Клинические показания к проведению МРТ с быстрой последовательностью у детских нейрохирургических пациентов, ограничения и препятствия на пути ее применения

Краткое содержание

В этой статье мы представляем протокол для расширения использования магнитно-резонансной томографии с быстрой последовательностью (РС-МРТ) у педиатрических пациентов с заболеваниями позвоночника, черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и гидроцефалии, а также документируем ограничения и барьеры на пути к универсальному внедрению.

Аннотация

Протоколы быстрой магнитно-резонансной томографии (МРТ) становятся все более популярными среди педиатрических нейрохирургических пациентов, поскольку они являются отличным способом уменьшить ионизирующее излучение и седативный эффект. Несмотря на то, что их популярность возросла, существуют препятствия, которые необходимо преодолеть при переходе к их клиническому использованию, такие как стоимость, обучение персонала и артефакты движения. В этой статье мы разработали протокол для клинического применения, в котором быстрая МРТ может быть заменой или адъювантом в диагностическом обследовании. Кроме того, мы приводим соответствующую литературу по использованию РС-МРТ при патологиях позвоночника, ЧМТ и гидроцефалии, а также подробно останавливаемся на ограничениях и логистических барьерах при переходе к их использованию, некоторые из которых обсуждались выше. Благодаря этому мы делаем вывод, что РС-МРТ может быть использован в диагностических целях при патологиях позвоночника, таких как сиринкс и гидроцефалия. Кроме того, его недостаточная чувствительность к результатам ЧМТ делает быструю последовательную магнитно-резонансную томографию (РС-МРТ) сильным адъювантом с другими передовыми методами визуализации или компьютерной томографии (КТ) при черепно-мозговых травмах (ЧМТ).

Введение

Исторически сложилось так, что компьютерная томография (КТ) была визуализационным исследованием первой линии во многих сценариях для скрининга и мониторинга неврологической патологии. В популяции педиатрических пациентов многочисленные исследования пропагандируют сокращение компьютерной томографии для снижения лучевой нагрузки. Kessler et al. утверждают, что эффективная доза облучения головной КТ (ТГСК) пропорционально выше у детей младшего возраста, а риск смертности от рака в течение жизни может составлять 0,07%. Лейкозы и злокачественные новообразования головного мозга являются наиболее распространенными патологиями, связанными с повышенным воздействием радиации¹.

Стандартная МРТ, хотя и без облучения, может потребовать седации для уменьшения артефактов движения у педиатрических пациентов. Повторная седация вызывает опасения и может оказывать нейротоксическое воздействие на развивающийся мозг¹. Flick et al. провели крупное когортное исследование, которое показало, что повторное воздействие анестезии в возрасте до 2 лет может с большей вероятностью привести к развитию неспособности к обучению^.

В связи с обеспокоенностью по поводу радиационного облучения и седации при выполнении КТ и МРТ, МРТ с быстрой последовательностью (RS-MRI) все чаще используются в клинических условиях. Ранние РС-МРТ использовались для оценки гидроцефалии. С тех пор появились дополнительные показания к проведению РС-МРТ благодаря короткому времени сканирования, отсутствию ионизирующего излучения и седации, что важно для снижения факторов риска. С помощью этого систематического обзора мы стремимся обсудить клинические применения, в которых РС-МРТ может быть заменена или адъювантом в диагностическом обследовании, а также ограничения и барьеры на пути внедрения.

Протокол

Этот протокол следует руководящим принципам институционального комитета по этике исследований человека Университета Северной Каролины, поскольку он был создан после обзора литературы и не требовал реальных людей. Получены необходимые разрешения от волонтеров и на съемки. Репрезентативные изображения РС-МРТ, использованные в этом исследовании, были обезличены.

ПРИМЕЧАНИЕ: Обзор литературы был проведен с использованием таких ключевых слов, как «быстрая МРТ» и «быстрый мозг». В общей сложности было рассмотрено 15 статей, а протоколы визуализации были извлечены и объединены для создания приведенного ниже протокола.

