Удаление подреберных образцов при полностью портальной роботизированной лобэктомии

Краткое содержание

Этот протокол описывает удаление образцов легких после полностью портальной роботизированной лобэктомии. Определение оптимального места для извлечения образца является актуальным вопросом, поскольку как межреберные, так и подреберные пути могут служить потенциальными путями экстракции после роботизированной или видеоторакоскопической лобэктомии. Мы выбираем удаление подреберного образца легкого, а не межреберное удаление.

Аннотация

Метод полностью портальной роботизированной лобэктомии (CPRL-4) становится все более предпочтительным для процедур лобэктомии из-за его преимуществ по сравнению с традиционной роботизированной лобэктомией (RAL). CPRL-4 объединяет четвертую роботизированную руку и инсуффляцию CO₂, что приводит к превосходной визуализации во внутригрудной полости благодаря усиленной дефляции легких. В то время как CPRL-4 эффективно обеспечивает резекцию легких, извлечение образцов обычно требует межреберной торакотомии, которая может представлять риск. Чтобы устранить потенциальное повреждение, связанное с этим методом, мы ввели подреберный трансдиафрагмальный порт доступа во время резекции, а затем увеличили его для удаления образца после лобэктомии. В этом исследовании оценивалась эффективность и осуществимость этого подхода к подреберному трансдиафрагмальному удалению образцов после процедур CPRL-4 при злокачественных новообразованиях легких, которые выполнялись одной хирургической бригадой. Полученные данные свидетельствуют о том, что удаление подреберных образцов после CPRL-4 имеет ряд преимуществ, включая снижение риска осложнений, связанных с торакотомией, что делает его практичным, осуществимым и безопасным методом. Эта инновация может значительно улучшить результаты и уход за пациентами при операциях по лечению злокачественных новообразований легких.

Введение

Полностью портальная роботизированная лобэктомия с четырьмя руками, называемая CPRL-4, была впервые описана Cerfolio et al.¹. CPRL-4 представляет собой усовершенствованный метод роботизированной лобэктомии с использованием четвертой роботизированной руки и инсуффляции CO₂, в отличие от робот-ассистированной лобэктомии (RAL). Такая конфигурация способствует улучшенной визуализации внутригрудной полости благодаря усиленной дефляции легких². CPRL-4 обеспечивает повышенную точность и повышенную ловкость.

Роботизированная хирургия является инновацией в области торакальной хирургии. По мере накопления опыта хирурги совершенствуют существующие методы для обеспечения оптимального применения. CPRL, часто рассматриваемая как усовершенствованная и модифицированная версия RAL, использует нерасширяющую полезную торакотомию с самого начала операции. RAL считается менее сложной роботизированной методикой по сравнению с CPRL, поскольку она позволяет получить тактильные ощущения ткани, пальпацию, комфортный доступ к полю рассечения с использованием традиционных хирургических инструментов при необходимости, быстрый разрез торакотомии и более легкий контроль кровотечения в случае сосудистого кровотечения. Кроме того, извлечение образца является менее спорным из-за наличия полезности thoracotomy³.

В то время как резекция легочной артерии обычно выполняется с использованием полного портального метода, извлечение образца обычно включает в себя межреберную торакотомию. Чтобы смягчить потенциальный ущерб, связанный с этим подходом, мы предлагаем подреберный метод извлечения резецированного материала в соответствии с процедурами CPRL-4^4,5. Подреберный трансдиафрагмальный разрез обеспечивает доступ к плевральной полости для забора образца. Определение оптимального места для извлечения образца имеет важное значение, поскольку как межреберные, так и подреберные пути могут быть потенциальными путями экстракции после роботизированной или видеоторакоскопической лобэктомии.

Это исследование было направлено на анализ и сравнение этих двух методов удаления образцов на основе практического опыта. Насколько нам известно, на сегодняшний день не было проведено никаких сравнительных исследований по этой теме. Процедуры CPRL-4 при новообразованиях легких, выполняемые одной хирургической бригадой в одном учреждении, включены для изучения эффективности и целесообразности подреберного трансдиафрагмального удаления образца.

Протокол

Протокол исследования получил одобрение местного институционального наблюдательного совета (Стамбульская учебная и исследовательская больница торакальной и сердечно-сосудистой хирургии имени Мехмета Акифа Эрсоя, одобрение No: 2018/57). От пациента было получено письменное информированное согласие на использование медицинских данных и видеозаписи операции в образовательных и научных целях. Реагенты и оборудование, использованные для исследования, перечислены в Таблице материалов. На дополнительном рисунке 1 изображены хирургические инструменты, использованные в исследовании.

