Методическая статья

Методики лапароскопической правой задней секционной эктомии: глиссоновский доступ и техника паренхиматозной транссекции

DOI:

10.3791/65668

⸱

6 октября 2023 г.

 ,  ,  , 
1Department of Surgery, Kwong Wah Hospital

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Здесь мы представляем протокол выполнения лапароскопической правой задней секционной эктомии, уделяя особое внимание двум ключевым аспектам: внутрипеченочный глиссоновский подход для контроля притока и техника паренхиматозной транссекции с использованием ультразвукового хирургического аспиратора.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Лапароскопическая резекция печени (LLR) получила широкое признание в качестве метода лечения опухолей печени. Они имеют ряд преимуществ по сравнению с открытыми резекциями печени, включая меньшую кровопотерю, уменьшение боли в ране и более короткое пребывание в больнице с сопоставимым онкологическим исходом. Однако лапароскопическая резекция поражений в правом заднем отделе печени представляет собой сложную задачу из-за трудностей с остановкой кровотечения и визуализацией операционного поля. В прошлом лапароскопическая правая задняя секция (LRPS) все еще находилась на стадии изучения, с неопределенными рисками на Второй международной конференции по консенсусу по LLR в 2014 году. Тем не менее, последние технологические достижения и возросший хирургический опыт показали, что LRPS может быть безопасным и осуществимым. Было обнаружено, что она сокращает время пребывания в больнице и кровопотерю по сравнению с открытой операцией. Данная рукопись призвана дать подробное описание этапов, связанных с LRPS. Ключевыми факторами, способствующими нашему успеху в этой сложной процедуре, являются правильное втягивание и обнажение печени, использование внутрипеченочного глиссоновского подхода для контроля притока, техника под названием «ультразвуковой ультразвуковой хирургический аспиратор Cavitron с имитацией ультразвукового скальпеля (CUSA)» для рассечения паренхимы, ранняя идентификация правой печеночной вены и тщательная остановка кровотечения с помощью биполярной диатермии.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Было показано, что лапароскопическая хирургия печени имеет ряд преимуществ по сравнению с открытой резекцией печени, включая уменьшение кровопотери, уменьшение боли в ране и более короткое пребывание в больнице при сохранении сопоставимых онкологических исходов 1,2,3,4. Несмотря на то, что LRPS ранее считался относительным противопоказанием из-за его глубокого анатомического расположения и проблем с контролем кровотечения, последние достижения доказали его безопасность и осуществимость 2,5,6,7. Для преодоления этих проблем были разработаны различные стратегии и хирургические устройства. Тем не менее, не существует единого мнения о наилучшей хирургической технике и устройствах для LRPS.

В этой статье мы стремимся предоставить подробное описание этапов, связанных с LRPS в нашем центре, уделяя особое внимание внутрипеченочному глиссоновскому подходу для контроля притока, новой технике под названием «ультразвуковой ультразвуковой хирургический аспиратор Cavitron Cavitron (CUSA) с имитацией ультразвукового скальпеля» для рассечения паренхимы, ранней идентификации правой печеночной вены и тщательной остановки кровотечения с помощью биполярной диатермии. Machado et al. и Topal et al. сообщили о целесообразности и безопасности лапароскопического внутрипеченочного глиссоновского подхода 8,9,10. Лапароскопические методы обеспечивают улучшенную визуализацию и точность при рассечении глиссоновой ножки. Такой подход поддерживает приток крови к остаточной печени, снижая риск ишемического повреждения. Кроме того, этот подход позволяет точно разграничить сегменты печени, которые подвергаются резекции, что делает операцию более точной и снижает риск кровотечения. В 2019 г. профессор Квон представил технику «ультразвуковой скальпельной имитации CUSA»11, которая, как было показано, снижает интраоперационную кровопотерю и время операции11,12.

В данном исследовании обсуждается репрезентативный случай с подробным описанием шагов, выполняемых в протоколе. Пациентом стал мужчина 54 лет, который является хроническим носителем гепатита В. При скрининговом УЗИ было выявлено образование печени в сегменте 6. Выполнена предоперационная трехфазная компьютерная томография (КТ), которая выявила гиперваскулярную опухоль размером 5,7 см с артериальным усилением и портовенозным вымыванием в сегменте 7 (рис. 1). Уровень альфа-фетопротеина (АФП) составил 2 нг/мл. Оценка по шкале Чайлд-Пью составила 5 баллов (оценка А). Удержание индоцианина зеленого через 15 мин составило 7,5%. Остаточный объем печени (БРЛЖ) составил 45%. Исходя из гепатитного статуса пациента и рентгенологических особенностей опухоли, новообразование лечили как гепатоцеллюлярную карциному. Пациентке была предложена лапароскопическая правая задняя секция, включая правую печеночную вену.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Протокол соответствует рекомендациям комитета по этике исследований на людях больницы Квонг Ва.

1. Предоперационное обследование

  1. Проверьте трехфазную компьютерную томографию, чтобы оценить степень заболевания и анатомию сосудов.
  2. Выполните тест на удержание индоцианина зеленого (ICG), чтобы правильно оценить функцию печени. Предпочтительно, чтобы пациентам была проведена большая резекция печени13, требуется удержание ICG менее 15%.
  3. Проведите КТ-волюметрию, чтобы обеспечить адекватный остаточный объем печени (ЛЛЖ). Для цирротической печени требуется 40% ПНЖ, а для нормальной печени – 30%.

2. Анестезия

  1. Вводят предоперационные антибиотики, обычно 1,2 г амоксициллина и клавулановой кислоты, внутривенно при индукции анестезии.
  2. Проводить профилактику тромбоза глубоких вен с помощью последовательного компрессионного устройства и компрессионных чулок15.
  3. Установите артериальный катетер и центральный венозный катетер.
  4. Контролируйте низкое центральное венозное давление до 3-8 мм рт.ст.16. Это делает анестезиолог.

3. Позиционирование пациента

  1. Положите пациента в позу Ллойда-Дэвиса на стол с разделенными ногами.
  2. Установите операционную комнату, как показано на рисунке 2, чтобы хирург мог встать между ног пациента.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Это положение позволяет хирургу оперировать, стоя между ног, обеспечивая эргономические преимущества во время такой длительной процедуры и предотвращая раннюю усталость.
  3. Во время операции поднимите пациента в левое боковое положение на 30° с помощью подушки.

4. Установка порта и лапароскоп

  1. Установить доступ во внутрибрюшную полость с помощью подпупочного разреза открытым методом Хассона17.
  2. Разместите оставшиеся порты, как показано на рисунке 3.
  3. Поместите порт 12 мм в правый верхний квадрант вдоль среднеключичной линии.
  4. Установите 5-миллиметровую лапароскопическую вспомогательную порт в эпигастрии, справа вдоль передней подмышечной линии и в левом верхнем квадранте.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Лапароскоп с гибким наконечником предпочтителен для лучшего обзора над куполом печени (Рисунок 4).

5. Оперативные действия

  1. Мобилизация всей правой доли печени
    1. Обнажают корень правой печеночной вены сверху.
      1. Полное разделение треугольной связки до обнажения оголенного участка.
      2. Обнажают бороздку между правой печеночной веной и общим стволом средней и левой печеночных вен.
    2. Обнажают корень IVC снизу.
      1. Разрезают нижнее брюшинное прикрепление и опускают надпочечник в забрюшинное пространство.
      2. Разделяют короткие печеночные вены и связку полой вены до тех пор, пока не будет видна нижняя граница правой печеночной вены.
  2. Контроль правой задней ножки с внутрипеченочным глиссоновским доступом18.
    1. Рассекают по верхней границе правой задней глиссоновой ножки вдоль борозды Рувьера, сохраняя капсулу Лаэннек нетронутой.
    2. Рассекают хвостатый отросток, чтобы обнажить нижний край правой задней глиссоновой ножки.
    3. Рассекают по нижней границе правой задней глиссонной ножки вдоль борозды Рувьера, сохраняя капсулу Лаэннека нетронутой.
    4. Временно контролируйте правую заднюю ножку с помощью бульдожьего зажима.
  3. Определение плоскости рассечения вдоль ишемической линии
    1. Проводят интраоперационное УЗИ (УЗИ) для определения течения правой печеночной вены19.
    2. Вскрыть капсулу печени ультразвуковым скальпелем (Таблица материалов) на куполе печени вдоль левого края правой печеночной вены, чтобы обеспечить правильную плоскость транссекции.
    3. Отметьте оставшуюся линию транссекции по ишемической линии диатермией.
  4. Маневр Прингла
    1. Приготовьте интракорпоральный жгут для лапароскопического маневра Прингла петлей Хуанга с использованием укороченного катетера Фолея20.
  5. Рассечение паренхимы
    1. Вскрывают капсулу печени ультразвуковым скальпелем по планируемой линии транссекции.
    2. Выполнение последующей глубокой паренхиматозной транссекции с помощью техники «ультразвуковой скальпель имитирует CUSA»12.
      1. Держите оба рычага ультразвукового скальпеля открытыми.
      2. Используйте активное лезвие ультразвукового скальпеля для рассечения ткани.
      3. Активируйте максимум и перемещайте активное лезвие горизонтальным качательным движением, параллельным сосудистой структуре.
      4. Рассекают паренхиму, обнажая отдельные внутрипеченочные сосуды и оставляя их нетронутыми.
      5. Левой рукой постоянно используйте отсасывающее устройство, чтобы операционное поле оставалось сухим.
      6. Разделите мелкие сосуды ультразвуковым скальпелем.
      7. Разделите большие сосуды или ножки между пластиковыми зажимами (таблица материалов) или металлическими зажимами.
  6. Пересечение правой задней ножки ножки
    1. Обхватите правую заднюю ножку сосудистой лентой.
    2. Разрежьте правую заднюю ножку сосудистым степлером.
  7. Транссекция правой печеночной вены
    1. Пересеките правую печеночную вену сосудистым степлером.
  8. Остановка кровотечения
    1. Правая задняя ножка временно контролируется как форма частичного маневра Прингла во время паренхиматозного рассечения. Скрупулезное вскрытие и идентификация внутрипеченочных сосудов имеют решающее значение. Разделите портальную и печеночную венулы с помощью зажимов или ультразвукового скальпеля.
    2. Используйте биполярную диатермию при кровотечениях с одновременным отсасыванием для очищения операционного поля.
    3. Увеличьте пневмоперитонеум углекислым газом (15-20 мм рт. ст.) для замедления кровотечения из печеночных вен и используйте внутрикорпоральный шов при значительных кровотечениях, например, кровотечениях из правой печеночной вены.
    4. Используйте шов, чтобы остановить кровотечение из крупных вен или артерий.

6. Извлечение образцов

  1. Образец помещают в полиэтиленовый пакет и извлекают через разрез Пфанненштиля.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В репрезентативном случае общее время операции составило 738 мин, при расчетной кровопотере 400 мл. Пациент находился в отделении интенсивной терапии в течение 2 дней. Выздоровление прошло без осложнений, и пациент был выписан на 5-е сутки после операции. При гистопатологическом исследовании образца выявлена умеренно дифференцированная холангиокарцинома размером 8,0 см х 5,5 см х 4,5 см. Периневральная и лимфоваскулярная проницаемость отсутствовала. Край резекции составил 14 мм. Стадия Американского объединенного комитет...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Важнейшими компонентами операции являются внутрипеченочный глиссоновский подход для контроля притока, техника паренхиматозной транссекции «ультразвуковой скальпель с имитацией CUSA», ранняя идентификация правой печеночной вены и тщательная остановка кровотечения с помощью биполярной диатермии.

Первым важным шагом в этом протоколе является идентификация и контроль правой задней ножки. Глиссонианский подход был впервые введен в качестве внепеченочного глиссонного контроля ножки в открытой хирург...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Исследование финансируется за счет собственных средств.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
3D ENDOEYE FlexOlympus LTF-S190-10-3DЛапароскопическая камера с гибким наконечником
5 мм Биполярные захватывающие щипцы ROBIKARL STORZ38851 ONатравматичные, фенестрированные щипцы
AESCULAP Challenger Ti-PBarunPL520LПневматический приводной мультиогонь аппликатор зажимов. 5 мм металлические зажимы
Endo GIA Reloads with Tri-Staple Technology, 30 мм, цвет загараMedtronic SIG30AVMсистема Tristaple со ступенчатой поверхностью картриджа, обеспечивающей градуированное сжатие, и тремя рядами скоб разной высоты. Высота скобы 2 мм, 2,5 мм, 3 мм.
Универсальный степлер Endo GIA UltraMedtronic EGIAUSTNDРучной степлер, который сжимает ткань при одновременном наложении скобы и пересекает ткань
HARMONIC ACE+7 НожницыEthiconHARH36Изогнутый наконечник, энергетическая герметизация и рассечение, диаметр 5 мм, длина 36 см
Зажимы Hem-o-lok LWeck Хирургические инструменты, Teleflex Medical, Дарем, Северная Каролина544240Сосудистый зажим 5– Диапазон размеров 13 мм
Зажимы Hem-o-lok MLWeck Хирургические инструменты, Teleflex Medical, Дарем, Северная Каролина544230Сосудистый зажим 3– Диапазон размеров 10 мм
Система полимерного лигирования Hem-o-LokWeck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Дарем, Северная Каролина544965
Profocus 2202 Ultraview 800BK Medical Н/ДИнтраоперационная ультразвуковая терапия

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. van der Heijde, N., et al. Laparoscopic versus open right posterior sectionectomy: an international, multicenter, propensity score-matched evaluation. Surgical Endoscopy. 35 (11), 6139-6149 (2021).
  2. Cheng, K. C., Yeung, Y. P., Ho, K. M., Chan, F. K. Laparoscopic right posterior sectionectomy for malignant lesions: An anatomic approach. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (8), 646-650 (2015).
  3. Fretland, A. A., et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases: The OSLO-COMET randomized controlled trial. Annals of Surgery. 267 (2), 199-207 (2018).
  4. Landi, F., et al. Short-term outcomes of laparoscopic vs. open liver resection for hepatocellular adenoma: a multicenter propensity score adjustment analysis by the AFC-HCA-2013 study group. Surgical Endoscopy. 31 (10), 4136-4144 (2017).
  5. Cho, A., et al. Safe and feasible extrahepatic Glissonean access in laparoscopic anatomical liver resection. Surgical Endoscopy. 25 (4), 1333-1336 (2011).
  6. Oztas, M., Lapsekili, E., Fatih Can, M. Laparoscopic liver right posterior sectionectomies; surgical technique and clinical results of a single surgeon experience. Turkish Journal of Surgery. 38 (1), 18-24 (2022).
  7. Siddiqi, N. N., et al. Laparoscopic right posterior sectionectomy (LRPS): surgical techniques and clinical outcomes. Surgical Endoscopy. 32 (5), 2525-2532 (2018).
  8. Machado, M. A., Makdissi, F. F., Galvao, F. H., Machado, M. C. Intrahepatic Glissonian approach for laparoscopic right segmental liver resections. The American Journal of Surgery. 196 (4), e38-e42 (2008).
  9. Machado, M. A., Kalil, A. N. Glissonian approach for laparoscopic mesohepatectomy. Surgical Endoscopy. 25 (6), 2020-2022 (2011).
  10. Topal, B., Aerts, R., Penninckx, F. Laparoscopic intrahepatic Glissonian approach for right hepatectomy is safe, simple, and reproducible. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2111(2007).
  11. Park, J., et al. Safety and Risk factors of pure laparoscopic living donor right hepatectomy: Comparison to open technique in propensity score-matched analysis. Transplantation. 103 (10), e308-e316 (2019).
  12. Yang, Y., et al. Laparoscopic liver resection with "ultrasonic scalpel mimic CUSA" technique. Surgical Endoscopy. 36 (12), 8927-8934 (2022).
  13. Kitano, S., Kim, Y. I. ICG clearance in assessing cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma for major hepatic resection. HPB Surgery. 10 (3), 182-183 (1997).
  14. Lim, M. C., Tan, C. H., Cai, J., Zheng, J., Kow, A. W. C. CT volumetry of the liver: Where does it stand in clinical practice. Clinical Radiology. 69 (9), 887-895 (2014).
  15. Sachdeva, A., Dalton, M., Lees, T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11), CD001484(2018).
  16. Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467(2021).
  17. Ellison, E. C., Zollinger, R. M. Zollinger's Atlas of Surgical Operations. , Tenth Edition, McGraw-Hill Education, New York. (2016).
  18. Kato, Y., et al. Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic Glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches. Cancers (Basel). 15 (8), 2219(2023).
  19. Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surgery Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
  20. Huang, J. W., Su, W. L., Wang, S. N. Alternative laparoscopic intracorporeal Pringle maneuver by Huang's loop. World Journal of Surgery. 42 (10), 3312-3315 (2018).
  21. Olympus. Laparoscopes articulating HD 3D videoscope ENDOEYE FLEX 3D (LTF-190-10-3D). , https://medical.olympusamerica.com/products/laparoscopes/endoeye-flex-3d (2023).
  22. Welling, A., Scoggins, P., Cummings, J., Clymer, J., Amaral, J. Superior dissecting capability of a new ultrasonic device improves efficiency and reduces adhesion formation. Global Surgery. 3 (1), (2017).
  23. Lortat-Jacob, J. L., Robert, H. G., Henry, C. Case of right segmental hepatectomy. Memoires. Academie de Chirurgie (Paris). 78 (8-9), 244-251 (1952).
  24. Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
  25. Ramacciato, G., et al. Effective vascular endostapler techniques in hepatic resection. International Surgery. 83 (4), 317-323 (1998).
  26. Figueras, J., et al. Hilar dissection versus the "glissonean" approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies: a prospective, randomized trial. Annals of Surgery. 238 (1), 111-119 (2003).
  27. Jegadeesan, M., Jegadeesan, R. Anatomical basis of approaches to liver resection. Acta Scientific Gastrointestinal Disorders. 3 (12), 17-23 (2020).
  28. Eikermann, M., et al. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surgical Endoscopy. 26 (11), 3003-3039 (2012).
  29. Imamura, H., et al. Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxy prothrombin in patients with hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 86 (8), 1032-1038 (1999).
  30. Lee, N., et al. Application of temporary inflow control of the Glissonean pedicle method provides a safe and easy technique for totally laparoscopic hemihepatectomy by Glissonean approach. Annals of Surgical Treatment and Research. 92 (5), 383-386 (2017).
  31. Otsuka, Y., et al. What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 22 (5), 363-370 (2015).
  32. Jia, C., et al. Laparoscopic liver resection: a review of current indications and surgical techniques. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 7 (4), 277-288 (2018).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи