Модифицированная техника обработки яичной скорлупы при склерозирующей грыже межпозвоночного диска грудного отдела

Краткое содержание

Этот протокол представляет собой модифицированную хирургическую технику яичной скорлупы, используемую для лечения склерозирующей грыжи грудного диска.

Аннотация

Склерозирующая грыжа грудного диска относится к состоянию, при котором межпозвоночный диск в грудном отделе выпячивается и кальцинируется, вызывая компрессию спинного мозга и/или нервных корешков. Склерозирующая грыжа грудного диска представляет значительную опасность, поскольку она может привести к серьезным осложнениям, таким как параплегия во время или после операции. Ятрогенная травма спинного мозга является распространенным риском для лиц с диагнозом склерозирующая грыжа грудного диска из-за негибкого выпячивания склерозирующего диска в спинномозговой канал и его прилегания к вентральной стороне дурального мешка. Сложным и важным аспектом операции является то, как безопасно и эффективно удалить затвердевшую ткань. Метод яичной скорлупы — это хирургическая процедура, которая устраняет аномалию кифоза позвоночного столба путем раскопки тела позвонка через ножки и последующей установки блока кифотического перелома в вынутое тело позвонка. В данной статье будет представлен пересмотренный хирургический метод лечения склерозирующей грыжи грудного диска с использованием техники яичной скорлупы. Хирургическая процедура включает в себя выдалбливание переднего межпозвонкового пространства затвердевшей ткани диска для создания структуры, похожей на яичную скорлупу, при этом склеротическая ткань образует заднюю стенку. Впоследствии ткань склеротического диска проталкивается в полое межпозвоночное пространство для достижения полной декомпрессии вентрального спинного мозга. Подтверждена безопасность и эффективность данного подхода к лечению склерозирующей грыжи межпозвоночного диска грудного отдела.

Введение

В медицинских ситуациях грыжа межпозвоночного диска грудного отдела подразделяется на три типа: центральная, парацентральная и латеральная. Симптомы повреждения спинного мозга (ТСМ) преобладают при центральной протрузии, тогда как корешковые симптомы обычно наблюдаются при боковой протрузии. Центральные и парацентральные выступы составляют примерно 70%. Преобладающими пораженными сегментами являются Т11 и Т12 (26%), причем 75% грыж межпозвоночных дисков грудной клетки происходит между Т8 и Т12, а последующие грудные позвонки демонстрируют наибольшую частоту ^1,2,3.

Когда происходит компрессия нерва, грудной отдел позвоночника обычно становится меньше, чем шейный и поясничный отделы позвоночника, что приводит к уменьшению пространства для выхода спинного мозга ^4,5,6. Как только у пациентов проявляются симптомы, многие из них сопровождаются признаками повреждения спинного мозга ^7,8. Эффективность консервативного лечения, как правило, низкая, что требует возможного хирургического вмешательства.

Основной целью хирургии грыжи межпозвоночного диска грудного отдела является снижение давления на спинной мозг⁸. Хирургические подходы включают два типа – передний и задний доступы. Передняя хирургия напрямую облегчает компрессию спинного мозга, в то время как задняя хирургия косвенно снимает эту компрессию. Даже для квалифицированных хирургов, способных непосредственно удалить компрессию из переднего склеротического диска, передняя хирургия является технически сложной и представляет высокий риск для пациентов. Осложнения, включая повреждение спинного мозга, ухудшение симптомов, утечку спинномозговой жидкости (СМЖ) и инфекцию, наблюдались в диапазоне от 9,6% до 40,8%^9,10,11.

Основным фактором, способствующим повышенному хирургическому риску, является относительная хрупкость дорсального субарахноидального пространства и твердой мозговой оболочки вентрального отдела позвоночника. Даже незначительное увеличение обратного вытяжения спинного мозга может привести к плачевным исходам¹². Кроме того, отделение дурального мешка от грудного отдела позвоночника и оказание давления часто приводит к электрофизиологическим предупреждающим явлениям, что значительно увеличивает вероятность повреждения спинного мозга 13,14,15. Кроме того, хирургия стеноза переднего грудного отдела позвоночника часто требует торакотомии и является более травматичной.

Задняя хирургия, достигаемая путем удаления задней структуры позвоночного канала, позволяет спинному мозгу иметь определенное пространство для движения назад, косвенно снимая компрессию от склеротического диска к спинному мозгу ^9,16,17. Оба хирургических подхода могут привести к определенным хирургическим эффектам, но передняя хирургия, под влиянием наличия легких, кровеносных сосудов и нервов,^{увеличивает хирургическую} сложность. Напротив, влияние задней хирургии на декомпрессию спинного мозга ограничено у пациентов ^9,16,17, и полное облегчение компрессии может быть не достигнуто. Однако преимущество заключается в отсутствии жизненно важных сосудистых нервов и органов сзади, что делает его легко обнаженным и удобным для хирургических^{операций.} Тем не менее, до сих пор ведутся споры о том, какая хирургия является золотым стандартом лечения грыжи межпозвоночного диска грудного отдела.

Тяжелые симптомы могут проявляться, когда спинной мозг или нервные корешки сдавливаются из-за грыжи и кальцификации грудного межпозвоночного диска, состояние, известное как склерозирующая грыжа грудного диска¹⁹. Из-за типичного расположения затвердевшего диска на вентральной стороне спинного мозга прямое визуальное удаление затвердевшего диска часто нецелесообразно. Ранее наша команда сообщала о задней модифицированной хирургической технике лечения склерозирующей грыжи межпозвоночного диска грудной клетки²⁰. Эта модифицированная техника яичной скорлупы, выполняемая под прямым зрением, обеспечивает полную декомпрессию спинного мозга во всех направлениях. Модифицированная яичная скорлупа может полностью удалить склеротический диск, тем самым снижая риск развития ТСМ. Лечение склерозирующей грыжи грудного диска с помощью этого хирургического метода является безопасным и эффективным. В этой статье представлена и продемонстрирована хирургическая процедура.

Протокол

Этот протокол получил одобрение и соответствует руководящим принципам, установленным Комитетом по этике Третьей больницы Медицинского университета провинции Хэбэй. Данные пациентов были собраны после получения от них информированного согласия. Критерии включения пациентов были следующими: пациенты с симптомами поражения спинного мозга при неэффективном консервативном лечении, наличием уплотненной ткани, наблюдаемой на рентгенограмме, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) на вентральной стороне спинного мозга, и полными клиническими данными с регулярным наблюдением. Пациенты с сопутствующими противопоказаниями, такими как инфекция или опухоль, или те, кто не переносил операцию, были исключены из операции. Хирургические инструменты и оборудование, использованные для этого исследования, перечислены в Таблице материалов.

1. Предоперационная подготовка

1. Дайте пациенту голодать в течение 6 часов и продолжайте анестезию через эндотрахеальную интубацию²⁰ в соответствии с утвержденными в учреждении протоколами.
2. Расположите пациента в положении лежа.
3. Проведите двойную дезинфекцию операционной области с использованием повидон-йода с последующим двумя раундами приема спирта. Положите стерильные листы, чтобы закрыть операционное место.
4. Отметьте маркером места для хирургических разрезов. Поместите иглу Киршнера горизонтально и перпендикулярно позвоночнику в операционную область. Проверьте положение иглы с помощью флюороскопа с С-дугой.

2. Обнажение места операции

1. Сделайте разрез по задней средней линии обозначенного хирургического участка, примерно 10 см в длину. Последовательно обнажайте кожу, подкожные ткани и параспинальные мышцы. Полностью обнажите верхний и нижний позвоночные сегменты²⁰.
2. Осторожно отшлифуйте мягкие ткани от поверхности кости, чтобы предотвратить повреждение межреберного нерва, артерий и вен. Обнажите костное выступание позвоночника, как сверху, так и снизу, а также суставы.

3. Установка транспедикулярных винтов

1. Вставьте транспедикулярные винты в декомпрессионный отдел позвоночного столба. Определите пересечение вертикальной линии латерального края ножки и средней линии поперечного отростка в качестве места для введения транспедикулярных винтов.
2. Используйте ронжер для удаления части кортикальной кости из суставного отростка, куда должен быть вставлен транспедикулярный винт. Установите путь транспедикулярного винта с помощью шила, затем с помощью щупа подтвердите целостность транспедикулярного пути и измерьте длину пути транспедикулярного винта. Вставьте транспедикулярный винт в этот путь.
3. Проверьте пригодность инструментария транспедикулярного винта с помощью интраоперационной рентгеноскопии²⁰. Следите за тем, чтобы транспедикулярные винты оставались в пределах транспедикулярных путей, избегая расширения за передний край позвонков и выходя за пределы центральной оси позвоночного столба. Это указывает на соответствующее расположение транспедикулярных винтов.

4. Задняя декомпрессия

1. С помощью щипцов пластинки извлекают кость, расположенную на пересечении пластинки позвонка и внутренней стороны ножки. Используйте технику раскрытия для устранения остистого отростка и пластинки²⁰.
2. Удалите двусторонние фасеточные суставы с помощью ронжера, чтобы полностью обнажить твердую мозговую оболочку и спинной мозг (см. Рисунок 1А и Рисунок 2А).

5. Модифицированная техника обработки яичной скорлупы

1. С помощью зажима удалите угол тела позвонка и разрежьте кольцевидный фиброз лезвием скальпеля No 11.
2. Выдолбить межпозвоночный диск путем извлечения ткани диска из межпозвонкового пространства, сохранив только переднюю и часть латерального отдела кольца (см. Рисунок 1В и Рисунок 2В).
3. Используйте крючк для ретрактора нерва или крючковое лезвие, чтобы отделить спайку между грыжей кальцинированного диска и твердой мозговой оболочкой. Затем используйте кюретку под обратным углом, чтобы протолкнуть затвердевшую ткань диска в переднее межпозвонковое пространство (см. Рисунок 1C и Рисунок 2C).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Эта процедура известна как «процедура модифицированной яичной скорлупы», а используемые хирургические инструменты изображены на рисунке 3.
4. Используйте изогнутый зажим для удаления затвердевшей ткани диска.
5. Чтобы отсоединить затвердевший диск от окружающих тканей, используйте шлифовальную дрель для удаления затвердевших тканей. Если адгезия между затвердевшими тканями и твердой мозговой оболочкой позвоночника серьезна и представляет риск, рассмотрите возможность ее «плавающей», а не рискованного удаления.

6. Укрепление стабильности позвоночника

1. Заполните клетки костью, собранной из остистых, пластинчатых и суставных отростков.
2. Имплантатируйте кейдж вертикально с обеих сторон в межпозвоночное пространство, сохраняя минимальное расстояние 0,5 см между задним краем кейджа и задним краем тела позвонка.
3. Закрепите систему транспедикулярных винтов и стержней в текущем положении. Прижмите транспедикулярные винты продольно вдоль стержня и закрепите стержни гайками. Предотвратите любые незначительные изменения кривизны после декомпрессии и минимизируйте вред для спинного мозга (см. Рисунок 1D и Рисунок 2D).

7. Наложение швов на разрез

1. Проверьте наличие кровотечения и полностью остановите его с помощью электрокаутеризации.
2. Тщательно очистите разрез солевым раствором. Вставьте дренажный набор.
3. Зашивайте разрез слой за слоем. Используйте рассасывающийся шов No7 для слоя фасции, рассасывающийся шов No4 для подкожных тканей и шелковый шов No4 для кожи.

8. Послеоперационные процедуры

1. Назначать профилактические антибиотики пациентам в течение 2 дней после операции.
2. Назначают постельный режим в течение 1 недели.
3. Начните передвижение с помощью поясничного бандажа для пациентов, начиная с 1 недели после операции.

Результаты

Как сообщалось в нашем предыдущем исследовании²⁰, операция по удалению модифицированной яичной скорлупы была успешно проведена 25 пациентам. Склеротические ткани четырех пациентов были широко прилегают к дуральному мешку, что делает невозможным полное удаление тканей. Тем не менее, сила сжатия спинного мозга, вызванная передней склеротической тканью, была полностью уменьшена. У двух пациентов разрыв дурального мешка произошел из-за интраоперационного разделения склеротической ткани и дурального ме...

Обсуждение

Основное применение этой хирургической процедуры заключается в достижении тщательной декомпрессии спинного мозга со всех сторон, используя задний путь грудного отдела позвоночника. Серьезные осложнения часто встречаются у пациентов с грыжей межпозвоночного диска грудного отдела, в первую очередь из-за анатомии грудного отдела позвоночника. Согласно Min et ^al.18, передняя декомпрессия с использованием переднего метода оказывает определенное влияние, но требует слож...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Биполярный электрокоагуляционный пинцет	Juan'en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1,2 мм x 190 мм
Костный воск	ETHICON	W810T	2,5 г
Кюретка	Qingniu	20739.01	300 x Ø 9 x 5°
Кюретка	Qingniu	20739.02	300 x Ø 9 x 15°
Кюретка	Qingniu	20739.03	300 x Ø 9 x 30°
Кюретка	Qingniu	20739.04	300 x Ø 9 x 45°
Двухшарнирные щипцы	SHINVA	286920	240 мм x 8 мм
Высокочастотные активные электроды	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
Ламинэктомия Ронжер	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130°
Эспедикулярный винт	WEGO	800386545	6,5 мм x 45 мм
Транспедикулярный винт	WEGO	800386550	6,5 мм x 50 мм
Стержень	WEGO	800386040	5,5 мм x 500 мм