Полная эндоскопическая техника трансфораминальной торакальной дискэктомии

Краткое содержание

Этот протокол демонстрирует хирургическую технику полной эндоскопической трансфораминальной резекции грыж межпозвоночных дисков грудного отдела.

Аннотация

Грыжи межпозвоночных дисков грудной клетки представляют собой дегенеративную патологию грудного отдела позвоночника, при которой часть пульпозного ядра попадает в эпидуральное пространство, что может привести к компрессии спинного мозга или нервных корешков. Традиционное хирургическое лечение пациентов с грыжами межпозвоночных дисков грудной клетки требует относительно инвазивного переднего или заднебокового доступа, который включает обширное мышечное рассечение и удаление кости с целью доступа и удаления грыжи межпозвоночного диска без чрезмерной компрессии спинного мозга. Полная эндоскопическая торакальная дискэктомия является минимально инвазивным методом, который позволяет проводить резекцию грыж грудного диска через небольшой (1 см) разрез, сводя к минимуму травму коллатеральных тканей и устраняя необходимость обширного рассечения мышц и удаления кости, необходимых при традиционных хирургических подходах. В этой статье мы подробно опишем оперативную технику полной эндоскопической торакальной дискэктомии и обсудим жемчужины и подводные камни этой техники. Мы также предоставляем обзор исходов и осложнений в литературе.

Введение

Симптоматические грыжи межпозвоночных дисков грудного отдела позвоночника (ТДГ) являются относительно редкими (0,25%-0,75% всех симптоматических грыж межпозвоночных дисков)¹ патологией позвоночника, при которой часть пульпозного ядра проникает через фиброз кольцевидного кольца межпозвоночного диска, вызывая компрессию спинного мозга или нервных корешков. TDH чаще всего наблюдаются^{на уровнях} T7/8, T8/9 и T11/12 2. У пациентов с ТДГ могут наблюдаться боли в спине, торакальная радикулопатия и/или миелопатия².

Хирургическое вмешательство для пациентов с ТДГ традиционно включает в себя относительно инвазивный подход, который подбирается в соответствии с расположением грыжи диска в позвоночном канале. Заднелатеральные подходы (транспедикулярный, латеральный экстраполостный, костотрансверсэктомия)^3,4,5 часто предпочтительны при парацентральных грыжах межпозвоночных дисков, в то время как передние доступы (трансторакальный или ретроплевральный)^6,7 могут потребоваться при центральных грыжах межпозвоночных дисков. Эти хирургические подходы обычно требуют относительно большого объема рассечения мышц и удаления кости для доступа к грыже диска. Частота осложнений, связанных с этими традиционными подходами, варьирует (7,1%-24%)^4,8,9 и может включать неврологическое ухудшение (2%-5%)¹⁰, дуротомию/утечку спинномозговой жидкости, межреберную невралгию и легочные осложнения, связанные с передним доступом.

Полная эндоскопическая хирургия позвоночника – это ультрамалоинвазивный метод лечения патологии позвоночника, при котором используется небольшой (<1 см) разрез и эндоскоп для доступа к эпидуральному пространству через трансфораминальный или интерламинарный путь с минимальным количеством коллатерального повреждения тканей. Доступ через трансфораминальный путь требует удаления лишь небольшого количества вентральной, не сочленяющейся части верхнего сочленяющегося отростка. Доказано, что результаты полной эндоскопической хирургии позвоночника для лечения грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника безопасны и эффективны¹¹. При использовании в контексте TDH, полная эндоскопическая хирургия позвоночника обеспечивает доступ к вентральному эпидуральному пространству грудного отдела позвоночника без необходимости обширной диссекции мягких тканей и удаления костной ткани, как это наблюдается при традиционных подходах. Ряд небольших литературных серий документально подтвердил безопасность и эффективность полной эндоскопической хирургии позвоночника для резекции грыж межпозвоночных дисков грудного отдела, многие из которых показывают, что процедура может быть выполнена в амбулаторных условиях 12,13,14.

В этом исследовании демонстрируется техника полной эндоскопической торакальной дискэктомии и представлен обзор результатов этой техники, встречающихся в литературе.

Протокол

Протокол соответствует рекомендациям по уходу за человеком Институционального наблюдательного совета Хьюстонской методистской больницы. В исследование был включен один пациент. Критерии включения: пациент в возрасте >18 лет с грыжей межпозвоночного диска грудной клетки, вызывающей симптомы миелопатии и/или радикулопатии, пациент без сопутствующих заболеваний, запрещающих общую анестезию в течение 3-4 ч или положение лежа на животе. Информированное согласие пациента было получено до начала участия в исследовании.

1. Предоперационное планирование

1. Пройдите предоперационную МРТ для оценки морфологии грыжи диска.
2. Пройдите предоперационную компьютерную томографию для оценки кальциноза грыжи диска, а также полного понимания местной анатомии позвоночника и ребер. КТ также будет полезна для идентификации локализующей анатомии как на индексном, так и на смежном уровнях (т.е. уникальных остеофитов смежного уровня).
3. Если присутствует переходная анатомия или если операционный уровень не может быть безопасно и точно локализован с помощью предоперационной МРТ и КТ, получите предоперационные рентгеновские снимки всего позвоночника (36-дюймовые пленки) для оценки переходной анатомии и повышения точности интраоперационной локализации.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Размещение маркера интрапедикулярной или внутривертебральной локализации (например, металлического шарика или катушки) перед операцией с помощью интервенционной радиологии может быть рассмотрено для предотвращения хирургического вмешательства неправильного уровня.

2. Детали операции

1. Если процедура должна проводиться под общей анестезией, используйте тотальную внутривенную анестезию (TIVA) для облегчения нейрофизиологического мониторинга, а в случаях компрессии спинного мозга и/или миелопатии используйте инвазивное мониторирование артериального давления для поддержания среднего артериального давления >85.
   1. Если процедура должна проводиться под местной анестезией с седацией в сознании, нейрофизиологический мониторинг и инвазивный мониторинг артериального давления не требуются. Методы как местной анестезии с седацией в сознании, так и введения общей анестезии при эндоскопической хирургии позвоночника были подробно описаны в другом месте¹⁵.
2. Положите пациента в положение лежа на рентгенопрозрачной кровати для спинальной хирургии. При поражениях выше T7/8 подверните руки пациента сбоку, чтобы обеспечить боковую рентгеноскопическую визуализацию (см. Таблицу материалов).
3. Простерилизуйте/подготовьте операционную область с помощью хирургической подготовки и задрапируйте операционное поле стерильными простынями.
4. Локализуйте операционный уровень с помощью рентгеноскопии и сделайте отметку на коже на операционном уровне.
   1. Используя рентгеноскопию в передне-заднем (AP) виде, отсчитывайте от нижнего ребра для нижнего операционного уровня грудной клетки или отсчитывайте вниз от верхнего ребра для более высоких операционных уровней грудной клетки, чтобы локализовать операционный уровень.
5. Поместите неглубокую подкожную иглу на интересующую каудальную ножку, чтобы она служила референсным маркером для латеральной части мишени.
6. Нарисуйте линию траектории на виде AP, нацеливаясь на область интереса.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Траектория приближения грыжи грудного диска обычно проецируется от краниального к каудальному и от латерального к медиальному, чтобы избежать выхода нервного корешка в нервном отверстии на интересующем уровне.
7. Отметьте расстояние от средней линии до точки входа в эндоскоп, которая обычно находится на расстоянии 6-8 см от средней линии в грудном отделе позвоночника.
8. Сделайте разрез на 1 см в месте входа кожи с помощью скальпеля.
9. Используя рентгеноскопию бокового обзора, продвиньте целевую биопсийную иглу (см. Таблицу материалов) к указательному фасеточному суставу. Из-за угла подхода дорсально к верхушке ребра и медиального к латеральному вниз наклону фасеточных суставов в грудном отделе позвоночника, игла для биопсии, скорее всего, попадет на латеральную сторону нижней сочленяющейся фасетки.
10. После того, как биопсийная игла будет прикреплена к фасеточному суставу на уровне индекса, введите иглу в фасеточный сустав на несколько миллиметров, чтобы обеспечить адекватное зацепление и фиксацию.
11. Замените иглу для биопсии на проводник (см. Таблицу материалов) и верните рентгеноскопию в режим AP.
12. При рентгеноскопии AP поместите последовательные расширители на проводник и разверните латеральную сторону фасеточного сустава (верхний артикуляционный процесс), чтобы увеличить нервное отверстие, стараясь не пересекать медиальную транспедикулярную линию (т.е. латеральную границу канала).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Последовательные расширители представляют собой набор из трех прогрессивно больших трубчатых ретракторов, которые расширяют мягкие ткани, окружающие биопсийную иглу/К-проволоку, до калибра, необходимого для введения эндоскопической канюли.
13. После завершения развертывания поместите эндоскопическую канюлю (внутренний диаметр 6,5 мм; внешний диаметр 7,5 мм, см. Таблицу материалов) на самый большой расширитель и продвиньте канюлю вниз к нервному отверстию.
14. Снимите проводник и расширители, оставив эндоскопическую канюлю на месте.
15. Введите эндоскоп в эндоскопическую канюлю.
16. С помощью алмазного бора диаметром 3,5 мм на эндоскопическом сверле (см. Таблицу материалов) просверлите часть оставшегося верхнего сочлененного процесса, чтобы обеспечить визуализацию в боковом углублении позвоночного канала.
17. Используйте эндоскопический диссекторальный зонд для определения латерального углубления, межпозвоночного пространства, грыжи диска и текального мешка (Рисунок 1).
18. Удалите все легкодоступные свободные фрагменты материала грыжи межпозвоночного диска с помощью захватывающих щипцов.
19. В частности, при больших и/или кальцинированных грыжах межпозвоночных дисков используйте алмазный заусенец диаметром 3,5 мм для сверления небольшой полости в теле позвонка краниальной, каудальной и вентральной от грыжи диска (т.е. ограниченная корпэктомия), чтобы облегчить манипуляции с фрагментами грыжи диска вдали от спинного мозга. Разрежьте кольцевидную/заднюю продольную связку выше и ниже грыжи диска, чтобы освободить грыжу диска перед ее мобилизацией и удалением.
    ПРИМЕЧАНИЕ: По мере прогрессирования декомпрессии текальный мешок будет попадать в поле зрения. Будет видно, что текальный мешок пульсирует при достижении адекватной декомпрессии. Конечной точкой операции является момент, когда текальный мешок визуализируется в анатомической конфигурации, пульсируя.
20. После удаления грыжи диска и декомпрессии спинного мозга извлеките эндоскопическую канюлю и закройте разрез кожи 1 см глубокими дермальными заглубленными 3-0 моноакриловыми швами (см. Таблицу материалов). Запечатайте кожное уплотнение клеем для кожи.

3. Послеоперационный уход

ПРИМЕЧАНИЕ: Если у пациента не было серьезного неврологического/функционального дефицита до операции и его боль хорошо контролируется, его выписывают домой в тот же день.

1. Выписывают пациентов с Ацетаминофеном 300 - Кодеином 30 (1-2 таблетки каждые 4-6 ч при боли) и метокарбамолом 500 мг (1 таблетка каждые 6-8 ч при мышечных спазмах ПРН).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Пациенты с тяжелым предоперационным неврологическим дефицитом могут быть обследованы на предмет выписки в стационарную реабилитацию.
2. Проинструктируйте пациентов о том, что разрез должен оставаться сухим в течение одного дня, после чего они могут принимать душ в обычном режиме.
3. Проинструктируйте пациентов не погружать рану в воду в течение как минимум 6 недель.
4. Проинструктируйте пациентов избегать напряженной деятельности и свести к минимуму сгибание, поднятие тяжестей весом более 10 фунтов или скручивание туловища в течение 6 недель после операции.

Результаты

74-летний мужчина с диабетом 2 типа и гипертонией в анамнезе жаловался на боль в средней части спины и боли в пояснице в течение 3-4 месяцев, а также прогрессирующую слабость в проксимальных двусторонних нижних конечностях. При физикальном осмотре у пациента было отмечено наличие 4/5 силы в двусторонних поясничных мышцах, а также 3+ коленных рефлексов. МРТ и КТ показали большую, кальцинированную грыжу диска T11/12 с компрессией спинного мозга и миеломаляцией (Рисунок 2). В связи с прогрессирующими симптомами миелопатии у пациента и степенью компрессии спинного мозга, видимой на визуализации, было рекомендовано хирургическое вмешательство.

Пациенту была выполнена полная эндоскопическая торакальная дискэктомия посредством трансфораминального доступа. Время работы 2 ч 56 мин. Расчетная кровопотеря была минимальной. После операции пациентка была неврологически стабильна и в тот же день была выписана домой. В течение следующих нескольких недель его проксимальная сила ног значительно улучшилась. Послеоперационная МРТ показала почти полную резекцию грыжи диска T11/12 с остаточной миеломаляцией, видимой в спинном мозге на этом уровне (Рисунок 3).

В настоящее время данные об исходах полной эндоскопической трансфораминальной торакальной дискэктомии получены в основном из ретроспективных серий случаев и описаний клинических случаев, но результаты этих исследований показывают, что послеоперационные исходы в основном благоприятны. Bae et ^al.12 опубликовали серию, описывающую исходы 92 пациентов, перенесших трансфораминальную полную эндоскопическую торакальную дискэктомию под местной анестезией. У всех пациентов наблюдалось значительное уменьшение боли (по визуальной аналоговой шкале, ВАШ) и инвалидности (по шкале инвалидности Освестри, ODI) после операции. Осложнения включали неврологическое ухудшение у 1 пациента (1,1%), транзиторные парестезии нижних конечностей у 3 пациентов (3,3%) и рецидивирующие грыжи межпозвоночных дисков у 2 пациентов (2,2%). В серии статей Nie and Liu¹³ описаны результаты лечения 13 пациентов с грыжами межпозвоночных дисков грудной клетки, получавших трансфораминальную эндоскопическую дискэктомию. У всех пациентов наблюдалось значительное улучшение показателей ВАШ и ООД после операции. У одного пациента после операции развилась позиционная головная боль, которая разрешилась с помощью эпидурального кровяного пластыря, а у другого пациента развилась рецидивирующая грыжа межпозвоночного диска через 8 месяцев после операции. В серии работ Houra et ^al.14 описаны отдаленные исходы 16 пациентов, перенесших трансфораминальную эндоскопическую дискэктомию по поводу грыж межпозвоночных дисков грудного отдела. У подавляющего большинства пациентов наблюдалось значительное улучшение показателей послеоперационной боли и инвалидности, и об осложнениях не сообщалось.

Рисунок 1: Изображения интраоперационной рентгеноскопии у пациента, перенесшего трансфораминальную эндоскопическую торакальную дискэктомию. (A) AP и (B) боковые изображения, демонстрирующие начальную траекторию эндоскопического трансфораминального доступа. (К,Г) Изображения AP, демонстрирующие использование диссекторного зонда с шариковым наконечником для ориентации хирурга, при этом (C) демонстрируется краниальное расширение зонда в ипсилатеральное латеральное углубление краниально и (D) демонстрируется расширение зонда до средней линии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Предоперационные МРТ и КТ. Предоперационные снимки 74-летнего мужчины с болью в спине и признаками/симптомами грудной миелопатии. МРТ грудного отдела позвоночника Т2-взвешенные изображения (A, сагиттальные; B, аксиальный) демонстрируют обширную грыжу центрального диска в T11/12, вызывающую компрессию спинного мозга. Предоперационные снимки компьютерной томографии (C, сагиттальная, D, аксиальная) демонстрируют кальцификацию в грыже диска. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 3: Послеоперационная МРТ. Послеоперационное МРТ-сагиттальное Т2-взвешенное изображение 74-летнего мужчины, которому была выполнена эндоскопическая дискэктомия T11/12 по поводу большой кальцинированной грыжи диска. Наблюдается почти полная резекция грыжи диска с остаточным внутренним нарушением сигнала Т2 в спинном мозге (стрелка). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Обсуждение

Грыжи межпозвоночных дисков грудного отдела, хотя и относительно редкие, могут быть источником неконтролируемой боли и неврологического дефицита, которые существенно влияют на качество жизни пациентов². Традиционные хирургические методы лечения грыж межпозвоночных дисков грудной клетки являются относительно инвазивными и связаны со значительной послеоперационной заболеваемостью ^4,8,9. Полная эндоскопическая трансфораминальная торакальная дискэктомия представляет собой ультрамалоинвазивный метод хирургического лечения ТДГ, позволяющий проводить полную резекцию грудных дисков через разрез 1 см и с минимальным сопутствующим расслоением мышц или удалением кости, сводя к минимуму послеоперационную боль и необходимость длительного пребывания в больнице. Поскольку полная эндоскопическая хирургия позвоночника требует лишь минимального удаления кости, обычно нет необходимости в спондилодезе или инструментах у пациентов, перенесших полную эндоскопическую торакальную дискэктомию, как это может быть после некоторых традиционных передних или заднебоковых доступов.

Пациенты с грыжами мягких грудных дисков в центральном, парацентральном, фораминальном и/или экстрафораминальном расположении, с черепной/каудальной миграцией или без нее, являются кандидатами на полную эндоскопическую трансфораминальную торакальную эндоскопическую дискэктомию. Частично кальцинированные грыжи или грыжи с периферическим кальцинозом, но все же с преимущественно мягким содержимым на предоперационных КТ-исследованиях также являются кандидатами для этого подхода. Плотно кальцинированные грыжи межпозвоночных дисков представляют собой проблему для полной эндоскопической техники и могут привести к неполной/недостаточной декомпрессии, но они не являются строго противопоказанными.

Локализация операционного уровня является ключевой для любого хирургического вмешательства в позвоночнике, и локализация в грудном отделе позвоночника может быть более сложной, чем в шейном или поясничном отделе позвоночника. Ключом к успешной локализации являются (1) достаточная предоперационная визуализация, демонстрирующая уровень патологии в отношении шейного и/или поясничного отделов позвоночника и оценка любой вариантной/трансляционной анатомии, (2) оценка предоперационной визуализации уникальных анатомических особенностей (например, близлежащих остеофитов, переломов), которые могут помочь в локализации во время операции, и (3) рассмотрение предоперационного размещения маркера на ножке на уровне, представляющем интерес для радиолога в определенных случаях при этом риск хирургического вмешательства неправильного уровня считается относительно высоким. Кроме того, для всех трансфораминальных эндоскопических операций на позвоночнике требуется глубокое понимание анатомии нервных отверстий, поскольку визуализация с помощью эндоскопического доступа относительно ограничена по сравнению с традиционными открытыми доступами, а зрительно-пространственная дезориентация может привести к непреднамеренному сжатию нервных корешков или спинного мозга. При выполнении первоначального нацеливания важно использовать траекторию, которая обеспечивает доступ к вентральному эпидуральному пространству, а также избегает непреднамеренного нарушения плевральной полости. Предоперационные снимки аксиальной МРТ на уровне патологии могут помочь в расчете первоначальной траектории подхода. Наконец, в то время как некоторые авторы описали использование местной анестезии для полной эндоскопической трансфораминальной торакальной дискэктомии¹², мы предпочитаем использовать общую анестезию с полным нейромониторингом и артериальной линией, поскольку неожиданное движение пациента во время такой операции создает риск компрессии спинного мозга.

Основными ограничениями полной эндоскопической трансфораминальной торакальной дискэктомии являются (1) зависимость метода от эндоскопического оборудования, которое может быть в распоряжении не каждого хирурга позвоночника, и (2) кривая обучения, связанная с полной эндоскопической хирургией позвоночника в целом. Хирурги, которые являются новичками в практике полной эндоскопической хирургии позвоночника, могут быть лучше всего приспособлены для того, чтобы избежать полной эндоскопической резекции грыж грудного диска на ранних этапах эндоскопической подготовки. Кальцинированные грыжи межпозвоночных дисков грудного отдела можно считать еще одним относительным противопоказанием, поскольку они часто прилегают к вентральной твердой мозговой оболочке, но, тем не менее, во многих случаях их можно безопасно удалить, как описано в репрезентативном случае выше.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
#10 лезвие скальпель
3-0 Моноакриловый шовный материал	Ethicon	Y427H
40 x 2 мм Guglielmi Съемная катушка	Boston Scientific/Target	M0013612040
C-дуга/флюороскоп	GE Healthcare
Dermabond Topical Skin Adhesive	Ethicon	DNX6
Endoscope	Tessys, Joimax gmbh, Карлсруэ, Германия
Эндоскопическая канюля	Tessys, Joimax gmbh, Карлсруэ, Германия
Эндоскопическая дрель/"Shrill"	Joimax gmbh, Карлсруэ, Германия
Эндоскопическая ирригационная трубка	Joimax gmbh, Карлсруэ, Германия
Эндоскопическая башня	Joimax gmbh, Карлсруэ, Германия
Guidewire/K-wire	Joimax gmbh, Карлсруэ, Германия
Игла Jamshidi	Joimax gmbh, Карлсруэ, Германия		Биопсийная игла
Свинцовый фартук
Нормальный физиологический раствор
Радиопрозрачный операционный стол	Mizuho OSI Jackson Модульный хирургический стол
Хирургические простыни	Joimax gmbh, Карлсруэ, Германия
Хирургическая подготовка
Tessys Endo-Flexprobe	Joimax gmbh, Карлсруэ, Германия	TEFP32020