1. Анестезия

1. Проводят анестезию по стандартному протоколу индукции анестетика (утвержденному в учреждении), который включает 0,6 мг/кг рокурония бромида, 0,05 мг/кг мидазолама и 1-2 мкг/кг фентанила.
2. Применяйте тиопентал натрия в дозе 6 мг/кг для поддержания здоровья. Используйте селективную вентиляцию легких под общей анестезией для каждого пациента.

2. Позиционирование пациента

1. Для местной стерилизации используют раствор 10% повидон-йода.
2. Накиньте на руку, подмышечную впадину и грудь. Используйте стерильные простыни на остальной части тела, чтобы предотвратить загрязнение.
3. Поместите каждого пациента в положение бокового пролежня.
4. Наклоните операционный стол на 10-20 градусов и переверните Тренделенбурга на 5-10 градусов.

3. Открытие порта

1. Откройте первый разрез порта (8 мм) в грудной клетке через^7-8-е межподмышечное межреберье (ИКС), рассекая кожную и подкожную ткань, войдите в грудную полость, установите порт и используйте этот порт в качестве порта камеры (^7-й для верхних лобэктомий,^8-й для нижних лобэктомий) (Рисунок 1).
2. Введите торакоскопическую камеру и индуцируйте пневмоторакс с помощью нагретого CO₂, инсуффлированного в грудную полость (37 °C, давление/расход <10 мм рт.ст. и 8 м/с).
3. Используйте электронный инсуффлятор с переменным расходом для контроля давления CO₂.
4. Используйте визуализацию с камеры в качестве ориентира и откройте три дополнительных порта в 7-8-м ИКС спереди (8 мм), сзади подмышечным (12 мм - необходимо для сшивания сосудов) и паравертебральным (8 мм).
5. Убедитесь, что расстояние между портами составляет примерно 9 см для обоих методов, чтобы обеспечить плавную работу роботизированной руки.

4. Открытие подреберного порта доступа

1. Выполните разрез 15 мм в переднем конце^11-го ребра в качестве служебного порта.
2. С помощью прижигания рассекайте подкожную клетчатку.
3. Используйте роботизированную визуализацию камеры и прямо рассекайте нижнюю и заднюю части^10-го ребра, чтобы добраться до диафрагмы.
4. Выполните тупое рассечение с помощью изогнутого зажима, чтобы отделить диафрагму от прилегающей грудной стенки и отделить диафрагму от ее крепления до^10-го ребра.
5. Используйте эндоскопический захват через задний подмышечный порт в качестве проводника для внутригрудного введения порта подреберного доступа (порт 15 мм) без повреждения брюшины.
6. Используйте этот сервисный порт для сшивания, аспирации и введения таких материалов, как марля, во время лобэктомии.

5. Стыковка

1. Расположите робота сзади пациента.
2. Установите робота в док-станцию после открытия портов, в том числе сервисного порта.
3. Используйте биполярные изогнутые щипцы через передний подмышечный порт.
4. Используйте прозахватчик через задний подмышечный порт. Используйте откидной захват через паравертебральный порт.
5. Убедитесь, что первый хирург находится за консолью робота, а второй хирург расположен перед пациентом.

6. Лобэктомия

1. Проводят пневмолиз и исследуют плевральную полость. Удалите спайки между париетальной плеврой и паренхимой легких.
2. Выполните прикорневую диссекцию и диссекцию лимфатических узлов средостения.
3. Рассеките нижнюю легочную связку.
4. С помощью эндоскопического сосудистого степлера скрепите артерии, снабжающие мочку, которая будет резецирована.
5. С помощью эндоскопического сосудистого степлера скрепите вену, дренирующую мочку, которая будет резецирована.
6. С помощью эндоскопического бронхиального степлера скрепите бронхи доли, которая будет резецирована.
7. Проводят необходимую лобэктомию в зависимости от локализации опухоли.

7. Удаление подреберного образца

1. Удлините подреберный сервисный порт с 15 мм до 3 см.
2. Используйте экстрактор для образцов с одной рукой для удаления образца трансдиафрагмально через подреберный порт (Рисунок 2).
3. Закройте отверстие диафрагмы нерассасывающимися швами (0) эндоскопически.

