Методическая статья

Полноэндоскопический трансфораминальный доступ при дискэктомии поясничного отдела позвоночника

1.7K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/65508

⸱

8 сентября 2023 г.

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine

В этой статье

Краткое содержание

В настоящем протоколе описан полноэндоскопический трансфораминальный подход к поясничной дискэктомии, который является безопасным методом, не требующим втягивания мышц или удаления кости.

Аннотация

С развитием техники все большую популярность набирает полноэндоскопический трансфораминальный подход к поясничной дискэктомии (ETALD). В этой методике используются различные инструменты и инструменты, в том числе расширитель, скошенная рабочая втулка, эндоскоп с углом 20 градусов и длиной 177 мм, оснащенный овальным валом диаметром 9,3 мм и рабочим каналом диаметром 5,6 мм. Кроме того, процедура включает в себя использование перфоратора Керрисона (5,5 мм), ронжера (3-4 мм), перфоратора (5,4 мм), радиоаблятора управления наконечником с использованием радиочастотного тока 4 МГц, устройства для управления жидкостью и ирригационного насоса, овального жернова 5,5 мм с боковой защитой, заусенца круглого и алмазного круга. Во время операции важно определить важные ориентиры, включая каудальную ножку, восходящую фасетку, фиброз кольцевидного кольца, заднюю продольную связку и выходящий нервный корешок. Этапы методики относительно просты в освоении, особенно при использовании соответствующих инструментов и хорошем понимании анатомии. Научные исследования продемонстрировали результаты, сопоставимые с методами открытой микродискэктомии. ETALD представляет собой безопасный вариант для дискэктомии поясничного отдела, поскольку он сводит к минимуму разрушение тканей, приводит к низкой боли в области послеоперационного вмешательства и позволяет обеспечить раннюю мобилизацию.

Введение

Полноэндоскопический трансфораминальный подход к поясничной дискэктомии (ETALD) набирает популярность в качестве минимально инвазивной методики в различных медицинских центрах. Его преимущество заключается в том, что он требует меньшего мышечного втягивания и удаления кости по сравнению с традиционными методами 1,2. Со временем техника претерпела усовершенствования с момента ее первоначального описания. Традиционные операции показали хорошие результаты; Тем не менее, эпидуральный фиброз возникает примерно в 10% случаев, что приводит к симптомам 3,4.

Трансфораминальный подход обеспечивает латеральный доступ, устраняя риск нарушения структур позвоночного канала, делая его более физиологичным путем и снижая риск дестабилизации, вызванной операцией. Это также облегчает ревизионную операцию при необходимости 5,6,7,8. ETALD эффективен при удалении как интра-, так и экстрафораминальных грыж диска, а также позволяет удалять материал диска из позвоночного канала путем приближения к межпозвоночному пространству 9,10.

Несмотря на свои преимущества, ETALD имеет ограничения, такие как ограниченный доступ из-за структур брюшной полости и таза, а также обструкция высоким гребнем подвздошной кости 8,11,12,13. Первоначально для адекватной декомпрессии требовалась эвакуация дискового пространства, но с развитием хирургических инструментов и оптики прямая визуализация позволяет удалить фрагмент диска из его местоположения 14,15,16.

Основная цель этой новой процедуры – свести к минимуму повреждение тканей и уменьшить негативные долгосрочные последствия. Данное исследование направлено на подробное описание современной методики ETALD.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Данный протокол исследования был одобрен Институциональным наблюдательным советом медицинского факультета Стамбульского университета, что гарантирует соблюдение этических принципов и безопасность пациентов. Кроме того, перед их участием в исследовании было получено информированное согласие всех пациентов.

1. Предоперационные процедуры

  1. Проводите операцию под общим наркозом, придерживаясь утвержденного в учреждении протокола обезболивания. Установите эндоскоп, оптические инструменты и устройства С-дуги в операционной (см. Таблицу материалов).
  2. Проверьте инструменты перед началом процедуры.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Необходимыми инструментами являются: расширитель, скошенная рабочая втулка, эндоскоп с углом наклона 20 градусов и длиной 177 мм с овальным валом диаметром 9,3 с рабочим каналом диаметром 5,6 мм, ронжер 3-4 мм, пробойник Керрисона 5,5 мм, пуансон 5,4 мм, круглый борф, устройство для управления жидкостью ирригационного и всасывающего насоса, радиоаблятор управления наконечником с радиочастотным током 4 МГц, Овальный заусенец 5,5 мм с боковой защитой, а также алмазный круглый (см. Таблицу материалов).

2. Хирургическая техника

  1. Уложите пациента в положение лежа с подушками для поддержки грудной клетки и таза. Хирург может провести один хирург, но ассистент облегчит процедуру.
  2. Поместите С-дугу и получите боковой рентгеновский снимок, чтобы отметить заднюю линию фасетки. Получите переднезаднюю проекцию (AP), чтобы отметить середину межпозвоночного пространства, где предполагается дискэктомия.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Во время получения рентгеновских лучей убедитесь, что торцевые пластины расположены параллельно. Торцевые пластины параллельны, когда на скане нет двойного контура, а накладывается только одна линия.
  3. Выполните надрез кожи на 1 см 11-ти лезвием в месте пересечения линий.
  4. Поместите спинномозговую иглу длиной 10 дюймов 18 G под рентгеновский луч AP до медиальной границы ножки. Убедитесь, что боковой рентгеновский снимок находится на нижней границе межпозвоночного отверстия и дорсально и каудально по отношению к дорсальной границе фиброза кольцевого кольца.
  5. Поместите направляющую проволоку внутрь спинномозговой иглы. Извлеките спинномозговую иглу, а затем введите расширитель через направляющую проволоку. При введении расширителя убедитесь, что его направление совпадает с направлением направляющей проволоки.
  6. Получайте рентгеновские снимки AP, продвигая расширитель для безопасного входа. Снимите направляющую проволоку, когда расширитель находится в каудальной части отверстия и медиальной границе ножки в виде AP. Проверьте вид сбоку, чтобы расширитель находился дорсально по отношению к кольцевому пространству, а не в пространстве диска.
  7. Наденьте скошенную рабочую втулку на расширитель. Следите за тем, чтобы рукоятка скошенной рабочей втулки находилась с той же стороны, что и длинная кромка наконечника инструмента.
    1. При введении рабочей втулки убедитесь, что рукоятка находится в тыльной стороне, чтобы защитить выходящий нервный корешок. Когда рабочая втулка будет на месте, поверните рабочую втулку на 180 градусов с хвостовой стороны.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Вращение с каудальной стороны также необходимо для защиты выходящего нервного корешка, поскольку нервный корешок находится выше рабочей втулки. На нижней стороне находится каудальная ножка, которая является более безопасным местом для вращения длинного края скошенного рабочего рукава.
  8. Снимите расширитель, и введите эндоскоп через рабочую втулку.
  9. Визуализируйте фиброз кольцевидного кольца, заднюю продольную связку (ФАПЧ) и эпидуральную жировую ткань. Не следует вводить в спинномозговой канал, так как патологии там нет.
  10. Коагулируйте кровотечение, чтобы иметь четкую визуализацию на протяжении всей процедуры. Здесь вы увидите восходящую фасетку в дорсальной части, а в нижней части вы увидите каудальную ножку.
  11. Поверните рабочую втулку и эндоскоп в краниальную сторону. Этот маневр позволяет хорошо видеть сосуды, жировую ткань и связки в межпозвоночных отверстиях. Используйте биполярный радиоаблятор для коагуляции этих структур, а затем удалите их с помощью 3-миллиметрового ронжера.
  12. После удаления мягких тканей убедитесь, что фрагмент диска становится видимым, расположенный выше дефекта кольца. Над материалом диска можно наблюдать выходящий нервный корешок, который сдавливается фрагментом диска.
  13. Удалите фрагмент диска с помощью перфоратора Керрисона и ронжера. Фрагмент диска может казаться больше во время операции, чем при предоперационной магнитно-резонансной томографии (МРТ), из-за компрессии в ограниченной области. Однако после удаления материала диска нервный корешок эффективно декомпрессируется.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Если костный стеноз имеется в межпозвоночном отверстии, удаление кости может быть достигнуто с помощью овального заусенца диаметром 5,5 мм с боковой защитой, круглого заусенца или ромбовидного круга.
  14. Вакуумируйте пространство диска с помощью существующего дефекта кольцевого пространства с помощью rongeur. Особенно при большом межпозвоночном пространстве рекомендуется эвакуация межпозвоночного пространства, чтобы предотвратить рецидивирующую грыжу межпозвоночного диска.
  15. Загерметизируйте отваянную область и края дефекта аннулусного кольца путем коагуляции, чтобы предотвратить рецидив.
  16. После гемостаза завершите процедуру удалением эндоскопической системы. Используйте один шов 3-0 для закрытия; Дренаж не требуется.

3. Послеоперационные процедуры и последующее наблюдение

  1. Попросите пациентов начать пероральный прием через 6 ч после операции. Мобилизуйте пациентов на следующий день после операции.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Уровень послеоперационной боли минимален, что исключает необходимость длительного использования обезболивающего. Чтобы устранить любой дискомфорт в месте операции, могут быть введены нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
  2. Не рекомендуют физиотерапию и реабилитацию или поясничный корсет.
  3. Если симптомы у пациента исчезли после операции, не проводите послеоперационную МРТ.
  4. Снимают шов в первую неделю операции.
  5. Рекомендовать пациентам госпитализацию в амбулаторию на первой и четвертой неделях операции.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Предоперационная магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет грыжу левого парацентрального выдавливающего диска, которая вызывала компрессию левого нервного корешка L5. Тем не менее, послеоперационные МРТ демонстрируют успешную декомпрессию левого нервного корешка L5, как показано на рисунке 1. На протяжении всей процедуры использовалось непрерывное орошение, что затрудняло точное измерение точного объема кровопотери. Тем не менее, стоит отметить, что ни одному из пациентов не потребовала...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

В случаях грыжи межпозвоночного диска достижение полной декомпрессии имеет важное значение и может быть оптимально достигнуто под визуальным контролем 17,18,19. Технический прогресс позволил достичь такой декомпрессии даже с помощью полного эндоскопического подхода. Разработка усовершенствованной оптики, эндоскопов и инструментов, внедряемых через рабочий канал, расширила безопасное использовани...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторы не сообщают о конфликте интересов в отношении материалов или методов, использованных в данном исследовании.

Благодарности

Источника финансирования для этого исследования нет.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
БУРР ОВАЛ и ОСЛЭШ; 5,5 ммРивоСпин899751505Упаковка = 1 шт., WL 290 мм, с боковой защитой
С-ДУГАЦИМ СОЛОС-дуга со встроенным монитором
РАСШИРИТЕЛЬ ID 1,1 мм Наружный диаметр 9,4 ммРивоСпин892209510Для одноступенчатой дилатации, TL 235 мм, многоразовый
ЭНДОСКОПРивоСпин892103253Угол обзора 20 градусов и длина 177 мм с овальным валом диаметром 9,3 мм с рабочим каналом диаметром 5,6 мм
KERRISON PUNCH 5,5 x 4,5 мм WL 380 ммРивоСпин89240944560° , TL 460 мм, шарнирный толкатель, многоразовый
ПАНЧ и ОСЛЭШ; 3 мм WL 290 ммРивоСпин89240.3023TL 388 мм, с подключением для полива, многоразовый
ПАНЧ и ОСЛЭШ; 5,4 мм WL 340 ммРивоСпин892409020TL 490 мм, с подключением к орошению, многоразовый
РАДИОАБЛЯТОР РЧ БНДЛРивоСпин23300011
RF INSTRUMENT BIPO & Oslash; 2,5 мм WL 280 ммРивоСпин4993691для эндоскопической хирургии позвоночника, гибкий вкладыш, встроенный соединительный кабель WL 3 м<бр/> с разъемом для подключения к Radioblator RF 4 МГц, стерильный, для одноразового использования 
RONGEUR & Oslash; 3 мм WL 290 ммРивоСпин89240.3003TL 388 мм, с подключением для полива, многоразовый
ВНУТРЕННИЙ ДИАМЕТР РАБОЧЕЙ ВТУЛКИ 9,5 мм Наружный диаметр 10,5 ммРивоСпин8922095000TL 120, дистальный конец скошенный, градуированный, многоразовый

