Этот протокол вводит клиническое применение эндоскопии семенных пузырьков в сочетании с гольмиевым лазером в лечении обструкции семяизвергающих протоков, вызванной кистой семяизвергательного протока.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Лечение обструкции семяизвергающих протоков с помощью семенной везикулоскопии с помощью модификации потока
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Трансуретральная резекция семяизвергающего протока (TURED) является первичным хирургическим подходом к лечению обструкции семяизвергающих протоков (ЭДО), вызванной кистой семяизвергающего протока. Интраоперационное иссечение верумонтана обычно требуется для обнажения семяизвергающих протоков. Тем не менее, сохранение структуры верумонтана позволяет лучше моделировать нормальную физиологическую анатомию. Поддержание верумонтана может увеличить риск послеоперационного рубцевания дистальных протоков эякулятора, что приведет к рецидивирующей обструкции или уменьшению объема спермы. Поэтому мы попробовали новый метод, который сохраняет verumontanum, который относительно проще и безопаснее по сравнению с TURED. Процедурные этапы были следующими: 1. Семенной везикулоскоп 6F вводили через наружное отверстие уретры в окрестности верумонтанума, обнаруживая отверстие семяизвергающего протока на пораженной стороне и вводя проводник в кисту. Этот успешный этап сохранил верумонтанум, максимизировав удержание антирефлюксного механизма в дистальном отделе эякуляторного протока. 2. Гольмиевый лазер увеличил отверстие семяизвергающего протока на стороне поражения до 5 мм, снизив вероятность послеоперационного закрытия отверстия семяизвергающего протока и упростив процедуру. 3. Внутри кисты было создано окно для доступа к контралатеральному семенному пузырьку, а затем с помощью гольмиевого лазера прожигали и расширяли отверстие до 5 мм, перенаправляя контралатеральный семяизвергающий проток в кистозную полость. Эта модификация сохранила отверстие семяизвергающего протока на здоровой стороне и обеспечила новый выход спермы, снизив риск уменьшения объема спермы в послеоперационном периоде. У пациентов не было осложнений после операции, более короткое пребывание в стационаре, наблюдалось улучшение объема спермы. Таким образом, этот хирургический подход прост, но эффективен.
Введение
Обструкция семяизвергающих протоков является редким заболеванием мужской репродуктивной системы, частота которого составляет 1%-5%1,2. Кисты семяизвергающих протоков являются преобладающей причиной обструкции семяизвергающих протоков. Спермограмма у типичных пациентов с ЭДО выявляет четыре отличительные характеристики: 1. Объем спермы менее 2 мл, с прямой корреляцией между тяжестью обструкции и уменьшением объема; 2. Олигоспермия с двусторонней полной обструкцией, приводящей к азооспермии; 3. Снижение рН спермы; 4. Снижение уровня фруктозы семенной плазмы, иногда даже до 0 ммоль/л3. Мужское бесплодие, вызванное ЭДО, поддается хирургическому лечению и менее эффективно при консервативном лечении4. В прошлом основным методом была трансуретральная резекция семяизвергающего протока. Несмотря на то, что этот подход имеет такие преимущества, как снижение травматичности и уменьшение интраоперационных осложнений, хирургическое удаление верумонтана нарушает нормальную физиологическую структуру дистального отдела семяизвергающего протока. Это, в свою очередь, увеличивает послеоперационный риск осложнений, таких как рефлюкс мочи, эпидидимит, ретроградная эякуляция и недержание мочи5. В то же время тепловыделение во время операции может привести к травме семяизвергающего протока, семенного пузырька и даже прямой кишки, а тепловое воздействие электрического разреза может вызвать новую обструкцию6.
Верумонтан является важным анатомическим элементом мужской репродуктивной системы, обеспечивая точное и регулируемое выделение спермы во время эякуляции, а также помогая предотвратить ретроградный поток. Неясно, можно ли смягчить недостатки TURED путем сохранения семенного карункула. В нескольких исследованиях предпринимались попытки использовать лазерную эндоскопию для лечения ЭДО с сохранением верумонтана 2,7,8,9. Несмотря на то, что хирургические подходы были различными, послеоперационное извлечение спермы было особенно успешным с минимальными осложнениями. Это указывает на то, что сохранение головки придатка яичка может быть полезным. Однако метод, который они использовали, является относительно сложным и не вмешивается в здоровый семяизвергающий проток, что может увеличить риск рецидива. Поэтому мы представляем простой и эффективный хирургический метод.
В данном исследовании семенной везикулоскоп направляли в кисту семяизвергающего протока на пораженной стороне с помощью проволочного проводника. Затем с помощью гольмиевого лазера было увеличено отверстие эякуляторного протока на пораженной стороне, чтобы обеспечить ему достаточно большой выходной канал.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Хирургический метод, описанный в этой статье, был одобрен Комитетом по этике Второй филиальной больницы Медицинского университета Куньмина, и использование хирургических видеозаписей пациентов было разрешено. От пациентов было получено информированное согласие, а данные пациента использовались для презентации.
1. Приборы для работы
- Убедитесь, что система дисплейной камеры и гольмиевый лазер работают правильно.
2. Подготовка к эксплуатации
- Используйте следующие критерии включения для отбора участников для этого исследования.
- Все пациенты, у которых была диагностирована азооспермия или олигоспермия и которые дали согласие на операцию.
- Объем спермы менее 1,5 мл, рН<7,2. Фруктоза семенной плазмы ≤13 мкМ/однократная эякуляция.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила кисты в области семяизвергающего протока и увеличение двусторонних семенных везикул (рис. 1).
ПРИМЕЧАНИЕ: Трудно точно идентифицировать кисты предстательной железы и семяизвергающие протоки с помощью визуализации. Обычно мы подтверждаем диагноз хирургическим путем, когда дилатация семенных пузырьков имеет ширину более 17 мм10. - Уровень половых гормонов находится в пределах нормы. Объем яичек составил более 15 мл (индивидуальный объем яичка).
ПРИМЕЧАНИЕ: Целью измерения объема яичка >15 мл является исключение азооспермии, вызванной некоторыми факторами яичек. Объем яичек измеряли по данным УЗИ и формуле Ламберта: Д х Ш х В х 0,71. - Не было выявлено заболеваний, влияющих на безопасность операции, таких как плохо контролируемая артериальная гипертензия и гипергликемия, респираторные заболевания и т.д.
- Используйте следующие критерии исключения, чтобы исключить участников из этого исследования.
- Пациенты со стриктурой уретры, острой инфекцией мочевыводящих путей, тяжелой коагулопатией или другими противопоказаниями к анестезии.
- Объем яичек был менее 12 мл.
- Вводите внутривенно антибиотики за 30 минут до операции, чтобы предотвратить инфекцию. Обычно используют 1,5 г цефуроксима натрия со 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
3. Порядок работы
- Расположите пациента в литотомии для индукции анестезии с использованием суфентанила (0,3 мкг/кг), пропофола (2 мг/кг) и бромида рокурония (0,8 мг/кг). Выполняйте интубацию трахеи после того, как лекарства начнут действовать, подключившись к наркозному аппарату для искусственной вентиляции легких.
- Поддерживайте с помощью пропофола (2 мг/кг/ч), ремифентанила (0,15 мкг/кг/мин) и 2% севофлурана до достижения значения BIS 40-60. Периодически вводите бромид рокурония для инотропного расслабления. Продезинфицируйте низ живота и область промежности 3 раза йодофором.
- Подключите семенной везикулоскоп к дисплейной системе. Введите эндоскоп через наружное отверстие уретры и осторожно продвигайте его к задней уретре. Слизистая оболочка мочеиспускательного канала выглядит гладкой и красноватой, что подтверждает точное положение мочеиспускательного канала в поле зрения и простирается к задней уретре.
- В случае успеха убедитесь, что видна приподнятая структура мочеиспускательного канала, известная как colliculus seminalis. По обеим сторонам от colliculus seminalis проверьте наличие двух небольших отверстий семяизвергающих протоков (рис. 2A).
- Пропустите проволоку (Bard) через отверстие семяизвергающего протока пораженной стороны, войдя в кисту семяизвергающего протока. Обратите внимание на значительный участок, заполненный мутной жидкостью во время процедуры (Рисунок 2B).
- Промывают кисту физиологическим раствором до достижения четкого зрения, осматривая на наличие аномальных отверстий в семенном канале. Проникают в ипсилатеральный семенной пузырь через аномальное отверстие кисты эякуляторного протока, обнажая множественные сотовые просветы протоков (рис. 2C).
- С помощью гольмиевого лазера мощностью 40 Вт увеличьте диаметр эякуляторной трубки примерно до 5 мм, что улучшит циркуляцию промывочной жидкости и обеспечит более четкое изображение (рис. 2D).
- Перережьте отверстие семяизвергающего протока по направлению потока мочи, что может способствовать сохранению механизма антирефлюкса мочи.
- Определите и исследуйте симметричное положение аномального отверстия эякуляторного протока на пораженной стороне.
- Введите семенной пузырь здоровой стороны для дальнейшего изучения. Аккуратно введите его в семенной пузырь в нижней левой и правой части кисты. Важно отметить, что точное местоположение может отличаться (рис. 2E).
- Используйте гольмиевый лазер для точного надреза и расширения контралатерального искусственного отверстия, обеспечивая беспрепятственный проход эндоскопа. Это знаменует собой ключевую конечную точку операции, когда сперматозоиды в семявыносящем протоке с обеих сторон эффективно высвобождаются через отверстие эякуляторного протока на пораженной стороне (Рисунок 2F).
- Введите катетер Fr18 и постоянно промывайте физиологическим хлоридом натрия, чтобы предотвратить блокировку катетера сгустками крови.
4. Послеоперационный уход
- В1-й день после операции непрерывно орошать мочевой пузырь в течение 6 ч и при необходимости принимать глюкозу и электролиты.
- Удалите катетер на2-е сутки после операции. Убедитесь, что пациент не испытывает явной боли после операции; Вместо этого они способны терпеть первичный дискомфорт от катетера, с которым можно справиться без лекарств. Не назначайте антибиотики в послеоперационном периоде пациентам без ранее существовавших инфекций. Оставайтесь в больнице в течение 2 дней.
- Проинструктируйте пациентов увеличить потребление воды, часто мочиться и эякулировать как можно скорее после выписки, стремясь к 1-2 разам в неделю. Кроме того, внимательно следите за объемом спермы.
5. Последующие действия
- Проведите спермограмму на3-м месяце после операции, чтобы убедиться, что время затыкания рта было соблюдено, и последующее наблюдение через 3 месяца, в основном с помощью телефонных интервью.
- Возьмите образцы спермы с помощью автоматического прибора для определения подвижности сперматозоидов и автоматического биохимического инструмента семенной плазмы. Сравните результаты спермограммы, полученные до операции, с результатами на3-м месяце после операции.
6. Статистический анализ
- Проанализируйте результаты с помощью программного обеспечения GraphPad и выразите их в виде среднего ± SD. Тесты на нормальность проводили с помощью тестов Шапиро-Уилка. Если предоперационные и послеоперационные различия распределены нормально, проводят анализ с помощью парного t-критерия; в противном случае используют непараметрические критерии (Манна-Уитни). Анализ различий между предоперационными и послеоперационными данными с помощью парного t-критерия. Статистические различия расценивались как значимые при P <0,05.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Всего в исследование было включено 5 пациентов в возрасте от 27 до 34 лет (медиана 31 год), с течением заболевания от 6 до 15 месяцев (в среднем 9 месяцев). Период наблюдения составил от 12 до 48 месяцев (в среднем 24,8 месяца). Все пациенты успешно завершили операцию. Среднее время операции составило 26 минут, а среднее время пребывания в стационаре – 2 дня. Во всех 5 случаях наблюдалась односторонняя ЭДО и контралатеральная дилатация семенных пузырьков. Демографическая информация, включающая предоперационные и послеопе...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
TURED является первичным хирургическим подходом к лечению обструкции семяизвергающих протоков, вызванной кистой эякуляторного протока, и его основной режим работы заключается в выявлении отверстия семяизвергающего протока после иссечения кисты с помощью электрического разреза для снижения давления и удаления семенного канала11. Испытуемых спрашивали об их истории болезни во время визита, и все они имели нормальную частоту сексуальной активности (1-2 раза в неделю) и не имели сексуальной дисфункции...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить вторую дочернюю больницу КММУ за предоставление случаев и медицинских записей, связанных с этой работой. Финансирование этого исследования отсутствует.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Система камер | Karl Storz, Германия | TC200EN | Эндоскопическая система камер |
| Fr18 Cathete | Zhanjiang City Shida Industrial Co., Ltd. | 2660476 | Дренаж мочи |
| Fr6/7.5 везикулоскоп | Richard Wolf, Германия | 8702.534 | Оперативная процедура |
| йодофор | Shanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. | 31005102 | Дезинфекция кожи |
| Nitinol Guidewire 0,035" | C. R Bard, Inc. Covington, GA | 150NFS35 | Руководство |
| Пропофол | Сычуань Келун Фармацевтический научно-исследовательский институт Co., Ltd. | H20203571 | Введение и поддержание анестезии |
| Ремифентанил | Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO, Ltd. | H20030200 | Поддержание анестезии |
| бромидом рокурония | Zhejiang Huahai Фармацевтические препараты КО, ООО | H20183264 | Индукция и поддержание анестезии |
| Севофлуран | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd. | H20070172 | Поддержание анестезии |
| Slimline EZ 200 | LUMENIS, США | 0642-393-01 | Рассекать стенку капсулы |
| Физиологический раствор хлорида натрия | Hua Ren MEDICAL TECHNOLOGY CO. Ltd. | H20034093 | Жидкость для промывки |
| Sufentanil | Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO, Ltd. | H20054171 | Индукция и поддержание анестезии |
| Шприц 50 мл | Дабл Пиджен Груп Ко. Лтд. | 20163141179 | Введите 0,9% раствор хлорида натрия в везикулоскоп |
| VersaPulse PowerSuite 100W Laser System | LUMENIS, Германия | PS. INT.100W | Обеспечить энергией |
Ссылки
- Avellino, G. J., Lipshultz, L. I., Sigman, M., Hwang, K. Transurethral resection of the ejaculatory ducts: etiology of obstruction and surgical treatment options. Fertil Steril. 111 (3), 427-443 (2019).
- Modgil, V., Rai, S., Ralph, D. J., Muneer, A. An update on the diagnosis and management of ejaculatory duct obstruction. Nat Rev Urol. 13 (1), 13-20 (2016).
- Paick, J., Kim, S. H., Kim, S. W. Ejaculatory duct obstruction in infertile men. BJU Int. 85 (6), 720-724 (2000).
- Wang, H., et al. Transurethral seminal vesiculoscopy using a 6F vesiculoscope for ejaculatory duct obstruction: initial experience. J Androl. 33 (4), 637-643 (2012).
- Galloway, M., Woods, R., Nicholson, S., Foggin, J., Elliott, L. An audit of waiting times in a haematology clinic before and after the introduction of point-of-care testing. Clin Lab Haematol. 21 (3), 201-205 (1999).
- WD, Z., et al. Clinical effect analysis of two surgical methods for the treatment of ejaculatory duct obstruction. Chinese J Androl. 4, 43-45 (2013).
- Halpern, E. J., Hirsch, I. H. Sonographically guided transurethral laser incision of a Müllerian duct cyst for treatment of ejaculatory duct obstruction. AJR. Am J Roentgenol. 175 (3), 777-778 (2000).
- Oh, T. H., Seo, I. Y. Endoscopic treatment for persistent hematospermia: a novel technique using a holmium laser. Scand J Surg. 105 (3), 174-177 (2016).
- Lee, J. Y., Diaz, R. R., Choi, Y. D., Cho, K. S. Hybrid method of transurethral resection of ejaculatory ducts using holmium: yttriumaluminium garnet laser on complete ejaculatory duct obstruction. Yonsei Med J. 54 (4), 1062-1065 (2013).
- Guo, Y., et al. Role of MRI in assessment of ejaculatory duct obstruction. J Xray Sci Technol. 21 (1), 141-146 (2013).
- Heshmat, S., Lo, K. C. Evaluation and treatment of ejaculatory duct obstruction in infertile men. Can J Urol. 13 (Suppl 1), 18-21 (2006).
- Tu, X. A., et al. Transurethral bipolar plasma kinetic resection of ejaculatory duct for treatment of ejaculatory duct obstruction. J Xray Sci Technol. 21 (2), 293-302 (2013).
- El-Assmy, A., El-Tholoth, H., Abouelkheir, R. T., Abou-El-Ghar, M. E. Transurethral resection of ejaculatory duct in infertile men: outcome and predictors of success. Int Urol Nephrol. 44 (6), 1623-1630 (2012).
- Faydaci, G., et al. Effectiveness of doxazosin on erectile dysfunction in patients with lower urinary tract symptoms. Int Urol Nephrol. 43 (3), 619-624 (2011).
- McQuaid, J. W., Tanrikut, C. Ejaculatory duct obstruction: current diagnosis and treatment. Curr Urol Rep. 14 (4), 291-297 (2013).
- Liu, Z. Y., et al. Transurethral seminal vesiculoscopy in the diagnosis and treatment of persistent or recurrent hemospermia: a single-institution experience. Asian J Androl. 11 (5), 566-570 (2009).
- Guo, S., et al. The application of pediatric ureteroscope for seminal vesiculoscopy. Minim Invasive Surg. 2015, 946147(2015).
- Xu, B., et al. Novel methods for the diagnosis and treatment of ejaculatory duct obstruction. BJU Int. 108 (2), 263-266 (2011).
- Enikeev, D., Shariat, S. F., Taratkin, M., Glybochko, P. The changing role of lasers in urologic surgery. Curr Opin Urol. 30 (1), 24-29 (2020).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
Теги
