Методическая статья

Артроскопическое иссечение кист задней крестообразной связки с использованием двойного заднемедиального доступа

2.3K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/65620

⸱

20 октября 2023 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Sports Medicine, The Third Hospital of Hebei Medical University, 2Department of Orthopedics, Wanzai County Hospital of Traditional Chinese Medicine

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

Мы представляем хирургический подход к лечению кист задней крестообразной связки с помощью артроскопического двойного заднемедиального доступа.

Аннотация

Кисты крестообразной связки коленного сустава являются редким заболеванием. Кисты задней крестообразной связки коленного сустава встречаются реже, чем кисты передней крестообразной связки. У пациентов с бессимптомными изолированными кистами крестообразной связки коленного сустава рекомендуется консервативное лечение. Симптоматические кисты крестообразной связки коленного сустава чаще всего проявляются в виде гиперфлексионной боли в колене, разжигающей боли, дискомфорта в колене после длительного стояния или длительной ходьбы и т.д., что серьезно влияет на качество жизни, может быть проведено хирургическое лечение. Хирургические методы лечения можно разделить на пункцию кисты под ультразвуковым контролем и процедуру экстракции жидкости, а также артроскопическую цистэктомию. Кисты в основном дольчатые с многослойной стенкой кисты, экстракция кистной жидкости не удаляет стенку кисты полностью, а просто извлекает жидкость из кисты, что приводит к высокой частоте рецидивов. Артроскопическая хирургия позволяет полностью удалить стенку кисты с небольшой травматичностью, низкой частотой рецидивов и быстрым послеоперационным восстановлением, поэтому артроскопическая резекция является наиболее распространенным и предпочтительным методом лечения. Поскольку кисты задней крестообразной связки в основном возникают позади связки, мы удаляем стенку кисты, добавляя двойной заднемедиальный доступ к коленному суставу, а стенка кисты удаляется под прямым наблюдением, что легко оперировать, стенка кисты полностью очищается, травма небольшая, послеоперационное восстановление проходит быстро, рецидивов нет. Здесь были удалены 8 кист задней крестообразной связки с полным облегчением послеоперационных симптомов, без хирургических осложнений и без рецидивов через 1 год наблюдения.

Введение

Кисты суставов представляют собой кистозные поражения, а кистообразная жидкость представляет собой прозрачную желеобразную жидкость, которая может находиться в связках, мениске, синовиальной оболочке и других частях коленного сустава 1,2. Высокая механическая нагрузка может легко привести к образованию кисты, именно поэтому кисты чаще всего встречаются в коленном суставе 3,4, а кисты Бейкера являются наиболее распространенным типом кист5. Кисты крестообразной связки коленного сустава встречаются редко, возникают случайно в 0,2–1,3% случаев, просканированных с помощью магнитно-резонансной томографии коленного сустава (МРТ), и у 0,6% пациентов, обследованных с помощью артроскопии коленного сустава 6,7. Кисты задней крестообразной связки встречаются реже, при этом Браун и Денди сообщают, что после проведения артроскопии коленного сустава у 6500 пациентов они обнаружили только 35 кист связок и только 6 из 5 кист задней крестообразной связки. Кисты связок коленного сустава могут возникать независимо от пола и возраста, но чаще встречаются у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет 4,8.

Причина возникновения кист крестообразной связки неизвестна. Для неинвазивной диагностики кист связок коленного сустава МРТ может четко показать взаимосвязь между размером и положением кисты и является наиболее точным методом диагностики 4,6,9,10. Артроскопическое удаление кист является наиболее эффективным и рекомендуемым методом лечения 4,6,9,10. Артроскопия позволяет увидеть место кисты непосредственно и полностью удалить стенку кисты, частота рецидивов крайне низкая, и пациент быстро восстанавливается после операции 7,9,10. Кисты задней крестообразной связки в основном дольчатые или многоязычные, большинство из которых расположены преимущественно за задней крестообразной связкой, и у 12,5% пациентов киста в основном расположена спереди от задней крестообразной связки11 (рис. 1A,B).

