Полная эндоскопическая декомпрессия для грудного окостенения желтой связки в сочетании с окостенением твердой мозговой оболочки

Краткое содержание

Мы описываем минимально инвазивную хирургию с использованием полной эндоскопической системы для односегментарной торакальной оссификации желтой связки в сочетании с окостенением твердой мозговой оболочки в больнице общего профиля провинции Хэбэй.

Аннотация

Окостенение желтой связки (ОЛФ) может привести к стенозу позвоночного канала. Компрессия грудного отдела спинного мозга из-за стеноза позвоночного канала является распространенной причиной прогрессирующей торакальной миелопатии в азиатских странах. Частота осложнений высока при открытых декомпрессионных операциях по поводу торакальной ОЛФ. При окостенении дуральной оболочки (ДО) риск осложнений при грудной окостенелости еще выше. Мы проводим полную эндоскопическую декомпрессионную операцию при грудной ОЛФ в сочетании с ДО под местной анестезией. Сначала гемиламинектомии проводится с помощью высокоскоростного заусенца под эндоскопией, а затем завершается декомпрессия контралатерального позвоночного канала по методике «over the top». Резекция DO выполняется по методике яичной скорлупы; После того, как основание DO отрезано от пластинки, для удаления обычно используются щипцы или пластинки. Оставшийся после резекции дефект твердой мозговой оболочки мозговой оболочки не нуждается в восстановлении. Неврологические функции улучшились, и никаких осложнений, таких как гематома или боль в шее, не возникло. При визуализации после операции не наблюдалось псевдодуральной кисты, утечки спинномозговой жидкости или осложнений на рану. Эндоскопическая хирургия наносит меньший ущерб комплексу задней связки, поэтому в этом исследовании не было обнаружено случаев постоянных жалоб на боли в спине или потребности в вторичной внутренней фиксации. Полная эндоскопическая декомпрессия позволяет достичь хороших визуализирующих и клинических эффектов при лечении грудного отдела ОЛФ с ДО.

Введение

Окостенение желтой связки (ОЛФ) является одной из наиболее распространенных причин торакальной миелопатии или радикулопатии в странах Азии, особенно в Японии ^1,2. Сообщалось, что распространенность варьируется от 3,8% до 26% в Восточной Азии ^1,3,4. Задняя декомпрессия рекомендуется для лечения грудной клетки в зависимости от места компрессии и ее этиологии⁵. Дуральная окостенение (ДО) является сложной проблемой при хирургических процедурах⁶; Когда твердая мозговая оболочка окостеневая, увеличивается частота хирургических осложнений, таких как утечка спинномозговой жидкости (СМЖ) и повреждение спинного мозга или нервных корешков.

Эндоскопические операции широко используются в лечении стеноза поясничного отдела позвоночника с удовлетворительными клиническими исходами ^7,8,9. Эндоскопические операции имеют много преимуществ. Во-первых, сохранение комплекса задней связки предотвращает нестабильность поясничного отдела позвоночника во время этих операций. Во-вторых, осложнения заживления ран, связанные с утечкой спинномозговой жидкости, редко возникают при эндоскопических операциях из-за толстого мышечного покрытия. Поскольку грудной и поясничный отделы позвоночника имеют схожие анатомические особенности, мы пересадили эту технику в грудной отдел позвоночника.

ОЛФ в основном локализуется в нижних грудных позвонках, где комплекс задних связок особенно важен из-за максимальной растягивающей силы¹⁰. В случаях с окостенением дуральной оболочки неизбежна утечка ликвора в результате дефектов твердой мозговой оболочки^11,12. Частота встречаемости составляет 32% при грудном ОЛФ¹¹. Профилактика проблем с ранами, вызванных утечкой спинномозговой жидкости, является тревожной проблемой для спинальных хирургов.

Мы внедряем полную эндоскопическую декомпрессионную операцию при грудной стадии ОЛФ в сочетании с РК. При этой операции двусторонняя декомпрессия позвоночного канала достигается с помощью техники «over the top». РК может быть полностью удалена без осложнений на рану. Отдаленный клинический исход удовлетворительный.

Протокол

Данное исследование было одобрено Комитетом по этике больницы общего профиля провинции Хэбэй. Информированное согласие было получено от всех индивидуальных участников.

1. Предоперационная подготовка

1. Предложите пациенту смоделировать операционное положение. За 3-5 дней до операции пациент должен лечь лежа на больничную койку. Смягчите грудную клетку и подвздошную кость мягкими подушками.
2. Спланируйте операцию в системе архивации и передачи изображений (PACS). Измерьте толщину пластинки и ОЛФ с помощью компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), чтобы глубина костного окна была примерно равна. Расстояние окостенения на сагиттальных изображениях КТ может помочь хирургу определить верхний и нижний диапазон окна (Рисунок 1).

2. Маркировка кожи и анестезия

1. Положите пациента в положение лежа на спинномозговом столе Джексона с контролем ЭКГ, артериального давления и сатурации кислорода.
2. Под рентгеноскопическим контролем С-дуги определите сегментарное поражение и траекторию прокола. Подтвердите сегментарное поражение по таким анатомическим признакам, как ребра и остеофит. Мишенью прокола является центральная точка треугольника, образованная верхними и нижними ножками и остистым отростком. Траектория составляет 10°-15° к наклону головы (рис. 2).
3. Используйте местную анестезию.
   1. Применяют дексмедетомидин в концентрации 4 мкг/мл для непрерывного венозного притока в дозе 0,1-0,5 мкг/кг/ч с помощью микропомпы. Пропорция местного анестетика составляет 0,5% лидокаина и 0,25% ропивакаина.
   2. Для того, чтобы облегчить боль пациента во время процедуры, введите больше анестетиков в следующие участки: кожа, фасция, параспинальная мышца и поверхность пластинки позвонка. Доза местных анестетиков составляет 5 мл для кожи, 8 мл для фасции, 5 мл для параспинальной мышцы и 8 мл для поверхности пластинки позвонка.

3. Создание рабочих оболочек

1. Сделайте хирургический разрез примерно в 40-60 мм от средней линии хирургическим лезвием No 11. Резко надрежьте фасцию. Для прокола используйте направляющий стержень с тупой головкой. Подтвердите цель с помощью рентгеноскопии С-дуги (Рисунок 3).
2. Вставьте рабочую оболочку в поверхность пластинки вдоль направляющего стержня. Мягко вбейте проволоку Киршнера диаметром 2,5 мм в пластинку с помощью молотка в качестве маркера (Рисунок 4).

4. Эндоскопическая операция

1. Повесьте мешок для орошения, содержащий 2 л 0,9% физиологического раствора, примерно на 1-1,5 м над пациентом. Соедините мешок с эндоскопом с помощью трансфузионной трубки. Эндоскопическому аппарату непрерывно вливают физиологический раствор, который может обеспечить четкое зрение для эндоскопической операции.
2. С помощью биполярного электрокоагуляционного зонда отклейте мягкие ткани, покрывающие поверхность позвоночной пластинки, и извлеките ее с помощью щипцов, чтобы обнажить кортикальную кость позвоночной пластинки. Обратите внимание на небольшое отверстие, оставленное проволокой Киршнера под эндоскопией, в качестве метки (рисунок 5).
3. Найдите латеральную границу суставного отростка. Отшлифуйте кортикальную кость удаляемой пластинки позвонка с помощью высокоскоростного заусенца, чтобы отметить границу костного окна. Примите диаметр заусенца в виде шкалы (рисунок 6).
4. Отшлифуйте медиальную половину фасеточного сустава и ипсилатеральную пластинку с помощью высокоскоростного заусенца. В процессе измельчения можно наблюдать слои пластинки позвонка в виде кортикальной кости, губчатой кости и внутренней корковой кости. После этого шага можно увидеть окостенелую желтую связку или мягкую гипертрофированную желтую связку с разными цветами кортикальной кости (Рисунок 7).
5. Мягко измельчите окостенение с помощью высокоскоростного заусенца. В процессе шлифовки периодически используйте щуп или крючок, чтобы проверить, не ослабло ли окостенение. Когда окостенение ослабнет, старайтесь не придавливать заусенец, а скользите им по поверхности окостенения, чтобы истончить его.
   1. Отделите окостенение от спинного мозга с помощью крючка и удалите с помощью щипцов или ронжеров (Рисунок 8).
6. Выполните контралатеральную декомпрессию позвоночного канала по методике «overthe top».
   1. Измельчите внутренний слой кости под тыльной стороной спинного мозга, основанием остистого отростка, и постепенно отодвигайте заусенец к контралатеральной стороне. Измельчите контралатеральную пластинку позвонка до достижения контралатерального суставного отростка и стенки ножки.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Достаточное пространство вокруг спинного мозга и пульсация спинного мозга являются признаками адекватной декомпрессии. Эти операции по декомпрессии выполняются над верхней частью спинного мозга (Рисунок 9).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Резекция растворенного кислорода является самой сложной частью этой операции.
7. Обнажите границу РК с краниальной и каудальной сторон. При измельчении и отделении ОЛФ происходит адгезия между твердой мозговой оболочкой и окостенением. Часть, где происходит адгезия, является границей РК.
   1. Чтобы легко удалить окостенение, измельчите массивное окостенение на кусочки с помощью техники яичной скорлупы. Начинайте растирать с центра и постепенно приближайтесь к спинному мозгу, так что весь блок превратится в яичную скорлупу¹³.
   2. Изолируйте окостенение на стыке между окостенением и пластинкой (рис. 10).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Соединение между окостенением и пластинкой разрушается на предыдущем этапе. РК прилегает к спинному мозгу и плавает в спинномозговом канале.
8. Отделите окостенение в форме яичной скорлупы с помощью крючка. Захватите его по частям с помощью щипцов или пластинки rongeur, и удалите окостенение из промежутка между DO и спинным мозгом. Дефект твердой мозговой оболочки, оставшийся после резекции РК, нуждается в восстановлении (Рисунок 11).
9. Убедитесь, что диапазон декомпрессии достаточно велик. При эндоскопии есть некоторые признаки, которые указывают на достаточную декомпрессию. Во-первых, между спинным мозгом и позвоночной пластинкой есть пространство на краниальной, каудальной, ипсилатеральной и контралатеральной сторонах спинномозгового канала. Во-вторых, спинной мозг может свободно пульсировать при эндоскопии (Рисунок 12).
10. Используйте биполярный электрокоагуляционный зонд для коагуляции точек кровотечения. Не рекомендуется использовать гемостатические материалы. Убедитесь, что в операционном поле нет активного кровотечения. Медленно удаляйте эндоскопию, чтобы избежать отрицательного давления, вызванного быстрым удалением, которое может вызвать дуральную грыжу.

5. Послеоперационный уход

ПРИМЕЧАНИЕ: Пациентка оставалась в постели в течение 24 ч после операции.

1. Продезинфицируйте рану через 24 ч после операции и замените повязку. Контролируйте мышечную силу и чувствительность нижних конечностей в течение 48 часов. Принимать целекоксиб перорально в течение 1 недели.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Пациент смог встать с постели с корсетом через 24 часа после операции.
2. Избегайте упражнений для спины в течение 6 недель.

Результаты

С июня 2017 года по декабрь 2020 года в нашей больнице были проведены полноэндоскопические декомпрессионные операции четырем пациентам, в том числе одному мужчине и трем женщинам в возрасте 46-72 лет со средним возрастом 64,3 года. Среднее время операции составило 185,3 мин. Средний срок наблюдения составил 16 месяцев. Пациенты испытали облегчение симптомов миелопатии. Модифицированный балл Японской ортопедической ассоциации (mJOA) улучшился при последнем наблюдении. Индекс удовлетворенности пациентов (PSI)

Обсуждение

Несмотря на то, что эндоскопическая торакальная хирургия достигла удовлетворительных клинических результатов 10,15,16, до сих пор ведутся споры о некоторых деталях операции, таких как последовательность операции, хирургические инструменты и навыки декомпрессии. Последовательность операции и резекция DO являются ключевыми этапами операции. Некоторые хирурги предпочитают сначала выполнить контрала...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Система архивирования и передачи изображений (PACS)	Neusoft Co., Ltd.	Neusoft PACS	: DICOM; Работающая система: Windows 7 или Windows 10
Система эндоскопов	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	Внутренний диаметр: 4,3 мм; Внешний диаметр: 7,0 мм; Угол поля: 80 °°;; Угол обзора: 30 °°; Рабочая длина: 181 мм.
Рабочая оболочка	SPINENDOS GmbH	SP082615.265	Φ 7,2мм&раз; Игла
прокола	178 мм SPINENDOS GmbH	SP082016.150	1,6 мм&раз; Направляющий
стержень	150 мм SPINENDOS GmbH	SP082616.300	Φ 7,0мм&раз; 225 мм
Эндоскопический ронжер	SPINENDOS GmbH	SP082700.040L	Φ 4,0мм&раз; 360 мм
Биполярный электрокоагуляционный зонд	ELLIQUENCE	DTF-40	40
см Эндоскопические щипцы	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	Φ 2,5 мм&раз; 330 мм
Эндоскопический крючок	SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ 2,5 мм&раз; 310 мм
Высокоскоростной жернов	XIYI	MQZ	Φ 3,2 мм&раз; 328мм