Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Гастропарез – это состояние, при котором желудок не опорожняется должным образом. Хотя первоначально он лечится с помощью изменения образа жизни и приема лекарств, некоторым пациентам в конечном итоге требуется хирургическое вмешательство. В этом исследовании основное внимание уделяется техническим аспектам и хирургическим подходам к лечению пациентов с гастропарезом, которые включают эндоскопические, минимально инвазивные и открытые хирургические методы.
Гастропарез и кишечная дисмоторика – это диагнозы, которые не поддаются лечению. Изменение образа жизни, фармакологические и хирургические вмешательства сочетаются в междисциплинарной манере для улучшения качества жизни в этой популяции пациентов. Начиная с изменения образа жизни, вносятся коррективы в типы и количество потребляемой пищи, оптимизируются медицинские условия, а также прекращается использование наркотических обезболивающих препаратов, а также курение. Для многих этих изменений недостаточно, и для контроля симптомов используются противорвотные и стимулирующие средства. Наконец, когда эти меры не помогают, пациенты обращаются к хирургическому вмешательству, которое может включать в себя хирургические изменения желудка, имплантацию стимулятора желудка, установку дренажных трубок и, возможно, даже полное удаление различных органов, включая желудок или желчный пузырь. В нашей клинике пациенты принимают не только хирурга, но и гастроэнтеролога, диетолога, психолога. Мы твердо верим в междисциплинарный подход к этому состоянию. Цель состоит в том, чтобы дать пациентам надежду и помочь им жить более полной и счастливой жизнью.
В исследовании в первую очередь рассматриваются технические аспекты и хирургический подход к пациентам с диагнозом гастропарез. В нем описывается весь процесс, начиная с подготовки перед операцией, заканчивая предоперационным обследованием и подробным описанием этапов, связанных с хирургической процедурой. Одной из ключевых диагностических проблем, с которыми сталкиваются при лечении пациентов с гастропарезом, является определение основной причины заболевания, поскольку эта информация имеет решающее значение для выбора соответствующего хирургического вмешательства. После того, как состояние пациента было классифицировано в зависимости от причины, медицинская бригада вступает в обсуждение с пациентом потенциальных вариантов лечения, которые могут включать эндоскопические процедуры, минимально инвазивные методы или открытую хирургию.
В норме пища перемещается через желудок в кишечник посредством скоординированных сокращений желудка, которые контролируются интерстициальными клетками Кахаля (ICC), расположенными по всему желудочно-кишечному тракту. Гастропарез — это синдром, характеризующийся задержкой опорожнения желудка при отсутствии механической обструкции и связанный с множественными симптомами, включая тошноту, рвоту, раннее насыщение, вздутие живота и боль в животе1.
Наиболее распространенными причинами гастропареза являются диабет, идиопатические факторы, аутоиммунные заболевания и послеоперационные ситуации, когда повреждение блуждающих нервов приводит к пилороспазму, препятствующему способности желудка нормально опорожняться. Этот диагноз важен, потому что он глубоко влияет на жизнь пациентов, ограничивая их активность на 67,5%, увеличивая уровень безработицы и значительно снижаякачество их жизни. Системы здравоохранения также пострадали: у пациентов с гастропаретическим заболеванием количество госпитализаций увеличилось на 158%, а средняя стоимость пребывания в стационаре составила 32 563 доллара США. Поэтому крайне важно выявить и поддержать этих пациентов в амбулаторных условиях, прежде чем им потребуется госпитализация. Самое главное, важно дать этим пациентам надежду, так как гастропарез, как и многие другие хронические заболевания, не поддается лечению. Лучшее, что мы можем предложить в настоящее время, — это управление симптомами пациента. Цель данной статьи – обобщить подход и технические аспекты хирургического лечения пациентов с гастропарезом, позволяющие им вести более полноценную жизнь.
Симптомы
У половины пациентов с гастропарезом причина симптомов является идиопатической или неизвестной, в то время как в остальных случаях их симптомы классифицируются как диабетические, послеоперационные, аутоиммунные или неврологические6. Общие симптомы включают тошноту, рвоту, раннее насыщение, вздутие живота и боль в животе. К менее распространенным симптомам относятся изменения уровня сахара в крови, потеря аппетита, колебания веса (потеря или прибавка) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь7. Пожилые пациенты могут проявлять отличия от более молодых пациентов, испытывая более раннее насыщение и вздутие живота вместо тошноты и рвоты8. Стоит отметить, что у пациенток в четыре раза больше шансов заболеть гастропарезом9.
Диагностика, оценка и планирование
Результаты физикального обследования для диагностики гастропареза отсутствуют. Для подтверждения диагноза гастропарез следует провести несколько тестов. Первым шагом является эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта для пациентов с подозрением на задержку опорожнения желудка. В случаях, когда результаты эндоскопии отрицательные, следующим шагом является установление моторики желудка. Золотым стандартом диагностики гастропареза является 4-часовое исследование опорожнения желудка. (Ранее рекомендовались исследования по опорожнению желудка продолжительностью 2 часа.) Для диагностики гастропареза исследования опорожнения желудка через 4 ч должны показать >10% удержания пищевого болюса в течение 4 ч10 часов. Эти исследования используются исключительно для диагностики гастропареза, и никакие дополнительные диагнозы на основе результатов этого теста не рассматриваются. Альтернативой исследованию опорожнения желудка является дыхательный тест 13C с использованием октаноата или спирулины, включенных в твердую пищу, с измерением концентрации 13-CO2 на выдохе (с помощью масс-спектрометрии или инфракрасной спектроскопии)11.
Серия исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGI) с последующим обследованием тонкой кишки (SBFT) также может быть необходима при оценке пациентов для постановки диагноза гастропареза, как и КТ или МРТ-энтерография, когда возникает необходимость ограничения лучевой нагрузки. Они используются для исключения дистальной обструкции, которая может проявляться как псевдогастропарез, а также для исключения других патологий, включая образования в тонком кишечнике и стриктуры. У пациентов с гастропарезом могут быть рассмотрены другие исследования функции кишечника, такие как капсула беспроводной моторики или исследование маркеров SITZ. Они полезны для исключения других проблем с моторикой кишечника, таких как глобальная или дистальная дисмоторика кишечника12.
После изучения обследования пациента важно определить, какие предыдущие процедуры пациенты уже проходили. Предыдущие вмешательства, такие как изменение рациона питания, оптимизация медицины и изменение образа жизни, должны быть тщательно изучены. Это включает в себя отказ от курения, прекращение приема наркотических обезболивающих препаратов и испытания противорвотных и прокинетических средств. Если пациенты рефрактерны или их состояние улучшилось лишь частично благодаря изменениям в рационе питания, оптимизации медицины и изменению образа жизни, то следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Варианты хирургического лечения зависят от типа гастропареза у пациента. Например, если у пациента послеоперационный гастропарез, ему не предлагают желудочный стимулятор, так как предшествующее повреждение блуждающего нерва делает этот метод бесполезным. В противном случае пациентам может быть предложен стимулятор желудка, пилопластика (оперативная или эндоскопическая), питательные зонды или даже субтотальная или тотальная гастрэктомия.
Необходимо также рассмотреть другие ранее проведенные хирургические вмешательства. Пациентам могли быть установлены питательные зонды или другие устройства для питания и реанимации, что может повлиять на будущие хирургические решения. Дополнительные соображения включают предварительную эндоскопию с дилатацией или инъекцию ботулотоксина в пилорическую мышцу. Несмотря на то, что инъекции ботулотоксина вызывают споры, они по-прежнему широко практикуются, что вызывает опасения по поводу образования рубцов. Эта экстраполяция основана на исследованиях ахалаазии, показывающих субмукозный фиброз, который может затруднить миотомию13. В нашей практике мы обычно проводим эндоскопию с дилатацией привратника пациента с помощью баллона 20 мм в полном объеме в течение 1 минуты. Это выполняется для проверки результатов растяжения привратника перед тем, как предложить постоянную транссекцию.
Таким образом, принятие хирургических решений основано на сочетании предпочтений пациента, тяжести состояния пациента и вышеупомянутых факторов. Каждая из этих процедур сопряжена с уникальными рисками и преимуществами, связанными с их подходом.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Этот протокол получил одобрение и соответствует рекомендациям Институционального наблюдательного совета Университета Южной Флориды. Эти руководящие принципы подтверждают, что уважение ко всем формам жизни является неотъемлемым свойством ученых-биологов и медиков, проводящих исследования. Перед процедурами было получено письменное информированное согласие от всех пациентов. В исследование включены пациенты в возрасте старше 18 лет с хронической, трудноизлечимой (лекарственно-рефрактерной) тошнотой и рвотой, возникающими в результате гастропарезов диабетического или идиопатического генеза. Пациенты, нуждающиеся в рутинной МРТ, были исключены из исследования.
1. Желудочная эндоскопическая миотомия (G-POEM)
2. Установка желудочного нейростимулятора
ПРИМЕЧАНИЕ: Данная процедура может проводиться как одновременно, так и отдельно от пилорического вмешательства. В день процедуры пациент помещается под общую анестезию (в соответствии с утвержденными в учреждении протоколами) и интубируется.
3. Комбинированная пилопластика и желудочный нейростимулятор
ПРИМЕЧАНИЕ: В случаях, когда у пациентов наблюдаются настолько серьезные симптомы, что оправдана комбинация пилопластики и установки желудочного нейростимулятора, сначала проводится процедура пилопластики. Это может быть сделано через лапаротомический разрез или малоинвазивным (роботизированным или лапароскопическим).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
После завершения этих хирургических процедур пациенты должны ожидать уменьшения симптомов общей тошноты и рвоты. Прогрессирование симптомов отслеживается с помощью шкалы кардинального индекса гастропарезов (GCSI)11. Технический успех процедуры G-POEM составляет 100%, а ежегодная частота рецидивов симптомов составляет 13%или выше. Электрическая стимуляция желудка также эффективна в контроле гастропареза, с уменьшением тошноты и рвоты при GCSI. У пациентов, перенесших как пил...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Гастропарез – это хроническое заболевание, от которого в настоящее время нет лекарства. Поэтому основным направлением лечения является управление симптомами. В случаях, когда изменение образа жизни, корректировка диеты и прием лекарств не позволяют эффективно контролировать симптомы, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Хирургическое лечение, такое как хирургия привратника и/или установка стимулятора желудка, может значительно уменьшить симптомы тошноты и рвоты. ...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Авторам нечего раскрывать.
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| 2-0 Шовные нити (рассасывающиеся) | |||
| 3-0 V-loc | Medtronic | Для закрытия пилопластики | |
| Bite Block | Endure | NBBW1-10 | Мундштук для использования в эндоскопии |
| Carr-Locke Injection Needle | Steris | Инъекционная игла для создания волдыря | |
| Клинический программист | N' Видение | ||
| Кровоостанавливающий щипцы Coagrasper | Olympus | FD-411UR | Для остановки кровотечения |
| Эндоскопический нож | Olympus | KD-640L | Через прицел нож используется для мукостомии |
| Enterra Желудочные отведения | Enterra | 4351 | Провода для устройства |
| Enterra Стимулятор желудка | Enterra | 37800 | Имплантируемое устройство |
| HybridKnife | Erbe | 20150-260 и -261 | Альтернативный эндоскопический нож |
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Эта статья была опубликована
Видео скоро будет доступно