Кардиогенный шок (КС) имеет высокий (~40–50%) уровень внутрибольничной смертности, который в основном остается неизменным на протяжении более десяти лет 1,2. Несколько устройств для чрескожной механической поддержки кровообращения (pMCS) были разработаны для лечения ХС остро, а также для того, чтобы служить мостом к использованию передовых методов лечения, таких как хирургическое устройство для поддержки желудочков (VAD) или трансплантация сердца, когда восстановление нативного сердца не удается. Как группа, устройства pMCS улучшают перфузию органов-мишеней, увеличивая сердечный выброс (CO). В таблице 1 сравниваются различные типы устройств pMCS. В этой редакционной статье мы обсуждаем следующие устройства pMCS: внутриаортальный баллонный насос (IABP)3, Impella4, TandemHeart5, вспомогательное устройство правого желудочка (RVAD)6 и веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (VA-ECMO).
Внутриаортальный баллонный насос (IABP) представляет собой простое в установке устройство pMCS, работающее по принципу контрпульсации. Он улучшает коронарный кровоток и системную перфузию, а также снижает постнагрузку на левый желудочек (ЛЖ). Основываясь на результатах исследования IABP-SHOCK II7, которое показало отсутствие преимуществ для смертности от применения IABP при остром инфаркте миокарда (ОИМ), ассоциированном с ХС, рекомендации ACC/AHA 2013 года дают рекомендацию класса 2a для использования IABP у этих пациентов8. В рекомендациях ESC NSTE-ASC 2020 года не рекомендуется рутинное применение IABP при ОИМ и КС (класс 3b), но рекомендуется рассмотреть его у отдельных пациентов с механическими осложнениями ОИМ (класс 2a)9.
В устройстве Impella используется осевой винтовой насос Архимеда для продвижения крови из ЛЖ в аорту, тем самым разгружая ЛЖ и увеличивая угарный газ и перфузию тканей4. Предыдущие исследования не показали различий в смертности между Impella и IABP у пациентов с ОИМ ассоциированным CS10,11. Совсем недавно, Национальная инициатива по кардиогенным шокам (NCSI), исследование одной группы, показало 72% выживаемость до выписки при протокольном лечении пациентов с КС, связанным с ОИМ12. NCSI использовал стандартизированный протокол, в котором подчеркивалась важность раннего распознавания КС, использования Impella перед чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) и использования катетеризации правых отделов сердца для оценки гемодинамики. Таким образом, отбор пациентов и подход, основанный на протоколе, могут быть ключом к получению максимальной пользы от использования этого устройства у пациентов с ОИМ с КС. Осложнения, связанные с использованием устройства Impella, включают риск кровотечения в месте доступа и острую ишемию конечностей от использования тубусов 14F большого диаметра. Тщательный отбор пациентов после взвешивания рисков и преимуществ является ключом к получению наилучших результатов при использовании Impella у пациентов с ОИМ с КС.
TandemHeart (TH) обходит ЛЖ путем шунтирования крови из левого предсердия (LA) в бедренную артерию (FA)5. ТН может обеспечить расход до 4,5 л/мин и может помочь в огнеупорном CS для IABP. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) показало улучшение гемодинамики при ТГ, но не показало никакой разницы в 30-дневной смертности по сравнению с ИАБП у пациентов с жалобами в течение 24 ч после развития КС из-за ОИМ и декомпенсированной сердечнойнедостаточности. Kar et al.14 показали улучшение сердечного индекса с медианы 0,52/мин/м2 до 3,0 л/мин/м2 у 117 пациентов с тяжелой резистентностью КС к ИАБП и/или вазопрессорам. Тем не менее, показатели смертности как в 30-дневный, так и в 6-месячный периоды были высокими (~40%) у этих пациентов. Большинство из этих испытаний проводились в одной группе, с небольшим числом пациентов и без долгосрочного наблюдения. Кроме того, ТГ требует более крупных канюль по сравнению с IABP и Impella, что подвергает пациентов более высокому риску кровотечения в месте доступа и ишемии конечностей. Позиционирование канюли LA требует трансептальной пункции, что усложняет введение устройства. РКИ необходимы для предоставления более точных данных для руководства использованием ТГ, а до тех пор важен тщательный отбор пациентов, включающий взвешивание рисков и пользы. Некоторые конкретные применения ТГ включают ситуации, в которых имеется тромб ЛЖ, поскольку это устройство обходит ЛЖ.
К наиболее часто используемым чрескожным вспомогательным устройствам для правого желудочка (pRVAD) относятся Impella-RP и ProtekDuo. Impella-RP помогает увеличить выход ПЖ за счет продвижения крови из ПЖ в легочную артерию (ЛП), тем самым снижая давление правостороннего наполнения. ProtekDuo — это двухпросветное устройство, которое шунтирует кровь из правого предсердия (РА) в ПА, по сути, минуя отказавший правый желудочек (ПЖ). Его можно использовать с внешним оксигенатором или без него в составе ЭКМО. Из-за новизны этих устройств данных о преимуществах pRVADs в отношении смертности мало, и для подтверждения их преимуществ необходимы хорошо спланированные РКИ.
Веноартериальная (ВА) ЭКМО состоит из входной канюли, центробежного насоса, оксигенатора и выходной канюли и обычно обеспечивает потоки до 3–4 л/мин. Входная канюля выводит дезоксигенированную кровь из центральной вены, которая циклически прокачивается через оксигенатор и закачивается в центральную артерию через выходную канюлю. Выживаемость до выписки из больницы при использовании ВА-ЭКМО при рефрактерной КС колеблется в пределах ~30%–70%15 в зависимости от этиологии КС16. Более того, благодаря использованию канюль с большим диаметром ствола, гемодинамические преимущества ЭКМО могут быть сведены на нет значительными осложнениями кровотечения17. Исследование ЭКМО-КС с участием 117 пациентов не показало преимущества немедленного использования ВА-ЭКМО по сравнению с ранней консервативной терапией при тяжелом или быстро ухудшающемся КС18. В отсутствие крупномасштабных РКИ использование ЭКМО обычно зарезервировано для пациентов в критическом состоянии, для которых другие режимы pMCS оказались неэффективными.
КС связана с высоким уровнем смертности, несмотря на значительные достижения в области устройств pMCS. Эти устройства pMCS могут быть использованы для обеспечения гемодинамической поддержки при КС либо в острой форме, либо в качестве моста к более определенной терапии, такой как использование длительного VAD или трансплантация сердца. Использование устройств pMCS затруднено нехваткой широкомасштабных РКИ, показывающих пользу в снижении смертности. Кроме того, использование доступа с большим отверстием для этих устройств увеличивает риск осложнений в месте доступа. Таким образом, тщательный выбор пациента и устройства в каждом конкретном случае путем оценки рисков и пользы и алгоритмический подход имеют важное значение для получения наилучших возможных результатов до тех пор, пока данные крупномасштабных РКИ не предоставят окончательные рекомендации по их использованию.
Таблица 1: Сравнение различных модальностей чрескожной механической поддержки кровообращения.