Для лечения кист задней крестообразной связки можно использовать множество методов лечения, таких как ультразвуковое исследование и парацентез суставов под контролем компьютерной томографии. Тем не менее, несколько исследований показали, что существует потенциально более высокий риск рецидива, из-за чего эти процедуры не удаляют стенки кисты12. Артроскопическое удаление кист является золотым стандартом лечения кист задней крестообразной связки. Артроскопическая хирургия может полностью удалить стенку кисты, но трудно удалить кисты дорсальной крестообразной связки только передним доступом. Abreu et al.12 представили подход к артроскопическому иссечению кист PCL с использованием транссептального портала, и он является безопасным и эффективным. Tsai et al.13 сообщили, что транссептальный подход к резекции кист задней крестообразной связки был успешным у 15 пациентов, и рецидива не было. Транссептальный подход требует добавления заднелатерального доступа, поэтому он увеличивает риск повреждения общего малоберцового нерва и подколенного нервно-сосудистого пучка. Чтобы избежать этих рисков, мы представляем хирургический подход к лечению кист задней крестообразной связки с помощью артроскопического двойного заднемедиального доступа. Наш подход не требует дополнительного заднебокового подхода; Нет риска травмировать общий малоберцовый нерв. Мы используем двойной заднемедиальный доступ, при котором весь хирургический процесс проходит на медиальной стороне задней перегородки, тем самым снижая возможность повреждения подколенного нервно-сосудистого пучка. Этот метод дает те же результаты, но при этом безопаснее, чем транссептальный доступ. Этот хирургический подход особенно подходит для удаления кист, расположенных на дорсальной стороне задней крестообразной связки. Хирургический подход более выгоден, если киста разделена или расположена близко к большеберцовому концу.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Протокол составлен в соответствии с рекомендациями Комитета по этике Третьей больницы Хэбэйского медицинского университета. От пациентов было получено информированное согласие на включение их и данные, полученные в рамках данного исследования. Пациенты, включенные в это исследование, были в возрасте от 18 до 60 лет. Всего в исследование было включено восемь пациентов, пять женщин и три мужчины.

1. Предоперационная подготовка

  1. Используйте следующие критерии включения и исключения для включения пациентов в данное исследование.
    1. Используйте следующие критерии включения: Пациенты с четким диагнозом кисты задней крестообразной связки по данным МРТ коленного сустава; пациенты со значительной болью в колене, болью в гиперэкстензии и другими симптомами, которые могут быть вызваны кистой задней крестообразной связки или пациенты с сочетанными травмами мениска, требующими артроскопического лечения; Пациенты, которые проявляют интерес к хирургии из-за ее влияния на качество их жизни.
    2. Используйте следующие критерии исключения: Пациенты с другими серьезными заболеваниями, которые не переносят хирургическое вмешательство; пациенты, которые отказываются от хирургического лечения; пациенты с кистой задней крестообразной связки, диагностированной по данным МРТ, но без симптомов; Пациенты с комбинированным разрывом передней крестообразной связки или разрывом задней крестообразной связки.
  2. Используйте общий наркоз или нейроаксиальную анестезию для всех пациентов. Уложите пациента в лежачее положение на операционную койку. Наложите жгут на пораженную конечность в средней и верхней части бедра не более чем на 1 ч. Продезинфицируйте пораженную конечность 2 раза йодофором и уложите хирургический лист.

2. Установление артроскопических подходов

  1. Используйте кровоотталкивающий пояс для выведения крови из пораженной конечности. Затяните кровоотталкивающий пояс от конца конечности к проксимальному концу. Сделайте так, чтобы каждый круг перекрывался на 1/3. Не вводите мягкие ткани между каждым оборотом. Отток крови из мягких тканей прооперированной конечности. Надуйте жгут, приложив давление/усилие 50 кПа.
  2. Установите переднебоковой доступ, на 1 см выше латеральной линии колена и на 1 см латеральнее края сухожилия надколенника. Сделайте надрез размером около 0,5 см от кожи до полости сустава с помощью острого лезвия 11G.
  3. Установите антеромедиальный доступ, на 1 см выше медиальной суставной линии колена и на 1 см медиально к краю сухожилия надколенника. Сделайте надрез размером около 0,5 см от кожи до полости сустава с помощью острого лезвия 11G.
  4. Вводите артроскоп параллельно большеберцовой платформе по направлению к межмыщелковой ямке в медиальном и латеральном доступах соответственно. Исследуйте надлопатчатую капсулу, пателлофеморальный сустав, медиальный вертельный клиренс, латеральную вертельную борозду, переднюю крестообразную связку, заднюю крестообразную связку, медиальный мениск и латеральный мениск.
  5. Частично удалите травмированный мениск или зашите травмированный мениск. Снимите корпус без швов. Лечите все травмы в суставе.
  6. Установите нормальный заднемедиальный доступ, как описано ниже.
    1. Согните колено под углом 90°. Введите артроскопию в антеромедиальный доступ, чтобы контролировать межмыщелковую ямку, и поместите переключающий стержень в переднебоковой доступ.
    2. Вставьте обменный стержень между задней крестообразной связкой (ЗКС) и медиальным мыщелком бедренной кости в капсулу заднемедиального сустава под артроскопическим контролем. Обычно возникает отчетливое ощущение соскальзывания внутрь и наружу.
    3. Поверните хрусталик к капсуле медиального заднего сустава. Обратите внимание на треугольную область, образованную обратной складкой суставной капсулы, медиальным мыщелком бедренной кости и медиальным мениском.
    4. Выключите свет в операционной. Обратите внимание на полупрозрачную область задней медиальной поверхности кожи колена (рисунок 2).
    5. Используйте поясничную иглу для облегчения положения (рисунок 3). Эксцентрический прокол в капсулу сустава в полупрозрачной области (обычно на 0,5-1 см позади заднего мыщелка бедренной кости и проксимальнее суставной линии).
    6. Сделайте небольшой надрез около 0,5 см на коже с помощью острого лезвия 11G. Введите прямой зажим в капсулу сустава под артроскопическим контролем. Установите нормальный заднемедиальный доступ.
  7. Установите высокий заднемедиальный доступ, как описано ниже.
    1. Введите артроскопию в заднемедиальный доступ. Введите поясничную иглу в направлении сустава, на 2-3 см проксимальнее заднемедиального доступа.
    2. Сделайте так, чтобы поясничная игла проникла в капсулу сустава в треугольном пространстве медиального заднего мыщелка, медиального мениска и капсулы заднего сустава.
    3. Сделайте небольшой надрез на коже. Введите прямой зажим в капсулу сустава под артроскопическим контролем. Установите высокий заднемедиальный доступ.

3. Обнажение и удаление кист задней крестообразной связки

  1. Введите артроскопию в высоком заднемедиальном доступе. Вставьте бритву в обычный заднемедиальный доступ (рисунок 4).
  2. Удалите синовиальную ткань между задней крестообразной связкой и суставной капсулой с помощью бритвы.
  3. Найдите кисту, которая представляет собой полупрозрачную, приподнятую синовиальную оболочку вокруг задней крестообразной связки (рисунок 1C). Удалите стенку кисты и увидите, как желтая и полупрозрачная жидкость вытекает из стенки кисты, визуализируйте компартментную ткань в кисте.
  4. Полностью удалите заднюю стенку кисты. Избегайте травмирования задней крестообразной связки и задних кровеносных сосудов и нервов и исследуйте заднюю крестообразную связку без травм.
  5. Введите артроскопию в переднебоковой доступ. Увидеть часть кисты на бедренном конце задней крестообразной связки.
  6. Удалите переднюю стенку кисты и увидите, как желтая и полупрозрачная жидкость вытекает из стенки кисты. Удалите стенку кисты полностью.
  7. Удалите синовиальную ткань в V-образном пространстве между передней крестообразной связкой и задней крестообразной связкой. Прощупайте заднюю крестообразную связку и проверьте на наличие повреждений задней крестообразной связки.
  8. Введите артроскопию в медиальный надколенник. Проверьте V-образное пространство между передней крестообразной связкой и задней крестообразной связкой на наличие остаточных кист.
  9. Введите артроскопию в заднемедиальный доступ. Проверьте наличие остаточных кист.

4. Закрытие разреза

  1. Введите артроскопическую оболочку в переднебоковой доступ. Сожмите надплодную капсулу и полностью слейте внутрисуставную жидкость. Проверьте разгибание и сгибание колена от 0° до 120°.
  2. Сшить разрез шелковой нитью No4.