1. Позиционирование пациента

1. Перед позиционированием пациента убедитесь, что был завершен тщательный анализ противопоказаний к применению МРТ. Скажите пациенту, что противопоказаниями к проведению РС-МРТ в настоящее время являются различные типы металлических имплантатов, таких как сосудистые зажимы, инородные тела, протезы сердечных клапанов и другие виды металлических устройств. Просканируйте пациента с помощью металлоискателя, чтобы убедиться в отсутствии незакрепленных металлических предметов.
2. Пациентам, страдающим тревогой или клаустрофобией, может потребоваться особое внимание к позиционированию пациента для уменьшения обострений этих состояний. Дайте пациентам тревожный звонок с объяснением его использования.
   1. Проконсультируйтесь с членами команды специалистов по детской жизни. Попросите их просмотреть видео с пациентами, чтобы подготовить их к тому, чего ожидать.
3. Некоторые катушки RS-MRI имеют зеркала. Зафиксируйте их, чтобы пациент мог видеть вне сканера МРТ. Обеспечьте точное позиционирование пациента у педиатрических пациентов и выбор правильных катушек для оптимизации изображений RS-MRI.
4. Визуализация черепа
   1. Для проведения МРТ головного мозга расположите пациента в положении лежа на спине и в центре мозговой катушки с наклоном подбородка вверх³. Используйте ориентиры, сенсорные датчики или лазерную маркировку с закрытыми глазами пациента.
   2. Предусмотрите беруши для комфорта и безопасности пациента и иммобилизационные прокладки для уменьшения движения и шума.
5. Визуализация позвоночника
   1. Шейный отдел позвоночника
      1. Положите пациента в положение лежа на спине, выровняв гортань по центру мозговой катушки³. Используйте те же меры безопасности для пациента, что и выше.
   2. Грудной отдел позвоночника
      1. Уложите пациента в положение лежа на спине. Используйте катушку позвоночника и центр катушки позвоночника, чтобы выровнять ее с грудиной³.
   3. Поясничный отдел позвоночника
      1. Расположите пациента в положении лежа на спине. Используйте катушку для позвоночника и выровняйте ее по центру примерно на 5 см выше подвздошных костей³. Используйте вертикальную МРТ, если возникают трудности с получением изображения⁴.
6. Успокаивающие техники
   1. Используйте успокаивающие методы для уменьшения артефактов движения во время РС-МРТ. Попробуйте успокаивающие техники, включая кормление, пеленание и стандартные фиксаторы⁵.
   2. Попросите опекуна помочь с успокаивающими методами. Если опекун недоступен, привлеките опытных сотрудников, таких как специалисты по детской жизни, чтобы попробовать успокаивающие техники.
   3. Всегда пытайтесь использовать консервативные успокаивающие методы до эскалации лечения. Если требуются стандартные удерживающие устройства, проведите тщательный осмотр кожи после снятия для оценки наличия синяков.
7. Успокоение
   1. Если пациент продолжает оставаться безутешным, несмотря на успокаивающие методики, обратитесь к анестезиологу за рекомендациями по седативному препарату и дозировке. Получите согласие опекуна на эскалацию опеки.

2. Оценка позвоночника

1. Следующие рекомендации по протоколу RS-МРТ фиксируют последовательности для рутинного выявления и оценки патологий позвоночника. Выполните эти последовательности с помощью сканера 1,5 Тесла (Тл) или 3 Тл⁶.
   1. Проверьте репрезентативные параметры, такие как размер матрицы, поле зрения (FoV), время повторения (TR) и время эха (TE). Следуйте параметрам учреждения или параметрам, перечисленным ниже.
2. Отрегулируйте поле зрения всего ряда позвоночников на одно или отдельное (шейно-верхнегрудное, нижнегрудное-поясничное/крестцовое). Рассчитывайте корректировки на основе габитуса тела пациента.
3. Оценка Syrinx
   1. С помощью программного обеспечения NUMARIS/4 выберите вкладку «Пациент » в левом верхнем углу. В раскрывающемся меню выберите «Браузер пациента».
   2. На отдельном экране отобразится список опций. В этом списке выберите Планировщик. Нажмите один раз на имя пациента, а затем кнопку «Регистрация» в нижней половине экрана.
   3. На отдельном экране будут отображаться Имя пациента, Дата рождения, Рост и Вес. Проверьте эти параметры, чтобы убедиться в их правильности.
   4. В разделе «Положение пациента» выберите «Голова вперед — лежа на спине». На том же экране в разделе Изучение выберите протокол оценки без седации Syrinx/Tethered Cord .
   5. В начале исследования визуализации убедитесь, что последовательность локализатора работает. Эта последовательность определяет направленность исследования. Проведите эту последовательность 2-3 раза в случаях с позвоночником.
   6. Затем выполните выбранные Т2 взвешенные полуфурье-захват с одномоментным турбоспиновым эхом (HASTE) аксиальной и сагиттальной последовательностями.
      1. Следуйте приведенному здесь протоколу визуализации: толщина среза 3,0 мм, FoV 240 мм, TE 82 мс, TR 1500 мс.
   7. После исследования повторите шаг 2.3.1. На отдельном экране выберите «Локальная база данных».
   8. Выберите имя пациента и завершите исследование. Нажмите «Перенести» в левом верхнем углу, а затем «Перевести в PACS».
   9. Сообщите команде поддержки о завершении исследования и выведите пациента из кабинета МРТ. После того, как пациента безопасно извлекут, воссоедините его с опекуном.
4. Другие патологии позвоночника
   1. При появлении клинических показаний или подозрении на патологию пуповины добавьте последовательность T2 Short-Ti Inversion Recovery (STIR). Включите эту последовательность в приведенный выше протокол, повторив шаг 2.3.1.
   2. Выберите последовательность ______- SPINE WO . Выберите последовательность, относящуюся к той части позвоночника, которая визуализируется (т. е. C-SPINE WO).
   3. В списке дополнительных последовательностей, которые заполняются в правом столбце, выберите последовательность STIR. Соблюдайте следующие параметры протокола: толщина слика 3,0 мм, FoV 280 мм, TE 58,0 мс, TR 4000 мс.
      1. Следует отметить, что STIR сводит на нет жировую ткань, что способствует различению тканей. STIR имеет лучшую чувствительность к патологиям спинного мозга, чем HASTE, что более полезно для спинномозговой жидкости и дифференцировки спинного мозга.
   4. Повторите шаги 2.3.7-2.3.8 для передачи дополнительных изображений для интерпретации рентгенологом.

