Этот протокол описывает инновационную технику наложения швов при разрыве кольцевидного фиброзуса во время чрескожной трансфораминальной эндоскопической дискэктомии.
Методическая статья
Техника наложения швов при разрыве фиброзного кольца после декомпрессии при чрескожной трансфораминальной эндоскопической дискэктомии
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Техника наложения швов при разрыве фиброзного кольца (ФП) при полной эндоскопии остается сложной. Было показано, что прямое наложение швов на разрыв кольцевого разрыва после полной декомпрессии снижает частоту рецидивов грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела во время эндоскопической хирургии. Традиционные операции по наложению швов под эндоскопией предполагают только простое наложение швов на разорвавшуюся ФП. Из-за слабого и плохого качества ткани ФП вокруг слезного портала, использование этой области в качестве точек введения иглы во время наложения швов может привести к недостаточному натяжению и низкой частоте успешного закрытия ФП. В настоящее время нет подробной технической иллюстрации на основе видео наложения швов на слезу ФП в рамках полной эндоскопии поясничного отдела. Мы предлагаем инновационный метод покрытия и ушивания разрыва ФП путем подтягивания задней продольной связки (ЛПЧ) в рамках люмбальной эндоскопии и наложения трех швов (техника наложения швов ФПЧ-АФ). Пациентка, получившая новую методику наложения швов, достигла удовлетворительных результатов. Через шесть месяцев после операции МРТ поясничного отдела не показала никаких признаков рецидива в амбулатории.
Введение
Чрескожная трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (ПЭТД) – малоинвазивная процедура, используемая для удаления грыж межпозвоночных дисков в поясничном отделе позвоночника, проводится с помощью эндоскопа – тонкой трубки с камерой и светом на кончике, которая позволяет хирургу визуализировать внутренние ткани и окружающие структуры на мониторе1. С помощью изображения на мониторе в режиме реального времени хирурги могут выполнять позиционирование, прокол и размещение канюли2 через небольшой разрез кожи размером около 1 см. Затем следует поэтапное воздействие под эндоскопом, включая удаление окружающих мягких тканей и фораминопластику для увеличения отверстия целевого поясничного отверстия. После того, как будет достигнут четкий обзор и достаточное операционное пространство, выполняется полная декомпрессия поясничного нерва путем удаления компрессионных фрагментов3.
Предотвращение послеоперационного рецидива грыжи межпозвоночного диска остается долгосрочной проблемой для хирургов позвоночника. Одной из стратегий во время операции для минимизации риска рецидива является удаление всего подозреваемого отслоившегося пульпозного ядра (НУБ), даже если оно еще не влилось в канал. Это связано с тем, что разрыв фиброзного кольца (ФП) не может быть полностью восстановлен, и в результате отслоившаяся ткань НЧ, чувствительная к внутридисковому давлению, потенциально может повторно грыжеть в будущем4.
Несмотря на многообещающие достижения в области тканевой инженерии для восстановления и регенерации пульпозного ядра (НУ) и фиброзного кольца (ФП), ни один из них не был клиническидоказан 5. Прямое закрытие разрыва ФП после полной декомпрессии является важным методом снижения риска рецидива грыжи межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника (ЛДГ). В настоящее время наиболее часто используемая техника наложения швов для восстановления ФП в эндоскопии включает в себя выполнение простого шва с одним швом в месте разрыва6. Помимо опасений по поводу того, может ли один шов создать достаточное натяжение, после эндоскопической декомпрессии часто встречается недостаточная площадь шва (как с точки зрения качества, так и количества) с обеих сторон кольцевого разрыва.
В связи с этим в данном исследовании предлагается новая методика наложения швов на ФП после декомпрессии ПЭТД путем вытягивания и ушивания близлежащей задней продольной связки (ФАПЧ) поверх разрыва ФП с наложением трех швов (техника наложения швов ФПЧ-АФ).
Протокол
Протокол соответствует правилам, установленным этическим комитетом Хуачжунского университета науки и технологий Шэньчжэньской больницы, который одобрил протокол. Было получено письменное информированное согласие пациента. В исследование была включена пациентка 31 года, которая страдала от постоянной иррадиирующей боли в левой ноге с визуальной аналоговой шкалой (ВАШ)7 , равной 8. Результаты физикального обследования были следующими: (1) наклон верхней части тела вправо; (2) ограниченный диапазон движений при наклоне вперед и назад; (3) положительный тест на поднятие левой прямой ноги и тест Брэггарда; (4) передняя прочность левой большеберцовой кости 4 степени; (5) онемение в боковой области левой голени и тыльной поверхности левой стопы. Положительная грыжа диска поясничного отдела 4-5 (левый парамедианный тип) подтверждена с помощью МРТ. Она испытала неэффективную амбулаторную консервативную терапию, включая покой, нестероидные противовоспалительные препараты (целекоксиб 200 мг/день в течение 6 недель) и иглоукалывание в течение двух месяцев. Хирургические инструменты и оборудование, использованные в исследовании, перечислены в Таблице материалов.
1. Декомпрессия под эндоскопом
- Поза и анестезия
- Выполнение эндоскопической поясничной дискэктомии через трансфораминальный доступ8. Поместите пациента в положение лежа и отметьте точку прокола кожи под рентгеноскопическим контролем. Введите 0,5% лидокаин (10 мл) в точку прокола после местной дезинфекции и драпировки.
- Пункция и установка канюли
- Проколите иглой 18 G в отмеченной точке прокола и отрегулируйте положение под рентгеноскопией. Шаг за шагом введите расширяющую канюлю (диаметром 3,7 мм) и подтвердите достижение идеального положения при рентгеноскопии.
- Эндоскопическая поясничная декомпрессия
- Вставьте трепанные пилы разных размеров (5 мм, 8 мм и 10 мм в диаметре) и вращайте для удаления кости на краниальной, тыльной и каудальной частях верхнего суставного отростка L5 для выполнения фораминопластики9.
- Обнажайте шаг за шагом и удаляйте мягкие ткани. Визуализируйте вокруг предполагаемую область грыжи межпозвоночного диска (холмистая форма, обычно значительно отличающаяся от окружающей плоской области). Определение целевой грыжи межпозвоночного диска и сдавленного нервного корешка10.
- Определите и удалите грыжу и шаткость межпозвоночного диска (включая ФП, НП и хрящевую концевую пластину). Осмотрите декомпрессионный нервный корешок и убедитесь, что остаточные диски отсутствуют.
ПРИМЕЧАНИЕ: Чтобы определить целевую грыжу, наш опыт заключается в оценке цвета, текстуры и формы материала диска. Разрыв или грыжа межпозвоночного диска могут выглядеть обесцвеченными, фрагментированными или смещенными по сравнению с окружающими нормальными тканями. Для обследования состояния декомпрессионного нервного корешка дайте больному покашлять и понаблюдайте за «пульсирующим» состоянием декомпрессионного нервного корешка11.
2. Техника наложения швов PLL-AF
- Проникновение разрыва боковой ФП
- Используйте одноразовый кольцевой степлер для наложения эндоскопических швов12. Определите разрыв ФП и проделайте первый стежок (шелковый, диаметром 0,4 мм) с помощью иглы изогнутой формы в кольцевом степлере в неповрежденную латеральную ткань ФП (Рисунок 1A). Проверьте и убедитесь, что стежок надежно закреплен (Рисунок 1B).
- Наложение швов на ФАПЧ
- Проникните второй стежок (шелковый, диаметром 0,4 мм) в ФАПЧ и подтвердите, что он также проникает через нижнюю медиальную неповрежденную АФП. Проверьте и убедитесь, что стежок надежно закреплен. Затем затяните первый и второй стежки квадратным узлом (Рисунок 1В).
ПРИМЕЧАНИЕ: Идентификация ФАПЧ после декомпрессии иногда может быть сложной задачей. Рекомендуется тщательная операция и определение медиальной и дорсальной областей спинномозгового канала.
- Проникните второй стежок (шелковый, диаметром 0,4 мм) в ФАПЧ и подтвердите, что он также проникает через нижнюю медиальную неповрежденную АФП. Проверьте и убедитесь, что стежок надежно закреплен. Затем затяните первый и второй стежки квадратным узлом (Рисунок 1В).
- Третий укрепляют стежок
- Разрежьте первый стежок (Рисунок 1D) и проникните третьим стежком (шелковым, диаметром 0,4 мм) в боковой области неповрежденной АФ и в краниальном положении второго стежка (Рисунок 1E).
- Проверьте и убедитесь, что стежок надежно закреплен. Вырежьте обе петли по две петли после того, как сделаете квадратный узел (Рисунок 1F). Еще раз проверьте нервный корешок и убедитесь, что компрессия отсутствует.
3. Послеоперационное ведение
- Введите 50 мг флурбипрофена аксетила внутривенно при послеоперационной боли.
- После операции разрешить пациенту встать с постели через один день после операции, если не возникнут особые условия или осложнения, и предоставить поясничный ортез13 (полужесткого типа с металлическими или пластиковыми распорками для поддержки).
Результаты
После успешной и достаточной декомпрессии грыжа межпозвоночного диска в точке L4/5 (рис. 2A,A') была резецирована. Под эндоскопом определяли локальный разрыв ФП (как медиальный, так и латеральный края разрыва) и ФАПЧ. Первый стежок гарантировал, что боковой край разрыва был локализован и зашит. ФАПЧ и медиальный край разрыва ФП были пробиты и прошиты вместе с первым швом. Третий скрепленный стежок был завязан со вторым стежком со стороны черепа первого стежка. Ключевым моментом этой методики является проникновение в ФАПЧ и медиальную интактную ФП, а также вытягивание, чтобы покрыть и сшить разрыв латеральной ФП.
Демографическая информация, клинические данные, результаты хирургических операций и данные последующего наблюдения за пациентом представлены в таблице 1. Общее время работы составило 83 мин. Пациенту разрешили встать с постели через сутки после операции с поясничным бандажем. Послеоперационный ВАШ7 при болях в ногах снизился до 1 балла. Послеоперационная МРТ показала успешную декомпрессию левого нервного корешка L4/5 (рис. 2B,B'). Ощущение онемения в голени и стопе значительно уменьшилось, а передняя сила левой большеберцовой кости улучшилась до 4+ степени в день выписки. В течение шести месяцев наблюдения была проведена МРТ поясничного отдела, и признаков рецидива не наблюдалось (рис. 2C, C'). Пациент не сообщал об иррадиирующей боли или онемении в левой нижней конечности.
Рисунок 1: Принципиальная схема новой методики наложения 3-х швовых швов фиброзного кольца (ФП) под эндоскопом. (А) Локальная структура целевого уровня после декомпрессии (ФАПЧ указывает на заднюю продольную связку). (В) Проникновение первого стежка в боковом отделе ФП. (В) Прокалывание второго стежка в месте ФАПЧ и затягивание первым стежком для завязывания квадратного узла. (D) Обрезаем первый стежок, сохраняя второй стежок. (E) Проникание в третий стежок в боковом отделе ФП и в краниальном положении второго стежка. (F) Разрезание двух стежков после завязывания узла. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 2: Предоперационная и последующая поясничная МРТ пациента под ПЭТД с использованием техники наложения швов PLL-AF. (A) и (A') указывают на предоперационные сагиттальные и аксиальные МРТ, показывающие грыжу L4/5 с компрессией левого нервного корешка. (В) и (В') указывают на проведение послеоперационных МРТ, нервный корешок был декомпрессирован. (C) и (C') указывают на МРТ поясничного отдела через шесть месяцев наблюдения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
| Параметры | Значения |
| Возраст (лет) | 31 |
| Род | Женский |
| ИМТ# | 25.3 |
| Локализация грыжи | Л4/5 |
| Тип грыжи | Левый парамедианный тип |
| Время работы (минуты) | 83 |
| Предоперационная ВАШ* | 8 |
| Послеоперационные ВАШ | 1 |
| ВАШ на 6-м последующем наблюдении | 0 |
| #ИМТ: индекс массы тела; *ВАШ: визуальная аналоговая шкала. |
Таблица 1: Сводка демографической информации, клинических данных, результатов хирургических операций и данных последующего наблюдения за включенным пациентом.
Обсуждение
Достижение отличного наложения швов ФП под эндоскопом имеет значительные преимущества. Ожидается, что это уменьшит механическую стимуляцию нерва, вызванную разрывом или выпячиванием ФП, тем самым уменьшая послеоперационную остаточную дискогенную боль в пояснице и/или боль при ишиасе 4,12. Закрытие кольцевого разрывного портала может уменьшить раздражение нервных корешков, вызванное высвобождением медиаторов воспаления из межпозвоночного диска5. Кроме того, пациенты могут чувствовать себя более уверенно при мобилизации на ранних этапах после операции. Эта уверенность способствует ускорению процесса восстановления и лучшим результатам с точки зрения восстановления сил и функций14.
В этом исследовании представлена новая техника наложения швов ФПЧ, в которой ФАПЧ впервые используется в качестве шовного материала, обеспечивая новый подход к решению проблемы недостаточного натяжения, возникающего в результате традиционного метода наложения швов одним швом, и отсутствия здоровой или прочной ткани ФП вокруг разрыва после декомпрессии. Кроме того, ФАПЧ была плотно пришита над разрывом ФП, что позволило увеличить объем поясничного канала в сжатом сегменте. Во время наложения второго шва под эндоскопическим контролем было важно обеспечить одновременное проникновение как ФАПЧ, так и здоровой ФП в медиальную часть разрыва, избегая при этом контакта с нервным корешком.
В литературе мало исследований сообщали о технике наложения швов ФП при ПЭТД 4,6,15. Большинство исследований были сосредоточены на наложении швов на ФП после поясничной микроэндоскопической дискэктомии (МЕД) или открытой дискэктомии. Согласно недавнему метаанализу, в котором были изучены 7 рандомизированных контролируемых исследований и 8 обсервационных исследований, было обнаружено, что дискэктомия в сочетании со швом ФП может эффективно снизить частоту послеоперационных рецидивов и повторных операций у пациентов, страдающих ЛДГ16. Li et al.12 обнаружили, что комбинация швов ФП и интрадискового введения аутологичной кондиционированной плазмы была изучена и показала, что она эффективно снижает частоту рецидивов ЛДГ на 4% по сравнению со случаями, когда шов не накладывался. В другом исследовании, сравнивающем клинические исходы ПЭТД с МЕД при наложении швов ФП после декомпрессии, сообщалось, что техника МЕД продемонстрировала лучшее сохранение высоты диска и продемонстрировала преимущества с точки зрения более низкой частоты рецидивов, хотя статистической разницы между этими двумя методами не наблюдалось17.
У этого метода было два ограничения. Одним из предварительных условий для реализации этой методики является то, что хирург должен обладать богатым опытом в эндоскопических процедурах. В результате возникает определенная кривая обучения, связанная с освоением этой техники. Во-вторых, это исследование представляло собой технический отчет. Долгосрочная эффективность этой техники наложения швов должна быть изучена на более широкой выборке. В-третьих, эта методика не была применима для каждого случая ЛДГ. Например, если разрыв ФП стал слишком узким после декомпрессии, наложение швов может не потребоваться.
Раскрытие информации
Авторы данного исследования заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Благодарности
Эта работа была поддержана Проектом науки и техники в области здравоохранения района Наньшань (грант No. NS2023002; NS2023044), Фонд медицинских научных исследований провинции Гуандун (Китай) (грант No A2023195), Крупный проект по науке и технике в области здравоохранения района Наньшань (грант No. NSZD2023023; NSZD2023026), Национального фонда естественных наук Китая (грант No 82102640) и Национальной программы ключевых исследований и разработок Китая (грант No 2022YFC3602203).
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| 0,5% лидокаин | Beijing Tide Pharmaceutical Co., Ltd | H37022768 | Для послеоперационной боли |
| Дилатационная канюля | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Пекин | ZJ289019 | Канюляция |
| Одноразовый кольцевой степлер | Медицинская наука и Technology Co., Ltd., Пекин | SMILE-L, 2020 | Шовные |
| одноразовые швы Медицинская | наука и Technology Co., Ltd., Пекин | SMILE-L, 2020-022 | Стежок |
| Флурбипрофен аксетил | Шаньдун Хуалу Фармасьютикал Ко., Лтд. | H20041508 | Для послеоперационных болей |
| Пункционная игла | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Пекин | ZJ289033 | Прокол |
| трепан пилами | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Пекин | ZJ289036 | фораминопластика |
Ссылки
- Fan, G., Wang, C., Gu, X., Zhang, H., He, S. Trajectory planning and guided punctures with isocentric navigation in posterolateral endoscopic lumbar discectomy. World Neurosurg. 103, 899-905 (2017).
- Li, X., et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent lumbar disc herniation. Int J Surg. 27, 8-16 (2016).
- Hu, Z., et al. Significance of preoperative planning software for puncture and channel establishment in percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A study of 40 cases. Int J Surg. 41, 97-103 (2017).
- Li, Z. Z., Cao, Z., Zhao, H. L., Shang, W. L., Hou, S. X. A pilot study of full-endoscopic annulus fibrosus suture following lumbar discectomy: Technique notes and one-year follow-up. Pain Physician. 23 (5), E497-E506 (2020).
- Bron, J. L., Helder, M. N., Meisel, H. J., Van Royen, B. J., Smit, T. H. Repair, regenerative and supportive therapies of the annulus fibrosus: Achievements and challenges. Eur Spine J. 18 (3), 301-313 (2009).
- Wang, Z., et al. A retrospective study of the mid-term efficacy of full-endoscopic annulus fibrosus suture following lumbar discectomy. Front Surg. 9, 1011746(2022).
- Bird, S. B., Dickson, E. W. Clinically significant changes in pain along the visual analog scale. Ann Emerg Med. 38 (6), 639-643 (2001).
- Chen, Z., et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: Two-year results of a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa). 45 (8), 493-503 (2020).
- Sairyo, K., Chikawa, T., Nagamachi, A. State-of-the-art transforaminal percutaneous endoscopic lumbar surgery under local anesthesia: Discectomy, foraminoplasty, and ventral facetectomy). J Orthop Sci. 23 (2), 229-236 (2018).
- Hoogland, T., Van Den Brekel-Dijkstra, K., Schubert, M., Miklitz, B. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: A prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases. Spine (Phila Pa). 33 (9), 973-978 (2008).
- Kim, J. E., Kim, K. H. Piriformis syndrome after percutaneous endoscopic lumbar discectomy via the posterolateral approach. Eur Spine J. 20 (10), 1663-1668 (2011).
- Li, J., et al. A novel full endoscopic annular repair technique combined with autologous conditioned plasma intradiscal injection: A new safe serial therapeutic model for the treatment of lumbar disc herniation. Ann Palliat Med. 10 (1), 292-301 (2021).
- Landauer, F., Trieb, K. An indication-based concept for stepwise spinal orthosis in low back pain according to the current literature. J Clin Med. 11 (3), 510(2022).
- Svensson-Raskh, A., Schandl, A., Holdar, U., Fagevik Olsén, M., Nygren-Bonnier, M. 34;I have everything to win and nothing to lose": Patient experiences of mobilization out of bed immediately after abdominal surgery. Phys Ther. 100 (12), 2079-2089 (2020).
- Choy, W. J., Phan, K., Diwan, A. D., Ong, C. S., Mobbs, R. J. Annular closure device for disc herniation: Meta-analysis of clinical outcome and complications. BMC Musculoskelet Disord. 19 (1), 290(2018).
- Wang, Y., et al. Annulus fibrosus repair for lumbar disc herniation: A meta-analysis of clinical outcomes from controlled studies. Global Spine J. 14 (1), 306-321 (2024).
- Ren, C., Qin, R., Li, Y., Wang, P. Microendoscopic discectomy combined with annular suture versus percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for lumbar disc herniation: A prospective observational study. Pain Physician. 23 (6), E713-E721 (2020).
Перепечатки и разрешения
Теги
