Минимально инвазивная хирургическая декомпрессия затылочных нервов

Затылочная невралгия (ОН) — хроническая головная боль, вызывающая постоянную тупую боль в затылке¹. Боль, которая отличается от типичной мигрени, часто устойчива к стандартному лечению мигрени благодаря механическому сдавливанию затылочных нервов², особенно по ходу их прохождения через затылочную линию³. С другой стороны, хирургические варианты могут быть эффективными, но включают инвазивные процедуры и увеличенное время восстановления ^4,5. Мы представляем здесь новый подход к затылочным нервам, позволяющий проводить минимально инвазивную декомпрессию, минимальное время восстановления и сохранение мышц и чувствительных нервных ветвей⁶.

Диагностика ОН основана на целенаправленных блокадах нервов, которые временно уменьшают боль и помогают точно определить область компрессии нерва⁷, направляя хирургическую декомпрессию ^8,9. В отличие от типичного лечения мигрени, наш подход нацелен на основную механическую причину ОН, обеспечивая жизнеспособный терапевтический вариант, выходящий за рамки лекарств.

Многочисленные клинические и анатомические исследования привели к технике декомпрессии затылочного нерва, описанной в^{пунктах} 2,3,10,11,12,13. Несмотря на то, что этот метод был доказан безопасным и эффективным, преимущества представленного здесь минимально инвазивного метода включают снижение заболеваемости пациентов, сокращение послеоперационных периодов восстановления и меньший риск ятрогенной боли из-за потенциального образования невриномы. В частности, сохранению нервных и мышечных структур способствует быстрый и благоприятный исход. Большой и малый затылочные нервы могут быть обнажены и декомпрессированы с помощью описанного подхода. Для целей данной статьи описывается только большая декомпрессия затылочного нерва для улучшения затылочной невралгии, которая обусловлена меньшей невралгией затылочного нерва. Третий затылочный нерв ответственен за редкие случаи невралгии затылочного затылка в нашей практике, которые рассматриваются с помощью отдельного подхода в связи с его медиальной локализацией. Описанная методика включает в себя систематическое исследование прохождения большого затылочного нерва через semispinalis capitis, который может представлять собой точку компрессии. Необходимы дальнейшие исследования и клиническая валидация, чтобы убедиться в полной степени его эффективности и безопасности.

Сбор данных был проведен в виде ретроспективного исследования по оценке качества, а анализ результатов был одобрен внутренним наблюдательным советом Университета Падуи. Все процедуры были выполнены в соответствии с этическими нормами национального исследовательского комитета и Хельсинкской декларацией 1964 года и более поздними поправками к ней. Все пациенты подписали информированное согласие, позволяющее авторам анонимно использовать ретроспективные данные. В исследование было включено 87 пациентов.

1. Отбор кандидатов

1. Отбирайте пациентов на основе совокупности симптомов, совместимых с затылочной невралгией, включая, по крайней мере, три из следующих характеристик: ноющая, жгучая и пульсирующая боль, начинающаяся в ямке между прикреплением трапециевидной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы (здесь определяется как затылочный треугольник); боль распространяется в волосистой части головы по траектории затылочных нервов от затылка к вискам и спереди с одной или обеих сторон головы; боль может напоминать удар электрическим током; Боль может быть вызвана/усилена определенными положениями головы (гиперэкстензия шеи, вращение головы и т.д.) также во время сна; боль часто ощущается за глазами; на волосистой части головы может проявляться аллодиния; У пациентов могут наблюдаться мигрень и кластерные головные боли в дополнение к затылочной невралгии.
2. Чтобы быть включенным, убедитесь, что пациенты реагируют на терапию уменьшением боли не менее чем на 50% после селективной блокады затылочных нервов.
3. Используйте следующие критерии исключения: боль, начавшаяся после травмы, такой как хлыстовая травма; боль, начавшаяся после хирургического вмешательства или лучевой терапии с прямым или непрямым повреждением нерва; Пациенты не реагируют на селективную блокаду нервов.

2. Процедура блокады нервов

1. Приготовьте инфильтрационную смесь в виде 1,5 мл 1% лидокаина с эпинефрином (1% рапидокаина 10 мг/мл) и 1 мл 40 мг триамцинолона (40 мг/мл) в шприце объемом 5 куб. см, приготовленном с помощью иглы 30G.
2. Переложите смесь в шприц объемом 5 мл (замок Люэра) с иглой 30G (0,3 мм x 13 мм).
3. Определите место инъекции путем пальпации. Определите латеральный край проксимального прикрепления трапециевидной мышцы и медиальный край проксимального участка грудино-ключично-сосцевидной мышцы (SCM), расположенный чуть ниже затылочной линии. Яма между этими конструкциями соответствует целевой точке инъектирования.
4. Пальпируйте проход затылочной артерии выше затылочной линии. Подтвердите положение затылочного нервно-сосудистого пучка (большой и малый затылочный нерв и затылочная артерия) ниже затылочной линии с помощью допплерографии (10 МГц). Переместите допплеровский зонд каудально в сторону затылочного треугольника и подтвердите прохождение артерии в этом месте артериальным сигналом.
5. Перед инъекцией выполните щадящую аспирацию с помощью шприца (если кровь аспирирована, игла отводится на несколько мм) для предотвращения внутрисосудистого введения. Если пациент чувствует удары электрическим током по пути затылочного нерва, отведите иглу на несколько мм, чтобы избежать внутринервной инъекции и повреждения нерва.
6. Чтобы убедиться, что блокада нерва была выполнена правильно, пальпируйте заднюю часть головы, чтобы пациент мог подтвердить снижение чувствительности.

3. Подготовка стола контрольно-измерительных приборов

1. Задрапируйте контрольно-измерительный стол с ламинарным потоком стерильной одеждой. Подготовьте следующие инструменты: хирургический нож с лезвием No 15, хирургические щипцы Хадсона, иглодержатель, ножницы для рассечения, биполярные щипцы, зажженный ретрактор, нейлоновый шов 5/0, стерильные перчатки, дезинфекция хлоргексидином, стерильная бумажная лента.

4. Подготовка пациента

1. Определите наиболее чувствительную точку при вертикальном положении пациента с помощью пальпации в области, где была проведена блокада нерва.
2. Отметьте место разреза косой линией разреза от 2 до 3 см поперек нежной зоны. Выбрейте область, содержащую линию разреза, и 1 см вокруг с помощью хирургической бритвы.

5. Подготовка хирурга

1. Хирург носит увеличительные петли в 2,5 - 3,5 раза, операционную шапочку и маску. Вымойте руки с мылом и продезинфицируйте руки антисептическим раствором.

6. Хирургическая техника

1. Позиционирование пациента: Расположите пациента либо на боку (в случае одностороннего ВКЛ), либо на положении лежа (при двустороннем ВКЛ) на операционном столе.
2. Местная анестезия: Введите местную анестезию, состоящую из 5 мл лидокаина с эпинефрином, вводимого вдоль линии разреза с помощью иглы 30G.
3. Разрез: Сделайте косой, скошенный разрез размером от 2,5 до 3,5 см с центром в области, определенной как затылочный треугольник, ограниченный краниально затылочной линией, медиально латеральным краем трапеции и латерально медиальным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы с помощью хирургического лезвия No 15.
4. Воздействие на затылочную линию: Надрежьте поверхностный слой затылочной линии скальпелем и рассекайте ножницами для вскрытия, чтобы обнажить большой затылочный нерв (ГОН), затылочную артерию и лимфатические узлы.
5. Исследование нервов: Тщательно следуйте за ГОН вдоль всех точек возможного сжатия, используя ножницы для рассечения, чтобы создать пространство. Выполните проксимальное высвобождение нижней фасции трапециевидной мышцы с помощью диссекционных ножниц, полуостистой мышечной фасции и дистальных волокон затылочной линии.
6. Сосудистые и лимфатические структуры: В случаях, когда затылочная артерия и лимфатические узлы соприкасаются с нервами, аккуратно переместите или иссеките эти структуры с помощью хирургических щипцов Хадсона. Во всех случаях осторожно отделите адвентициальные и периартериальные ткани с помощью хирургических щипцов Хадсона, богатых афферентными и эфферентными волокнами вегетативной нервной системы.
7. Обращение к нервно-сосудистым контактным точкам: Когда обнаруживается конфликт, не поддающийся лечению (например, ветвь артерии, проходящая через нервные волокна), разделите этот артериальный сегмент (артериотомия).
8. Блокада нервов: Перед закрытием выполните блокаду нервов с использованием 1% лидокаина с эпинефрином, распыляемым непосредственно на ветви нерва с помощью иглы 30G. Попросите пациента пошевелить головой и поговорите, чтобы подтвердить полную декомпрессию.
9. Закрытие: Восстановите кожу с помощью одиночных швов из нейлоновых нитей 5-0. Заправьте отверстие влагопроницаемой аэрозольной повязкой и стерильной марлей, удерживаемой на месте бумажной лентой.

7. Послеоперационный протокол

1. Послеоперационные движения головой: После процедуры попросите пациента осторожно двигать головой во всех направлениях не менее 3 раз в день, чтобы предотвратить образование спаек между нервными волокнами и рубцом в течение 2-3 недель.
2. Снятие швов: Снимите швы через 10 дней после процедуры.
3. Попросите пациентов продолжать прием лекарств в случае головных болей. Скажите пациенту, чтобы он ожидал снижения чувствительности или анестезии в области большого затылочного нерва в течение переменного периода от нескольких часов до нескольких дней после операции.
4. Проинструктируйте пациентов принимать ибупрофен в дозе 400-600 мг 3 раза в день в течение 3 дней после процедуры.

Через 1 год после хирургической декомпрессии наблюдалось заметное сокращение дней хронической боли, с существенным снижением с первоначального среднего значения 25 дней до 4,3 дня (p <0,01), что отражает снижение частоты хронической боли на 80,5% (снижение в 5,8 раза) (рис. 1). Кроме того, количество дней с болевыми кризами в месяц заметно снизилось, упав с 19 дней до 3,7 дней (p <0,01), что означает снижение частоты болевых крэндов на 82,8% (снижение в 5,1 раза) (рис. 1 и рис. 2).

Пациенты сообщали о средней интенсивности фоновой боли 3,7 по шкале 10 до операции, которая значительно улучшилась до 0,7 (p <0,01) после операции, что соответствует впечатляющему снижениюинтенсивности фоновой боли на 76,1% (снижение в 5,2 раза). Кроме того, пиковая интенсивность боли во время кризов значительно снизилась с 8,8/10 до 2,1/10 после операции (p <0,01), что отражает существенное снижение пиковой интенсивности боли на 81,1% (снижение в 4,2 раза) (рис. 1 и рис. 2)6.

Примечательно, что после хирургического вмешательства наблюдалось значительное снижение использования всех типов препаратов, включая НПВП, триптаны и болезнь-модифицирующие препараты6 (не показано).

Рисунок 1: Клинический исход после малоинвазивной хирургической декомпрессии. После хирургической декомпрессии дни хронической боли уменьшились в 5,8 раза. Болевой криз дней в месяц уменьшился в 5,1 раза. Фоновая интенсивность боли снизилась после операции в 5,2 раза, а пики интенсивности боли во время кризов снизились в 4,2 раза. (*p <0.01, Двухсторонний парный t-критерий, n=87). Эта цифра была изменена с6. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Иллюстрация анатомии затылочной области до и после декомпрессии. На картине перед декомпрессией наружный слой затылочного апоневроза покрывает затылочные нервы и кровеносные сосуды. После декомпрессии виден большой затылочный нерв и затылочная артерия. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих финансовых интересов.