В настоящем протоколе описывается применение средней панкреатэктомии в сочетании с анастомозом конца в конец при хирургическом лечении доброкачественных опухолей поджелудочной железы, что представляет собой осуществимое решение для лечения таких опухолей при одновременном сохранении функции поджелудочной железы.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Применение средней панкреатэктомии с анастомозом конец в конец при доброкачественных опухолях поджелудочной железы
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Средняя панкреатэктомия в сочетании с анастомозом конца в конец — это хирургическая процедура, используемая для лечения доброкачественных опухолей поджелудочной железы. Он включает в себя удаление опухоли из среднего отдела поджелудочной железы и соединение проксимального и дистального концов с помощью анастомоза. Традиционный хирургический подход к резекции среднего сегмента поджелудочной железы включает в себя закрытие проксимального отдела поджелудочной железы и создание анастомоза Roux-en-Y с помощью тощей кишки. Однако этот подход несет двойной риск фистулы культи поджелудочной железы и подтекания кишечного анастомоза поджелудочной железы после операции. В этой статье описана новая процедура, при которой стент-трубки помещались в проксимальную и дистальную стороны протоков поджелудочной железы после обеспечения достаточной свободы от проксимального дистального отдела поджелудочной железы. Затем паренхима поджелудочной железы непрерывно сшивалась под прямым наблюдением для достижения анастомоза поджелудочной железы от конца до конца. Эта процедура помогает сохранить функцию поджелудочной железы, снижая риск послеоперационной недостаточности поджелудочной железы. Однако из-за сложности и связанных с этим рисков перед операцией необходимо тщательное обследование и подготовка. Мы тщательно оцениваем анамнез пациента, серологию и результаты визуализации, чтобы определить осуществимость и эффективность процедуры. Во время операции мы рассматриваем возможность использования подходящего стента протока поджелудочной железы для обеспечения поступления панкреатического сока в кишечник по физиологическим путям. Наша цель — удалить опухоль, сохранив при этом как можно больше нормальной ткани поджелудочной железы для анастомоза. После операции крайне важно контролировать функцию поджелудочной железы пациента, обращая пристальное внимание на уровень глюкозы в крови, объем дренажной жидкости и амилазное значение анастомоза поджелудочной железы. Во время послеоперационного контрольного визита была оценена функция поджелудочной железы пациента, и не было существенных изменений в качестве жизни по сравнению с операцией. Это свидетельствует о том, что средняя панкреатэктомия в сочетании с анастомозом «конец в конец» является безопасной и эффективной процедурой лечения доброкачественных новообразований поджелудочной железы.
Введение
С клинической точки зрения важно отметить, что не все опухоли, развивающиеся в поджелудочной железе, классифицируются как рак поджелудочной железы. Опухоли поджелудочной железы можно разделить на две основные группы: доброкачественные опухоли поджелудочной железы и злокачественные опухоли поджелудочной железы. Доброкачественные новообразования поджелудочной железы охватывают цистаденому, внутрипротоковое папиллярное муцинозное новообразование, гемангиому поджелудочной железы и другие1. Частота выявления доброкачественных опухолей поджелудочной железы последовательно растет на протяжении многих лет, и хирургическое вмешательство остается наиболее эффективным вариантом лечения2. Однако традиционные хирургические процедуры, такие как панкреатодуоденальная резекция или резекция тела и хвоста поджелудочной железы, обеспечивая полное удаление опухоли, часто приводят к удалению избыточной нормальной ткани поджелудочной железы. Это может значительно повлиять на долгосрочное качество жизни пациентов, в частности, приводя к более высокой частоте эндокринной и экзокринной дисфункции 3,4.
В последние годы в области лапароскопической хирургии поджелудочной железы произошли значительные успехи благодаря быстрому развитию минимально инвазивных методов, таких как лапароскопическая хирургия и роботизированнаяхирургия. Это привело к увеличению числа больниц, выполняющих лапароскопические операции на поджелудочной железе, что дало положительные результаты. Среди различных хирургических методов лапароскопическая срединная панкреатэктомия считается наиболее подходящим подходом для лечения доброкачественных или низкодифференцированных злокачественных опухолей, расположенных в шее или проксимальной части поджелудочной железы6.
Первая средняя панкреатэктомия была выполнена в 2003 году командой Бака пациенту с цистаденомой поджелудочной железы7, и с тех пор эта процедура была принята во всем мире. По сравнению с другими методами, такими как локальная энуклеация опухоли поджелудочной железы, лапароскопическая каудальная панкреатэктомия и лапароскопическая панкреатодуоденэктомия, средняя панкреатэктомия дает преимущество сохранения нормальной паренхимы поджелудочной железы и снижения риска недостаточной внутренней и внешней секреции поджелудочной железы 4,6,8. Однако после резекции средней части поджелудочной железы возникает проблема, так как традиционно считалось, что сломанные концы поджелудочной железы не поддаются анастомозированию. Для реконструкции пищеварительного тракта используются два основных метода. Первый метод включает в себя одиночный анастомоз, при котором дистальный конец поджелудочной железы анастомозируется с желудком или тощей кишкой после закрытия проксимального конца. Второй метод – двойной анастомоз, при котором проксимальный и дистальный концы поджелудочной железы анастомозируются с тощей кишкой в форме Ω. Однако эти методы реконструкции создают риск возникновения у пациентов фистулы культи поджелудочной железы и панкреатозно-энтеростомического свища, что может привести к абдоминальной инфекции и брюшному кровотечению. Преодоление этих проблем остается серьезной проблемой для хирургов поджелудочной железы 8,9.
В этой статье предлагается новый метод лечения, называемый лапароскопической средней панкреатэктомией в сочетании с анастомозом «конец в конец». Метод предполагает удаление опухоли в средней части поджелудочной железы и помещение стент-трубок в проток поджелудочной железы на обоих концах поджелудочной железы. Затем ткань поджелудочной железы непрерывно сшивается для реконструкции поджелудочной железы. Основная цель этого метода — сохранить вещество и функцию поджелудочной железы при удалении опухоли, тем самым снижая риск послеоперационного свища поджелудочной железы, вторичной инфекции и кровотечения10,11. Кроме того, он направлен на повышение хирургической безопасности.
Пациент, 57-летний мужчина, был госпитализирован в связи с обнаружением новообразования поджелудочной железы во время компьютерной томографии. Масса представляла собой круглую кистозную структуру с низкой плотностью, размером примерно 28 мм х 40 мм, и имела нечеткую границу. Пациент имел в анамнезе диабет II типа в течение 3 лет и вирусную инфекцию гепатита В более 10 лет. Перед операцией уровни альфа-фетопротеина (АФП) и раково-эмбрионального антигена (РЭА) составляли 30,53 нг/мл и 5,8 нг/мл соответственно. 15 июня 2022 года была выполнена лапароскопическая срединная панкреатэктомия в сочетании с анастомозом «конец в конец». В послеоперационном патологоанатомическом заключении указывалось на наличие твердого кистозного образования в ткани поджелудочной железы размером 3,8 см х 2,5 см х 2 см. Образование выглядело серо-белым, а киста содержала прозрачную жидкость с четкой границей (см. рисунок 1). Послеоперационная патология подтвердила гемангиому поджелудочной железы. Опухолевые маркеры и уровни амилазы дренажной трубки показали тенденцию к снижению после операции, и пациент успешно выздоровел.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Операция является рутинной и получила этическое одобрение. Это исследование было разрешено Комитетом по этике Шести аффилированных больниц Университета Сунь Ятсена. При этом от пациента было получено информированное письменное согласие. Его содержание и методы исследования соответствуют нормам и требованиям медицинской этики.
1. Отбор пациентов
- Используйте следующие критерии включения: доброкачественные опухоли поджелудочной железы, включая гемангиому, доброкачественную нейроэндокринную опухоль, серозную или муцинозную цистаденому, солидную псевдопапиллому и неинвазивную внутрипротоковую миксому.
- Используйте следующие критерии исключения: злокачественные опухоли поджелудочной железы, атрофия хвоста тела поджелудочной железы, диффузное воспаление поджелудочной железы, сосудистые вариации.
2. Предоперационная подготовка, операционная позиция и анестезия
- Попросите пациента придерживаться диеты с низким содержанием жиров, соли и сахара за 1 день до операции, а затем воздерживаться от употребления пищи и питьевой воды по крайней мере за 8 часов до операции.
- Положите пациента в лежачее положение с приподнятой головой и слегка наклоненной влево. Операция была выполнена с использованием режима двойного первичного ножа.
ПРИМЕЧАНИЕ: В режиме двойного первичного ножа два квалифицированных и опытных хирурга чередуют роли хирурга и ассистента по мере необходимости, стремясь повысить эффективность и качество. - Проводят эндотрахеальную интубацию и делают общую анестезию. Оценивайте анестезиологический эффект в соответствии с постнаркозными и интраоперационными условиями пациента, такими как полная анестезиологическая блокада, отсутствие дополнительных препаратов во время операции и стабильные жизненные показатели.
3. Хирургическая техника
- Сделайте вертикальный разрез на 2 см выше правой стороны пупка и установите пневмоперитонеум иглой Вересса. Вставьте троакар 12 мм и введите лапароскоп после установления пневмоперитонеума.
- Поместите пять троакаров в следующие положения: 12-миллиметровый троакар в супрапупочной области для наблюдения, 5-миллиметровый троакар в правой передней подмышечной линии, 12-миллиметровый троакар под реберным краем правой среднеключичной линии, 5-миллиметровый троакар горизонтально на 2 см ниже мечевидного отростка и 12-миллиметровый троакар горизонтально на 2 см на супрапупковидном уровне (см. рисунок 2).
- Осторожно раскройте внутрибрюшинные органы и поверхность брюшины, чтобы выявить массу над поджелудочной железой, выступающую из поверхности поджелудочной железы и размером примерно 3 см х 3 см.
- С помощью ультразвукового ножа отделите спайки в брюшной полости и иссеките часть сальниковой ткани.
- Используйте ультразвуковой нож, чтобы освободить боковые ткани желудочно-кишечной артерии с большим искривлением, приостановите большее искривление желудка с помощью зажимов (см. Таблицу материалов) и обнажите поджелудочную железу.
- После интраоперационной локализации В-УЗИ с помощью ультразвукового скальпеля отрезают 1 см нормальной ткани поджелудочной железы от края поджелудочной железы возле шейки поджелудочной железы.
- Используйте ультразвуковой нож, чтобы освободить селезеночную артерию и вену в верхней задней части поджелудочной железы. Затем освободите соединительную ткань между хвостом и телом поджелудочной железы и сосудами селезенки (см. рисунок 3).
- Полностью резецировать массу поджелудочной железы с помощью ультразвукового скальпеля и удалить нормальную ткань поджелудочной железы на 1 см проксимальнее края образования поджелудочной железы.
- Поместите стент-трубки в проксимальную и дистальную стороны поджелудочной железы в протоках поджелудочной железы (см. рисунок 4).
ПРИМЕЧАНИЕ: Диаметр и длина стент-трубок в протоке поджелудочной железы составляли 2 мм и 6 см соответственно. (см. Таблицу материалов). - Непрерывно сшивайте ткань поджелудочной железы, используя прилин 4-0 (см. рисунок 5; см. таблицу материалов) и сделайте расширенный разрез на 2 см ниже пупка для удаления образования поджелудочной железы.
- Промойте брюшную полость физиологическим раствором, чтобы проверить наличие точек кровотечения, и установите дренаж выше и ниже анастомоза поджелудочной железы соответственно. Наконец, зашить разрез (см. рисунок 2), и операция завершена.
4. Послеоперационный уход и наблюдение
- Проведите мониторинг ЭКГ и низкопоточный кислород после операции.
- Дайте пациенту полужидкую диету и проинструктируйте пациента перевернуться и заниматься спортом в постели в1-й день после операции.
- Обеспечивает гепатопротекторное, противовоспалительное, кровоостанавливающее, обезболивающее, альбуминовое и кислотоподавляющее лечение.
- Следите за изменениями амилазы в дренажной трубке на1-й,3-й,4-й и5-й день после операции.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Операция была завершена в течение 1,5 ч, минимальный объем интраоперационного кровотечения составил 50 мл, без необходимости переливания крови. Диссоциация артериовенозной селезенки во время операции была достаточной для обеспечения эффективной защиты для сохранения хвоста и селезенки поджелудочной железы. Зазор, оставшийся после центральной панкреатэктомии, составляет 1,7 мм. Краткосрочных осложнений не было, послеоперационное восстановление пациента прошло успешно. Продолжительность пребывания в стационаре составила 20...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Поджелудочная железа, важный пищеварительный орган в организме человека, выполняет несколько важных секреторных функций. Поэтому в хирургии поджелудочной железы необходимо уделять внимание сохранению паренхимы поджелудочной железы и ее функции. С ростом частоты выявления доброкачественных опухолей поджелудочной железы и злокачественных опухолей низкой степени злокачественности были разработаны различные процедуры для сохранения функции, включая локальную энуклеацию поджелудочной железы, среднюю панкреатэктомию и резекцию...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
У авторов нет конфликтов интересов или финансовых связей, которые можно было бы раскрыть.
Благодарности
Эта работа была поддержана грантами проекта Гуандунского клинического медицинского исследовательского центра заболеваний пищеварительной системы (2020B111170004), Национальной ключевой клинической дисциплины и программы Гуандунского провинциального клинического исследовательского центра заболеваний пищеварительной системы.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| кнопка для брюшного инструмента | Johnson & | ||
| Колпачок для брюшных инструментов | Johnson & | ||
| Брюшной ошейник | & | ||
| Соединитель для брюшных инструментов | Johnson Johnson & | ||
| Рассасывающийся лигатурный зажим | Sichuan Guona Technology Co., LTD | 230716 | |
| колючек | Johnson & | ||
| Johnson & | |||
| Прокладка для крови | Johnson & | ||
| Щипцы для полотенец | Cloth Johnson & | ||
| Одноразовая дренажная трубка | Johnson & Johnson | 412280 | 6 см x 2 мм |
| Электрическая головка ножа | Johnson & | ||
| Щипцы | Johnson & | ||
| Hilt | Johnson & | ||
| с колбой в руках | Johnson & | ||
| Щипцы для кишечника | & | ||
| Лапароскоп | Johnson & | ||
| Лапароскопические инструменты | & | ||
| Johnson Лигирующий зажим | Teleflex Medical | 73H2300118 | |
| длинные изогнутые щипцы | Johnson & | ||
| Щипцы Johnson среднего изгиба | Johnson & | ||
| Johnson Зажим для ногтей | Ethicon, США | 584C82 | |
| иглодержатели | Johnson & | ||
| Яйцевидные щипцы | Johnson & | ||
| Парафиновое масло | & | ||
| Кошельковые щипцы | Johnson & | ||
| Прямоугольные щипцы | Johnson & | ||
| Прямоугольные щипцы | Johnson & | ||
| Johnson & | |||
| Siphonhead | Johnson & | ||
| Johnson Маленькая чашка | Johnson & | ||
| Маленькие изогнутые щипцы | & | ||
| Замочная скважина Johnson Sonotome | Johnson & | ||
| Стальная линейка | Johnson & | ||
| Щипцы Johnson Straight | & | ||
| Игольчатая пластина для всасывания | Johnson & | ||
| швов | Johnson & Johnson | Vcp397H | |
| Шприц | Johnson & | ||
| шприца | Johnson & | ||
| Тканевые щипцы | Johnson & | ||
| Троакар Johnson (XCEL) | Ethicon Endo-Surgery | 695C71 | |
| Ультразвуковые прокладки для ножей | Johnson & | ||
| Ультразвуковой нож | Johnson & | ||
| Клубок пряжи | Johnson & Джонсон |
Ссылки
- Yoon, J. G., et al. Pancreatic cystic neoplasms: A review of current recommendations for surveillance and management. Abdominal Radiol. 46 (8), 3946-3962 (2021).
- Kromrey, M. L., et al. Prospective study on the incidence, prevalence and 5-year pancreatic-related mortality of pancreatic cysts in a population-based study. Gut. 67 (1), 138-145 (2018).
- Falconi, M., et al. Pancreatic insufficiency after different resections for benign tumours. The British J Surg. 95 (1), 85-91 (2008).
- Fujii, T., et al. Comparison of pancreatic head resection with segmental duodenectomy and pylorus-preserving pancreatoduodenectomy for benign and low-grade malignant neoplasms of the pancreatic head. Pancreas. 40 (8), 1258-1263 (2011).
- Wang, M., et al. Practice patterns and perioperative outcomes of laparoscopic pancreaticoduodenectomy in China. Ann Surg. 273 (1), 145-153 (2021).
- Müller, M., et al. Middle segmental pancreatic resection: An option to treat benign pancreatic body lesions. Ann Surg. 244 (6), 918-920 (2006).
- Baca, I., Bokan, I. Laparoscopic segmental pancreas resection and pancreatic cystadenoma. Chirurg. 74 (10), 961-965 (2003).
- Addeo, P., Julliard, O., Imperiale, A., Goichot, B., Bachellier, P. Middle-segment preserving pancreatectomy for multifocal neuroendocrine pancreatic tumors. Surg Oncol. 35, 466-467 (2020).
- Wakabayashi, T., et al. Robotic central pancreatectomy for well-differentiated neuroendocrine tumor: Parenchymal-sparing procedure. Ann Surg Oncol. 26 (7), 2121(2019).
- Liu, G., et al. Case report: Treatment of intraductal papillary mucinous neoplasms located in middle-segment pancreas with end-to-end anastomosis reconstruction after laparoscopic central pancreatectomy surgery through a pigtail-tube-stent placement of the pancreatic duct. Front Surg. 9, 937682(2022).
- Yang, F., et al. Central pancreatectomy with external drainage of monolayer pancreaticojejunostomy for prevention of postoperative pancreatic fistula: A retrospective cohort study. Int J Surg. 51, 104-108 (2018).
- Wang, X., et al. Enucleation of pancreatic solid pseudopapillary neoplasm: Short-term and long-term outcomes from a 7-year large single-center experience. Eur J Surg Oncol. 44 (5), 644-650 (2018).
- Siech, M., Mattfeldt, T., Schlosser, W., Beger, H. Duodenum-preserving pancreatic head resection in patients with benign and borderline tumors of the pancreatic head. Langenbeck's Arch Surg. 385 (3), 229-233 (2000).
- Iacono, C., Ruzzenente, A., Bortolasi, L., Guglielmi, A. Central pancreatectomy: The dagradi serio iacono operation. Evolution of a surgical technique from the pioneers to the robotic approach. World J Gastroenterol. 20 (42), 15674-15681 (2014).
- Wang, P., et al. Diagnosis and treatment of solid-pseudopapillary tumors of the pancreas: A single institution experience with 97 cases. Pancreatology. 18 (4), 415-419 (2018).
- Sun, D., et al. Pancreaticojejunal bridge stent internal drainage as a safe reconstruction technique after middle segmental pancreatic resection. Chinese ed J. 131 (11), 1367-1368 (2018).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
