Транспумбильная эндоскопическая резекция внутрибрюшной мезенхимальной опухоли

Краткое содержание

В статье представлен хирургический метод эндоскопической подслизистой диссекции (ESD) для полного удаления внутрибрюшных опухолей с помощью транслюминальной эндоскопической хирургии с естественным отверстием (NOTES). Процедура достигает желудка с помощью желудочно-кишечной эндоскопии, создавая контролируемую перфорацию для удаления опухоли, с последующим наложением швов на разрез желудка.

Аннотация

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) обычно возникают в желудке и проксимальном отделе тонкой кишки, но также могут быть обнаружены в любой другой части пищеварительного тракта, включая брюшную полость, хотя и редко. В данном случае опухоль была резецирована эндоскопически через переднюю стенку желудка. Компьютерная томография (КТ) и гастроскопия 60-летней женщины выявили подслизистые поражения в теле желудка. Более вероятной считалась возможность возникновения стромальной опухоли. Эндоскопическая операция выполнена под эндотрахеальной анестезией. После того, как раствор был введен в место поражения в желудке, вся стенка желудка была рассечена, чтобы обнажить опухоль. Поскольку очаг находился в брюшной полости и его основание было прикреплено к брюшной стенке, доступ к нему осуществлялся с помощью стерилизованного колоноскопа из ПЦФ. На базу вводилась инъекция хлорида натрия. Затем опухоль отслаивалась по ее границам с помощью крючкового и иссекающего ножа в сочетании с ножом для предварительного разрезания. Впоследствии опухоль втягивалась в желудок через разрез, сделанный в желудке, а затем извлекалась наружу через верхние отделы пищеварительного тракта с помощью спиральной сетчатой корзины ЭРХПГ. После подтверждения отсутствия кровотечения в месте разреза эндоскоп возвращали в желудок, а желудочное отверстие закрывали с помощью кисетных швов. Пациентка удовлетворительно восстановилась после операции и была выписана на 4-е сутки. При гистологическом исследовании выявлена стромальная опухоль низкого риска (веретеноклеточный тип, митоз <5/50 полей высокой мощности [HPF]). Иммуногистохимический анализ показал положительное окрашивание на CD34 и CD117, отрицательное окрашивание на СМА, положительное окрашивание на DOG1 и отрицательное окрашивание на S100. Кроме того, экспрессия ki67 составляла 3%.

Введение

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) происходят из мезенхимальной ткани желудочно-кишечной стенки. ГИСО содержат плюрипотентные мезенхимальные стволовые клетки и демонстрируют потенциал для злокачественного поведения. ГИСО могут проявляться в различных местах пищеварительного тракта, наиболее распространенным из которых является желудок, и иногда появляются в сальнике, брыжейке и брюшине. Гистологически ГИСО содержат веретенообразные клетки, эпителиоидные клетки, а иногда и плеоморфные клетки, расположенные в пучковой или диффузной структуре, что отражает их ненаправленную дифференцировку. Риск ГИСО стратифицирован в зависимости от размера опухоли и количества ядерных митотических митотических единиц¹.

Исторически сложилось так, что хирургические вмешательства при ГИСО в основном включали открытую хирургию и лапароскопические процедуры². Тем не менее, последние достижения в области эндоскопических методов лечения органов пищеварения открыли возможность эндоскопической резекции для некоторых ГИСО, как отдельно, так и в сочетании с^{лапароскопией}. В эндоскопии пищеварительного тракта используются естественные отверстия тела, чтобы свести к минимуму вмешательство в брюшную полость, что приводит к более быстрому восстановлению по сравнению с традиционной или лапароскопической хирургией. Кроме того, разработка методов активной перфорации и эндоскопического наложения швов позволяет эндоскопии получить доступ к брюшной полости и эффективно удалять внутрибрюшные поражения в соответствии с принципами транслюминальной эндоскопической хирургии с естественным отверстием (NOTES). Эндоскопическая резекция ГИСО основана на методах эндоскопической подслизистой диссекции (ESD) и туннельной эндоскопии. С помощью эндоскопического исследования опухоли или поражения желудочно-кишечного тракта могут быть точно локализованы в просвете пищеварительной системы. Затем с помощью эндоскопических инструментов точно разрезают слизистую оболочку, выявляют поражения, расположенные в подслизистом слое, внутреннем мышечном слое или даже происходящие из серозального слоя, и полностью удаляют их по краям поражений. Благодаря малоинвазивному характеру эндоскопии происходит минимальное нарушение работы брюшной полости. По сравнению с традиционной хирургией, эндоскопические методы не только обеспечивают полное удаление поражений, но и максимально сохраняют целостность и непрерывность пищеварительного тракта. Пациенты могут возобновить ранний пероральный прием, быстро выздороветь и значительно сократить время пребывания в больнице. ^4,5,6 С развитием эндоскопической активной перфорации и эндоскопических методов наложения швов, эндоскопия может проникать в брюшную полость через естественные отверстия, исследовать и резецировать внутрибрюшные поражения, достигая эффектов ПРИМЕЧАНИЯ ^7,8.

По мере того, как эндоскопические методы лечения продолжают развиваться, наряду с усовершенствованием соответствующих инструментов и повышенным вниманием к скринингу, эндоскопическая подслизистая резекция готова стать основным подходом к лечению таких поражений. В этой статье сообщается о редком внутрибрюшном ГИСО, прилегающем к желудку. Успешная резекция опухоли была достигнута с использованием методов эндоскопического лечения органов пищеварения, что продемонстрировало потенциал эндоскопии в этой области.

Протокол

Этот протокол следует этическим принципам Второй народной больницы Шаньтоу и получил одобрение Комитета по этике больницы, а также информированное согласие пациентов и их семей на проведение этого исследования и связанных с ним видео.

1. Предоперационная подготовка и планирование хирургического подхода к резекции ГИСО

1. Используйте следующие критерии включения: Локализация роста опухоли была подтверждена с помощью компьютерной томографии или гастроскопии. Опухоль одиночная, и ее поверхностные границы хорошо видны. Расширенная компьютерная томография указывает на относительно редкое присутствие окружающих кровеносных сосудов. Гастроскопия выявляет четкую проекцию опухоли в пределах желудочной полости, с предполагаемым диаметром около 2 см. Предполагается, что опухоль может быть успешно удалена через верхние отделы пищеварительного тракта. Перед процедурой состоялось общение с пациентом и членами его семьи, а также получено их согласие на операцию по удалению опухоли методом эндоскопии.
2. Используйте следующие критерии исключения: Для лиц с аномальной свертываемостью крови и сердечно-легочной функцией, неспособных переносить анестезию; опухоли, которые при гастроскопии не проецируются четко; исключительно большие опухоли, которые, как ожидается, будут недоступны через верхние отделы пищеварительного тракта; множественные поражения, которые не могут быть полностью иссечены с помощью эндоскопии; Опухоли, окруженные выступающими кровеносными сосудами, как ожидается, не подходят для эндоскопического лечения.
3. В конкретном случае, показанном здесь, как предоперационная гастроскопия, так и компьютерная томография выявили положение опухоли как переднее к меньшей кривизне и в среднем отделе желудочного тела. Улучшенная компьютерная томография показала отсутствие существенных окружающих сосудов. Поскольку оптимальное растяжение желудка не влияет на различимую локализацию опухоли, выберите для разреза стенки желудка в месте опухоли для входа в брюшную полость для исследования и последующего иссечения опухоли (рис. 1A-B).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Эта всесторонняя предоперационная оценка и последующая хирургическая стратегия являются примером интеграции передовых диагностических методов в тандеме с точными анатомическими знаниями для обеспечения оптимальных хирургических результатов при процедурах резекции ГИСО.

2. Асептическая подготовка к операции по резекции ГИСО

ПРИМЕЧАНИЕ: Тщательное соблюдение принципов асептики имеет первостепенное значение во время таких операций, учитывая присутствие бактерий в верхних отделах желудочно-кишечного тракта в сочетании со стерильным характером брюшной полости. Это состояние обуславливает необходимость строгих мер по поддержанию стерильности.

1. Стерильная операционная среда: Выполняйте хирургическую процедуру в асептической операционной комнате.
2. Барьерные методы и работа с инструментами: Аналогично традиционным хирургическим практикам, для места операции используйте стерильную драпировку. Проводите адекватную дезинфекцию открытых операционных зон. Распакуйте хирургические инструменты и поместите их на стерильные операционные столы, строго соблюдая асептические требования.
3. Одежда и гигиена хирургов: Убедитесь, что весь хирургический персонал строго придерживается протоколов хирургической одежды. Протоколы включают в себя тщательное мытье рук, надевание хирургических халатов и ношение стерильных перчаток.
4. Стерилизация эндоскопов: Для эндоскопов, предназначенных для лечения, выполните тщательную стерилизацию. Обеспечьте необходимую стерильность, используя надуксусную кислоту для дезинфекции эндоскопа и газообразный этиленоксид для стерилизации компонентов эндоскопа.
5. Обращение с инструментами и их обмен: Убедитесь, что принципы асептики регулируют обмен инструментами на протяжении всей процедуры. Убедитесь, что инструменты, поступающие в операционное поле и выходящие из него, соответствуют асептическим протоколам и размещаются на специально отведенных стерильных поверхностях после замены для предотвращения загрязнения.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Эти строгие меры в совокупности защищают от риска микробного загрязнения во время операций по резекции ГИСО, повышая безопасность пациентов и оптимизируя результаты хирургических операций.

3. Профилактическое назначение антибиотиков для предоперационного ухода

1. Обеспечьте пациента профилактическим приемом антибиотиков перед операцией. Выбирайте антибиотики, исходя из типов потенциальных патогенов в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

4. Рекомендации по контрольно-измерительным приборам и оборудованию

1. Для проведения процедуры используйте терапевтический гастроскоп (подробнее см. Таблицу материалов ), учитывая стабильность и надежность инструмента и оборудования. Используйте инсуффлятор углекислого газа для подачи углекислого газа медицинского назначения для инсуффляции. Для промывания жидкости используйте 0,9% раствор хлорида натрия.
2. Параллельно используйте электрохирургический блок, а для хирургических маневров — нож для предварительной резки и нож для крючковки и иссечения. Введите подслизистую жидкость для инъекций, состоящую из 0,9% хлорида натрия.
3. Добавьте 0,5 мл метиленового синего в раствор хлорида натрия для хромоэндоскопии. С помощью эндоскопической подслизистой инъекционной иглы для подслизистых инъекций вводят раствор, состоящий из 0,9% раствора натрия хлорида плюс 0,5 мл раствора метиленового синего. Добавление метиленового синего предназначено для окрашивания подслизистого слоя после инъекций. Начальная инъекция составляет примерно 3 мл, обеспечивая достаточный подъем слизистой оболочки.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Этот тщательный выбор оборудования и техники подчеркнул приверженность авторов точности и безопасности во время ГИСО-резекции, улучшению результатов процедуры и благополучия пациента.

5. Порядок работы

1. В соответствии со стандартными протоколами проведите хирургическую процедуру, выполнив следующие этапы, которые длились в общей сложности 2 часа. Безопасно транспортируйте пациента в операционную, где ему проводят эндотрахеальную интубацию для общей анестезии.
2. После завершения анестезии поместите оральную прикусную пластину с введенным эндоскопом для проведения хирургической дезинфекции на участках, которые могут соприкасаться с хирургическими инструментами, включая слизистую оболочку полости рта и кожу. Поместите стерильные простыни, обнажая только ротовую полость. Хирургические инструменты и эндоскопы строго придерживаются стерильных принципов, так как они распечатаны на операционном столе.
3. Начальная подготовка желудка: Начните плановое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта путем перорального введения гастроскопа, плавно перемещаясь в полость желудка. Промывайте полость желудка с помощью 0,9% раствора хлорида натрия до тех пор, пока жидкость не станет прозрачной. Тщательно отсасывайте полость.
4. Инсуффляция углекислого газа: Осторожно втяните углекислый газ в желудочную полость, облегчая визуализацию внутрижелудочной проекции опухоли. Используя углекислый газ медицинского назначения (чистота ≥ 99,999%), вводите в секцию подключения воздуха и воды эндоскопа с помощью насоса углекислого газа. Осторожно введите углекислый газ в полость желудка через эндоскоп, способствуя более четкому наблюдению за проекцией опухоли в желудке.
5. Подслизистая инъекция и локализация опухоли: Наметьте подходящий маршрут для подслизистой инъекции в проекционную область опухоли на стенке желудка. Надрежьте слой слизистой с помощью ножа для предварительной резки с последующим постепенным послойным рассечением. Поддерживайте гемостаз на рассеченных краях, уделяя особое внимание гемостазу во время разреза стенки желудка на всю толщину. Постепенно сжимайте желудочную полость по мере поступления углекислого газа в брюшную полость через разрез (рис. 2A-B).
6. Эндоскопический вход и рассечение опухоли: Введите гастроскоп в брюшную полость через разрез желудка и обнажите место расположения опухоли. Выполните подслизистую инъекцию у основания опухоли и рассеките с помощью комбинированного предрежущего ножа и крючково-иссекающего ножа вдоль границ опухоли, обеспечивая отслойку без причинения вреда поражению. Внимательно осмотрите подслизистый слой на предмет разветвлений сосудов. Обнажите все выявленные сосуды и коагулируйте с помощью электрохирургических щипцов, чтобы предотвратить кровотечение (Рисунок 2C-E).
7. Извлечение опухоли: По мере того, как вскрытие опухоли приближается к завершению, убедитесь, что только минимальное количество подслизистой ткани связано с опухолью с основанием и это соединение лишено сосудистых структур. Захватите опухоль и проведите в желудок с помощью спиральной сетчатой корзины. Удалите опухоль перорально (рисунок 2F).
8. Гемостаз и закрытие: Нанесите тщательный гемостаз на внутрибрюшную рану, обеспечив отсутствие активного кровотечения. Втяните гастроскоп в полость желудка и с помощью нейлоновых швов или металлических зажимов эндоскопически выполните кисетные швы, надежно закрывая место разреза желудка (рисунок 2G-I).
9. Закрытие и послеоперационные меры: Аспирация желудочной полости после очередного раунда инсуффляции углекислого газа для подтверждения адекватного надувания желудка и твердости закрытия, а также извлечение гастроскопа. Введите желудочно-кишечную декомпрессионную трубку и завершите хирургическую процедуру.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Систематические этапы процедуры отражают скрупулезное внимание к деталям и приверженность передовым эндоскопическим методам, подчеркивая точность и тщательность, которые характеризуют успешную операцию по резекции ГИСО.

6. Послеоперационный уход и последующее наблюдение

1. После хирургического вмешательства пациенту вновь обеспечить профилактическое назначение антибиотиков. Постоянно контролируйте состояние брюшной полости пациента. Удалите желудочный зонд, так как ректальный проход газа начинается между 2-м и 3-м днем после операции. Инициировать постепенный переход от жидкого к обычному рациону на основе отсутствия дискомфорта после удаления трубы.
2. Устойчивое восстановление и последующая оценка: Послеоперационное восстановление пациента было положительным. Постоянное амбулаторное наблюдение показало нормализацию самочувствия пациента. Примечательно, что на сегодняшний день не было обнаружено никаких признаков рецидива опухоли, что дает оптимизм в отношении устойчивого благополучия пациентов.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Этот комплексный подход к послеоперационному уходу и постоянному наблюдению подчеркивает наше стремление оптимизировать результаты лечения пациентов и обеспечить долговечность восстановления после операции по резекции ГИСО.

Результаты

Благодаря тщательной предоперационной подготовке, методам эндоскопического лечения пищеварительной системы и инновационному подходу контролируемой перфорации удалось сделать возможным внутрибрюшинную резекцию ГИСО в области желудка. Примечательно, что этот хирургический подход не только обеспечивает быстрое послеоперационное восстановление, но и использует преимущества NOTES.

Слияние передовых эндоскопических методологий и инновационных методов изменило ландшафт резекции ГИСО. Этот подход хара...

Обсуждение

Несмотря на продемонстрированную эффективность таргетных препаратов, таких как иматиниб, для лечения ГИСО ^1,2, хирургическая резекция остается основным терапевтическим подходом для первичных ГИСО ^2,9. Последние достижения в области эндоскопической диагностики и терапии в сочетании с эволюцией принципов NOTES породили спектр внутриполостных эндоскопических хирургических ме...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Одноразовая игла для инъекций эндоскопа	Boston Scientific Corporation
Dual knife	Olympus	KD-650L
Эндоскопическое устройство для лигирования (нейлоновый шов)	Leao Company
IT2 нож	Olympus	KD-611L
Olympus 290 хост-система	Olympus Olympus Эндоскоп Olympus
Специализированный инсуффлятор	Olympus Эндоскоп Olympus
Специальный водяной насос	Olympus
Olympus GIF-Q260J	Olympus	GIF-Q260J
Вращающийся многоразовый эндоскоп Металлический зажим	Nanjing Micro-Invasive Medical Co., Ltd

Терапевтический гастроскоп Olympus