8. Закрытие порта

1. Вставьте французскую плевральную дренажную трубку 24-го размера через порт камеры.
2. Надуйте легкое под визуализацией и убедитесь, что плевральная дренажная трубка не повреждена.
3. Сшить подреберный порт с помощью рассасывающихся швов (2-0) (подкожная мышца, подкожная клетчатка и кожа).
4. Закройте оставшиеся грудные порты рассасывающимися швами (2-0) (кожа).

9. Послеоперационный уход

1. Перевод пациента в отделение интенсивной послеоперационной терапии.
2. Используйте нестероидные противовоспалительные препараты, наркотические анальгетики и миорелаксанты для обезболивания после операции.
3. Оцените оценку качества жизни SF для каждого пациента, предложив им заполнить форму качества жизни SF36⁶.
4. Удалите торакальный дренаж, как только дренаж воздуха и жидкости прекратится.

Результаты

В период с января 2014 года по январь 2023 года были собраны и ретроспективно проанализированы данные 150 пациентов, перенесших роботизированную торакальную хирургию. Критериями исключения для роботизированного вмешательства были подозрение на поражение средостенных лимфатических узлов (N2), локализация опухоли в долевом бронхе или вовлечение грудной стенки, требующее резекции ребер, а также необходимость повторной торакотомии.

Из 150 пациентов, перенесших роботизированную торакальную хирургическую операцию, 106 прошли процедуру анатомической резекции легкого в нашем учреждении. Первым 20 пациентам была выполнена резекция легкого методом RAL, в то время как следующим 86 последовательным пациентам резекция легкого проводилась с использованием CPRL-4. Эти 86 случаев применения CPRL были проанализированы и разделены на две группы: пациенты, у которых извлечение биоматериала осуществлялось традиционным способом посредством межреберная утилитарная торакотомия (группа A, n = 32) и последовательно поступившие пациенты, у которых были удалены образцы тканей посредством подреберный трансдиафрагмальный разрез (группа B, n = 54). В группе A после завершения резекции легкого передний порт был расширен до межреберной торакотомии с доступом 3 или 4 см для извлечения препарата из грудной полости.

Возраст, пол, индекс массы тела, наличие сопутствующих заболеваний, тип операции, время операции, объем кровопотери, частота конверсии, длительность госпитализации и частота послеоперационных осложнений были ретроспективно изучены и подвергнуты описательному анализу. Продолжительность операции для каждого пациента была зафиксирована как общее время стыковки, время работы за консолью и время закрытия раны. Время стыковки определялось как период от первого разреза (включая установку всех портов, в том числе сервисного порта) до момента, когда хирург занял позицию за консолью. Время работы за консолью определялось как интервал от момента, когда хирург сел за консоль, до момента извлечения резецированного материала и отсоединения роботизированных манипуляторов от пациента после контроля кровотечения и утечки воздуха. Конверсией считалась торакотомия с расширением ребер после отсоединения робота.

В нашей клинике показатели интенсивности боли регулярно регистрировались с момента внедрения минимально инвазивных резекций легкого. Уровни боли у исследуемых пациентов оценивались каждые 6 часов, начиная с первого дня после операции. Для измерения показателей боли пациентов использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ), где 0 означало отсутствие боли, а 10 — самую сильную боль, которую испытывал пациент. Показатели боли пациентов рассчитывались в течение трех последующих послеоперационных дней. Кроме того, для оценки качества жизни пациентов в первый месяц после операции использовался опросник SF36⁶.

Использовались методы описательной статистики, включая средние значения, медианы, стандартные отклонения, максимальные и минимальные значения, частоты и проценты. Распределения переменных оценивались с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для сравнения количественных данных применялся U-критерий Манна-Уитни, а для качественных данных — критерий хи-квадрат. Статистический анализ проводился с использованием программы SPSS Statistics.

Медианный возраст пациентов составил 64 года (диапазон: 50-72 года), при этом 54,6% составили мужчины (n = 47). Сопутствующие заболевания, включая ишемическую болезнь сердца, гипертензию, ожирение и сахарный диабет, наблюдались у 26 пациентов (30,2%). Цервикальная медиастиноскопия была выполнена у 41 пациента (47,7%), а EBUS — у 14 пациентов (16,3%). Хирургические резекции включали лобэктомии правой верхней (25,6%, n = 22), правой нижней (32,6%, n = 28), левой верхней (22,1%, n = 19) и левой нижней (19,8%, n = 17) долей. У семи пациентов (8,1%) был произведен переход на открытое вмешательство из-за артериального кровотечения во время роботизированной резекции. Послеоперационной летальности не зарегистрировано. Патоморфологическое стадирование включало I стадию (n = 34), II стадию (n = 41) и III стадию (n = 11) соответственно у 39,5%, 47,7% и 12,8% пациентов. У тридцати одного пациента (36%) возникли осложнения, включая фибрилляцию предсердий (n = 12), послеоперационную пневмонию (n = 10) и длительную утечку воздуха (n = 9). Средняя продолжительность госпитализации составила 6,36 ± 2,4 дня (диапазон: 3-14 дней). Средняя расчетная кровопотеря составила 245,5 ± 60,5. Случаев послеоперационной гиперкапнии или ацидоза вследствие инсуффляции CO₂ выявлено не было.

Статистически значимых различий по возрасту, полу, индексу массы тела, сопутствующим заболеваниям, осложнениям, продолжительности пребывания в стационаре и отделении интенсивной терапии (ОИТ), адекватности стадирования лимфатических узлов, стороне или размеру опухоли, типу резекции легкого и расчетной интраоперационной кровопотере между группами A и B выявлено не было (Таблица 1). Ни одному из пациентов не потребовалось пребывание в ОИТ после операции более 24 h. Средний размер опухоли в группе B был больше, чем в группе A (3.2 ± 1.8 против 2.62 ± 1.1) (p > 0.05). Среднее время стыковки (docking time) было значимо выше в группе B, чем в группе A (26.2 ± 5.3 против 17.8 ± 4.1) (p = 0.001). Хотя среднее время работы за консолью было меньше, а общее время операции выше в группе B по сравнению с группой A, эти различия не были статистически значимыми (p > 0.05). Что касается послеоперационной боли на раннем этапе, в группе B показатели интенсивности боли были значимо ниже, чем в группе A (Таблица 2) (p < 0.05). Средний период клинического наблюдения составил 26.4 ± 12.3 months (диапазон: 3-44 months). Между группами не было значимых различий в оценке качества жизни в первый месяц после операции согласно шкале SF36 (Таблица 3).

Рисунок 1: Локализация робототехнических портов и разреза подреберного трансдиафрагмального сервисного порта. Предоперационная разметка мест установки портов у пациента, которому проводится CPRL. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 2: Иллюстрация подреберного трансдиафрагмального разреза. Иллюстрация, демонстрирующая взаимоотношение между подреберным портом и диафрагмой. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Таблица 1: Сравнительные данные групп A и B. m: критерий Манна-Уитни, X²: критерий хи-квадрат, RUL: правосторонняя верхнедолевая лобэктомия, RLL: правосторонняя нижнедолевая лобэктомия, LUL: левосторонняя верхнедолевая лобэктомия, LLL: левосторонняя нижнедолевая лобэктомия. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 2: Сравнение послеоперационной боли на ранних этапах между группами. VAS: визуально-аналоговая шкала, m: U-критерий Манна-Уитни. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 3: Оценка качества жизни через 1 месяц после операции согласно системе оценки качества жизни SF36. m: критерий Манна — Уитни. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Дополнительная фигура 1: Хирургические инструменты, использованные в исследовании. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать этот файл.

Обсуждение

Уменьшение послеоперационной боли у пациентов стало движущей силой для хирургов, выполняющих эндоскопические операции через небольшие хирургические разрезы. Некоторая степень повреждения межреберных нервов неизбежна, потому что степлеры, торакоскопическая камера и другие инструменты вводятся через торакопорты, расположенные в межреберье. Тем не менее, вспомогательная торакотомия, которая повреждает межреберный пучок, вызывает большую часть послеоперационных болей у пациентов, получающих RAL. Кроме того, нельзя использовать инсуффляцию CO₂ , потому что разрез открыт для воздуха в помещении. В отличие от этого, метод CPRL не требует утилитарной торакотомии до конца процедуры, который является моментом, когда образец удаляется. CPRL редко упоминается в опубликованной литературе, потому что он не широко используется из-за необходимости увеличения опыта хирурга роботизированной консоли и более высокой стоимости по сравнению с RAL.

К наиболее важным преимуществам CPRL относятся использование дополнительной задней четвертой роботизированной руки, позволяющей консольным хирургам самостоятельно втягивать легкое, и использование теплой инсуффляции_CO2 для увеличения размера операционного поля. Помощь хирурга в втягивании легкого не нужна из-за включения четвертой дополнительной роботизированной руки. Более того, применение инсуффляции CO₂ значительно облегчает легочную резекцию. Он расширяет внутригрудной обзор как за счет опускания диафрагмы, так и за счет сжатия паренхимы. Давление воздуха для инсуффляции CO₂ облегчает прикорневую диссекцию и отслойку плевральных спаек; Его нагретая инсуффляция уменьшает зрительные помехи, вызванные эндоскопическим прижиганием. В случае селективного смещения трубки использование инсуффляции CO₂ защищает хирургическое рабочее пространство, предотвращая раздувание легких; Он также обладает потенциальными преимуществами минимизации послеоперационной боли и уменьшения кровопотери⁷. Несмотря на то, что более высокое давление инсуффляции_CO2 обеспечивает лучший обзор, мы не использовали его с давлением, превышающим 10 мм рт.ст. из-за риска гиперкарбии⁸. Инсуффляция CO₂ может быть использована только при портальных хирургических доступах.

Удаление образца представляет собой проблему при CPRL, в отличие от RAL, поскольку нет открытого разреза для извлечения резецированного материала лобэктомии. Согласно опубликованным исследованиям, в большинстве центров, где проводится СЛР, образцы удаляются путем увеличения переднего порта по крайней мере на 3 см после завершения легочной резекции, и инсуффляция CO₂ больше^{не является} необходимой. Ninan et ^al.4 сообщили, что экстракция может быть выполнена через подреберный трансдиафрагмальный разрез без увеличения каких-либо портов, размещенных в ИКС. Они представили метод выполнения робот-ассистированной легочной лобэктомии без утилитарной торакотомии, в сочетании с трансдиафрагмальным подходом, при котором они сделали подреберный трансдиафрагмальный разрез для обеспечения доступа к плевральной полости. В нашем учреждении обе методики удаления были выполнены у последовательных пациентов; Позже мы сравнили эти данные, чтобы определить, необходимо ли трансдиафрагмальное удаление.

Удаление образца с помощью подреберного трансдиафрагмального разреза имеет ряд преимуществ. Во-первых, он позволяет избежать торакотомии межреберного доступа и травмирует только один межреберный нервный аппарат. Хорошо известно, что удаление межребер, даже без расширения ребер, может вызвать хроническую нервную боль и повреждение. В этом исследовании показатели качества послеоперационной жизни были схожими, но послеоперационная боль была значительно меньше в группе удаления подреберного образца. Можно утверждать, что почти все пациенты группы А заявили о локализации боли в месте полезного разреза, в то время как пациенты группы В не указали каких-либо конкретных мест расположения портов, включая подреберный разрез. Передняя область брюшной стенки имеет рыхлую тканевую структуру, в отличие от ИКС, и, по нашему мнению, пациенты не испытывают локализованной боли в области подреберья из-за ее рыхлого характера.

Во-вторых, этот метод позволяет избежать каких-либо ограничивающих костных структур, которые могут ограничить удаление больших опухолей. Межреберье (МКС) ограничено двумя смежными костами, что затрудняет удаление опухолей размером более 4 см и крупных образцов. Сжатие ИКС может привести к деформации образца, деформации и повреждению эндосумки¹⁰. Кроме того, опухоли легких, превышающие размеры ИКС, представляют риск утечки раковых клеток во время извлечения образца из грудной полости, что приводит к контаминации раковых клеток. Этот риск может увеличиваться при больших опухолях, потому что образец опухоли в пакете сжимается с помощью ICS¹¹. В данном исследовании повреждение эндосумки встречалось несколько раз в группе А. В некоторых случаях для облегчения плавного прохождения эндопакета через ИКС использовались смазочные материалы, такие как катагель. В группе Б трудностей с извлечением образцов любого размера не возникало. Слабая структура подреберной ткани позволяет области служебного порта ослабевать, когда хирург выталкивает экстрактор наружу. Кроме того, при отсутствии инсуффляции CO₂ диафрагма помогает извлекать образец, проталкивая эндопакет снизу. Этот метод может быть наиболее удобным методом экстракции, особенно для образцов с пневмонэктомией или билобэктомией.

Тем не менее, удаление образца с помощью подреберного трансдиафрагмального разреза также имеет некоторые недостатки. Во-первых, торакальный хирург тратит больше времени, чем обычно, в период стыковки из-за рассечения диафрагмы. После того, как хирург вводит камеру и другие порты, диафрагма исследуется с помощью инсуффляции CO₂ . Инсуффляция_CO2 опускает диафрагму под давлением воздуха, чтобы хирург мог исследовать прикрепление диафрагмы к^10-му ребру. После выполнения эндоскопической диссекции прижигания преперитонеальная плоскость разделяется. Подреберный разрез 15 мм делается на переднем конце^11-го ребра, что соответствует эндоскопической диссекции диафрагмы. В то время как этот порт 15 мм действует как служебный порт на протяжении всей операции, мы расширяем его до 3 см после выполнения легочной резекции. Впоследствии подреберный сервисный порт выступает в качестве порта экстракции. В данном исследовании время стыковки было значительно больше в группе В, тогда как существенной разницы между группами по времени работы не было.

Во-вторых, если торакальный хирург планирует удалить образец с помощью подреберного трансдиафрагмального разреза, который будет действовать как служебный порт во время анатомической резекции, необходимы инструменты большего размера, потому что эндоскопические инструменты обычного размера недостаточно длинны для выполнения верхней лобэктомии. Длинные ротикулированные эндостаплеры, которые, кстати, увеличивают вращательные возможности, а щипцы необходимы для опоясывания анатомических структур. Тем не менее, они не являются обязательными при выполнении средних или нижних лобэктомий. В данном исследовании верхние лобэктомии не выполнялись с использованием этого метода без приобретения длинных эндостаплеров и щипцов.

Послеоперационная боль была меньше при подреберном удалении, но потенциальная польза с точки зрения боли также может быть компенсирована осложнениями, такими как диафрагмальные/раневые грыжи, если целостность брюшины нарушается при открытии трансдиафрагмального сервисного порта. В этом исследовании таких осложнений не наблюдалось, потому что брюшина не была скомпрометирована ни в одном из случаев. Кроме того, пневмоперитонеум и повреждение печени могут быть теоретическими осложнениями.

Это исследование имело несколько ограничений. Во-первых, ограниченное число пациентов было включено в обе группы из-за дизайна одного учреждения. Кроме того, исследование носило ретроспективный характер. Пациентам, нуждающимся в рукавной лобэктомии, не предлагали роботизированную хирургию из-за ограниченных возможностей. Поскольку группа пациентов здесь была ограничена, бывшие пациенты (пациенты, получавшие лечение на ранних стадиях кривой обучения) были включены в обе группы. Это помогло бы добиться более точного сравнения времени работы.

В конечном счете, можно предположить, что выполнение подреберного трансдиафрагмального разреза не является сложным процессом, хотя и значительно продлевает время стыковки. Несмотря на то, что текущий эксперимент основан на небольшой исследовательской группе, удаление образца через подреберный трансдиафрагмальный разрез после CPRL потенциально полезно, имеет ряд преимуществ и является практичным, осуществимым и безопасным методом.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
da Vinci Xi Эндоскоп с камерой, 8 мм, 0	Интуитивная хирургия	470027	Камера робота да Винчи
Da Vinci X Роботизированный троакар	Da Vinci	F13574	Используется для инструментов Да Винчи
Endo GIA Ultra Степлер	Covidien	EGIAUSTND	Используется для сшивания
	Endobag Medtronic	US150152	Используется для извлечения образцов
Эндоскопический аспиратор	Safir Health Medical	680395	Используется для аспирации
EndoWrist Maryland Биполярные щипцы	Интуитивная хирургия	470172	Используется для рассечения
EndoWrist Prograsper	Интуитивная хирургия	470068	Используется для захвата
EndoWrist Tip-Up	Интуитивная хирургия	470092	Используется для захвата
Набор инсуффляционных трубок	Storz	31210	Используется для теплой инсуффляции CO2
Medtronic порт 15 мм	Medtronic	US150477	Используется для субреберного порта
SPSS Statistics	IBM	SPSS Inc., версия 22.0, IBM, Картридж для
степлера	Chicago Covidien	EGIA45CTAWM	Используется для сшивания
Хирургический зажим	Lawton	D1755	Используется для зажима
Захват для видеоассистированной торакоскопической хирургии	Medtronic	173030	Используется для захвата