5. Послеоперационная реабилитация

  1. Упражнение на квадрицепс: Попросите пациента выполнить это упражнение в положении лежа на спине. Выпрямите пораженную конечность, зацепите пальцы ног, медленно поднимите ногу вверх на высоту около 15 см на пятке, задержитесь на 3 секунды, а затем медленно опустите ее вниз.
  2. Тренировка высвобождения суставов: Попросите пациентов выполнять это, когда они сидят у кровати и самостоятельно разгибают и сгибают коленный сустав.
  3. Попросите пациента встать с постели на второй день после операции и двигаться соответствующим образом, а затем постепенно возвращаться к нормальной деятельности.
  4. Меняйте повязку каждые 3 дня после операции и снимайте швы через 14 дней после операции.
  5. Попросите пациента выполнять неконфронтационные действия, такие как бег трусцой, в первый месяц после операции и возобновить обычную деятельность на третий месяц после операции.

6. Послеоперационный уход и последующее наблюдение

  1. Попросите пациента лежать без подушки в течение 6 часов после операции. Пациент был госпитализирован примерно на 3 дня.
  2. Через 3 месяца после операции проверьте, нормализовался ли объем движений пациента, а через 12 месяцев после операции проведите МРТ-исследование пораженного колена в сочетании с артроскопией, чтобы проверить, есть ли дискомфорт в пораженном колене и не рецидивировала ли киста.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Все восемь пациентов были успешно прооперированы без осложнений. У семи из 8 пациентов были изолированные кисты задней крестообразной связки, а у 1 пациента была травма медиального мениска. Основными симптомами всех пациентов до операции являются боль при гиперфлексии колена, невозможность свободно приседать, боль и дискомфорт в задней части колена после длительного стояния или длительной ходьбы. После операции все симптомы ослабли и исчезли (табл. 1).

Из 7 пациентов с простым...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Киста задней крестообразной связки – редкое заболевание. Кисты связок коленного сустава обычно обнаруживаются во время МРТ или артроскопии коленного сустава. Причины образования кисты связки коленного сустава разнообразны, включая посттравматическое образование, образование грыжи синовиальной ткани в процессе эмбриогенеза, а также пролиферацию и образование мезенхимальных стволовых клеток. В последнее время травматология и стимуляция тканей признаны большинством специалистов 2,7,14

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в данном исследовании.

Благодарности

Это исследование было поддержано Молодежным научно-техническим проектом Департамента здравоохранения провинции Хэбэй. (No20201046).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Артроскопическая оболочка Смит и Смит племянник722008296 мм
артроскопиясмит и племянник7220208730 мм x 4 мм
Направляющая луча         Смит и Смит племянник722049255 мм х 3,6 м
Концевой соединитель для лучевой артроскопии Смит и Смит племянник2143
Соединитель панели направляющей балки   Смит и Смит племянник2147
Ремень кровоотталкивающийselanitpe1510015 см x 1 м
Тупой конус для прокола   Смит и Смит племянник43564 мм
фотоаппарат         Смит и Смит племянник72200561NTSC/PAL
Coupler   Смит и Смит племянник72200315
DYONICS POWER IIsmith& племянник72200873100-24 В переменного тока, 50/60 Гц
DYONICS POWERMAX ELITEsmith & племянник72200616
Эндоскопическая система камерsmith & племянник72201919560P NTSC/PAL
HD Смит и Смит племянник  LB50003127 дюймов 
Щуп-крюк Смит и Смит племянник3312
резец плюс платиновая бритва         Смит и Смит племянник72202531  4,5 мм
Поясничная игла  AN-E/S  figure-materials-1tuorenAN-E/S  figure-materials-21,6 мм x 80 мм
Микродырокол, каплевидный, левый   Смит и Смит племянник7207602
Micropunch,teardrop,right Смит и Смит племянник7207601
Micropunch,teardrop,straight Смит и Смит племянник7207600
Питбуль младший Хвататель   Смит и Смит племянник14845
монитор

Ссылки

  1. Deutsch, A., et al. Symptomatic intraarticular ganglia of the cruciate ligaments of the knee. Arthroscopy. 10 (2), 219-223 (1994).
  2. Zantop, T., Rusch, A., Hassenpflug, J., Petersen, W. Intra-articular ganglion cysts of the cruciate ligaments: Case report and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 123 (4), 195-198 (2003).
  3. Garcia, A., Hodler, J., Vaughn, L., Haghighi, P., Resnick, D. Case report 667. Intraarticular ganglion arising from the posterior cruciate-ligament. Skeletal Radiol. 20 (5), 373-375 (1991).
  4. García-Alvarez, F., García-Pequerul, J. M., Avila, J. L., Sainz, J. M., Castiella, T. Ganglion cysts associated with cruciate ligaments of the knee: A possible cause of recurrent knee pain. Acta Orthop Belg. 66 (5), 490-494 (2000).
  5. Brown, M. F., Dandy, D. J. Intra-articular ganglia in the knee. Arthroscopy. 6 (4), 322-323 (1990).
  6. Kim, M. G., et al. Intra-articular ganglion cysts of the knee: Clinical and MR imaging features. Eur Radiol. 11 (5), 834-840 (2001).
  7. Kim, R. S., Kim, K. T., Lee, J. Y., Lee, K. Y. Ganglion cysts of the posterior cruciate ligament. Arthroscopy. 19 (6), e36-e40 (2003).
  8. Shetty, G. M., et al. Ganglion cysts of the posterior cruciate ligament. The Knee. 15 (4), 325-329 (2008).
  9. DeFriend, D. E., Schranz, P. J., Silver, D. A. Ultrasound-guided aspiration of posterior cruciate ligament ganglion cysts. Skeletal Radiol. 30 (7), 411-414 (2001).
  10. Krudwig, W. K., Schulte, K. K., Heinemann, C. Intra-articular ganglion cysts of the knee joint: A report of 85 cases and review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 12 (2), 123-129 (2004).
  11. Seki, K., Mine, T., Tanaka, H., Isida, Y., Taguchi, T. Locked knee caused by intraarticular ganglion. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 14 (9), 859-861 (2006).
  12. Abreu, F. G., et al. Excision of a posterior cruciate ligament cyst using an arthroscopic trans-septal approach. Arthrosc Tech. 9 (4), e581-e585 (2020).
  13. Tsai, T. Y., et al. Arthroscopic excision of ganglion cysts of the posterior cruciate ligaments using posterior trans-septal portal. Arthroscopy. 28 (1), 95-99 (2012).
  14. Boushnak, M. nO., Moussa, M. K., Abed Ali, A., Alayane, A., Bayoud, W. An uncommon finding of posterior cruciate ligament intrasubstance cyst: A case report and review of literature. J Orthop Case Rep. 12 (3), 61-63 (2022).
  15. Jawish, R., Nemer, C., Assoum, H., Haddad, A. Ganglion cyst of the anterior cruciate ligament in children. J Pediatr Orthop B. 18 (5), 234-237 (2009).
  16. Bui-Mansfield, L. T., Youngberg, R. A. Intraarticular ganglia of the knee: Prevalence, presentation, etiology, and management. Am J Roentgenol. 168 (1), 123-127 (1997).
  17. Recht, M. P., et al. The MR appearance of cruciate ganglion cysts: A report of 16 cases. Skeletal Radiol. 23 (8), 597-600 (1994).
  18. Dinakar, B., Khan, T., Kumar, A., Kumar, A. Ganglion cyst of the anterior cruciate ligament: A case report. J Orthop Surg. 13 (2), 181-185 (2005).
  19. Hameed, S. A., Sujir, P., Naik, M. A., Rao, S. K. Ganglion cyst of the posterior cruciate ligament in a child. Singapore Med J. 53 (4), e80-e82 (2012).
  20. Tie, K., et al. Clinical manifestation and arthroscopic treatment of symptomatic posterior cruciate ligament cyst. J Orthop Surg Res. 13 (1), 84(2018).
  21. Lankes, M., Petersen, W., Hassenpflug, J. Arterial supply of the femoral condyles. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 138 (2), 174-180 (2000).
  22. McCarthy, M. M., Hannafin, J. A. The mature athlete: Aging tendon and ligament. Sports Health. 6 (1), 41-48 (2014).
  23. Petersen, W., Tillmann, B. Blood and lymph supply of the posterior cruciate ligament: A cadaver study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 7 (1), 42-50 (1999).
  24. Simank, H. G., Graf, J., Schneider, U., Fromm, B., Niethard, F. Demonstration of the blood supply of human cruciate ligaments using the plastination method. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 133 (01), 39-42 (1995).
  25. Tang, C., et al. Surgical techniques in the management of pediatric anterior cruciate ligament tears: Current concepts. J Child Orthop. 17 (1), 12-21 (2023).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи