Лапароскопическая дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы через нижний инфраколический доступ: хирургический подход при доброкачественных поражениях

Jiandong Yu; Zhu Lin; Zhiping Chen; Guolin Li; Yunle Wan

doi:10.3791/66251

Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Лапароскопическая дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы через нижний инфраколический доступ: хирургический подход при доброкачественных поражениях

1.8K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/66251

⸱

9 февраля 2024 г.

Jiandong Yu^*¹^,² , Zhu Lin^*¹^,² , Zhiping Chen¹^,² , Guolin Li¹^,² , Yunle Wan¹^,²

¹Department of Hepatobiliary, Pancreatic and Splenic Surgery, The Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, ²Guangdong Provincial Key Laboratory of Colorectal and Pelvic Floor Diseases, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

^* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

В данной статье представлен целый технический процесс лапароскопической дуоденумсохраняющей головки поджелудочной железы методом нижнего инфраколического доступа. Это хирургический подход при доброкачественных опухолях без интраоперационного флуоресцентного визуального контроля.

Аннотация

Минимально инвазивные резекции поджелудочной железы набирают популярность, несмотря на то, что они технически сложны. Однако, в отличие от лапароскопической панкреатодуоденальной резекции (ЛПД), лапароскопическая дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы (ЛДППЧ) пока не получила широкого распространения. Это может быть связано с техническими проблемами, связанными с сохранением кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и желчных протоков.

В этом исследовании описаны и продемонстрированы все этапы LDPPHR. У 48-летней женщины было диагностировано кистозное образование головки поджелудочной железы размером 3,0 см х 2,5 см, которое было обнаружено неожиданно. Операция была выполнена с помощью 3D лапароскопии с использованием инфраколического доступа низкого качества. Операция длилась около 310 мин с кровопотерей 100 мл. После операции у пациента не наблюдалось осложнений, и через 5 дней он был выписан. В патологии выявлены внутрипротоковые папиллярные муцинозные новообразования.

LDPPHR с помощью нижнего инфраколического доступа осуществима и безопасна при выполнении опытными хирургами у отдельных пациентов с тонкими слоями брыжеечного жира. Описанная методика ЛДПППЧ через низший инфраколический доступ должна быть хорошо стандартизирована и выполняться в крупных центрах с опытными хирургами как в открытой, так и в лапароскопической панкреатологии.

Введение

В 1972 году профессор Бергер впервые предложил дуоденумсохраняющую резекцию головки поджелудочной железы (DPPHR) и реконструкцию поджелудочной железы и энтеральную реконструкцию поджелудочной железы Roux-en-Y в качестве лечения хронического панкреатита^. DPPHR стал основным хирургическим методом лечения доброкачественных поражений головки поджелудочной железы благодаря низкой частоте послеоперационных осложнений и летальности, а также способности поддерживать эндокринную и экзокринную функции поджелудочной железы и высокой частоте ремиссии боли в животе ^2,3,4. DPPHR удаляет только больную головку поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки, желудка, тощей кишки, общего желчного протока и желчного пузыря, которые должны быть удалены при операции Уиппла, что приводит к минимальным повреждениям и высокому послеоперационному качеству жизни ^3,5.

Лапароскопическая дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы (LDPPHR) за последнее десятилетие достигла значительного прогресса и постепенно вытесняет дуоденумсохраняющую резекцию головки поджелудочной железы (DPPHR)^6,7. Ключевым моментом этой хирургической процедуры является обеспечение кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и желчного протока во избежание повреждения двенадцатиперстной кишки и желчного протока, а также некроза двенадцатиперстной кишки и стеноза или атрезии желчных протоков, вызванных ишемией ^7,8. Несколько опытных медицинских центров сообщили о LDPPHR ^9,10,11. Поскольку необходимо поддерживать целостность двенадцатиперстной кишки и желчевыводящей системы, а также сохранять сложные запасы крови, хирургическая процедура является сложной задачей. Важно быть хорошо знакомым с особыми анатомическими отношениями между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой при проведении LDPPHR, которая является сложной операцией, требующей более сильных хирургических навыков и психологических качеств.

Предыдущие исследования доказали, что сохранение целостности как передней, так и задней панкреатодуоденальных артериальных аркад, а также сохранение только задних коллатеральных ветвей артерий не вызовет ишемический некроз двенадцатиперстной кишки^11,12. Некоторые хирурги сохраняют тонкий слой ткани поджелудочной железы, прилегающий к общему желчному протоку, чтобы избежать ишемии желчного протока и двенадцатиперстной кишки, но увеличить частоту возникновения панкреатических свищей¹³. В данном исследовании для ЛДПППЧ был выбран нижний инфраколический доступ из-за того, что у пациента была тонкая жировая прослойка брыжейки. Используя преимущества амплификации 3D-лапароскопии, мы успешно удалили поджелудочную железу с боковой стенки общего желчного протока (КБД) и медиальной стороны дуоденального кольца без интраоперационного флуоресцентного визуального контроля. Такой подход обеспечил целостность сосудистой дуги и снижение интраоперационной кровопотери, тем самым минимизировав риск развития свища поджелудочной железы.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Этот протокол соответствует рекомендациям комитета по этике исследований человека Шестой аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена. Для проведения данного исследования от пациентов было получено письменное информированное согласие.

ПРИМЕЧАНИЕ: 48-летняя пациентка обратилась со случайной находкой бессимптомного образования размером 3,0 см х 2,5 см в головке поджелудочной железы. Клинический анамнез пациента показал здоровое состояние. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ) показало кистозное поражение головки поджелудочной железы.

1. Предоперационное обследование

Определите хирургический подход на основе компьютерной томографии (КТ), чтобы определить степень опухоли и любую аномальную сосудистую систему, см. рисунок 1.
Тщательно проверяйте наличие противопоказаний.
ПРИМЕЧАНИЕ: Существуют относительные противопоказания к ЛДПППЧ, в том числе опухоли в воротной вене или верхней брыжеечной вене, которые нуждаются в сосудистой реконструкции, а также предыдущие серьезные операции на брюшной полости с возможными осложнениями. Это зависит от предоперационной визуализационной диагностики и интраоперационной диагностики сосудистой инвазии. Предоперационная усиленная КТ и МРТ визуализация имеют большое значение.

2. Анестезия

Примените антибиотик (2 г цефтриаксона натрия) за 30 минут до операции, чтобы предотвратить инфекцию. Пункция и катетеризация лучевой артерии (размер катетера 20 G) и центральной венозной (размер катетера 8 Fr) под ультразвуковым контролем.
ПРИМЕЧАНИЕ: Количество вводимой анестезии сильно различается у разных пациентов, в первую очередь в зависимости от индивидуальных особенностей, таких как возраст и другие медицинские факторы.

3. Хирургическая техника

Настройка работы
1. Расположите пациента в обратном положении по Тренделенбургу с поднятой на 30° головой и раздвинутыми ногами, см. рисунок 2.
2. Установите положение стоя, как показано на рисунке 2. Для выполнения процедуры используйте 5-портовую технику.
  ПРИМЕЧАНИЕ: Первый хирург находится с правой стороны, второй хирург – с левой, а первый ассистент стоит между ног пациента соответственно.
3. Поместите субпупочный троакар 10 мм, а затем четыре троакара вдоль полукруглой плоскости после создания пневмоперитонеума. Поместите две 10-миллиметровые тройки слева и справа от пупка и две 10-миллиметровые 10-миллиметровые подреберья слева и справа по передней подмышечной линии, см. рисунок 2.
Фаза разведки
1. Исключите метастазы в брюшине и печени с помощью диагностической лапароскопии в качестве рутинного этапа. Исследуйте переднюю брюшную стенку, поверхность брюшных органов, полость таза и поверхность брюшных органов, брыжейку и тонкую кишку, желудок и прилегающие структуры, а также сальниковую сумку по порядку.
  1. Убедитесь, что исследование следует определенной последовательности, обычно сверху вниз, сначала исследуя солидные органы, а затем полые, начиная с брюшной полости, за которой следует тазовая полость.
  2. Проведите комплексное обследование всех органов брюшной полости, таких как печень, селезенка, желудок, кишечник, брыжейка, брюшина, матка и придатки. Одновременно выполняют целенаправленное обследование на подозрительных участках патологии.
  3. Используйте нетравматичные захваты для постепенного осмотра кишечного тракта, продвигаясь примерно по 5 см сегментов за исследование от подвешивающей связки двенадцатиперстной кишки к илеоцекальной области и повторяя процесс в обратном направлении. Убедитесь, что обследование охватывает как кишечный тракт, так и брыжейку.
2. Втяните связку к вентральной брюшной стенке, поместив прямую иглу чрескожно в эпигастральную область вокруг связки Тереса.
Фаза диссекции
1. Подвесьте кишечный жир через поперечную толстую кишку над серповидной связкой печени, чтобы обнажить инфраколический компартмент (см. рисунок 3A).
2. Сделайте разрез перед поперечным мезоколоном двенадцатиперстной кишки, чтобы обнажить головку поджелудочной железы с помощью ультразвукового скальпеля (см. рисунок 3B).
3. Обнажите инфраколический отсек между поперечной ободочной кишкой и головкой поджелудочной железы, полностью освободите верхнюю брыжеечную вену (СМВ) от бесцинатного отростка поджелудочной железы и пересекте ее приток с помощью зажимов (см. рисунок 3В).
4. Рассеките нижний край бесцинатного отростка поджелудочной железы с помощью ультразвукового скальпеля и подтяните край нецинатного отростка поджелудочной железы, чтобы обнажить ответвление субпанкреатодуоденальных сосудов в безцинатный отросток поджелудочной железы и пересеките их с помощью зажимов (см. рисунок 3D).
5. Восстановите поперечное положение ободочной кишки и разрежьте желудочно-кишечную связку, чтобы обнажить поджелудочную железу за животом. Расположите голову пациента низко и вправо вверх. Подвесьте тело желудка над серповидной связкой печени, чтобы освободить его от поджелудочной железы с помощью красного катетера для мочи и зажима (см. рисунок 3E).
6. Обнажите общую печеночную артерию (CHA) и гастродуоденальную артерию (GDA) (см. рисунок 3F). Удаляют поджелудочную железу с медиальной стороны дуоденального кольца и передней верхней панкреатодуоденальной артерии (АСПДА), а также перевязывают и отсоединяют ветви АСПДА в открытый отросток поджелудочной железы с помощью клипсы.
7. Отрежьте брюшину по нижнему краю головки поджелудочной железы, перевяжите и отсоедините правую желудочно-кишечную вену. Переверните бесцинатный отросток поджелудочной железы на сторону головки, чтобы обнажить SMV для разрезания шейки поджелудочной железы с помощью гармонических ножниц перед SMV.
  ПРИМЕЧАНИЕ: Кистозная опухоль была обнаружена за открытым отростком поджелудочной железы (см. Рисунок 3G).
8. Отделите головку поджелудочной железы от правого и тыльного краев СМВ. Затем отсоедините верхнюю часть, чтобы обнажить дистальный КБД.
9. Выполните диссекцию вдоль левого и дорсального краев общего желчного протока (КБД), чтобы обнажить и защитить заднюю верхнюю панкреатическую артерию двенадцатиперстной кишки (ПСПДА) (см. рисунок 3H). Эта артерия берет начало от GDA и простирается своими ветвями в дистальный отдел CBD и ампулу Фатера. Тяжело повредить переднюю верхнюю панкреатическую артерию двенадцатиперстной кишки (ASPDA) для облегчения более глубокого расслоения.
10. Рассеките, перевяжите и отрежьте главный проток поджелудочной железы к ампуле с помощью ультразвукового скальпеля (см. рисунок 3I).
Этап реконструкции
1. Пересеките тощую кишку на расстоянии 20 см от дистальной связки Трейнца для панкреатоеюнального анастомоза и тощего анастомоза.
2. Вставить наружный дренажный катетер желудочков следует после определения основного протока поджелудочной железы. Выполните панкреатоеюностомию «конец в бок» (проток к слизистой оболочке) (см. рисунок 3J) и «из стороны в бок» еюноеюностомию.
3. Поместите образец внутрь пакета и удалите его через 5-сантиметровый разрез в нижней части живота. Поместите два дренажных катетера рядом с местом панкреатоеюностомии и CBD и выведите их через два порта троара.
  ПРИМЕЧАНИЕ: Текстура культи поджелудочной железы довольно жесткая, поэтому мы выполняем панкреатоеюностомию «конец в сторону», чтобы снизить риск развития панкреатического свища. Диаметр дренажных катетеров с боковыми отверстиями составляет 1,5 см.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Общая головка поджелудочной железы пациента, включая кистозную опухоль, была удалена за 3 ч с кровопотерей 100 мл. Панкреатоеюнальный (PJ) анастомоз и тощий анастомоз были завершены через 60 мин после удаления головки поджелудочной железы из тела. Весь восстановительный период после операции проходил гладко, без признаков послеоперационного свища поджелудочной железы. Уровни амилазы в обоих дренажах на 3-й день после операции составляли 1373 Ед/л и 804 Ед/л соответственно, но снизились до нормальных уровней к 5-му дню, к...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

LDPPHR удаляет только больную головку поджелудочной железы, сохраняя двенадцатиперстную кишку, желудок, тощую кишку, общий желчный проток и желчный пузырь, которые необходимо удалить при операции Уиппла. По сравнению с панкреатодуоденальной резекцией (ПД) и панкреатодуоденальной резекцией (ПППГ), ЛДППЧ показала улучшение средне- и долгосрочных результатов, охватывающих продолжительность пребывания в больнице, качество жизни, послеоперационное восстановление и поддержание экзокринной функции ^5...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторы не сообщают о конфликте интересов.

Благодарности

Мы благодарим анестезиологов и операционных медсестер, которые помогали в проведении операции.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
Имя	Компания	Каталожный номер
3D лапароскоп	STORZ	TC200,TC302
Цисатракурий Безилат для инъекций	Hengrui Pharma	H20183042
дренажные катетеры	Jiangsu YUBANG MED-DEVICE	YB-B-III
Harmonic ACE Ультразвуковые хирургические аппараты	Ethicon Endo-surgery	HAR36
Лигирующие зажимы	Teleflex Medical
Система мониторинга анестезии Nacrotrend	Monitor Technik	Bad Bramsted
Trocar	Ethicon Endo-Surgery	10 мм

Ссылки

Mihaljevic, A. L., Kleeff, J., Friess, H. Beger's operation and the Berne modification: Origin and current results. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 17 (6), 735-744 (2010).
Beger, H. G., Schlosser, W., Friess, H. M., Büchler, M. W. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: A single-center 26-year experience. Ann Surg. 230 (4), 512-519 (1999).
D'haese, J. G., Ceyhan, G. O., Demir, I. E., Tieftrunk, E., Friess, H. Treatment options in painful chronic pancreatitis: A systematic review. HPB (Oxford). 16 (6), 512-521 (2014).
Beger, H. G., Rau, B. M., Gansauge, F., Poch, B. Duodenum-preserving subtotal and total pancreatic head resections for inflammatory and cystic neoplastic lesions of the pancreas). J Gastrointest Surg. 12 (6), 1127-1132 (2008).
Beger, H. G., Büchler, M., Bittner, R. R., Oettinger, W., Roscher, R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis. Early and late results. Ann Surg. 209 (3), 273-278 (1989).
Beger, H. G., Nakao, A., Mayer, B., Poch, B. Duodenum-preserving total and partial pancreatic head resection for benign tumors--systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 15 (2), 167-178 (2015).
Cao, J., et al. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection: A novel surgical approach for benign or low-grade malignant tumors. Surg Endosc. 33 (2), 633-638 (2019).
Loomba, R., et al. Randomized, controlled trial of the fgf21 analogue pegozafermin in nash. N Engl J Med. 389 (11), 998-1008 (2023).
Lu, C., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection with real-time indocyanine green guidance of different dosage and timing: Enhanced safety with visualized biliary duct and its long-term metabolic morbidity. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2823-2832 (2022).
Huang, J., et al. Real-time fluorescence imaging with indocyanine green during laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection. Pancreatology. , (2023).
Hong, D., Cheng, J., Wu, W., Liu, X., Zheng, X. How to perform total laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection safely and efficiently with innovative techniques. Ann Surg Oncol. 28 (6), 3209-3216 (2021).
Zhou, J., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection: A case report. Medicine (Baltimore). 95 (32), 4442(2016).
Alvarado-Bachmann, R., Choi, J., Gananadha, S., Hugh, T. J., Samra, J. S. The infracolic approach to pancreatoduodenectomy for large pancreatic head tumours invading the colon. Eur J Surg Oncol. 36 (12), 1220-1224 (2010).
Diener, M. K., et al. Duodenum-preserving pancreatic head resection versus pancreatoduodenectomy for surgical treatment of chronic pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 247 (6), 950-961 (2008).
Beger, H. G., Mayer, B., Poch, B. Duodenum-preserving pancreatic head resection for benign and premalignant tumors-a systematic review and meta-analysis of surgery-associated morbidity. J Gastrointest Surg. 27 (11), 2611-2627 (2023).
Chen, X., Chen, W., Zhang, Y., An, Y., Zhang, X. Short-term outcomes of laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection compared with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for the management of pancreatic-head benign or low-grade malignant lesions. Med Sci Monit. 26, e927248(2020).
Takada, T., Yasuda, H., Amano, H., Yoshida, M. A duodenum-preserving and bile duct-preserving total pancreatic head resection with associated pancreatic duct-to-duct anastomosis. J Gastrointest Surg. 8 (2), 220-224 (2004).
Li, X. L., Gong, L. S. Preoperative 3d reconstruction and fluorescent indocyanine green for laparoscopic duodenum preserving pancreatic head resection: A case report. World J Clin Cases. 11 (4), 903-908 (2023).
Vlek, S. L., et al. Biliary tract visualization using near-infrared imaging with indocyanine green during laparoscopic cholecystectomy: Results of a systematic review. Surg Endosc. 31 (7), 2731-2742 (2017).
Cai, Y., Zheng, Z., Gao, P., Li, Y., Peng, B. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection using real-time indocyanine green fluorescence imaging. Surg Endosc. 35 (3), 1355-1361 (2021).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Больше статей

Лапароскопическая резекция поджелудочной железы резекция с сохранением двенадцатиперстной кишки малоинвазивная хирургия панкреатоеюностомия внутрипротоковая папиллярная неоплазия верхняя брыжеечная вена общий желчный проток поражение головки поджелудочной железы

Лапароскопическая дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы через нижний инфраколический доступ: хирургический подход при доброкачественных поражениях