Ссылки

  1. Eustacchio, S., Flaschka, G., Trummer, M., Fuchs, I., Unger, F. Endoscopic percutaneous transforaminal treatment for herniated lumbar discs. Acta Neurochirurgica. 144 (10), 997-1004 (2002).
  2. Haag, M. Transforaminal endoscopic microdiscectomy. Indications and short-term to intermediate-term results. Orthopade. 28 (7), 615-621 (1999).
  3. Ebeling, U., Reichenberg, W., Reulen, H. J. Results of microsurgical lumbar discectomy. Review on 485 patients. Acta Neurochirurgica. 81 (1-2), 45-52 (1986).
  4. Holtas, S., Jonsson, B., Strornqvist, B. No relationship between epidural fibrosis and sciatica in the lumbar postdiscectomy syndrome. A study with contrast-enhanced magnetic resonance imaging in symptomatic and asymptomatic patients. Spine (Phila Pa 1976). 20 (4), 449-453 (1995).
  5. Kim, S. S., Michelsen, C. B. Revision surgery for failed back surgery syndrome. Spine (Phila Pa 1976). 17 (8), 957-960 (1992).
  6. Fritsch, E. W., Heisel, J., Rupp, S. The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings, and long-term results: a report of 182 operative treatments. Spine (Phila Pa 1976). 21 (5), 626-633 (1996).
  7. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 33 (9), 931-939 (2008).
  8. Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients. Spine (Phila Pa 1976). 30 (22), 2570-2578 (2005).
  9. Kambin, P., Casey, K., O'Brien, E., Zhou, L. Transforaminal arthroscopic decompression of lateral recess stenosis. Journal of Neurosurgery. 84 (3), 462-467 (1996).
  10. Lew, S. M., Mehalic, T. F., Fagone, K. L. Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of far-lateral and foraminal lumbar disc herniations. Journal of Neurosurgery. 94 (2 Suppl), 216-220 (2001).
  11. Hua, W., et al. Full-endoscopic discectomy via the interlaminar approach for disc herniation at L4-L5 and L5-S1: An observational study. Medicine. 97 (17), e0585(2018).
  12. Ruetten, S. The full-endoscopic interlaminar approach for lumbar disc herniations. Minimally Invasive Spine Surgery (Second Edition): A Surgical Manual. , 346-355 (2006).
  13. Ruetten, S., Komp, M. Endoscopic Lumbar Decompression. Neurosurgery Clinics of North America. 31, 25-32 (2020).
  14. Haag, M. Transforaminal endoscopic microdiscectomy. Indication and results. Orthopade. 28 (7), 615-621 (1999).
  15. Hoogland, T., Van Den Brekel-Dijkstra, K., Schubert, M., Miklitz, B. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: a prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 33 (9), 973-978 (2008).
  16. Jang, J. S., An, S. H., Lee, S. H. Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 19 (5), 338-343 (2006).
  17. Yeung, A. T., Tsou, P. M. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 27 (7), 722-731 (2002).
  18. Tsou, P. M., Yeung, A. T. Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations: Outcome and technique. Spine Journal. 2 (1), 41-48 (2002).
  19. Kambin, P., Casey, K., O'Brien, E., Zhou, L. Transforaminal arthroscopic decompression of lateral recess stenosis. J Neurosurg. 84, 462-467 (1996).
  20. Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. A New full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients. Minim Invasive Neurosurg. 49, 80-87 (2006).
  21. Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients. Spine (Phila Pa 1976). 30, 2570-2578 (2005).
  22. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 33, 931-939 (2008).
  23. Mayer, H. M., Brock, M. Percutaneous endoscopic discectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy. Journal of Neurosurgery. 78 (2), 216-225 (1993).
  24. Hermantin, F. U., Peters, T., Quartararo, L., Kambin, P. A prospective, randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy. Journal of Bone and Joint Surgery. 81 (7), 958-965 (1999).
  25. Ahn, Y., Lee, U., Kim, W. K., Keum, H. J. Five-year outcomes and predictive factors of transforaminal full-endoscopic lumbar discectomy. Medicine. 97 (48), e13454(2018).
  26. Park, H. W., et al. The Comparisons of surgical outcomes and clinical characteristics between the far lateral lumbar disc herniations and the paramedian lumbar disc herniations. Korean Journal of Spine. 10 (3), 155(2013).
  27. O'Hara, L. J., Marshall, R. W. Far lateral lumbar disc herniation. The key to the intertransverse approach. Journal of Bone and Joint Surgery. 79 (6), 943-947 (1997).
  28. Nellensteijn, J., et al. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations: a systematic review of the literature. European Spine Journal. 19 (2), 181-204 (2010).
  29. Kambin, P. Arthroscopic microdiscectomy. Arthroscopy. 8 (3), 287-295 (1992).
  30. Kim, M. J., et al. Targeted percutaneous transforaminal endoscopic diskectomy in 295 patients: comparison with results of microscopic diskectomy. Surgical Neurology International. 68 (6), 623-631 (2007).
  31. Kafadar, A., Kahraman, S., Akbörü, M. Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy: a critical appraisal. Minimally Invasive Neurosurgery. 49 (2), 74-79 (2006).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи