Здесь мы представляем протокол хирургического лечения варикоцеле III степени, направленного на восстановление венозного дренажа семенного канатика с помощью шунта семенной вены и поверхностной брюшной вены, выполненного под микроскопом.
Методическая статья
Хирургическое лечение варикоцеле III степени с использованием шунта семенной вены – поверхностной абдоминальной вены
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Микрохирургическая варикоцелэктомия является наиболее часто используемым методом лечения варикоцеле (ВК) в последние годы. Тем не менее, он является технически сложным с риском повреждения нормальной анатомической структуры семенного канатика, такой как кремастерная мышца, тестикулярная артерия и семявыносящий проток во время перевязки пампиниформного сплетения. Кроме того, традиционная варикоцелэктомия препятствует оттоку застоявшейся венозной крови пораженного яичка, что приводит к стойкому мошоночному появлению варикозных вен и более медленной ремиссии ощущения отека у послеоперационных пациентов с ВК III степени. Поэтому нами была разработана забрюшинная варикоцелэктомия с микроскопическим методом шунтирования семенной венозно-поверхностной вены брюшной стенки. Семенная вена была пересечена и перелигнута проксимально через забрюшинное пространство. Затем дистальная семенная вена освобождалась и проходила через внутреннее кольцо; Под кожей паха был выполнен микроскопический сосудистый анастомоз для построения шунтирования дистального отдела семенной вены и проксимального отдела нижней эпигастральной вены. Высокое лигирование способствует защите нормальной анатомии семенного канатика канатика, а венозное шунтирование позволяет быстро дренировать тестикулярную кровь, что может эффективно улучшить степень варикоцеле, боли в яичках и даже сперматогенную функцию. В заключение, настоящий протокол описывает многообещающий способ реконструкции семенного возврата путем высокой забрюшинной лигирования семенной вены и анастомоза семенной вены нижней эпигастральной вены, что привело к более быстрому и очевидному улучшению симптомов и лучшему прогнозу ВК III степени.
Введение
Частота варикоцеле (ВК) у взрослых мужчин составляет 11,7%, а у мужчин с аномальным качеством спермы – до 25,4%1. Клинические проявления включают симптомы ипсилатерального роста яичек и нарушения развития, сопровождающиеся болью, дискомфортом, низкой фертильностью и гипогонадизмом. Клинические специализированные обследования могут выявить и классифицировать варикоцеле2 степени. VC III степени показывает положительные для клинической пальпации и ультразвукового варикоцеле внутренний диаметр ≥ 3,1 мм и время рефлюкса ≥ 6 с, часто сопровождающиеся более выраженной болью в яичках или дискомфортом при отеке 3,4.
Недавние исследования показали, что микрохирургическая варикоцелэктомия ВК считается наиболее эффективным методом лечения ВК из-за ее преимуществ меньшего количества осложнений и низкой частоты рецидивов 5,6,7. Однако у этой процедуры есть и некоторые недостатки: как и в прошлом, часто используются мошоночные, паховые или подпаховые разрезы, которые легко повреждают кремастерную мышцу, тестикулярную артерию, семявыносящую артерию и лимфатические сосуды. Особенно при ВК III степени вероятность случайной травмы высока из-за множества ветвей пампиниформного сплетения, а повреждение нормальной анатомической структуры семенного канатика вызовет послеоперационные осложнения, такие как боль в яичках, отек и атрофия8. Кроме того, традиционная варикоцелэктомия путем простого перевязки семенной вены препятствует оттоку застоявшейся венозной крови пораженного яичка, что приводит к стойкому мошоночному появлению варикозных вен и более медленной ремиссии ощущения отека у послеоперационных пациентов с ВК III степени, а облегчение боли в яичках или дискомфорта при отеке происходит медленно или не очевидно, с низкой эффективностью9. Это способствует восстановлению физиологической гемодинамики яичек путем лечения варикоцеле, а не простой варикоцелэктомии10. Например, сообщалось, что микроскопический анастомоз нижней эпигастральной вены внутренней семенной вены также применяется для лечения варикоцеле11. Здесь мы описываем протокол хирургического лечения варикоцеле III степени, направленный на перевязку семенных вен на высоком забрюшинном уровне и восстановление венозного дренажа семенного канатика с помощью шунта семенной вены и поверхностной брюшной вены (также известной как поверхностная эпигастриновая вена или поверхностная эпигастрическая вена или поверхностная эпигастрическая вена) под микроскопом.
