Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Односторонняя бипортальная эндоскопия для лечения грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника

2.7K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/65497

⸱

15 декабря 2023 г.

 ,  ,  , 
1Department of Orthopedic Surgery, the Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2Orthopedics Research Institute of Zhejiang University, 3Key Laboratory of Motor System Disease Research and Precision Therapy of Zhejiang Province, 4Clinical Research Center of Motor System Disease of Zhejiang Province, 5Zhejiang University School of Medicine

В этой статье

Краткое содержание

Здесь представлен пошаговый хирургический протокол односторонней бипортальной эндоскопии (ВБЭ), минимально инвазивного подхода к лечению грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела. Использование двух портов повышает хирургическую точность и гибкость. В данной статье дается всестороннее описание ВЛП и освещается практическое применение данного подхода в клинической практике.

Аннотация

Односторонняя бипортальная эндоскопия (ВБЭ) — это минимально инвазивный метод хирургии позвоночника, который все чаще используется для лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела, таких как грыжа поясничного диска, стеноз поясничного отдела позвоночника и спондилолистез. В UBE установлены два независимых, но взаимосвязанных хирургических канала - один для эндоскопа, а другой для хирургических инструментов, что обеспечивает широкое и четкое хирургическое поле зрения. UBE имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной открытой хирургией, включая уменьшение повреждения тканей, более короткое пребывание в больнице и более быстрое время восстановления. Кроме того, он сочетает в себе преимущества микроскопической хирургии и межслойной эндоскопии, повышая гибкость, точность и надежность во время процедуры. Кривая обучения при ВЛЭ короче, чем при трансфораминальной эндоскопии, поскольку хирургические процессы очень похожи на процессы обычной открытой хирургии. Несмотря на благоприятные клинические исходы, такие как снижение кровопотери и более короткая госпитализация, ВЛП сопряжена с потенциальными осложнениями, включая эпидуральную гематому, травму твердой мозговой оболочки и компрессию корешка выходного нерва. Чтобы снизить эти риски, крайне важно обеспечить надлежащий отбор пациентов, применить правильную хирургическую технику и вести тщательный послеоперационный мониторинг. В этой статье представлен подробный обзор пошаговых хирургических методов, используемых в UBE для лечения грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела. Он служит всеобъемлющим руководством для улучшения понимания практикующими специалистами ВБЗ. В презентации также подчеркивается важность тщательного обучения и экспертных знаний для обеспечения оптимальных результатов лечения пациентов.

Введение

Дегенеративное заболевание межпозвоночных дисков (ДБН), также известное как стеноз поясничного отдела позвоночника или грыжа, является распространенным заболеванием, поражающим позвоночный столб, и является основной причиной хирургического вмешательства на позвоночнике, особенно среди пожилых пациентов 1,2,3. Стандартные хирургические подходы к лечению грыжи и стеноза межпозвоночного диска поясничного отдела исторически включали широкую ламинэктомию и декомпрессионную хирургию 4,5. Тем не менее, обе процедуры влекут за собой значительную травму, боль и длительное время восстановления.

В последние годы минимально инвазивная хирургия позвоночника стала более предпочтительной по сравнению с открытой хирургией позвоночника из-за связанных с ней преимуществ, включая уменьшение травматизации, уменьшение боли и болеебыстрое восстановление. Чрескожная эндоскопическая хирургия является часто используемым минимально инвазивным методом, при котором эндоскоп работает через небольшие разрезы на коже. Несмотря на то, что этот метод имеет множество преимуществ по сравнению с традиционной хирургией, могут возникнуть технические проблемы, особенно в случаях тяжелого стеноза иликогда необходима двусторонняя декомпрессия.

Односторонняя эндоскопическая хирургия с двумя дверями, первоначально разработанная Кампеном и Сэмпсоном в 1986 году, привлекает всебольшее внимание. Важнейшее новшество в этой технологии было предложено и задокументировано Д'Антони в 1996году10, с существенными улучшениями, являющимися результатом последних достижений в области двухканальной технологии 11,12,13. Односторонняя бипортальная эндоскопическая декомпрессия (ВЛЭ) представляет собой чрескожную эндоскопическую процедуру, которая позволяет хирургам оперировать без ограничений по размеру рабочей трубки или канала. При UBE два небольших разреза, сделанных по обе стороны остистого отростка, облегчают завершение операции. Использование эндоскопа высокой четкости в сочетании с непрерывным орошением физиологическим раствором обеспечивает четкий обзор операционного поля и точную декомпрессию 6,14.

В целом, UBE представляет собой значительный шаг вперед в области минимально инвазивной хирургии позвоночника. Его многочисленные преимущества по сравнению с традиционной хирургией, такие как повышенная точность, снижение травматизации тканей и ускоренное время восстановления, позиционируют его как многообещающий метод лечения DDD и других заболеваний позвоночника. Действительно, исследования сообщили об удовлетворительных результатах использования UBE для лечения DDD15. По мере развития двухканальной технологии, UBE готов стать предпочтительным методом среди спинальных хирургов, стремящихся предоставить своим пациентам высочайший уровень обслуживания.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Это исследование получило одобрение Этического комитета Второй аффилированной больницы Медицинской школы Чжэцзянского университета (SAHZU). Полное соблюдение этических норм последовательно соблюдалось на протяжении всего исследования. Информированное письменное согласие было получено от всех участвующих пациентов. Критерии включения пациентов включали грыжу поясничного диска и стеноз латерального углубления, при этом первичной клинической картиной были односторонние неврологические симптомы нижних конечностей. И наоборот, критерии исключения включали стеноз поясничного канала с двусторонними неврологическими симптомами нижних конечностей, поясничный спондилолистез, опухоли поясничного отдела и инфекции поясничного отдела. Подробная информация обо всех хирургических инструментах и оборудовании указана в Таблице материалов.

1. Позиционирование пациента и анестезия

  1. Следуя стандартной клинической практике, расположите пациентов в положении лежа для введения общей анестезии. Рекомендуется внутривенная премедикация мидазоламом (1-2 мг) и/или фентанилом (25-150 мкг). После предварительной оксигенации со 100% кислородом ввести внутривенно анестезию с использованием пропофола (1,5-2,0 мг/кг), с необязательным дозированием лидокаина (20-100 мг) и фентанила (50-250 мкг) (в соответствии с утвержденными в учреждении протоколами).
    1. Достижение мышечной релаксации при эндотрахеальной интубации (при прямой или видеоларингоскопии) с помощью рокурония (0,6-1,2 мг/кг) или сукцинилхолина (1 мг/кг). Поддерживайте анестезию пропофолом (75-200 мг/кг в минуту) или севофлураном (1,0–2,0% при 40–70% кислороде)16.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Точная концентрация анестетиков должна определяться опытным анестезиологом в зависимости от состояния пациента.
  2. Осмотрите голову пациента на предмет бокового наклона и убедитесь, что он не мешает интубации трахеи.
  3. Расположите руки пациента удобно на подлокотниках, расположенных по бокам.
  4. Используйте амортизацию для обивки коленей пациента, предотвращая точки давления и дискомфорта.
  5. Поднимите пальцы ног пациента, подложив его под голени, чтобы способствовать правильному кровотоку. Избегайте нервного давления (рисунок 1A).
  6. Положите подушку на грудную клетку и лобковое соединение симфиза, чтобы подвесить живот. Постепенно наклоняйте операционный стол с поднятой головой и опущенными ногами, чтобы выровнять целевой межпозвоночный диск как можно вертикальнее.

2. Маркировка кожи и разрез

  1. С помощью рентгеноскопии С-дуги определить рабочее пространство, нацеливаясь на верхнюю крестцовую выемку, соединение между латеральной стороной верхнего суставного отростка и крестцовой мышцей, с помощью переднезадней и боковой рентгеноскопических проекций17.
    1. Отметьте красной линией место соединения между остистым отростком и нижним фасеточным соединением. Отметьте зеленой линией горизонтальную линию у корня остистого отростка. Пересечение этих линий служит маркерной точкой.
  2. Сделайте левый и правый разрезы на головном и хвостовом концах маркерной точки для входа эндоскопа и доступа к инструменту. Делайте разрезы на расстоянии примерно 3 см друг от друга, при этом длина каждого входа составляет около 1,5 см.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Конкретный размер разреза может варьироваться в зависимости от предпочтений хирурга и анатомии пациента. Учитывайте эти факторы при определении подходящего размера разреза для отдельных пациентов.
  3. Для обеспечения точности убедитесь, что центр обоих разрезов находится на расстоянии 1 см латеральнее целевой области (рисунок 1E).
  4. Если гребень подвздошной кости препятствует каудальному разрезу, сделайте разрез медиально, чтобы избежать гребня.

