Чрескожная нервно-мышечная электростимуляция для лечения боли в мошонке, вызванной варикоцеле

Краткое содержание

Этот протокол описывает использование чрескожной нервно-мышечной электростимуляции для лечения боли в мошонке, вызванной варикоцеле. Он сравнивает баллы визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и изменения визуализации до и после лечения для оценки эффективности. Результаты показывают, что пациенты испытывали улучшение симптомов боли в мошонке после лечения.

Аннотация

Варикоцеле является распространенным сосудистым заболеванием, поражающим мужскую репродуктивную систему, приводящим к боли в мошонке и дисфункции яичек. Эпидемиологические исследования показали, что варикоцеле встречается примерно у 10-15% взрослых мужчин, в то время как боль в мошонке поражает от 2% до 10% населения. В настоящее время клинические варианты лечения боли в мошонке, вызванной варикоцеле, включают общую терапию, лекарства и хирургическое вмешательство. Среди них хирургическое вмешательство считается наиболее эффективным методом, который может похвастаться успешностью 80%. Тем не менее, он несет в себе такие риски, как послеоперационное кровотечение, инфекция и рецидив, что делает его менее желательным для некоторых пациентов. В последние годы чрескожная нервно-мышечная электростимуляция получила широкое признание для лечения различных андрологических заболеваний, включая эректильную дисфункцию и преждевременную эякуляцию, что привело к положительным результатам. Этот неинвазивный метод предлагает многообещающую альтернативу для лечения боли в мошонке, вызванной варикоцеле, потенциально снижая потребность в хирургическом вмешательстве и связанные с ним риски. Его растущая популярность подчеркивает необходимость дальнейших исследований и клинических испытаний для подтверждения его эффективности и безопасности в лечении этого состояния.

Введение

Варикоцеле — это распространенная сосудистая аномалия, поражающая мужскую репродуктивную систему, характеризующаяся увеличением, удлинением и извитостью венозного сплетения семенного канатного аппарата. Это часто приводит к боли в мошонке, дискомфорту и прогрессирующему яичковому гипогонадизму, а также является основным фактором, способствующим мужскому бесплодию. Эпидемиологические исследования показали, что варикоцеле поражает примерно от 10% до 15% взрослых мужчин. Среди бесплодных мужчин распространенность варикоцеле может достигать 40%, а боли в мошонке возникают в 2% до 10% случаев¹.

Варикозное расширение вен обычно возникает на левой стороне семенного канатика, что можно объяснить двумя основными факторами. Во-первых, левая семенная вена анатомически длиннее правой семенной вены. Во-вторых, правая семенная вена соединяется с нижней полой веной, испытывая более низкое давление, в то время как левая семенная вена соединяется с левой почечной веной под прямым углом, что приводит к более высокому давлению². Повышенное венозное давление в левой почечной вене, расположенной между брюшной аортой и верхней брыжеечной артерией, приводит к повышению давления в соответствующей семенной вене³.

Точный механизм, лежащий в основе боли в мошонке при варикоцеле, остается неясным. К потенциальным способствующим факторам относятся повышенная температура яичек, окислительный стресс, гипоксическое повреждение яичек, эндокринная дисрегуляция и влияние метаболических токсинов почек/надпочечников. Эти факторы стимулируют рецепторы, запуская генерацию потенциалов действия, которые распространяются по нервным путям в спинном мозге, в конечном итоге передавая электрические сигналы в мозг через таламические тракты, расположенные на медиальной и задней частях спинного мозга, что приводит к восприятию боли⁴.

Клинические методы лечения боли в мошонке, связанной с варикоцеле, включают в себя общие меры, лекарства и хирургические вмешательства. Общее лечение включает в себя корректировку образа жизни и диеты, что может обеспечить некоторую степень уменьшения симптомов. Фармакологические подходы часто включают введение сапонинов печени, таких как Aescuven Forte, которые проявляют противовоспалительные и антиэкссудативные свойства и помогают поддерживать структурную целостность венозных стенок, особенно коллагеновых волокон⁵. Лечение печеночными сапонинами, такими как Aescuven Forte, постепенно восстанавливает эластичность и сократительную функцию венозных стенок, тем самым увеличивая скорость рефлюкса венозной крови, снижая венозное давление и облегчая такие симптомы, как дискомфорт в мошонке. Флавоноиды и нестероидные противовоспалительные препараты являются другими широко используемыми терапевтическими средствами, которые обеспечивают некоторую эффективность в улучшении симптомов боли в мошонке. Несмотря на то, что физическое охлаждение и покой мошонки используются при боли в мошонке, связанной с варикоцеле, их использование ограничено из-за снижения терпимости пациентов⁶.

Хирургические вмешательства, такие как открытая хирургия, лапароскопическая хирургия, микроскопическая хирургия и интервенционная хирургия, обычно выбираются для пациентов с варикоцеле, которые испытывают более выраженные симптомы боли в мошонке или бесплодия. Хирургическое лечение в настоящее время считается наиболее эффективным подходом, достигающим 80% успеха в облегчении болевых симптомов. Тем не менее, важно признать потенциальные послеоперационные осложнения, включая кровотечение, раневую инфекцию, выпот оболочки яичка и атрофию яичек. Независимо от выбранного хирургического метода, частота рецидивов варикоцеле колеблется от 1,9% до 17,2%⁷.

Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) — это широко используемая неинвазивная физиотерапия, которая применяет электрическую стимуляцию к поверхности кожи, что приводит к облегчению боли и улучшению функции нервов. Передавая электрические токи через электроды в нервную ткань, ЧЭНС влияет на нервную активность и находит широкое применение, в том числе: (1) Облегчение боли: ЧЭНС эффективно облегчает различные виды боли, включая мышечную боль, невралгию и боль в суставах. Стимуляция нервных окончаний с помощью ЧЭНС способствует секреции естественных обезболивающих веществ, таких как эндорфины, тем самым уменьшая боль; (2) Обучение реабилитации: ЧЭНС служит ценным инструментом в обучении реабилитации, помогая в восстановлении нарушенной функции мышц и нервов. Например, после спортивной травмы ЧЭНС можно использовать для облегчения боли и облегчения процесса восстановления; (3) Нейромодуляция: ЧЭНС также используется в целях нейромодуляции, например, для лечения симптомов, связанных с недержанием мочи и^{запорами.}

Разнообразный терапевтический потенциал чрескожной электрической стимуляции нервов (ЧЭНС) в лечении боли, реабилитации и нейромодуляции подчеркивает ее эффективность и применимость. Благодаря стимуляции нервных окончаний ЧЭНС способствует желаемым нервно-мышечным реакциям, эффективно улучшая связанные с этим симптомы. Примечательно, что ЧЭНС продемонстрировала благоприятную эффективность в лечении мужских заболеваний, таких как эректильная дисфункция и преждевременная эякуляция. Пациенты с готовностью принимают ЧЭНС из-за ее преимуществ в области безопасности, надежности и доступности. Кроме того, лечение заболеваний венозных сосудов с помощью ЧЭНС дает положительные результаты, включая облегчение боли, усиление кровотока и ускоренное заживление ран⁹.

В этом исследовании используется технология, связанная с электрофизиологической терапией, для изучения эффективности чрескожной нервно-мышечной электростимуляции в облегчении боли в мошонке, связанной с варикоцеле. Результаты этого исследования могут предложить ценный альтернативный подход к лечению людей, испытывающих боль в мошонке, связанную с варикоцеле.

Протокол

Перед внедрением Институциональный наблюдательный совет Народной больницы Северной Цзянсу тщательно оценил и одобрил все процедуры, описанные в последующем протоколе. В этом исследовании пациентам предоставляются исчерпывающие объяснения происходящих процессов, а также их информированное согласие, прежде чем использовать электрофизиологические технологии в диагностических и терапевтических целях. Подробная информация об используемых реагентах и оборудовании приведена в Таблице материалов.

1. Отбор пациентов

1. Установите следующие критерии включения
   1. Основываясь на установленном референсном стандарте⁷ для варикоцеле с использованием цветной допплеровской визуализации (CFDI), определить клиническое варикоцеле по наличию не менее трех семенных вен в семенном венозном сплетении во время расслабленного состояния. Подтвердите, что одна из этих вен имеет внутренний диаметр, превышающий 2,2 мм, или показывает значительное увеличение диаметра при приложении абдоминального давления.
      1. Оцените выраженный рефлюкс венозного кровотока после теста Вальсальвы как еще один показательный фактор для варикоцеле¹⁰. Ищите симптомы, связанные с болью в мошонке.
   2. Убедитесь, что возраст субъекта от 18 до 50 лет.
   3. Подтвердите, что пациент не принимал никаких лекарств для лечения варикоцеле в течение последнего месяца.
2. Задайте следующие критерии исключения
   1. Исключите вторичное варикоцеле.
   2. Исключите лиц с орхитом, эпидидимитом или сирингомиелией¹¹.
   3. Исключите людей с металлическими медицинскими стимуляторами (например, кардиостимуляторами) в организме.
   4. Исключите тех, у кого аллергия на кожные электродные материалы.
   5. Исключите тех, у кого повреждена кожа в месте лечения.

2. Процесс диагностики и лечения

ПРИМЕЧАНИЕ: Для этой процедуры анестезия не требуется.

1. Предэкзаменационная подготовка
   1. Предложите пациенту сидеть неподвижно или лежать на поверхности, чтобы отдохнуть в течение 15 минут.
   2. Попросите пациента войти в отделение для осмотра, снять всю одежду и встать лицом к сканеру (рисунок 1).
   3. Попросите пациента следовать голосовым инструкциям системы по движениям. Нажмите на кнопку «Заморозить » (рисунок 2) со стороны операции, чтобы сохранить изображение (выполняется врачом).
      ПРИМЕЧАНИЕ: В системе используется инфракрасное тепловизионное изображение в сочетании с регистратором. Инструкции включают поднятие рук для захвата подмышек или поворот назад для захвата спины. Никаких вопросов не задается.
2. Нахождение аномальной температурной области
   1. Переместите мышь к яичкам на экране действий пациента. Наблюдайте за областью аномальной температуры тела. Область с нормальной температурой отображается желтым цветом, область с высокой температурой — красным, а область с низкой температурой — зеленым (рис. 3).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Аномальные участки температуры тела у пациентов с варикоцеле часто обнаруживаются в паховой области и яичках на пораженной стороне.
   2. Вычтите температуру здорового яичка из температуры пораженного яичка, чтобы получить двустороннюю разницу температур мошонки.

3. Завершение лечения

1. Наложите электродные подушечки на брюшную полость пациента и двусторонние паховые области.
2. Отрегулируйте интенсивность тока и длительность импульса (4 Гц, 400 μс) на электродных прокладках до приемлемых для пациента уровней.
3. Запишите интенсивность тока и длительность импульса, при которых область отклонения от нормы температуры на сканере приходит в норму.
4. Найдите в системе протокол лечения, который соответствует зарегистрированной интенсивности тока и длительности импульса.
5. Введите протокол лечения в съемный аппарат низкочастотной нервно-мышечной терапии. Направляйте пациента на протяжении всего лечения, подбирая подходящие параметры в диапазоне частот от 1 до 400 Гц и ширину импульса 50-1000 μс.

4. Этапы последующего наблюдения пациента

1. Организуйте повторное посещение пациента для последующих визитов для контроля прогресса и оценки эффективности лечения.
2. Проинструктируйте пациента сообщать о любых изменениях в симптомах, включая улучшение или новый дискомфорт, во время последующих приемов.
3. Проведите последующую визуализацию, чтобы оценить состояние варикоцеле и убедиться, что лечение дало желаемый эффект.
4. На основе последующей визуализации и отчетов о симптомах при необходимости скорректируйте план лечения для оптимизации результатов.
5. Просматривайте ход лечения пациента и документируйте все выводы и изменения в его медицинской карте.
6. Предложите рекомендации по лечению симптомов, изменению образа жизни и любым дополнительным методам лечения или терапии, которые могут потребоваться.
7. Оцените состояние пациента на предмет побочных эффектов или осложнений, возникших в результате лечения, и своевременно устраните их.

Результаты

В текущем протоколе описывается использование чрескожной нервно-мышечной электростимуляции для лечения боли в мошонке, вызванной варикоцеле. Терапевтическое оборудование, используемое пациентами, показано на рисунке 4. В конечном итоге, 38 пациентов завершили лечение, и после проведения теста на нормальность данных были получены следующие результаты (табл. 1). Средний балл по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) у¹² пациентов до лечения составил 3,00 (3,00; 4,00), который снизился до 2,00 (1,00; 2,00) через три недели после лечения (P < 0,01). Эта разница была статистически значимой. Индекс атрофии яичек составил 0,15 ± 0,01 до лечения и 0,16 ± 0,01 после лечения (P = 0,278), что свидетельствует об отсутствии статистически значимых изменений. Это отсутствие существенных изменений может быть связано с более короткой продолжительностью лечения и тем фактом, что рост и развитие яичек у взрослого человека достигли определенного уровня. Двусторонняя разница температур мошонки составила 1,58 ± 0,34 до лечения и 1,29 ± 0,23 после лечения (P < 0,01), показав статистически значимую разницу. Внутренний диаметр семенной вены составлял 2,50 (2,30, 2,50) мм до лечения и 2,20 (2,00, 2,20) мм после лечения, что свидетельствует об уменьшении диаметра после лечения. Время рефлюкса крови в семенной вене составляло 3,00 с (2,00 с, 4,50 с) до лечения, которое уменьшилось до 2,00 с (1,00 с, 3,00 с) после лечения, при этом разница была статистически значимой (P < 0,01).

Из этих результатов очевидно, что оценка по шкале ВАШ, двусторонняя разница температур мошонки, внутренний диаметр семенной вены и время рефлюкса показали улучшение у пациентов с варикоцеле после получения электрофизиологического лечения. Это указывает на то, что электрофизиологическое лечение боли в мошонке, связанной с варикоцеле, продемонстрировало некоторую эффективность.

Рисунок 1: Настройка для осмотра пациента. Пациент располагается лицом к экрану, чтобы обеспечить четкую фиксацию процесса обследования. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Процесс захвата изображения. Нажатие кнопки «Стоп» для захвата изображения. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 3: Идентификация областей с аномальной температурой. Разными цветами обозначены различные температуры, выделены области, где температура пациента отклоняется от нормального диапазона. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 4: Терапевтическое оборудование. Показано терапевтическое оборудование, используемое пациентами. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

	Предварительная обработка	Последующая обработка	P
Баллы по ВАШ	3.00 (3.00, 4.00)	2.00 (1.00, 2.00)	<0,01
Индекс атрофии яичек	0,15 ± 0,01	0,16 ± 0,01	0.278
Двусторонняя разница температур мошонки (°C)	1,58 ± 0,34	1.29 ± 0.23	<0,01
Внутренний диаметр семенной вены (мм)	2.50 (2.30,2.50)	2.20 (2.00,2.20)	<0,01
Время рефлюкса (с)	3.00 (2.00,4.50)	2.00 (1.00,3.00)	<0,01

Таблица 1: Сравнение данных до и после лечения. В данной таблице представлен сравнительный анализ данных, зарегистрированных до и после лечения.

Обсуждение

Этиология боли в яичках при варикоцеле остается неясной, с возможными механизмами, включающими повышение температуры яичек, окислительный стресс, гипоксическое повреждение яичек, эндокринные факторы и участие почечной/надпочечниковой метаболической токсичности. Когда альтернативные причины боли в мошонке исключены, а консервативное лечение оказывается неэффективным, хирургическое вмешательство становится важнейшим терапевтическим подходом для пациентов, страдающих болезненным варикоцеле. Хирургические методы включают забрюшинный или паховый доступ, включающий перевязку семенных вен, лапароскопическую лигацию семенных вен, микроскопическую лигацию семенных вен или интервенционную эмболизацию семенных вен¹³ и другие. Каждый хирургический метод имеет свои преимущества и недостатки: (1) Забрюшинный доступ с высокой степенью лигирования: этот метод включает в себя более глубокие хирургические разрезы, которые могут потребоваться для пациентов с ожирением. Визуальная идентификация лимфатических сосудов может быть сложной задачей, потенциально препятствуя лимфатическому возврату яичек и приводя к таким состояниям, как сирингомиелия, с частотой от 7% до 33%. Риск повреждения артерий может привести к тому, что варикозное расширение вен останется неразвязанным для сохранения целостности сосудов во время операции, что приведет к более высокой частоте рецидивов варикоцеле, примерно от 11% до 15%; (2) Лапароскопическая лигация семенных вен: по сравнению с традиционной хирургией, лапароскопические методы предлагают менее травматичную хирургию и возможность одновременного выполнения двусторонних процедур. Однако существует риск травмирования других органов в брюшной полости¹⁴; (3) Микроскопическое лигирование семенных вен: этот метод имеет явные преимущества по сравнению с лапароскопией. Использование микроскопа позволяет добиться большего увеличения, способствуя точной идентификации тестикулярной артерии, семенной вены и семенных лимфатических сосудов. Такая точность минимизирует операционную травму и значительно снижает частоту послеоперационных рецидивов в диапазоне от 0,8% до 4%. Благодаря этим преимуществам, микроскопическое лигирование семенных вен в настоящее время считается весьма предпочтительным хирургическим вариантом; (4) Интервенционная эмболизация семенной вены: включает в себя введение склерозирующего агента в варикозную вену¹⁵, который может улучшить варикозное расширение вен за короткий период времени с быстрым наступлением эффекта. Однако эта процедура является технически сложной и не получила широкого распространения. Когда семенная вена проявляется в виде нескольких крошечных сосудов, точная интервенционная эмболизация становится более сложной, что требует альтернативных хирургических методов. В заключение следует отметить, что для лечения варикоцеле существуют различные хирургические методы, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Выбор метода должен основываться на конкретных условиях пациента.

В этом исследовании было обнаружено, что показатели атрофии яичек до и после лечения были ниже 20%. Более того, статистически значимой разницы в показателях атрофии яичек между группами до и после лечения не наблюдалось. В предыдущих исследованиях^{сообщалось} об атрофии яичек в яичках, пораженных варикоцеле, по сравнению с непораженной стороной, что подтверждается Steeno. Тем не менее, настоящее исследование не дало аналогичных результатов, возможно, из-за относительно короткой продолжительности набора пациентов и ограниченного размера выборки. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования, включающие многоцентровые исследования с большими размерами выборки, чтобы определить эффективность ЧЭНС в борьбе с атрофией яичек у пациентов с варикоцеле.

Исследование показало, что разница температур между мошонками пациентов была ниже после лечения по сравнению с долечением, что согласуется с выводами Garolla et ^al.5. Взаимосвязь между величиной разницы температур мошонки и варикоцеле не была широко изучена в предыдущих исследованиях, возможно, из-за препятствия возврату крови в семенные вены, вызванного варикоцеле. Аналогичным образом, ни в одном исследовании не изучалась корреляция между разницей температур мошонки и тяжестью боли у пациентов с варикоцеле. Более того, Garolla et ^al.5 предположили, что оценка двусторонней разницы температур мошонки может служить эффективным неинвазивным методом выявления варикоцеле.

В этом исследовании лечение приводило к уменьшению внутреннего диаметра семенной вены и времени рефлюкса крови во время маневра Вальсальвы. Эти улучшения можно объяснить следующими факторами: ЧЭНС способствует высвобождению эндогенных анальгетических веществ, выступая в качестве нейромодуляционной терапии для усиления боли. Кроме того, TENS активирует рецептор VEGF, что приводит к повышению регуляции VEGF¹³. Этот процесс способствует неоваскуляризации и усиливает направленную миграцию и расположение эндотелиальных клеток сосудов, тем самым увеличивая скорость рефлюкса крови и уменьшая венозный застой, связанный с варикоцеле.

Чрескожная терапия нервно-мышечной электростимуляцией (ЧЭНС) влияет на клеточную деполяризацию, поскольку различные клетки тканей реагируют на различные частоты электрической стимуляции. Соматические рецепторы реагируют на электрическую стимуляцию на определенных частотах, а долгосрочная стимуляция способствует^{ремоделированию} нейронных цепей. По сравнению с хирургическими подходами, ЧЭНС имеет ряд преимуществ: (1) Высокая безопасность: ЧЭНС является неинвазивной терапией с минимальной телесной травмой; (2) Высокая воспроизводимость: эффекты ЧЭНС последовательны и надежны; (3) Высокая степень принятия: пациенты могут удобно проходить лечение в домашних условиях с использованием портативных устройств, что снижает психологическое напряжение по сравнению с хирургическими вмешательствами; (4) Низкая зависимость от фармакологических эффектов: ЧЭНС не зависит от лекарств, что отличает ее от других вариантов лечения¹⁶.

В этом исследовании использовалась инфракрасная термография для оценки двусторонней разницы температур мошонки и ее вариаций до и после лечения у пациентов с болью в мошонке, связанной с варикоцеле. Этот подход был направлен на разработку персонализированного и точного плана лечения ЧЭНС при лечении боли в мошонке, связанной с варикоцеле. Однако применение инфракрасной термографии в сочетании с ЧЭНС для лечения варикоцеле пока не получило широкого распространения. Исследование имеет несколько ограничений: (1) Короткая продолжительность исследования: долгосрочная эффективность ЧЭНС не была тщательно оценена из-за относительно короткой продолжительности исследования; (2) Систематическая ошибка одного центра: включение пациентов из одного центра приводит к потенциальной систематической ошибке; (3) Небольшой размер выборки: Небольшой размер выборки не позволил детально оценить варикоцеле клинического типа в соответствии с CFDI, что привело к неполной оценке эффективности лечения различных степеней варикоцеле. Таким образом, необходима дальнейшая оценка с помощью многоцентровых клинических исследований с большой выборкой для всесторонней оценки эффективности ЧЭНС и уточнения стратегий лечения.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Аппарат низкочастотной нервно-мышечной терапии	Foshan Shanshan Datang Medical Technology Company	BioStim pro	Съемные и портативные терапевтические инструменты
Медицинский инфракрасный тепловизор	Foshan Shanshan Datang Medical Technology Company	PRISM 640A, PRISM 384A	Инструмент для инфракрасного тепловизионного сканирования тела человека
Медицинская инфракрасная тепловизионная система	Foshan Shanshan Datang Medical Technology Company	PRISM X 1.0.3	Медицинский инфракрасный тепловизор поддерживающая компьютерная система
Поверхностные электроды для физиотерапии	Foshan Shanshan Datang Medical Technology Company	JB50100, E6596, B50180	Электродная пластина