Для данного исследования был проведен ретроспективный анализ клинических данных 96 пациентов в стационаре с июня 2018 г. по август 2021 г., которые имели ВК III степени и жаловались на боль в яичках или дискомфорт при растяжении, которым была выполнена перевязка семенной вены и которые имели данные полного наблюдения. Оценка боли оценивалась с помощью визуальной оценки (ВАШ). Они были разделены на две группы в зависимости от хирургических методов: в основной группе А проводилось лечение с высоким лигированием семенной вены под микроскопом и переносом семенного места – поверхностной брюшной вены (49 случаев), а в основной группе Б – с низким лигированием семенной вены под микроскопом (47 случаев).
Протокол
Это исследование было одобрено этическим комитетом Первой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена (No 2020-478) до начала клинического исследования. Все испытуемые дали информированное согласие до начала исследования. Критериями включения случаев являются: (1) варикоцеле III степени, подтвержденное клинической пальпацией и ультразвуковым исследованием внутреннего диаметра варикоцеле ≥ 3,1 мм и временем рефлюкса ≥ 6 с; (2) Комбинированная боль и дискомфорт в мошонке; (3) Завершено хирургическое лечение варикоцеле в стационаре. Критерии исключения: (1) любой из следующих анамнезов, связанных с тазом: операция на органах малого таза, лучевая терапия органов малого таза или травма органов малого таза; (2) кожные заболевания промежности; или (3) хирургические противопоказания.
1. Высокая лигация семенных вен
- Вводите внутривенно-ингаляционную анестезию и оценивайте глубину по исчезновению сознания пациента и болевой реакции, а также расслаблению скелетных мышц.
- Сделайте наружный косой разрез параллельно паху через внутреннее кольцо длиной 3 см. Разрежьте кожу и подкожную клетчатку скальпелем, а с помощью униполярного электрического скальпеля в сочетании с тупым разделением разделите апоневроз наружных косых и внутренних косых мышц. Затем с внешней стороны разреза щипцы накладываются через внутреннюю косую мышцу в забрюшинное пространство.
- Раскройте ткань брюшины с помощью влажной марли с солевым раствором и найдите согнутую и утолщенную семенную вену перед большой поясничной мышцей и за брюшиной, уделяя при этом внимание защите артерии.
- Влагалище семенного канатика вскрывали тупо с помощью сосудистого зажима, чтобы осторожно освободить семенную вену длиной около 6-8 см до проксимального конца. Поднимите сосудистую перевязку, перевяжите проксимальный конец нерассасывающимся швом 2-0 и разрежьте. Поднимите дистальный конец узла и освободите его в районе брюшинного соединения. Используйте семенную вену большего диаметра для последующего шунтирования семенной вены нижней эпигастральной вены (Рисунок 1).
- Перевязывайте другие ветви семенной вены нерассасывающимся швом 2-0.
2. Освобождение нижней эпигастральной вены
- На медиальной стороне разреза определите и втяните семенной канатик. Нижняя эпигастральная вена располагалась под фасцией, окружающей семенной канатик, оставленной до внутреннего кольца.
- Поднимите сосудистый слинг, освободите нижнюю эпигастральную вену достаточной длиной около 3 см по направлению к ее дистальному концу и следите за направлением кровотока. После лигирования нерассасывающимся швом 3-0 дистальный конец иссекали и рассекали проксимальный конец для последующей анастомозы дистальным концом семенной вены сосудистым зажимом (рис. 2).
3. Анастомоз семенной вены - нижняя эпигастральная вена
- Опираясь на манипуляции с изгибающими щипцами, семенную вену осторожно направляли через отверстие внутреннего кольца к брюшному разрезу и закрепляли сосудистым зажимом при подготовке к последующему анастомозу с нижней эпигастральной веной.
- Проверьте, чтобы не было натяжения в связи со свободной запасной поверхностной веной брюшной стенки, а затем наложите 6-8 швов по 8-0 Полипропиленовый шов (Рисунок 3).