3. Подготовка драпировки и инструменты для подключения

  1. Очистите место операции антисептическим раствором и накиньте на пациента стерильные хирургические простыни и йодную пленку для поддержания стерильности (рисунок 1F-H).
  2. Обеспечьте непрерывную промывку солевым раствором во время операции UBE, уделяя особое внимание гидроизоляции и дренажной обработке верхнего листа для предотвращения переохлаждения (Рисунок 1I).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Расположите мешок с солевым раствором на высоте 50-70 см над операционным полем для поддержания необходимого гидростатического давления, обычно установленного в пределах 30-50 см воды.
  3. Создайте стерильное поле, открыв все необходимые стерильные упаковки для предотвращения загрязнения.
  4. Надевайте стерильные перчатки и халаты для поддержания стерильной среды.
  5. Сохраняя стерильность, подключите все необходимые инструменты и устройства к соответствующим портам или источникам питания.
  6. Убедитесь, что все кабели и трубки надежно соединены и не будут случайно смещены во время операции.
  7. Перед началом хирургической процедуры убедитесь, что все инструменты работают правильно.

4. Обустройство рабочего пространства

ПРИМЕЧАНИЕ: UBE требует двух небольших разрезов: один для артроскопического введения и непрерывного орошения солевым раствором, а другой для доступа к инструменту и оттока физиологического раствора (Рисунок 1J-L).

  1. Используйте расширитель, чтобы постепенно расширять параспинальные мышцы слой за слоем, мягко отодвигая мягкие ткани, чтобы создать пространство. При введении физиологического раствора пространство формируется и готово к использованию (рисунок 1М). Используйте флюороскопическое наведение для прохождения последовательных расширителей через рабочий портал и обтуратор.
  2. Проверьте наличие всего необходимого оборудования и убедитесь в правильности подключения (рис. 1N).
  3. Переместите тубус в целевую точку через портал (рисунок 1O). Убедитесь, что тубус и серийный расширитель расположены в треугольном положении в целевой точке с помощью рентгеноскопического изображения с С-дугой.
  4. Поддерживайте непрерывное орошение обоих порталов солевым раствором, чтобы обеспечить четкий хирургический обзор.
  5. Убедитесь в правильности расположения обоих порталов.
  6. Используйте плазменные лезвия (радиочастотные электроды или абляционные электроды) для коагуляции мягких тканей и мышц для удаления анатомических структур.
  7. Определите хирургический ориентир – корень остистого отростка L5.

5. Иссечение кости и удаление мягких тканей

  1. С помощью высокоскоростного сверла и ронжера Керрисона резецируйте нижний край пластинки позвонка L5, двигаясь латерально к внутреннему краю нижнесуставного отростка (рис. 2A, B).
  2. Продолжайте удаление костных ориентиров до тех пор, пока связки не будут освобождены от костных структур.
  3. Используйте щипцы Керрисона изнутри наружу для иссечения ткани желтой связки до тех пор, пока экстрадуральный жир не обнажится, тщательно выполняя прижигание для гемостаза (Рисунок 2C).
  4. Удалите жировую ткань, окружающую нервы и твердую мозговую оболочку, определив выходящие нервные корешки и твердую мозговую оболочку (рисунок 2D).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Как показано на рисунке 2D, нервные корешки можно идентифицировать путем удаления жировой ткани вокруг нервов и твердой мозговой оболочки.

6. Удаление фиброзной грыжи и пульпозного ядра

  1. Проверьте положение нервных корешков.
  2. Используйте ретрактор нервных корешков, чтобы мягко втянуть нервные корешки внутрь, обнажая грыжу ткани межпозвоночного диска (Рисунок 2E-G).
  3. Используйте прямые или изогнутые гипофизарные пазы для удаления фрагментов пульпозного ядра диска (Рисунок 2H-I).
  4. Обеспечьте полное удаление выступающих тканей межпозвоночного диска и остеофитов для предотвращения компрессии нервных корешков (Рисунок 2J).
  5. Тщательно прижгите окружающие ткани, чтобы убедиться в отсутствии значительных точек кровотечения в поле зрения (рисунок 2K-L).
  6. Понаблюдайте за общим видом ядра грыжи межпозвоночного диска, как показано на рисунке 1P.

7. Закрытие разреза

  1. Закройте вход воды: Перед закрытием разреза убедитесь, что все источники воды отключены, чтобы предотвратить загрязнение.
  2. Проверьте наличие точек кровотечения: Осмотрите место операции на наличие активных точек кровотечения. При обнаружении следует остановить кровотечение с помощью давления и/или прижигания по мере необходимости.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Помните о потенциальном риске послеоперационной эпидуральной гематомы, особенно при отсутствии дренажа Redivac. Это очень важный фактор, особенно для новичков в этой области.
  3. Наложение швов на разрез: Закройте разрез с помощью стерильного хирургического шва 4-0 или 5-0, используя технику, подходящую для типа разреза и вовлеченных тканей. Убедитесь, что узлы надежно завязаны и закопаны под кожей.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Проводите местную закрытую терапию с подкожной инъекцией ропивакаина.
  4. Перевязка раны: Наложите стерильные повязки на закрытое место разреза, чтобы предотвратить загрязнение и способствовать заживлению.

8. Послеоперационные процедуры наблюдения

  1. Первоначальная послеоперационная оценка: Проведите первоначальную оценку в течение 24 часов после операции для осмотра раны и мониторинга жизненно важных показателей.
  2. Уход за ранами и их лечение: Проинструктируйте пациентов или ухаживающих за ними лиц по уходу за раной, включая распознавание признаков инфекции.
  3. Управление приемом лекарств: Назначьте обезболивающие и необходимые антибиотики, руководствуясь правильным использованием.
  4. Активность и реабилитация: Ограничьте определенные виды деятельности и рекомендуйте физиотерапию или другие реабилитационные мероприятия в соответствующее время.
  5. Последующие визиты: Запланируйте последующие визиты, чтобы отслеживать прогресс заживления и решать любые проблемы.
  6. Обучение и поддержка пациентов: Предоставление информационных ресурсов по послеоперационному уходу и восстановлению, а также информирование пациентов о доступных вспомогательных услугах.
  7. Протоколы экстренной помощи: Предоставьте контактные данные для экстренных случаев и проинформируйте пациентов о том, когда требуется срочная медицинская помощь.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

С декабря 2020 г. по февраль 2022 г. в исследовании оценивалась эффективность и безопасность декомпрессионной терапии односторонней бипортальной эндоскопии (ВБЭ) при лечении пациентов с грыжей межпозвоночного диска поясничного отдела и стенозом латерального углубления. В исследование включено 104 пациента (40 мужчин и 64 женщины) со средним возрастом 41,49 ± 16,01 года. Из этих пациентов 81 случай (77,88%) имел грыжу межпозвоночного диска поясничного отдела, в то время как 23 случая (22,12%) имел стеноз латерального углу...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Обычным стандартным методом лечения грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника является поясничная микроскопическая дискэктомия с обычной ламинэктомией для удаления пораженного диска4. Этот метод создает риск послеоперационной нестабильности позвоночника и постоянных болей в спине. Чрескожная трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия является минимально инвазивным методом, который ограничивает повреждение мягких тканей и защищает задний связо...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
4-0 или 5-0 ПолидиоксанонШаньдун Вэйгао Груп Медикал Полимер Ко., Лтд. 9270504Их шовные материалы PDS обычно используются для аппроксимации мягких тканей и лигирования.
Электрическая кофемолкаGuizhou Zirui Technology Co., Ltd. 04-14-08Шлифовка удаляет кость пластинки и обнажает ткань желтой связки
Kerrison Rongeur PincedpsXi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. 04-03-03Используется для закусывания омертвевших костей или восстановления костных культей.
Минимально инвазивная трубка для хирургии позвоночникаXi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. 17.04.13Используется для расширения операционного поля зрения.
Ион для удаления нервовXi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. 04-18-01Используется для зачистки или разделения ткани нервного корня
периостальная стриппинг ионаXi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd.18.04.01Используется для отшелушивания или отделения надкостницы и мягких тканей, прикрепленных к поверхности кости.
Плазменное хирургическое лезвие (радиочастотный электрод/абляционный электрод) Сианьская хирургическая медицинская наука и технология, Ltd. 6825-01-03Используется для удаления мягких тканей, таких как мышцы и фасции, или для сворачивания поверхности мышц и нервной ткани
Хирургия позвоночника с использованием нервных крючковXi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd.04-04-01Используется в ортопедической хирургии для обнажения операционного поля зрения, а также для отслаивания, растяжения или окклюзии нервных корешков во время ортопедической хирургии.

Ссылки

  1. Hu, Q. F., Pan, H., Fang, Y. Y., Jia, G. Y. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for high-grade down-migrated disc using a trans-facet process and pedicle-complex approach: A technical case series. Eur Spine J. 27, 393-402 (2018).
  2. Katz, J. N., Zimmerman, Z. E., Mass, H., Makhni, M. C. Diagnosis and management of lumbar spinal stenosis: A review. JAMA. 327 (17), 1688-1699 (2022).
  3. Wu, P. H., Kim, H. S., Jang, I. T. Intervertebral disc diseases part 2: A review of the current diagnostic and treatment strategies for intervertebral disc disease. Int J Mol Sci. 21 (6), 2135(2020).
  4. Rasouli, M. R., Rahimi-Movaghar, V., Shokraneh, F., Moradi-Lakeh, M., Chou, R. Minimally invasive discectomy versus microdiscectomy/open discectomy for symptomatic lumbar disc herniation. Cochrane Database Syst Rev. 4 (9), (2014).
  5. Issack, P. S., Cunningham, M. E., Pumberger, M., Hughes, A. P., Cammisa, F. P. Degenerative lumbar spinal stenosis: Evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 20 (8), 527-535 (2012).
  6. Ahn, Y. Current techniques of endoscopic decompression in spine surgery. Ann Transl Med. 7, 169(2019).
  7. Choi, C. M. Biportal endoscopic spine surgery (bess): Considering merits and pitfalls. J Spine Surg. 6 (2), 457-465 (2020).
  8. Choi, C. M., Chung, J. T., Lee, S. J., Choi, D. J. How i do it? Biportal endoscopic spinal surgery (bess) for treatment of lumbar spinal stenosis. Acta Neurochir (Wien). 158 (3), 459-463 (2016).
  9. Kambin, P., Sampson, S. Posterolateral percutaneous suction-excision of herniated lumbar intervertebral discs. Report of interim results. Clin Orthop Relat Res. 207, 37-43 (1986).
  10. De Antoni, D. J., Claro, M. L., Poehling, G. G., Hughes, S. S. Translaminar lumbar epidural endoscopy: Anatomy, technique, and indications. Arthroscopy. 12 (3), 330-334 (1996).
  11. Aygun, H., Abdulshafi, K. Unilateral biportal endoscopy versus tubular microendoscopy in management of single level degenerative lumbar canal stenosis: A prospective study. Clin Spine Surg. 34 (6), E323-E328 (2021).
  12. Kim, J. E., Choi, D. J. Unilateral biportal endoscopic decompression by 30 degrees endoscopy in lumbar spinal stenosis: Technical note and preliminary report. J Orthop. 15 (2), 366-371 (2018).
  13. Park, J. H., Jun, S. G., Jung, J. T., Lee, S. J. Posterior percutaneous endoscopic cervical foraminotomy and diskectomy with unilateral biportal endoscopy. Orthopedics. 40 (5), e779-e783 (2017).
  14. Sun, S., Wang, L., Xue, Y. 34;Inside disc out" discectomy for the treatment of discogenic lumbar spinal canal stenosis under the intervertebral foramen endoscope. Orthop Surg. 15 (1), 355-361 (2023).
  15. Heo, D. H., Lee, D. C., Park, C. K. Comparative analysis of three types of minimally invasive decompressive surgery for lumbar central stenosis: Biportal endoscopy, uniportal endoscopy, and microsurgery. Neurosurg Focus. 46 (5), E9(2019).
  16. De Biase, G., et al. Spinal versus general anesthesia for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: Implications on operating room time, pain, and ambulation. Neurosurg Focus. 51 (6), 3(2021).
  17. Park, M. K., et al. Unilateral biportal endoscopy for decompression of extraforaminal stenosis at the lumbosacral junction: Surgical techniques and clinical outcomes. Neurospine. 18 (4), 871-879 (2021).
  18. Kim, S. K., Kang, S. S., Hong, Y. H., Park, S. W., Lee, S. C. Clinical comparison of unilateral biportal endoscopic technique versus open microdiscectomy for single-level lumbar discectomy: A multicenter, retrospective analysis. J Orthop Surg Res. 13 (1), 22(2018).
  19. Lubelski, D., et al. Is minimal access spine surgery more cost-effective than conventional spine surgery. Spine (Phila Pa). 39 (22), S65-S74 (2014).
  20. Bui, A. T., et al. Indications for and outcomes of three unilateral biportal endoscopic approaches for the decompression of degenerative lumbar spinal stenosis: A systematic review. Diagnostics (Basel). 13 (6), 1092(2023).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Эта статья была опубликована

Видео скоро будет доступно

Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.