Методическая статья

Хирургическая процедура тиреоидэктомии: паратрахеальная капсулярная диссекция и ее польза в защите паращитовидной железы

DOI:

10.3791/66165

⸱

11 июля 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Integrated Traditional and Western Medicine Hospital of Huangpu District, 2Department of Ultrasound, Shanghai Tongji Hospital, 3Department of General Surgery, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 4Department of Surgery, Luwan Branch, Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 5Department of Ultrasound, Shanghai Ruijin Rehabilitation Hospital, 6Department of General Surgery, Pancreatic Disease Center, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 7Research Institute of Pancreatic Diseases, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 8State Key Laboratory of Oncogenes and Related Genes, 9Institute of Translational Medicine, Shanghai Jiao Tong University

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Капсульная диссекция паратрахеи при тиреоидэктомии лучше сохраняет функцию паращитовидных желез, чем традиционный метод, о чем свидетельствуют более высокие послеоперационные уровни паратиреоидного гормона (ПТГ) и меньшее количество случаев гипопаратиреоза без влияния на уровень кальция, что свидетельствует о его превосходстве в защите здоровья паращитовидных желез. Здесь мы представляем пошаговый протокол, описывающий паратрахеальную капсульную диссекцию.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Паратрахеальная капсульная диссекция, проводимая рядом с трахеей, постулируется для снижения риска повреждения паращитовидной железы. В этом исследовании сравнивается послеоперационная функция паращитовидных желез после паратрахеальной и обычной капсулярной диссекции при процедурах тиреоидэктомии. Проведен ретроспективный анализ медицинской карты 142 пациентов, которым была выполнена двусторонняя тиреоидэктомия с капсулярной диссекцией. В этом рандомизированном исследовании 76 пациентам была выполнена паратрахеальная капсульная диссекция, в то время как 66 пациентам был применен традиционный подход. Всем пациентам вводили углеродные наночастицы в качестве лимфатического индикатора, а после операции оценивали уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) и кальция (Ca2+) в сыворотке крови. Пациенты с уровнем ПТГ и/или Са2+ в сыворотке крови ниже нормы в первый день после операции получали наблюдение и наблюдение. В первые сутки после операции в группе паратрахеи наблюдались достоверно более высокие уровни ПТГ в сыворотке крови (2,26 пмоль/л, межквартильный диапазон [IQR] 1,46-3,53 пмоль/л) по сравнению с обычной группой (2,00 пмоль/л, IQR 0,93-2,95 пмоль/л, P = 0,04). Кроме того, в группе паратрахеи наблюдалось меньшее снижение уровня ПТГ (47% против 58% от дооперационного уровня, P = 0,06). Доля пациентов с низким уровнем ПТГ в первые сутки после операции была достоверно ниже в группе паратрахеи (21/76, 27,6%), чем в обычной группе (29/66, 43,9%; P < 0,05). Не было существенной разницы в уровнях Са2+ в сыворотке крови между группами в первые сутки после операции, что указывает на то, что профилактика добавками кальция может предотвратить гипокальциемию. Результаты наблюдения показали значительное снижение транзиторного гипопаратиреоза в группе пара-трахеи (0/76) по сравнению с обычной группой (4/66, P = 0,04, точный критерий Фишера). Частота развития постоянного гипопаратиреоза также была ниже в группе пара-трахеи (0/76) по сравнению с обычной группой (2/66, P = 0,21, точный критерий Фишера). Паратрахеальная капсульная диссекция, по-видимому, обеспечивает превосходную защиту паращитовидных желез по сравнению с обычной диссекцией, потенциально снижая риск как транзиторного, так и постоянного послеоперационного гипопаратиреоза.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Рак щитовидной железы представляет собой наиболее распространенное эндокринное злокачественное новообразование, заболеваемость которым неуклонно растет, что делает его злокачественным новообразованием с самыми высокими темпами роста за последние годы. Статистические данные из Национальной базы данных по раку в Соединенных Штатах показывают, что рак щитовидной железы в настоящее время входит в тройку лучших видов рака с точки зрения заболеваемости среди пациентокженского пола. Учитывая благоприятный прогноз, связанный с дифференцированным раком щитовидной железы (ДТК), современные рекомендации рекомендуют тотальную тиреоидэктомию как оптимальное хирургическое вмешательство при ДТС2. Однако при тотальной тиреоидэктомии могут возникнуть осложнения из-за неидентификации и сохранности паращитовидных желез, что приводит к послеоперационной гипокальциемии и постоянному гипопаратиреозу. Частота встречаемости транзиторного гипопаратиреоза может достигать до 30%, в то время как постоянный гипопаратиреоз отмечается в 0,9–6,6% случаев3.

Исследования показали, что пациенты, перенесшие как тотальную тиреоидэктомию, так и центрально-компартментную диссекцию шеи по поводу злокачественных узелков, демонстрируют более низкий интраоперационный уровень паратиреоидного гормона, что указывает на повышенный риск развития гипопаратиреоза. В свете этих проблем был сделан толчок к разработке и совершенствованию методов паратрахеальной тиреоидэктомии, направленных на улучшение результатов лечения пациентов за счет минимизации повреждения паращитовидных желез. Этот хирургический подход, начинающий диссекцию на щитовидном перешейке и продвигающийся к боковым долям, дает стратегическое преимущество в сохранении целостности паращитовидных желез по сравнению с традиционным латеральным подходом к капсулярной резекции. Этот стратегический сдвиг основан на понимании того, что более близкое рассечение проксимальнее трахеи в сочетании с тщательной анатомической точностью значительно снижает риск непреднамеренногоповреждения паращитовидных желез.

Сложная сосудистая сеть паращитовидных желез, в первую очередь снабжаемая нижней щитовидной артерией потенциальными анастомозами из верхней щитовидной артерии, служит критическим фактором при повреждении паращитовидных желез во время хирургического вмешательства. Такое расположение сосудов также является ключевым интраоперационным ориентиром для локализации паращитовидных желез, подчеркивая важность тщательного хирургического планирования7. Было показано, что использование увеличивающих устройств, таких как лупы (2,5×), значительно снижает частоту случайных паратиреоидэктомий (3,8% против 7,8%), а также послеоперационной биохимической (20,6% против 33,9%; p = 0,028) и клинической гипокальциемии (12,7% против 33%; p < 0,001). Кроме того, щадящая капсулярная диссекция, которая тщательно отделяет перитиреоидальные жировые ткани от поверхности щитовидной железы, может сохранить кровоснабжение паращитовидных желез, что требует немедленного рассечения на медиальной или передней поверхности щитовидной железы вблизи паращитовидных желез8. Этот хирургический протокол, основанный на этих принципах, направлен на сохранение основных ветвей верхней и нижней щитовидных артерий для смягчения повреждения паращитовидных желез и снижения заболеваемости гипопаратиреозом.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и получило этическое одобрение комитета по этике Шанхайской реабилитационной больницы Жуйцзинь.

1. Традиционная капсулярная диссекция тиреоидэктомии

  1. В качестве предоперационной подготовки попросите пациента голодать и воздерживаться от воды.
  2. Введение пациенту общей анестезии. Вызвать анестезию с помощью внутривенного введения седативных средств, анальгетиков и миорелаксантов. Как только пациент войдет в состояние седации, анальгезии и мышечной релаксации, интубируйте трахею с помощью орального ларингоскопа и проведите вентиляцию жизни пациента, подключив его к наркозному аппарату для завершения индукции анестезии.
  3. Помогите пациенту подготовиться к положению: приподнимите шею, слегка откидите голову и полностью обнажите кожу шеи.
  4. Сделайте хирургический разрез двух поперечных пальцев над надключичной ямкой, примерно 5-8 см в длину. Рассекайте подкожно до глубокого уровня мышцы платизмы и перед передними яремными венами.
  5. Обнажите щитовидный перешеек, разрезав по белой линии шеи и тупо рассекая ее, чтобы обнажить выемку щитовидного хряща и манубриума с помощью кровоостанавливающих щипцов.
  6. Сначала отделите переднюю группу мышц шейного отдела. Затем поднимите щитовидную железу, чтобы обнажить ее заднюю сторону, определите паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв. Во время этого процесса, из-за бокового рассечения щитовидной железы, может произойти нарушение сосудистого и кровоснабжения паращитовидных желез.
  7. Разрежьте подвешивающую связку щитовидной железы и саму щитовидную железу.

2. Паратрахеальная капсульная диссекция тиреоидэктомии

  1. В качестве предоперационной подготовки попросите пациента голодать и воздерживаться от воды.
  2. Введение пациенту общей анестезии. Вызвать анестезию с помощью внутривенного введения седативных средств, анальгетиков и миорелаксантов. Как только пациент войдет в состояние седации, анальгезии и мышечной релаксации, интубируйте трахею с помощью орального ларингоскопа и проведите вентиляцию жизни пациента, подключив его к наркозному аппарату для завершения индукции анестезии.
  3. Помогите пациенту подготовиться к положению: приподнимите шею, слегка откидите голову и полностью обнажите кожу шеи.
  4. Сделайте хирургический разрез двух поперечных пальцев над надключичной ямкой, примерно 5-8 см в длину. Рассекайте подкожно до глубокого уровня мышцы платизмы и перед передними яремными венами.
  5. Обнажите щитовидный перешеек, разрезав по белой линии шеи и тупо рассекая ее, чтобы обнажить выемку щитовидного хряща и манубриума с помощью кровоостанавливающих щипцов.
  6. Выполните следующие действия во время вскрытия.
    1. Начните с центрального разреза на щитовидном перешейке, обнажая сегмент щитовидной железы.
    2. Определить и расщепить перешеек с помощью ультразвукового скальпеля с последующим вскрытием щитовидной железы, прилегающей к трахее.
    3. Обнажите нижний полюс щитовидной железы, расширив рассечение до надключичной плоскости с помощью крючков для трахеи и щитовидной железы.
    4. Точно определите возвратный гортанный нерв и иссеките соединительные ткани и лимфатические узлы в плоскости.
    5. Рассекают по ходу возвратного гортанного нерва вплоть до его впадения в гортань, разрывая подвешивающую связку.
    6. Ослабьте трахеальную сторону капсулы щитовидной железы, поднимите щитовидную железу и введите внутрь капсулу жидкость со спейсером (гиалуронат натрия).
    7. Оттяните назад передний сегмент капсулы щитовидной железы и аккуратно рассеките нижнюю паращитовидную железу, сохранив ее сосудистое питание.
    8. Отделите щитовидную железу от капсулы, двигаясь к верхнему полюсу, обеспечивая ее размещение in situ , чтобы избежать повреждения сосудов дорсальной паращитовидной железы.
  7. Перорально вводите кальций в дозировке 1 г каждые 12 ч, всего 2 г/сут, и внутривенно глюконат кальция один раз в сутки по 1 г/сут в первые и вторые послеоперационные дни.
    1. Увеличьте дозу кальция при пероральном приеме до 2,5 г каждые 12 ч (5 г/сут) и внутривенно глюконата кальция до 2 г каждые 12 ч (4 г/сут), если уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) ниже стандартного референсного диапазона (1,6-6,9 пмоль/л) в первые послеоперационные сутки, начиная со второго по третий послеоперационный день.
  8. Немедленно выполните аутотрансплантацию, если паращитовидные железы непреднамеренно иссекаются или инвазированы раком, пересаживая оставшиеся железы в грудино-ключично-сосцевидную мышцу.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Инжекция суспензии углеродных наночастиц (CNSI; Таблица материалов) Может добавляться в материалы для инъекций в качестве лимфатического индикатора. После втягивания мышц ремня для обнажения вентральной стороны щитовидной железы, суспензия углеродных наночастиц может быть введена в несколько точек на верхнем, среднем и нижнем полюсах щитовидной железы, примерно по 0,1 мл в каждый участок с использованием инсулинового шприца объемом 1 мл.

3. Измерение результатов

  1. Измерьте уровень ПТГ в сыворотке крови с помощью набора для иммуноферментного анализа ПТГ и уровень кальция в сыворотке крови (Ca2+) с помощью метода метилксиленолового синего.
  2. Определите гипопаратиреоз как сывороточный ПТГ < 1,6 пмоль/л, а гипокальциемию как сывороточный Ca2+ < 2,00 ммоль/л. Рассчитайте снижение уровня ПТГ илиCa2+ относительно предоперационного уровня, определив его как 0%, если послеоперационное значение превышает предоперационное.

4. Последующий уход

  1. Наблюдайте за пациентами с уровнями ПТГ и/или Са2+ в сыворотке крови ниже стандартного порога в первые сутки после операции в течение начальной фазы от 2 недель до 6 месяцев после операции.
  2. Продолжайте наблюдение от 6 месяцев до 24 месяцев после операции для пациентов с нестандартным уровнем ПТГ и/илиCa2+ в сыворотке крови во время первой фазы, позволяя пациентам планировать последующие визиты по мере необходимости.
  3. Стремитесь к нормализации уровней ПТГ и/или Ca2+ , планируя один последующий сеанс, если это будет достигнуто. Если уровни остаются отклоненными, продолжайте мониторинг до нормализации.

5. Статистический анализ

  1. Представьте данные с нормальным распределением в виде среднего ± стандартного отклонения и оцените межгрупповые вариации с помощью t-критерия Стьюдента.
  2. Используйте медиану и межквартильный диапазон (IQR) для данных с ненормальным распределением и оценивайте различия с помощью U-критерия Манна-Уитни.
  3. Обозначаем категориальные данные в процентах и оцениваем с помощью точного критерия Фишера. Рассматривайте P-значение <0,05 как статистически значимое.
  4. Проводите все статистические вычисления с использованием соответствующего программного обеспечения для анализа данных.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Характеристика пациента
Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией и получило этическое одобрение комитета по этике Шанхайской реабилитационной больницы Жуйцзинь. Мы включили пациентов, перенесших тотальную двустороннюю тиреоидэктомию с 1 июля 2016 года по 31 декабря 2019 года, в рандомизированное исследование, исключив тех, кто перенес расширенную радикальную резекцию или имел аномальные предоперационные уровни ПТГ или Ca2+ в сыворотке крови. У всех пациентов была диагностирована папиллярная карцинома щитовидной железы.

Среди 238 обследованных пациентов 66 перенесших обычную капсулярную диссекцию и 76 перенесших паратрахеальную капсулярную диссекцию были включены в окончательный анализ (рис. 1). Обе группы были сопоставимы по возрасту, распределению по полу и предоперационному уровню ПТГ иCa2+ в сыворотке крови (табл. 1). Медиана времени операции была немного короче в группе паратрахеальных исследований (36 мин, IQR 29-47 мин) по сравнению с обычной группой (43 мин, IQR 36-56 мин), хотя и не была статистически значимой. Ни в одной из групп пациентам не потребовалось переливание крови.

Исходы среди всех пациентов
На 1-е сутки после операции уровень ПТГ в сыворотке крови был достоверно ниже в обычной группе (2,00 пмоль/л, IQR 0,93-2,95 пмоль/л), чем в группе паратрахеи (2,26 пмоль/л, IQR 1,46-3,53 пмоль/л; Р = 0,04). Относительное снижение уровня ПТГ в сыворотке крови от исходного уровня до 1-го дня после операции было значительно меньше в группе паратрахеи (47% против 58%, P = 0,02), что соответствует более низкой частоте парагипотиреоза (27,6% против 43,9%; Р = 0,04; Таблица 2). Уровень Са2+ в сыворотке крови на 1-е сутки после операции был схожим между группами (2,28 ± 0,17 ммоль/л против 2,32 ± 0,15 ммоль/л, P = 0,24), как и относительное снижение сывороточногоCa2+ от исходного уровня (10% против 8%, P = 0,06) и частота гипокальциемии (3,0% против 1,3%; Р = 0,48; Таблица 2).

Исходы пациентов, перенесших аутологичную трансплантацию паращитовидных желез
Число пациентов, перенесших аутологичную трансплантацию паращитовидных желез, было сходным в обеих группах: четыре в обычной группе и семь в группе паратрахеи (P = 0,54, точный критерий Фишера). Пациенты, перенесшие трансплантацию, имели достоверно более низкие уровни ПТГ в сыворотке крови в 1-й день после операции (медиана 1,14 пмоль/л, IQR 0,68-1,61 пмоль/л) по сравнению с теми, кто этого не делал (2,30 пмоль/л, IQR 1,23-3,29 пмоль/л; Р = 0,01). Тем не менее, уровни Са2+ в сыворотке крови были сопоставимы между пациентами, перенесшими трансплантацию (2,28 ± 0,19 ммоль/л) и теми, кто ее не проводил (2,31 ммоль/л, IQR 2,21-2,43 ммоль/л; Р = 0,51; Таблица 3).

Долгосрочное наблюдение
На 1-е сутки после операции 31 из 66 пациентов в обычной группе и 22 из 76 пациентов в группе паратрахеи были назначены на первую фазу наблюдения в связи со снижением уровня ПТГ и/или Са2+ в сыворотке крови ниже нижней границы нормы. К концу первого этапа наблюдения у четырех пациентов в традиционной группе сохранялся низкий уровень ПТГ, в то время как ни у одного из 12 пациентов в группе паратрахеи он не наблюдался. Два пациента в обычной группе с низким уровнемCa2+ вернулись к нормальному диапазону, в то время как один пациент в группе паратрахеи не наблюдал за пациентами. Через 6 месяцев наблюдения транзиторный гипопаратиреоз был значительно ниже в группе пара-трахеи по сравнению с обычной группой (0/76 против 4/66, P = 0,04, точный критерий Фишера). Во второй фазе наблюдения за четырьмя пациентами в обычной группе с низким уровнем ПТГ в конце фазы 1 продолжалось наблюдение. Ни один из них не был выведен из наблюдения, а у двух пациентов сохранялся низкий уровень ПТГ через 24 месяца наблюдения. Таким образом, постоянный гипопаратиреоз также был ниже в группе паратрахеи по сравнению с обычной группой (0/76 против 2/66, P = 0,21, точный критерий Фишера).

figure-results-1
Рисунок 1: Дизайн исследования. В общей сложности было обследовано 238 пациентов, и окончательный анализ включал 66 пациентов, которым была выполнена обычная капсулярная диссекция, и 76 пациентов, которым была выполнена паратрахеальная капсулярная диссекция. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

ХарактерныйТранстрахеальная группа (n =76)Условная группа (n = 66)P
Возраст, лет47.50 (38.00–56.00)46.50 (36.00–56.75)0.54
Мужской18 (24)10 (15)0.21
Паратиреоидный гормон, пмоль/л4.72 ± 1.194.93 ± 1.010.29
Ca2+, ммоль/л2.52 ± 0.102.54 ± 0.100.32
Эффективность
Опухоли с отрицательным хирургическим краем76 (100)66 (100)1
Тщательная диссекция лимфатических узлов76 (100)66 (100)1
Положительный расход лимфатических узлов28 (36.8)27 (40.9)0.62
Безопасность
Смертельное кровотечение001
Рецидивирующее повреждение гортанного нерва1 (1.3)0 (0.0)1
Постоянный гипопаратиреоз0 (0.0)2 (3.0)0.214

Таблица 1: Клинико-демографические характеристики пациентов на исходном уровне. Если не указано иное, значения равны n (%), средним ± SD или медианой (межквартильным диапазоном).

ПараметрТранстрахеальная группа (n = 76)Условная группа (n = 66)P
ПТГ, пмоль/л2.26 (1.46–3.53)2.00 (0.93–2.95)0.04
Снижение ПТГ ниже исходного уровня47% (23%–71%)58% (40%–82%)0.02
Пациенты с ПТГ в сыворотке крови ниже нормы21 (27.6)29 (43.9)0.04
Ca2+, ммоль/л2.32 ± 0.152.28 ± 0.170.24
СнижениеCa2+ ниже исходного уровня8% ± 5%10% ± 6%0.06
Пациенты с уровнем Са2+ в сыворотке крови ниже нормы1 (1.3)2 (3.0)0.48

Таблица 2: Сравнение сывороточного паратиреоидного гормона (ПТГ) и Ca2+ между группами в 1-е сутки послеоперационного периода. Если не указано иное, значения равны n (%), средним ± SD или медианой (межквартильным диапазоном).

ХарактерныйТрансплантация (n = 11)Без трансплантации (n = 131)P
Предоперационная ПТГ, пмоль/л4.20 ± 1.344.87 ± 1.080.06
Послеоперационная ПТГ, пмоль/л1.14 (0.68–1.61)2.30 (1.23–3.29)0.01
Снижение ПТГ от исходного уровня (%)69 (59–84)52 (35–71)0.02
Предоперационная Ca2+, ммоль/л2.53 ± 0.142.53 ± 0.100.97
Послеоперационный Ca2+, ммоль/л2.28 ± 0.192.31 (2.21–2.43)0.51
Снижение Ca2+ от исходного уровня10 ± 7%8% (5–13%)0.64

Таблица 3: Сравнение до- и послеоперационного паратиреоидного гормона (ПТГ) сыворотки крови и Са2+ у пациентов, перенесших аутологичную трансплантацию паращитовидных желез или без нее. Если не указано иное, значения представляют собой n (%), среднее значение ± SD или медиану (межквартильный диапазон).

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Рак щитовидной железы является распространенным злокачественным новообразованием головы и шеи9, преимущественно включающим дифференцированные виды рака, такие как папиллярная и фолликулярная карцинома щитовидной железы10. Хирургическое вмешательство, в частности тотальная тиреоидэктомия, является основным методом лечения дифференцированного рака щитовидной железы и может обеспечить лучшую безрецидивную выживаемость по сравнению с лобэктомией11. Тем не менее, тотальная тиреоидэктомия представляет значительный риск транзиторного или постоянного гипопаратиреоза. Таким образом, существует острая необходимость в совершенствовании процедуры тиреоидэктомии, чтобы свести к минимуму повреждение паращитовидных желез, особенно с ростом заболеваемости раком щитовидной железы. Результаты этого исследования указывают на то, что капсульная диссекция паратрахеи может обеспечить превосходную защиту паращитовидной железы по сравнению с обычной диссекцией, потенциально снижая риск послеоперационного гипопаратиреоза.

Для защиты паращитовидной железы во время тиреоидэктомии использовались различные стратегии, включая инъекцию углеродных наночастиц в виде лимфатических индикаторов12,13, индоцианина зеленого 13,14, сохранение паращитовидных желез in situ 15 и аутотрансплантацию16. Паратрахеальная капсульная диссекция17,18 является новой методикой, которая включает в себя диссекцию вдоль трахеи для преимущественного обнажения возвратного гортанного нерва на протяжении всей процедуры. Такой подход позволяет избежать традиционного латерального и медиального рассечения ткани щитовидной железы, тем самым сохраняя кровоснабжение дорсальной паращитовидной железы.

Это исследование показало, что паратрахеальная капсульная диссекция была связана со значительно меньшим снижением уровня ПТГ и Ca2+ в сыворотке крови через 1 день после операции. Эти результаты согласуются с двумя другими исследованиями с участием китайских пациентов, которым была выполнена капсульная или обычная диссекция18. Тем не менее, в этом исследовании наблюдалось меньшее снижение уровней ПТГ и Ca2+ в сыворотке крови по сравнению с предыдущим исследованием, что может быть связано с использованием лимфатических индикаторов в обеих группах, в отличие от другого исследования. Уровни Са2+ в сыворотке крови через 1 день после операции существенно не различались между двумя группами, возможно, потому, что все пациенты получали добавки кальция для профилактики гипокальциемии в соответствии со стандартной практикой в нашей больнице.

Ни у одного из пациентов не возникло осложнений во время госпитализации, и ни один из тех, кто наблюдал за пациентами, не сообщал об осложнениях в течение 24 месяцев. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что капсулярная диссекция во время тиреоидэктомии может защитить паращитовидную железу и снизить частоту послеоперационных осложнений, таких как гипопаратиреоз.

Описанный здесь хирургический подход может эффективно защитить кровеносные сосуды щитовидной железы. У пациентов с раком щитовидной железы требуется удаление центрального лимфатического узла на пораженной стороне. Сначала мы выполняем диссекцию центрального лимфатического узла, а затем тиреоидэктомию. Мы начинаем с обнажения нижнего сегмента возвратного гортанного нерва, и во время процесса восходящего рассечения мы избегаем любого вытяжения возвратного гортанного нерва, действуя близко вдоль истинной капсулы щитовидной железы. Такой подход позволяет лучше защитить третичные сосуды и максимизировать шансы на сохранение нижней паращитовидной железы. После разрыва подвешивающей связки верхняя паращитовидная железа подвергается прямому зрению, что позволяет нам лучше защитить кровоснабжение паращитовидных желез, в то же время гарантируя, что верхняя паращитовидная железа остается на месте. Мы считаем, что диссекция из бокового доступа может привести к повышению уровня верхней паращитовидной железы, потенциально нарушая ее кровоснабжение и создавая слепые зоны в операционном поле, увеличивая риск непреднамеренного повреждения верхней паращитовидной железы.

Еще одним сильным стороной описанного здесь исследования является то, что мы не исключили пациентов с операцией на шее в анамнезе или тех, кто получил аутологичную трансплантацию паращитовидных желез. Фактически, мы обнаружили, что 4 из 66 пациентов в обычной группе и 7 из 76 пациентов в группе паратрахеи перенесли аутологичную трансплантацию паращитовидных желез (P = 0,54, точный критерий Фишера). К сожалению, из-за небольшого размера выборки мы не смогли проанализировать подгруппу пациентов с операциями на шее в анамнезе, что может ограничить обобщаемость результатов. Капсулярная диссекция может быть особенно полезной для этих пациентов, поскольку их паращитовидная железа требует большей защиты, чем пациенты, ранее не перенесшие хирургическое вмешательство.

Тем не менее, выводы данного исследования следует интерпретировать с осторожностью из-за ряда ограничений. Во-первых, нам не удалось проанализировать подгруппу пациентов с операцией на шее в анамнезе. Во-вторых, мы не сравнивали методики диссекции с точки зрения функции возвратного гортанного нерва или послеоперационных симптомов. Наконец, мы потеряли значительную часть пациентов из-за последующего наблюдения, потому что они проживали далеко от больницы и обращались за послеоперационным уходом к местным врачам. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить наши выводы путем оценки долгосрочных результатов паратрахеальной капсулярной диссекции.

Несмотря на эти ограничения, данное исследование позволяет предположить, что паратрахеальная капсульная диссекция в сочетании с инъекцией CNSI в хирургии щитовидной железы может привести к более высокому послеоперационному уровню ПТГ в сыворотке крови по сравнению с обычной диссекцией. Таким образом, это может быть связано с более низким риском транзиторного или постоянного послеоперационного гипопаратиреоза.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Кальций E-HAWako Pure Chemical Industrieshttps://labchem-wako.fujifilm.com/asia/product/detail/W01W0103-1277.html
впрыскивание суспензии углеродных наночастиц (CNSI)Chongqing Lesmei Pharmaceutical Co., Ltd.https://cqlummy.com/about/gsjj/
COBAS, Elecsys, иммуноферментный анализ на ПТГRoche Diagnosticshttps://diagnostics.roche.com/global/en/products/lab/elecsys-pth-cps-000506.html
внутривенное введение глюконата кальцияIlsung Pharmaceuticalhttps://www.ilsungis.com/main/
NIM 3.0 Nerve Monitors,Medtronic СШАhttps://global.medtronic.com/xg-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/nerve-monitoring/nim-nerve-monitoring-systems.htmlТрахеальная трубка нерва с функцией мониторинга гортанного нерва
Пероральный кальцийPfizerhttps://www.pfizer.com/
SPSS Стандартный набор дляверсии 20.0
Шанхайская больница ПунаньН/Д
, , хирургии щитовидной железы IBM

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Miller, K. D., et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2022. CA Cancer J Clin. 72 (5), 409-436 (2022).
  2. Chen, W., et al. Association of total thyroidectomy or thyroid lobectomy with the quality of life in patients with differentiated thyroid cancer with low to intermediate risk of recurrence. JAMA Surg. 157 (3), 200-209 (2022).
  3. Rudin, A. V., Berber, E. Impact of fluorescence and autofluorescence on surgical strategy in benign and malignant neck endocrine diseases. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 33 (4), 101311(2019).
  4. Wang, X., et al. Postoperative hypoparathyroidism after thyroid operation and exploration of permanent hypoparathyroidism evaluation. Front Endocrinol. 14, 1182062(2023).
  5. Dzodic, R., Santrac, N. In situ preservation of parathyroid glands: advanced surgical tips for prevention of permanent hypoparathyroidism in thyroid surgery. J BUON. 22 (4), 853-855 (2017).
  6. Qi, X., et al. First report of in-situ preservation of a subcapsular parathyroid gland through super-meticulous capsular dissection during robotic radical thyroidectomy. Surg Oncol. 28, 9-13 (2019).
  7. Burger, F., et al. Postoperative hypoparathyroidism in thyroid surgery: anatomic-surgical mapping of the parathyroids and implications for thyroid surgery. Sci Rep. 9, 15700(2019).
  8. Orloff, L. A., et al. American thyroid association statement on postoperative hypoparathyroidism: diagnosis, prevention, and management in adults. Thyroid. 28 (6), 830-841 (2018).
  9. Shaha, A. R. Transforming head and neck surgeon into thyroid expert: the 2016 Hayes Martin lecture. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 142 (12), 1233-1236 (2016).
  10. Filetti, S., et al. Thyroid cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 30 (11), 1856-1883 (2019).
  11. Zhang, C., Li, Y., Li, J., Chen, X. Total thyroidectomy versus lobectomy for papillary thyroid cancer: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 99 (2), e19073(2020).
  12. Frohlich, E., Wahl, R. Nanoparticles: promising auxiliary agents for diagnosis and therapy of thyroid cancers. Cancers. 13 (6), 4063(2021).
  13. Zhang, X., Li, J. G., Zhang, S. Z., Chen, G. Comparison of indocyanine green and carbon nanoparticles in endoscopic techniques for central lymph nodes dissection in patients with papillary thyroid cancer. Surg Endosc. 34 (12), 5354-5359 (2020).
  14. Ouyang, H., et al. Application of indocyanine green angiography in bilateral axillo-breast approach robotic thyroidectomy for papillary thyroid cancer. Front Endocrinol. 13, 916557(2022).
  15. Rao, S. S., Rao, H., Moinuddin, Z., Rozario, A. P., Augustine, T. Preservation of parathyroid glands during thyroid and neck surgery. Front Endocrinol. 14, 1173950(2023).
  16. Lu, D., et al. Factors in the occurrence and restoration of hypoparathyroidism after total thyroidectomy for thyroid cancer patients with intraoperative parathyroid autotransplantation. Front Endocrinol. 13, 963070(2022).
  17. Chand, G., et al. The impact of uniform capsular dissection technique of total thyroidectomy on postoperative complications: an experience of more than 1000 total thyroidectomies from an endocrine surgery training centre in North India. Indian J Endocrinol Metab. 22 (3), 362-367 (2018).
  18. Prazenica, P., O'Driscoll, K., Holy, R. Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery using capsular dissection technique. Otolaryngol Head Neck Surg. 150 (5), 754-761 (2014).

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Видео скоро будет доступно

Похожие статьи