Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

косой поясничный межтеловой спондилодез в сегменте L5-S1 через подход между поясничной мышцей и магистральными сосудами

1.5K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/65684

⸱

19 января 2024 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

Протокол представляет собой технику OLIF L5-S1, которая предлагает более осуществимый подход к пояснично-крестцовому спондилодезу, разделяя общую операционную плоскость с OLIF L2-5. Это способствует воспроизводимому многоуровневому межтеловому спондилодезу, простирающемуся от L2 до S1 через забрюшинный косой коридор между поясничной мышцей и магистральными сосудами.

Аннотация

На протяжении многих лет техника косого латерального межтелового спондилодеза (OLIF) получила значительное признание для лечения различных заболеваний позвоночника в поясничных сегментах L2-L5. Тем не менее, использование OLIF для сегмента L5-S1 не было широко принято сообществом хирургов позвоночника, учитывая, что остаются значительные опасения относительно применимости OLIF для пояснично-крестцового спондилодеза. В этом исследовании группе из 20 пациентов был выполнен межтеловой спондилодез на уровне L5-S1 с использованием метода OLIF с помощью одного забрюшинного косого доступа, расположенного между поясничной мышцей и магистральными сосудами. Процедура включала дискэктомию и препарирование концевой пластины, выполненное через хирургическое окно, созданное на переднебоковой стороне диска L5-S1. Для безопасного размещения межтелового кейджа был использован подход с вводом дополнительного кейджа. Все пациенты находились под наблюдением в течение как минимум 12 месяцев. Средний балл по предоперационной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) для боли в пояснице составил 6,3 ± 1,5 и значительно снизился до 1,2 ± 0,8 через 12 месяцев. Оценка по шкале ВАШ при боли в нижних конечностях достоверно снизилась с 5,6 ± 1,4 до операции до 0,8 ± 0,3 через 12 месяцев после операции. Кроме того, предоперационный индекс нетрудоспособности (ODI) Освестри улучшился с 82,4% ± 16,2% до 8,1% ± 2,0% через 12 месяцев. Рентгенологическая оценка после операции подтвердила улучшение реконструкции пояснично-крестцового перехода у всех пациентов. При окончательном наблюдении во всех случаях наблюдалось успешное сращение костей. Основываясь на этих выводах, метод OLIF для слияния L5-S1 представляет собой достижимый подход к пояснично-крестцовой реконструкции. Успех процедуры зависит от комплексного предоперационного плана и точных интраоперационных техник.

Введение

Поясничный межтеловой спондилодез является основой лечения многих заболеваний поясничного отдела. Наиболее часто выполняемыми техниками являются задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF) и трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF). Появление минимально инвазивной хирургии позвоночника привело к появлению латерального поясничного межтелового спондилодеза (LLIF), минимально инвазивного транспсовидного подхода к поясничному отделу позвоночника. Этот подход, также известный как минимально инвазивный подход с латеральной поясничной мышцей, имеет преимущества, включая уменьшение кровопотери, сокращение времени операции, сокращение времени пребывания в больнице и уменьшение послеоперационной боли. Несмотря на свои достоинства, LLIF связан с риском повреждения нервных структур поясничного сплетения, что вызывает обеспокоенность у различных хирургов позвоночника1. В ответ на эти вызовы техника косого поясничного межтелового спондилодеза (OLIF) стала инновационным подходом к реконструкции поясничного отдела позвоночника 1,2,3,4. В качестве альтернативы LLIF, OLIF имеет несколько теоретических преимуществ, включая предотвращение нарушения поясничной мышцы, предотвращение травмы пояснично-крестцового сплетения и постоянный доступ к нижним уровням поясничного отдела без необходимости нейромониторинга 3,4. В последние годы OLIF получила широкое признание в качестве эффективной процедуры для лечения целого ряда патологий позвоночника в сегментах L2-L5, включая дегенеративное заболевание межпозвоночных дисков, поясничный спондилез, спондилолистез, поясничный стеноз и сколиоз 2,5,6,7.

Используя достижения в области хирургических методов и инструментов, многие хирурги позвоночника отважились на межтеловой спондилодез L5-S1 с использованием подхода OLIF (OLIF L5-S1)2,6,7,8,9,10,11,12. Теоретически применение OLIF в пояснично-крестцовом соединении обеспечивает большую площадь поверхности для прочного спондилодеза, восстановления поддержки передней колонны и одновременного достижения непрямой декомпрессии и коррекции сагиттального выравнивания. Тем не менее, анатомические тонкости забрюшинного косого коридора к диску L5-S1 представляют собой технические препятствия для хирургов позвоночника, особенно сложности, связанные с нервно-сосудистыми структурами и нарушениями с вовлечением подвздошного гребня 2,9,11,12,13,14 . Несмотря на ограниченную недавнюю литературу, в которой обсуждается OLIF L5-S1, этот подход не получил такого же широкого признания в сообществе специалистов по позвоночнику, как OLIF L2-5. В научном сообществе сохраняются опасения по поводу целесообразности использования OLIF L5-S1 для пояснично-крестцового спондилодеза 2,13,14, с множеством вариаций метода L5-S1 OIF, использованного в предыдущих исследованиях.

С 2017 года OLIF стал одним из методов выбора для достижения пояснично-крестцового спондилодеза в нашем отделении. Потенциальное анатомическое пространство между подвздошными сосудами и поясничной мышцей позволяет проводить процедуру OLIF в L5-S1. Кроме того, доступны специализированные инструменты для OLIF в пояснично-крестцовом переходе, чтобы избежать обструкции гребня подвздошной кости. В этом исследовании подробно описана разработанная методика OLIF L5-S1 с подробными иллюстрациями из практики. Метод обеспечивает последовательные средства для достижения спондилодеза в пояснично-крестцовом сегменте с использованием одного забрюшинного косого коридора между поясничной мышцей и магистральными сосудами.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Данное исследование было проведено в соответствии с руководящими принципами комитета по клинической этике Первой аффилированной больницы Чжэцзянского университета. Письменное информированное согласие было получено от всех участвующих пациентов. Методика OLIF L5-S1 показана пациентам с различными патологиями позвоночника L5-S1, включающими дегенеративное заболевание межпозвоночных дисков, поясничный спондилез, спондилолистез низкой степени злокачественности и сколиоз. Пациенты с травмой, неоплазией или инфекцией в анамнезе были исключены.

1. Положение пациента

  1. Все пациенты были прооперированы под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией. Поместите пациентов в боковое положение пролежня на рентгенопрозрачный стол с фиксацией на большом вертеле и плече (рис. 1A, B).
  2. Используйте левосторонний подход для многоуровневой реконструкции позвоночника с вовлечением соединения L5-S1, чтобы свести к минимуму риск травмирования крупных сосудов. В случае пациентов с выпуклым сколиотическим отделом позвоночника или предшествующей левосторонней абдоминальной операцией рассматривался правосторонний доступ.

2. Приближение к межпозвоночному диску L5-S1 между поясничной мышцей и магистральными сосудами

  1. Получите точный боковой обзор поясничного отдела позвоночника с помощью рентгеноскопии. Отметьте места расположения переднего верхнего подвздошного отдела позвоночника (ASIS) и диска L5-S1 на коже. Примерно в 2 см до ASIA сделайте косой переднебоковой разрез шириной 4 см по направлению к средней точке межпозвоночного диска L5-S1 (рис. 1B).
  2. После разреза кожи с помощью сосудистого зажима рассеките наружные косые, внутренние косые и поперечные мышцы живота по линиям их волокон (рисунок 1C). Сделайте тупое рассечение, чтобы получить доступ к забрюшинному пространству и забрюшинному жиру, брюшине и мочеточнику. Сдвиньте ткани и органы вперед с помощью миндалинных губок.
  3. Продлите забрюшинную диссекцию над передней границей поясничной мышцы до тех пор, пока не будут визуализированы подвздошные сосуды.
  4. Используйте ручной ретрактор, чтобы мягко мобилизовать левую подвздошную артерию спереди, чтобы открыть вход в диск L5-S1, направляя левую общую подвздошную вену. Рассекайте с помощью отсасывающего аппарата, чтобы очистить жировую соединительную ткань в этой области. В результате тщательного рассечения создается хирургическое окно шириной около 1,8 см на переднебоковой стороне диска L5-S1 (Рисунок 1D).
  5. Если подвздошно-подвздошная вена была обнаружена в точке входа диска L5-S1, сохраните ее, если она не препятствует операционному полю. В случаях обструкции используйте биполярное прижигание или клипирование для лечения вены перед дискэктомией.

3. Обнажение операционного поля на диске L5-S1

  1. Как только уровень L5-S1 будет подтвержден с помощью рентгеноскопии (рис. 1E), используйте ручное втягивающее устройство и провода Киршнера для поддержания надлежащего воздействия, избегая необходимости в расширительных ретракторах.
  2. Расположите ретрактор с ручкой сбоку к подвздошным сосудам, обеспечивая мягкое втягивание. Вставьте провода Киршнера в тела позвонков L5 и S1, сводя к минимуму ретракцию основных мышц поясничной мышцы и удерживая подвздошно-поясничную вену за пределами операционного окна. Расположите провода Киршнера близко к торцевой пластине, сводя к минимуму риск нервно-сосудистых заболеваний.

4. Дискэктомия и установка кейджа

  1. Выполните дискэктомию и препарирование торцевой пластины в операционном поле. Проводят дискэктомию с использованием гипофиза с последующим препарированием торцевой пластины с помощью кюреток с удлиненным углом, как ранее описано Kim et al.8. Проведите последовательные испытания с кейджами разного размера для дистракции межпозвоночного пространства и высвобождения контралатерального кольца (Рисунок 1F-H).
  2. После выбора подходящего размера кейджа на основе предоперационного планирования и определения размера интраоперационного исследования поместите костный трансплантат и костный мозг из гребня подвздошной кости в кейдж.
  3. Для L5-S1 приподнятое положение гребня подвздошной кости представляет собой проблему для традиционного введения кейджа. Используйте подход с вводом дополнительного каркаса для преодоления этого препятствия (рисунок 2A-F).
  4. Вставляйте сепаратор наклонно до тех пор, пока примерно 75% сепаратора не окажется в дисковом пространстве. С помощью более короткого устройства для вставки имплантата постукивайте по переднемедиальному углу кейджа, обеспечивая ортогональный поворот и дальнейшую установку (Рисунок 2D-F).
  5. Применяйте строгий радиологический переднезадний и латеральный рентгеноскопический контроль во время установки кейджа до тех пор, пока не будет достигнуто оптимальное интраоперационное положение. Используйте небольшой ретрактор для экранирования подвздошных сосудов.

5. Фиксация транспедикулярных винтов

  1. Проводите заднюю фиксацию с помощью транспедикулярных винтов в положении лежа. Отметьте точки входа на ножке с помощью рентгеноскопии перед операцией. Выберите точку соединения поперечного отростка, верхнего суставного отростка и пластинки позвонка в качестве точки входа для ножки.
  2. Выполните продольный разрез кожи по средней линии с помощью скальпеля с последующей идентификацией анатомического расщепления между многораздельными и длинными мышцами, чтобы обнажить точки входа транспедикулярного винта. Вставьте транспедикулярные винты с подтверждением их положения с помощью рентгеноскопии. Транспедикулярные винты располагались внутри ножек.
  3. Закройте фасцию бегущими швами и закройте кожу внутрикожным швом.

6. Послеоперационный период

  1. Удалите дренаж для разреза в первые сутки после операции. Проведите послеоперационное обезболивание с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, наркотических анальгетиков и миорелаксантов.
  2. Получите раннюю рентгенографию поясничного отдела через 2-3 дня после операции для проверки положения фиксации клетки и ножки.
  3. Позвольте пациентам передвигаться с защитой окружности талии. Большинство пациентов были выписаны в течение 4-5 дней после операции.

7. Рентгенологическая и клиническая оценка

  1. Получите рентгенограммы до операции, сразу после операции, а также через 3-6 месяцев, 9-12 месяцев и последнее наблюдение. Проведите компьютерную томографию через 9 и 12 месяцев после операции и при окончательном последующем наблюдении для оценки костного соединения. Определение статуса сращения путем непрерывного мостика трабекул для формирования кости без зазоров между позвоночной пластиной и клеткой.
  2. Оцените боль в пояснице с помощью визуальной аналоговой шкалы. Индекс инвалидности Освестри регистрировался до операции, через 1 и 12 месяцев, после операции. Документирование периоперационных данных и осложнений.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Клинические исходы
В общей сложности 20 пациентам была проведена OLIF L5-S1 через забрюшинный косой коридор между поясничной мышцей и магистральными сосудами. В исследуемой популяции преобладали женщины (n=12, 60%), средний возраст составил 55,4 ± 6,8 лет. Операции OLIF L5-S1 выполняли пациентам с истмическим спондилолистезом (n=10), дегенеративным заболеванием межпозвоночных дисков (n=6) и дегенеративным спондилолистезом (n=4). Процедуры включали одноуровневые (n=16) и двухуровневые случаи (n=4) с уч...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Растущее количество доказательств из недавно опубликованных исследований свидетельствует о том, что терапия OLIF приносит технические преимущества и благоприятные исходы при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела, особенно в сегментах L2-5 2,5,6,7. Признавая эти преимущества, были предприняты усилия по расширению использования OLIF в пояснично-крестцов...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

Исследование финансировалось Фондом естественных наук провинции Чжэцзян (номер гранта 2022RC136, 2022KY1455), проектом Alibaba Youth Studio Project (номер гранта ZJU-032). Финансирующие органы не играли никакой роли в разработке исследования; в сборе, анализе и интерпретации данных; и в составлении рукописи.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Рентгеноскопическая системаAllengers
Ручной ретракторgSource gSourcegS 36.9362
Проволока КиршнераSklar хирургические инструментыSKU  40-1535
Клетки OLIF Medtronic Sofamor Danek, Мемфис, Теннесси, США
Педикулярные винты Beijing Fule Technology Development Co., Ltd Китай
Губка для миндалинteleflexMC-008133
Сосудистый зажим

Ссылки

  1. Mobbs, R. J., Phan, K., Malham, G., Seex, K., Rao, P. J. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg. 1 (1), 2-18 (2015).
  2. Silvestre, C., Mac-Thiong, J. M., Hilmi, R., Roussouly, P. Complications and morbidities of mini-open anterior retroperitoneal lumbar interbody fusion: Oblique lumbar interbody fusion in 179 patients. Asian Spine J. 6 (2), 89-97 (2012).
  3. Phan, K., Maharaj, M., Assem, Y., Mobbs, R. J. Review of early clinical results and complications associated with oblique lumbar interbody fusion (OLIF). J Clin Neurosci. 31, 23-29 (2016).
  4. Hah, R., Kang, H. P. Lateral and oblique lumbar interbody fusion-current concepts and a review of recent literature. Curr Rev Musculoskelet Med. 12 (3), 305-310 (2019).
  5. Fujibayashi, S., et al. Effect of indirect neural decompression through oblique lateral interbody fusion for degenerative lumbar disease. Spine. 40 (3), E175-E182 (2015).
  6. Molloy, S., et al. A new extensile anterolateral retroperitoneal approach for lumbar interbody fusion from L1 to S1: a prospective series with clinical outcomes. Spine J. 16 (6), 786-791 (2016).
  7. Kim, K. T., Jo, D. J., Lee, S. H., Seo, E. M. Oblique retroperitoneal approach for lumbar interbody fusion from L1 to S1 in adult spinal deformity. Neurosurg Rev. 41 (1), 355-363 (2018).
  8. Kim, J. S., Sharma, S. B. How I do it? Oblique lumbar interbody fusion at L5S1(OLIF51). Acta Neurochir. 161 (6), 1079-1083 (2019).
  9. Zairi, F., et al. Mini-open oblique lumbar interbody fusion (OLIF) approach for multi-level discectomy and fusion involving L5-S1: Preliminary experience. Orthop Traumatol Surg Res. 103 (2), 295-299 (2017).
  10. Pham, M. H., Jakoi, A. M., Hsieh, P. C. Minimally invasive L5-S1 oblique lumbar interbody fusion with anterior plate. Neurosurg Focus. 41 (Video Suppl 1), 1(2016).
  11. Kanno, K., et al. Miniopen oblique lateral L5-s1 interbody fusion: a report of 2 cases. Case Rep Orthop. 2014, 603531(2014).
  12. Chung, N. S., Jeon, C. H., Lee, H. D. Use of an alternative surgical corridor in oblique lateral interbody fusion at the L5-S1 segment: A technical report. Clin Spine Surg. 31 (7), 293-296 (2018).
  13. Davis, T. T., et al. Retroperitoneal oblique corridor to the L2-S1 intervertebral discs in the lateral position: an anatomic study. J Neurosurg Spine. 21 (5), 785-793 (2014).
  14. Wang, K., et al. The anatomic characteristics of the retroperitoneal oblique corridor to the L1-S1 intervertebral disc spaces. Spine. 44 (12), E697-E706 (2019).
  15. Chung, N. S., Jeon, C. H., Lee, H. D., Kweon, H. J. Preoperative evaluation of left common iliac vein in oblique lateral interbody fusion at L5-S1. Eur Spine J. 26 (11), 2797-2803 (2017).
  16. Eid, S., et al. Superior hypogastric plexus and its surgical implications during spine surgery: A review. World Neurosurg. 120, 163-167 (2018).
  17. Tribus, C. B., Belanger, T. The vascular anatomy anterior to the L5-S1 disk space. Spine. 26 (11), 1205-1208 (2001).
  18. Fantini, G. A., Pappou, I. P., Girardi, F. P., Sandhu, H. S., Cammisa, F. P. Jr Major vascular injury during anterior lumbar spinal surgery: incidence, risk factors, and management. Spine. 32 (24), 2751-2758 (2007).
  19. Orita, S., et al. Technical and conceptual review on the L5-S1 oblique lateral interbody fusion surgery (OLIF51). Spine Surg Relat Res. 5 (1), 1-9 (2020).
  20. Berry, C. A., Thawrani, D. P., Makhoul, F. R. Inclusion of L5-S1 in oblique lumbar interbody fusion-techniques and early complications-a single center experience. Spine J. 21 (3), 418-429 (2020).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Спондилодез L5-S1техника OLIFретроперитонеальный доступпояснично-крестцовая реконструкциямежпозвоночный кейджподготовка замыкательных пластиноквизуально-аналоговая шкала

Эта статья была опубликована

Видео скоро будет доступно

Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.