3. Оценка черепно-мозговой травмы

1. Выполните рекомендуемый протокол с помощью сканера 1,5 Тл или 3 Тл. Выберите сканеры из списка, приведенного в таблице 1.
2. Убедитесь, что последовательности черепно-мозговой травмы (ЧМТ) включают, помимо прочего, восстановление осевой жидкости с ослабленной инверсией (FLAIR), последовательности аксиального градиентного эха (GRE), аксиальную диффузионно-взвешенную визуализацию (DWI) — одномоментное турбоспиновое эхо, а также аксиальное и корональное ускорение.
3. Имейте в виду, что могут существовать незначительные вариации в TE, TR, размере матрицы и поле зрения. Следуйте протоколам визуализации учреждения или параметрам, перечисленным ниже.
   1. Следует отметить: последовательности T2 GRE и T2 HASTE, скорее всего, указывают на травматическую патологию.
4. Кровоизлияние
   1. Выполните шаги 2.3.1-2.3.3, чтобы выбрать пациента для исследования. После выбора положения пациента «Голова вперед лежа» в разделе «Исследование» выберите «НЕЙРОМОЗГ».
   2. Появится дополнительный список протоколов, и из него выберите PEDS TRAUMA. Просмотрите этот список и убедитесь, что он содержит последовательности, перечисленные выше на шаге 3.2.
   3. При подозрении на кровоизлияние убедитесь, что рентгенолог интерпретирует снимки GRE. Используйте следующие параметры для получения наилучшего качества изображения GRE: толщина среза 4,0 мм, FoV 230 мм, TE 2,46 мс, TR 240 мс.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Эта последовательность отличается более высокой выявляемостью экстрааксиального кровоизлияния по сравнению с компьютерной томографией.
   4. Повторите шаги 2.3.7-2.3.8 для передачи дополнительных изображений для интерпретации рентгенологом.
5. Диффузное повреждение аксонов
   1. В дополнение к последовательности GRE добавьте дополнительное взвешенное изображение осевой восприимчивости (SWI) к оценке диффузного аксонального повреждения.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Изображения ИСО более чувствительны, чем GRE, с точки зрения объема и количества обнаруженных геморрагических поражений.
   2. Повторите шаги 3.4.1-3.4.2. Используйте следующие параметры для получения наилучшего качества изображения SWI: толщина среза 3,0 мм, FoV 220 мм, TE 20 мс, TR 27 мс.
   3. Визуализация SWI может привести к увеличению времени сбора данных по сравнению с GRE и, следовательно, с большей вероятностью будет ухудшаться из-за артефактов движения. Ознакомьтесь с приведенными выше методами успокоения, которые помогут уменьшить артефакты движения.
6. Переломы черепа
   1. При подозрении на переломы черепа вышеуказанные последовательности имеют небольшую чувствительность. Добавьте последовательность МРТ «черная кость» к приведенному выше протоколу.
   2. Выберите последовательность черных костей, вернувшись на вкладку «Браузер пациента ». В этой вкладке выберите протокол Neuro Brain .
   3. В списке дополнительных протоколов, отображаемом слева, выберите PEDS Trauma , а затем последовательность Black Bone .
   4. Последовательность черной кости представляет собой последовательность GRE с более короткими TE и TR и оптимальным углом поворота для дифференциации мягких тканей и кости. Выберите следующие протоколы визуализации ^1,7: TE 4,20 мс, TR 8,60 мс и угол поворота 5° на вкладке Routine на экране свойств исследования.
   5. КТ головы является золотым стандартом для оценки переломов черепа, как показано на рисунке 1. Обсудите риски и преимущества с опекунами и определите наиболее подходящий курс. Если пациент завершил обследование скелета при обследовании ЧМТ, изучите рентгенограмму черепа перед началом КТ головы.

4. Оценка гидроцефалии и шунта

1. Выполните протокол на 1,5 Тл или 3 Тл. Просмотрите последовательности с помощью стандартного коммерчески доступного оборудования и программного обеспечения.
2. Оценка гидроцефалии
   1. Выполните шаги 2.3.1-2.3.3, чтобы выбрать пациента для исследования. После выбора положения пациента в положении «Голова вперед на спине» в разделе «Изучение» выберите «Нейромозг».
   2. Будет добавлен дополнительный список протоколов. В этом списке выберите «Быстрая последовательность».
   3. Начните исследование с последовательности локализатора с именем AAHScout. Убедитесь, что эта последовательность локализаторов автоматически начинается с начала исследования.
   4. Для оценки гидроцефалии используйте TurboFLASH T1-взвешенную последовательность и взвешенную последовательность HASTE T2. Последовательность TurboFLASH представляет собой модифицированную последовательность GRE с более короткими TE, TR и углами поворота.
      1. Для HASTE T2, выполненного на 1,5 Тл, используйте следующие рекомендуемые параметры⁸: время повторения (TR) 744 мс, время эхо-сигнала 104 мс, угол поворота 150°, поле зрения 230 мм, матрица 256 × 156, количество захватов 1, толщина среза 4 мм с пропуском 1 мм и коэффициент I-PAT 2.
      2. Для HASTE T2, выполняемого на 3 Тл, используйте следующие рекомендуемые параметры⁸: 3-Тесла: TR 358 мс, время эхо-сигнала 90 мс, угол поворота 150°, поле зрения 220 мм, матрица 256 × 156, количество захватов 1, толщина среза 4 мм с пропуском 1 мм и коэффициент I-PAT 2.
         ПРИМЕЧАНИЕ: Изображения веса HASTE T2 обеспечивают наилучшее качество визуализации для оценки желудочков. Если установлен катетер, взвешенные изображения TurboFLASH T1 лучше подходят для визуализации катетера.
   5. Используйте следующие протоколы визуализации для взвешенной последовательности TurboFLASH T1: толщина среза 4,0 мм, FoV 230 мм, TE 2,46 мс, TR 240 мс. Просмотрев вкладку «Экзамен» слева, убедитесь, что обе последовательности находятся в трех плоскостях — осиальной, сагиттальной и корональной. Мультипланарная визуализация обеспечивает лучшую визуализацию катетера по сравнению с унипланарной визуализацией.
   6. Перенос изображений осуществляется с помощью шагов 2.3.7-2.3.8.
3. Оценка шунта
   1. Следуйте приведенному выше протоколу для оценки гидроцефалии. Повторяйте последовательность визуализации до тех пор, пока не будет получена четкая визуализация катетера шунтирования.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Краткое изложение рекомендуемых последовательностей можно найти ниже в таблице 1. В него включены только высокопроизводительные последовательности.

Результаты

Оценка позвоночника
Ryan et al. провели проспективное исследование для определения целесообразности быстрой МРТ позвоночника при оценке сиринкса у педиатрических пациентов. Пациентам с известными или подозреваемыми мальформациями сиринкса или мальформации Киари проводили быструю МРТ позвоночника (HASTE) и стандартную МРТ без контрастирования. Изображения были слепо проверены детскими нейрорадиологами, которые оценили следующие исходы: наличие или отсутствие сиринкса, измерение сиринкса, положение клонуса, мозжечковая тонзиллярная эктопия и степень, а также обнаружение нитей. Они идентифицировали сиринкс (чувствительность 87,8%, специфичность 94,7%), если размер превышал 2,3 мм и если пациент был старше 1 года. Клинически значимой разницы между МРТ позвоночника и стандартной визуализацией позвоночника не выявлено⁹. Пример пояснично-крестцового сиринкса, идентифицированного с помощью РС-МРТ, можно увидеть на рисунке 2.

Gewirtz et al. провели ретроспективный обзор карт пациентов, перенесших МРТ позвоночника. Сканирование пациентов (n = 45) было рассмотрено и сопоставлено с рентгенологическими заключениями и клиническими записями, и в анализ было включено 47 сканирований. Клинические показания к сканированию включали оценку сиринкса (n = 30) и спинального дисрафима (n = 22). Все 47 сканов были интерпретируемыми и пригодными для использования (n = 8 артефактов умеренного движения). Последующие стандартные контрольные МРТ (n = 7) были завершены в течение 1 года, и новых аномалий не было выявлено¹⁰.

Оценка черепно-мозговой травмы
Lindberg et al. провели проспективное когортное исследование, в котором они попытались провести РС-МРТ у детей <6 лет, которым ранее проводилась КТ головы. Основными исходами были осуществимость и точность. Осуществимость оценивалась по скорости завершения РС-МРТ и времени визуализации. Точность измеряли в сравнении с КТ и оценивали по способности РС-МРТ выявлять перелом черепа, внутричерепное кровоизлияние и паренхиматозное повреждение. Всего было проведено 223 РС-МРТ со средним временем визуализации 365 с. Из 111 пациентов, выявленных с ЧМТ на КТ, РС-МРТ выявила 103 из них (чувствительность 92,8%, 95% доверительный интервал 86,3-96,3). РС-МРТ не удалось обнаружить 6 изолированных переломов черепа и 2 субарахноидальных кровоизлияния. Эти результаты показали, что РС-МРТ осуществима и точна по сравнению с КТ у клинически стабильных пациентов⁵.

Kessler et al. провели систематический обзор использования РС-МРТ в условиях травмы головы у детей. Всего было выявлено и рассмотрено 13 статей. В дополнение к статье Линдберга, упомянутой выше, они рассмотрели работы Kralik et al., Missios et al. и Sheridan et al., которые представляли собой комбинацию ретроспективных и проспективных исследований многопоследовательной МРТ. Эти четыре исследования пришли к выводу, что РС-МРТ можно использовать без параллельных методов визуализации. Дополнительные исследования, в которых использовали РС-МРТ только с трипланарной Т2-взвешенной визуализацией, были рассмотрены и сравнены с одновременным ТГСК или стандартной МРТ головного мозга. Чувствительность и специфичность РС-МРТ составили 100% и 97% для выявления ИПГ, 86% и 96% для экстрааксиального кровоизлияния, 10% и 100% для САК, 50% и 100% для ВЖК и 47% и 97% для переломов черепа соответственно. Кроме того, Райан и др. обсудили снижение чувствительности РС-МРТ к переломам черепа, отметив, что было обнаружено только 11 из 41 перелома. В статьях, рассматривающих использование последовательности Т2, сделан только вывод о том, что при всех патологиях чувствительность к патологии ЧМТ была повышена при одновременном использовании с ТГСК. Чтобы решить проблему плохого выявления переломов черепа с помощью РС-МРТ, была рассмотрена статья Dremmen et al., которая включала новую последовательность черных костей для Т1-взвешенной визуализации и определила, что РС-МРТ имеет чувствительность и специфичность 66,7% для обнаруженного перелома черепа. Из этих переломов черепа было 2 ложноотрицательных и 2 ложноположительных. Позже было отмечено, что ложноположительные результаты были наложены на швы, и популяция пациентов, наиболее пострадавших от этих результатов, была детьми в возрасте до 2 лет. Наконец, был рассмотрен конгломерат статей, в которых сравнивали только RS-MRI с соответствующими когортами, получившими стандартную визуализацию (HCT/стандартная МРТ головного мозга). Cohen et al. обнаружили, что в группе HCT было обнаружено больше рентгенологических аномалий, и эти пациенты, в среднем, были отсортированы на более высоком уровне медицинской помощи. На основании этого систематического обзора Kessler et al. пришли к выводу, что РС-МРТ является многообещающим вариантом по сравнению с ТГСК и стандартной МРТ, но может быть менее чувствительным к травматической патологии и что соответствующие методы визуализации должны быть выбраны в клиническом и институциональном контексте^.

Ryan et al. изучили способность последовательностей Т2 РС-МРТ обнаруживать внутричерепное кровоизлияние. Пациентам, которые поступили в педиатрическую больницу с острым внутричерепным кровоизлиянием на КТ, через 48 ч была проведена РС-МРТ, и были сравнены два метода визуализации. РС-МРТ имела умеренную чувствительность для выявления субдуральных и эпидуральных кровоизлияний при отсутствии предшествующей КТ; чувствительность варьировала от 61% до 74%, но увеличивалась до 80%-86% при пересмотре предыдущей КТ. Добавление последовательностей GRE к стандартным последовательностям T2 увеличило чувствительность обнаружения субарахноидального кровоизлияния с 10%-25% до 71%-93%. Ryan et al. включили, что РС-МРТ с GRE наиболее чувствительна для выявления внутричерепных кровоизлияний при наличии предшествующей КТ и не является адекватной для замены КТ при первоначальной оценке⁶. На рисунке 3 показана скорость Т2 с помощью РС-МРТ, показывающая правое экстрааксиальное кровоизлияние вдоль выпуклости правого мозга.

Оценка гидроцефалии и шунта
Ретроспективный обзор карты, проведенный O'Neill et al., включал пациентов, перенесших РС-МРТ, и сравнил его с предшествующей ТГСК. Средний возраст жителя округа 1,3 года. Пациентам проводилось в среднем 2,38 РС-МРТ и 10,1 ГСК. Все РС-МРТ были рассмотрены радиологом и слепым нейрохирургом, а качество изображения и визуализация катетера были оценены. Вторичными исходами были количество артефактов движения и размер желудочков. Радиолог оценил 51,2% РС-МРТ как имеющие отличное качество визуализации по сравнению с 76,5%, оцененными нейрохирургом. Кроме того, наблюдались различия в визуализации катетера радиологами (24,4%) по сравнению с нейрохирургами (42,9%), и визуализация была наиболее проблематичной в условиях малых желудочков. Сделан вывод о том, что аксиальная РС-МРТ обеспечивает хорошую визуализацию анатомии желудочков с риском потенциальной недостаточности клапана¹¹. Пример этого можно увидеть на рисунке 4, где показано сагиттальное изображение шунтирующего катетера (рисунок 4A) и аксиальное изображение, демонстрирующее вентрикуломегалию (рисунок 4B).

Yue et al. провели ретроспективный обзор двухцентровых карт для сравнения МРТ РС с КТ без контрастирования при оценке неисправности шунта у педиатрических пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи. Неисправность шунта была определена как необходимая нейрохирургическая ревизия шунта в течение 30 дней после первоначальной визуализации. В анализе было использовано 997 сканирований (RS-MRI = 724, CT = 273). Всего было проведено 235 ревизий шунта (RS-MRI = 188, CT = 47). Чувствительность к выявлению неисправности шунта в группе РС-МРТ составила 58,5% (95% ДИ 51,1%-65,6%), а специфичность – 93,3% (95% ДИ 90,8%-95,3%). В группе КТ чувствительность для выявления неисправности шунта составила 53,2% (95% ДИ 38,1%-67,9%), а специфичность – 95,6% (95% ДИ 92%-97,9%). Установлено, что статистически значимой разницы между чувствительностью (p=0,51) и специфичностью (p=0,23) не ^{выявлено12}.

Boyle et al. провели одноцентровой ретроспективный обзор карт педиатрических пациентов, которые обратились в Бостонское детское отделение неотложной помощи с опасениями по поводу неисправности шунта, чтобы определить диагностическую точность между быстрой черепной МРТ и КТ для диагностики неисправности желудочкового шунта. Неисправность шунта определялась как необходимость хирургического вмешательства в связи с изменением механического потока шунта в течение 72 ч после первоначальной оценки ОНП. В качестве первичного анализа был использован тест на неуступчивость точности краниальной экспресс-КТ для диагностики неисправности шунта с запасом прочности 10%. Всего в анализ было включено 698 посещений ОНП (среди 286 пациентов), из которых пациентам была проведена экспресс-МРТ черепа (n = 362) и компьютерная томография (n = 336). Визиты в отделение неотложной помощи (n = 140) привели к ревизии шунта. Точность РС-МРТ была аналогична точности КТ для диагностики неисправности желудочкового шунта (81,8% МРТ против 82,4% КТ), с увеличением использования РС-МРТ в течение периода исследования. Нейрохирургическое лечение и нейровизуализационный метод положительно коррелировали (χ² = 93,9, P < 0,001)¹³.

Бойл и Нигрович рассмотрели литературу для сравнения различных методов нейровизуализации, используемых для диагностики неисправности шунта у педиатрических пациентов в экстренных условиях. Обзор литературы позволяет сделать вывод о том, что быстрая МРТ черепа является альтернативным методом по сравнению с КТ при диагностировании ревизии шунта у детей¹⁴. В таблице 2 приведена краткая информация о репрезентативных результатах и их выводах ^{1,5,6,9,10,11,12,13,14}.

Рисунок 1: КТ головы для оценки переломов черепа. На этом изображении показана золотая стандартная КТ головы. Виден перелом левой темени диаметром 0,40 см. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Т2 визуализация позвоночника с демонстрацией сиринкса. На изображении показан пояснично-крестцовый сиринкс, который идентифицируется с помощью РС-МРТ. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 3: Результаты ЧМТ РС-МРТ. Изображение представляет собой T2 Haste от RS-MRI, демонстрирующее правое экстрааксиальное кровоизлияние вдоль правой мозговой выпуклости. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 4: RS-MRI T2 HASTE для оценки шунта и вентрикуломегалии. (A) Последовательность T2 HASTE, показывающая сагиттальный вид шунтирующего катетера. (B) Аксиальное изображение T2 HASTE, показывающее вентрикуломегалию. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1: Сводка последовательностей РС-МРТ при патологии ЦНС. В таблице представлена сводка рекомендуемых последовательностей МРТ по приведенным выше комбинированным протоколам. BB= черная кость Нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 2: Резюме репрезентативных результатов. В таблице представлено резюме репрезентативных результатов, демонстрирующих тип исследования, сравнительные последовательности, чувствительность и специфичность, а также выводы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Обсуждение

РС-МРТ предлагает альтернативный инструмент визуализационной диагностики у педиатрических пациентов. РС-МРТ использует взвешенные Т2 последовательности для визуализации черепных и спинномозговых патологий, с более быстрым временем сканирования, чем традиционные методы нейровизуализации.

На основе обзора литературы и наблюдений мы разработали протокол использования РС-МРТ. Мы обнаружили, что наиболее релевантными последовательностями для диагностики патологий позвоночника были T2 HASTE и STIR. Кроме того, T2 GRE и HASTE чаще всего выявляли травматическую патологию. Наконец, T2 HASTE обеспечивает наилучшее качество изображения для оценки состояния желудочков при гидроцефалии, в то время как взвешенные изображения TurboFLASH T1 лучше подходят для катетерной визуализации. Последовательность T2 HASTE имела решающее значение для диагностики всех патологий, рассмотренных выше. Снижение ионизирующего излучения и воздействие седативного эффекта являются значительными преимуществами РС-МРТ, но более активным пациентам может потребоваться седация, что снижает некоторые из этих преимуществ. В этом протоколе мы обсуждаем различные успокаивающие методы для уменьшения артефактов движения у активных пациентов. Кроме того, мы сравнили использование РС-МРТ с традиционными методами визуализации и обнаружили, что РС-МРТ сопоставима с традиционными методами визуализации в диагностике неисправности шунта, сиринкса и экстрааксиального кровоизлияния. Несмотря на сопоставимость, клинические и логистические ограничения препятствуют внедрению РС-МРТ, о чем мы расскажем ниже.

Большинство исследований в этом секторе проводятся путем ретроспективного обзора графиков. Ретроспективные обзоры диаграмм подвержены систематической ошибке, включая отзыв, неправильную классификацию и систематическую ошибку выборки. Поскольку данные были получены с помощью ретроспективного обзора карт, оценка исходов зависела от документации, предоставленной поставщиками медицинских услуг, интерпретаций изображений и клинического мнения рецензента. Несмотря на то, что предпринимаются усилия по уменьшению этой систематической ошибки, результаты ретроспективных обзоров карт специфичны для исследуемой популяции и не могут быть обобщены для пациентов, столкнувшихся с клинической ситуацией.

О'Нил и др. обсудили стоимость как потенциальное препятствие для клинического внедрения РС-МРТ. Они обсудили, что технические и профессиональные сборы за РС-МРТ составили 1800 и 170 долларов соответственно, а за КТ головы — 1200 и 123 доллара, заключив, что РС-МРТ на 647 долларов дороже^{за сеанс} визуализации. Хотя стоимость может варьироваться в зависимости от учреждения, повышенная стоимость РС-МРТ может непропорционально благоприятствовать ее использованию в учреждениях с ограниченными ресурсами, что еще больше увеличивает неравенство в здравоохранении.

В предыдущем абзаце было отмечено, что РС-МРТ имеет более высокие профессиональные гонорары. Это вторично по сравнению с расширенной подготовкой, необходимой для проведения РС-МРТ, особенно в педиатрической популяции. В связи с недавним кадровым кризисом больницы могут быть не оснащены для надлежащего укомплектования персоналом и обучения людей для проведения РС-МРТ. Кроме того, не существует стандартизированного протокола для РС-МРТ, что создает дополнительный барьер для обучения новых или неопытных радиационных технологов.

Yue et al. обсуждают увеличение времени получения данных для РС-МРТ, отмечая, что расчетное время визуализации для КТ головного мозга без контрастирования составляет 5-10 секунд по сравнению с расчетным временем визуализации 3-5 минут для РС-МРТ. Время исследования РС-МРТ оценивается в 45 с в каждой плоскости при использовании аксиальной, сагиттальной и корональной областей визуализации¹³. В то время как время регистрации может варьироваться, а задержки могут быть многофакторными, увеличенное время регистрации может представлять риск для гемодинамически нестабильных пациентов.

Известным последствием РС-МРТ являются артефакты движения, приводящие к низкому качеству визуализации, что приводит к неубедительной интерпретации. Низкое качество изображения, вызванное артефактами движения, может потребовать последующей КТ или МРТ. Это может продлить диагностическое обследование и привести к повышенному облучению и воздействию седативных препаратов у педиатрических пациентов, что сводит на нет предполагаемые преимущества РС-МРТ. Интегрированные методы параллельного сбора данных (iPAT) и другие компенсаторные технологии разрабатываются для улучшения артефактов движения и визуализации, но это все еще можно считать ограничением их клинического использования.

В частности, при травме РС-МРТ может пропускать структурные и миграционные аномалии, и, хотя это не является клинически значимым, оно может быть необходимо для обследования травмы и определения хронического развития. Кроме того, РС-МРТ имеет низкую чувствительность и специфичность для выявления переломов черепа. Последовательность «черной кости» была добавлена в РС-МРТ для повышения чувствительности, но по сравнению с ГСК, «черная кость» имеет заметные ложноотрицательные и ложноположительные результаты ^1,7. Эти неточности могут исказить клиническую оценку поставщиков.

Мы выделяем протокол использования РС-МРТ для оценки позвоночника, ЧМТ и гидроцефалии, разработанный на основе обзора литературы и наблюдений, и заключаем, что T2 HASTE является наиболее чувствительным для всех патологий. Несмотря на то, что РС-МРТ обеспечивает дополнительное преимущество в виде снижения лучевой нагрузки и уменьшения седативного эффекта у педиатрических пациентов, существуют практические ограничения и барьеры для полного перехода на РС-МРТ в клинических условиях.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Тревожный звонок	Siemens
Катушки для головного мозга и позвоночника	Siemens
Форма согласия, которую должны заполнить родители или опекун;	Местная система здравоохранения	Н/Д
Беруши	Классические беруши 3M	https://www.3m.com/3M/en_US/p/?Ntt=classic+ear+plugs
металлоискателем Ferroguard	Metrasens	https://www.metrasens.com/solution/ferroguard-assure/
Иммобилизационные фиксаторы	Siemens
Ориентиры, лазерные маркеры или сенсорные датчики	Siemens
Отключение питания https://www.siemens-healthineers.com/magnetic-resonance-imaging MR	Siemens
Кнопка закалки MR	Siemens
МРТ сканер	Magnetom Avanto	https://www.siemens-healthineers.com/en-us/magnetic-resonance-imaging/0-35-to-1-5t-mri-scanner/magnetom-avanto	Другие бренды: сканеры Discovery 750, HDXT Signa, GE Healthcare, Aera и Skyra, Siemens, Erlangen и Germany
Radiologic technologist;	Местная система здравоохранения	Н/Д
Радиолог	Местная система здравоохранения	Н/Д
Стандартное аппаратное и программное обеспечение для МРТ	NUMARIS	Version 4
Опорные прокладки и подушки	Medline	www.medline.com	Альтернатива: Качественная электродинамика

https://www.siemens.com/global/en/products/buildings/fire-safety/evacuation/notification-ul.htmlhttps://www.siemens-healthineers.com/magnetic-resonance-imaginghttps://www.siemens-healthineers.com/magnetic-resonance-imaginghttps://www.siemens-healthineers.com/magnetic-resonance-imaginghttps://www.siemens-healthineers.com/magnetic-resonance-imaging