- Отпустите сосудистый зажим, чтобы убедиться, что вена полна, кровоток плавный, а при надавливании на яичко не происходит утечки крови.
4. Закрытие разреза
- Чтобы закрыть разрез слой за слоем, используйте 2-0 рассасывающихся швов для швов наружного косого апоневроза и подкожной клетчатки. Используйте 3-0 рассасывающихся швов для наложения швов на кожу.
5. Послеоперационное лечение
- Попросите пациента уделять внимание отдыху и избегать интенсивных физических упражнений. После операции введите подкожную инъекцию 40 мг Эноксапарина натрия, а на следующий день перейдите на пероральный Ривароксабан по 10 мг ежедневно в течение 1 месяца.
Результаты
В этом исследовании 96 пациентов были разделены на две группы: основная группа А, получавшая высокую лигацию семенной вены под микроскопом и перенос семенной вены в нижнюю эпигастральную вену (49 случаев), и исследуемая группа В, получавшая низкую лигацию 9,12,13,14,15 семенной вены под микроскопом (47 случаев). Сравнивали основные данные, время операции, пребывание в стационаре, послеоперационный отек мошонки, боль в яичках или оценку дискомфорта в отеке, а также ремиссию варикоцеле между двумя группами в течение 1 месяца после операции. Данные измерений были выражены в виде среднего значения ± стандартного отклонения, а для сравнения использовался независимый выборочный t-критерий. Данные подсчета выражаются в процентах (%) и сравниваются с помощью критерия хи-квадрат с p <0,05, что указывает на статистически значимую разницу.
Не было существенных различий в возрасте, ИМТ, степени варикозного расширения вен и оценке боли в яичках между 2 группами (p>0,05; Таблица 1). Достоверной разницы в продолжительности госпитализации между группами А и В не выявлено, 5,32 ± 0,42 дня против 5,16 ± 0,28 дня (p>0,05; Таблица 2). Однако время операции группы А было достоверно больше, чем у группы В, 146,26 ± 14,33 мин против 92,27 ± 8,66 мин, и разница была статистически значимой (p<0,01; Таблица 2). Частота послеоперационного отека мошонки или гидроцеле яичек и острого эпидидимита в группе А была ниже, чем в группе Б (0% против 5,1%, 0% против 6,0%, 0,9% против 7,7% соответственно; p<0,05; Таблица 2). Частота облегчения боли в яичках или дискомфорта при вздутии живота в группе А и группе В через 1 месяц после операции составила 91,8% и 61,78% соответственно (табл. 2). Снижение варикоцеле составило 0,16 ± 0,06 мм против 0,08 ± 0,04 мм для группы А и группы В соответственно, и разница была статистически значимой (p<0,05; Таблица 2).
Рисунок 1: Диссоциация семенной вены достаточной длины. Подбор семенной вены большего диаметра для последующего шунтирования семенной вены – поверхностной брюшной вены. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 2: Диссоциация нижней эпигастральной вены достаточной длины. Убедитесь, что длина и диаметр соответствуют зарезервированной семенной вене. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 3: Реконструкция байпаса. Реконструированное шунтирование между семенной веной и поверхностной веной брюшной стенки под микроскопом. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
| Пункт | Группа А | Группа В | Значение T | Значение P |
| Количество случаев | 47 | 49 | ||
| Возраст (лет) | 32. 6±5. 4 | 30. 8±5. 1 | 1.16 | 0.14 |
| ИМТ | 20.64±3.34 | 20.09±3.91 | 0.83 | 0.38 |
| Течение болезни (лет) | 3.8±1.3 | 4.3±1.4 | -1.682 | 0.078 |
| Ширина семенной вены (см) | 3,62±0,41 | 3,67±0,35 | - 0. 665 | 0.512 |
| Оценка боли в яичках по шкале VAS | 3.6±1.5 | 3.4±1.7 | 0.186 | 0.398 |
Таблица 1: Сравнение предоперационных исходных данных пациентов. Данные измерений выражаются в виде среднего ± стандартного отклонения, а для сравнения используется независимый выборочный t-критерий. Данные подсчета выражаются в процентах (%) и сравниваются с помощью критерия хи-квадрат с p <0,05, что указывает на статистически значимую разницу.
| Пункт | Группа А | Группа В | Значение T | Значение P | |
| Время работы | 146.26±14.33 | 92.27±8.66 | 6.5 | 0.015 | |
| Продолжительность пребывания | 5,32±0,42 | 5,16±0,28 | 1.7 | 0.093 | |
| 1 месяц после операции по сужению ширины семенной вены (см) | 0,16±0,06 | 0,08±0,04 | -1.7 | <0,01 | |
| Скорость облегчения боли или дискомфорта в яичках | 91.80% | 61.78% | 0.047 | ||
| Сложность | Отек мошонки | 1 | 3 | ||
| (Количество случаев) | Эпидидимит | 0 | 1 | ||
| Гидроцеле | 0 | 1 | |||
| Атрофия яичка | 0 | 0 | |||
Таблица 2: Сравнение периоперационных показателей. Данные измерений выражаются в виде среднего ± стандартного отклонения, а для сравнения используется независимый выборочный t-критерий. Данные подсчета выражаются в процентах (%) и сравниваются с помощью критерия хи-квадрат с p <0,05, что указывает на статистически значимую разницу.
Обсуждение
Все больше доказательств показывает, что микрохирургическая варикоцелэктомия имеет больше преимуществ, чем открытая или лапароскопическая варикоцелэктомия, для хирургического лечения VC 5,6. Хирургический микроскоп может увеличивать анатомические детали с четким полем зрения, а артериовенозные, лимфатические сосуды и нервы могут быть более легко различимы. Напротив, при других хирургических процедурах трудно четко различить артерии и вены. Они могут пропустить венозные сосуды для перевязки или случайно повредить сопутствующие лимфатические сосуды и нервы, что приводит к послеоперационным осложнениям, таким как боль в мошонке, отек яичек и рецидив. Кроме того, сублингвальный или внутриязычный разрез обычно применяется при микрохирургической варикоцелэктомии, что удобно для обнажения семенных вен12,13. Однако внутренние семенные вены в паховом канале имеют форму пампиниформного сплетения с более сложными ответвлениями на нижних уровнях14,15. Избежать потенциального повреждения анатомии семенного канатика по-прежнему непросто. Еще один факт, который нельзя игнорировать, заключается в том, что варикоцелэктомия не восстановила нормальный венозный отток семенного канатика, что вызывает стойкий отек яичек10.
В последнее время для лечения варикоцеле также применяется микроскопическое лечение варикоцеле с использованием анастомоза внутренних семенных вен и нижней эпигастральной вены11. Тем не менее, их основная цель заключается в отвлечении крови от почечного венозного рефлюкса, чтобы облегчить нагрузку на почки, в то время как наша цель состоит в том, чтобы восстановить нормальный приток крови к яичкам. Аналогичным образом, мы отобрали пациентов с варикоцеле III степени в качестве субъектов исследования, применили высокую лигацию семенной вены с меньшим количеством ветвей и построили шунтирование от семенной вены к нижней эпигастральной вене под микроскопом, которое не только сохранило некоторые преимущества варикоцелэктомии, но и восстановило венозный дренаж семенного канатика для восстановления тестикулярного венозного рефлюкса. Таким образом, застоявшаяся венозная кровь в яичке может быть дренирована после операции, что способствует исчезновению варикозных вен на поверхности мошонки.
Для того чтобы добиться успешного хирургического вмешательства, необходимо разделить вены достаточной свободной длины и обеспечить анастомоз без натяжения. Кроме того, поиск нижней эпигастральной вены является сложной задачей и требует обширных анатомических знаний.
Существуют некоторые ограничения, которые необходимо устранить. Хирургический протокол добавляет больше хирургических этапов, хотя со временем наши хирургические методы продолжают совершенствоваться, а время операции продолжает сокращаться. Эти шаги могут привести к потенциальным осложнениям, таким как кровотечение и обструкция во время анастомоза. Это требует более высоких требований к микрохирургическим методам и послеоперационному ведению, включая применение антикоагулянтных препаратов. Кроме того, протокол делает нецелесообразным перевязку наружной семенной вены и гобернакуловой вены, которые считаются наиболее распространенными путями рецидива. Кроме того, важно отметить, что из-за короткого периода наблюдения нам необходимо лучше понять оценку долгосрочных исходов, таких как качество спермы и частота наступления беременности. Кроме того, время операции в группе А было относительно большим, что может привести к рискам, связанным с длительным временем операции, таким как риск анестезии16. Кроме того, верификация и обеспечение долгосрочной проходимости семенной вены также является вопросом, требующим последующего наблюдения.
Раскрытие информации
У авторов нет конфликта интересов, который можно было бы раскрыть.
Благодарности
Это исследование было поддержано грантом в рамках проекта Гуандунского плана науки и техники, финансируемого Департаментом науки и технологий провинции Гуандун (номер гранта: 2021A1515410004); Исследовательский центр развития медицины и медицинских наук и технологий, Национальная комиссия здравоохранения (номер гранта: HDSL202001007).
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Клексан (эноксапарин натрия для инъекций) | Sanofi (Beijing) Pharmaceutical Co., Ltd | ||
| CROWNJUN (нейлоновый шов) | Kono Seisakusho Co., Ltd., Япония | ||
| допплерография | Mindray, Шэньчжэнь, Китай | Resona R9 | |
| Microscope | Zeiss, Йена, Германия | OPMI PENTERO 800 | |
| Нерассасывающийся шов | Johnson, (Shanghai) Medical Equipment Co., LTD | ||
| Rivaroxaban | Bayer Healthcare GMBH | ||
| VICRYL (рассасывающийся хирургический шовный материал) | Johnson, (Shanghai) Medical Equipment Co., Ltd |
Ссылки
- World Health Organization. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil Steril. 57 (6), 1289-1293 (1992).
- Goldstein, M. Surgical management of male infertility. , Elsevier Saunders. Philadelphia, PA. 648-687 (2012).
- Punjani, N., Wald, G., Gaffney, C. D., Goldstein, M., Kashanian, J. A. Predictors of varicocele-associated pain and its impact on semen parameters following microsurgical repair. Andrologia. 53 (8), e14121(2021).
- Jellad, S., et al. Sperm DNA status in infertile patients with clinical varicocele. Prog Urol. 31 (2), 105-111 (2021).
- Jensen, C., et al. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol. 14 (9), 523-533 (2017).
- Ding, H., et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int. 110 (10), 1536-1542 (2012).
- Mehta, A., Goldstein, M. Microsurgical varicocelectomy: a review. Asian J Androl. 15 (1), 56-60 (2013).
- Tatem, A. J., Brannigan, R. E. The role of microsurgical varicocelectomy in treating male infertility. Transl Androl Urol. 6 (4), 722-729 (2017).
- Kim, S. O., Jung, H., Park, K. Outcomes of microsurgical subinguinal varicocelectomy for painful varicoceles. J Androl. 33 (5), 872-875 (2012).
- Pagani, R. L., Ohlander, S. J., Niederberger, C. S. Microsurgical varicocele ligation: surgical methodology and associated outcomes. Fertil Steril. 111 (3), 415-419 (2019).
- Wang, L., Yang, Q., Xie, X., Dou, K. Microscopic internal spermatic vein- inferior epigastric vein anastomosis in the treatment of left varicocele: A review and case report. Asian J Surg. 46 (9), 3963-3964 (2023).
- Salehzadeh, M., et al. Evaluation of the role of reflux pattern in Color Doppler Ultrasound on spermogram improvement after varicocelectomy. Int Urol Nephrol. 52 (12), 2245-2251 (2020).
- Wan, X., Wang, H., Ji, Z. Microsurgical varicocelectomy for clinical varicocele: A review for potential new indications. Andrologia. 49 (10), 10(2017).
- Lv, K. L., et al. Varicocele anatomy during subinguinal microsurgical varicocelectomy in Chinese men. Andrologia. 47 (10), 1190-1195 (2015).
- Hopps, C. V., Lemer, M. L., Schlegel, P. N., Goldstein, M. Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach. J Urol. 170, 6 Pt 1 2366-2370 (2003).
- Mashour, G. A., Woodrum, D. T., Avidan, M. S. Neurological complications of surgery and anaesthesia. Br J Anaesth. 114 (2), 194-203 (2015).
Перепечатки и разрешения
