Варикоцеле составляет 35-40% случаев бесплодия среди мужчин репродуктивного возраста. Международным стандартным методом лечения является микроскопическая варикоцелэктомия, обычно выполняемая под общим наркозом. В этом исследовании предлагается и реализуется микроскопическая варикоцелэктомия под местной анестезией, что обеспечивает более гуманный уход за пациентами и снижает экономическую нагрузку.
Методическая статья
Микроскопическая варикоцелэктомия под местной анестезией как лечение варикоцеле
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Варикоцеле, характеризующееся расширением вен в семенном канатике, является распространенным заболеванием у мужчин, на его долю приходится 35-40% случаев бесплодия среди мужчин репродуктивного возраста. Это состояние может нарушить нормальную нейрорегуляцию, кровоснабжение и регуляцию температуры в яичках, тем самым влияя на количество сперматозоидов, их качество (морфологию, скорость фрагментации) и функциональность (подвижность). Это может даже вызвать такие симптомы, как боль и атрофия яичек. Международным стандартным методом лечения является микроскопическая варикоцелэктомия, обычно выполняемая под общим наркозом. Это требует от пациентов голодания перед операцией и требует восстановления и ухода натощак после операции. Падение артериального давления, вызванное анестезией, может скрыть колебания семенной артерии, что затрудняет точную интраоперационную изоляцию и защиту семенной артерии. Поэтому в данном исследовании предлагается и реализуется микроскопическая варикоцелэктомия под местной анестезией. Этот метод способствует быстрой и точной идентификации флуктуирующей семенной артерии, снижая риск повреждения семенной артерии. Он также обеспечивает более гуманный уход за пациентами, снижает экономическое бремя и предлагает новый взгляд на лечение варикоцеле.
Введение
С развитием современного общества мужское бесплодие постепенно превратилось в глобальную проблему здравоохранения, при этом варикоцеле является одной из основных причин. Распространенность варикоцеле оценивается в 15% в общей здоровой популяции, 35% в группе с первичным бесплодием и может достигать 80% в группевторичного бесплодия 1. Варикоцеле не только приводит к снижению количества сперматозоидов и качества2, но и оказывает глубокое влияние на психологическое благополучие и качество жизни пострадавших мужчин.
Современные методы лечения, такие как микроскопическая варикоцелэктомия, получили широкое распространение 3,4. Однако их ограниченность становится все более очевидной. Традиционная микроскопическая варикоцелэктомия требует от пациентов общей анестезии, что не только создает неудобства для предоперационного голодания и послеоперационного восстановления, но и представляет собой серьезную проблему. Гемодинамические изменения, вызванные анестезией, могут затемнять пульсации семенной артерии, что впоследствии увеличивает сложность изоляции и сохранения сосуда вовремя процедуры.
В свете этих проблем был предложен и внедрен метод выполнения микроскопической варикоцелэктомии под местной анестезией. Выдающееся преимущество этого уникального подхода заключается в его способности быстро и точно определять пульсирующую семенную артерию, тем самым снижая риск травмирования сосуда. Кроме того, местная анестезия предлагает более ориентированный на пациента хирургический опыт, обходя побочные эффекты общей анестезии и потенциально снижая медицинские расходы, представляя собой более экономичный и эффективный вариант лечения. Кроме того, учитывая практические реалии и клинический опыт в Китае, этот инновационный метод предлагает свежий взгляд на лечение варикоцеле и имеет перспективы для более широкого клинического применения. Благодаря этому исследованию будет предоставлена более безопасная и эффективная альтернатива лечению для пациентов, направленная на повышение их репродуктивных возможностей и общего качества жизни.
Протокол
Это исследование одобрено Аффилированной больницей Шанхайского института биомедицинских и фармацевтических технологий, а этический номер составляет 2022001. Для участия в исследовании было получено письменное информированное согласие от испытуемых. Критериями включения были: (1) Диагностика варикоцеле с помощью клинического ультразвукового исследования; (2) Возраст от 20 до 40 лет; (3) Аномалии, обнаруженные при исследовании спермы, указывающие на необходимость хирургического вмешательства и согласие на проведение процедуры. Критериями исключения были: (1) аномальная лихорадка, превышающая 38,5 °C в течение последних 6 месяцев; (2) Наличие серьезных заболеваний, таких как опухоли, тяжелая дисфункция сердца, легких, печени и почек, а также психические заболевания. Реагенты и оборудование, необходимые для этой процедуры, перечислены в Таблице материалов.
1. Контрольно-измерительные приборы
- Обеспечьте наличие стерилизованных инструментов и другого оборудования, необходимого для хирургии, включая следующие важные предметы: хирургический микроскоп, титановые зажимы и микроскопические инструменты.
2. Подготовка пациента
- Проведите предоперационную подготовку кожи.
- Нанесите комплексный крем с лидокаином, чтобы покрыть область от переднего верхнего подвздошного отростка латерально, ниже уровня лобкового бугра и выше до 3 см ниже пупочной линии за 1 ч до операции (см. Рисунок 1).
- Уложите пациента в лежачее положение на операционный стол. Введите иглу, задержанную веной, в дорсальную пястную вену и с помощью монитора ЭКГ контролируйте сердцебиение и артериальное давление пациента.
- Продезинфицируйте операционную область с помощью раствора йодофора и накройте стерильными простынями.
3. Микроскопическая варикоцелэктомия
- Определите наружное паховое кольцо над лобковым бугорком, пальпируя пальцами семенной канатик у основания мошонки, следуя по нему вверх до тех пор, пока наружное паховое кольцо не будет прощупываться на 1,5 см выше средней точки паховой связки.
- Используйте гемостатические щипцы для захвата кожи для оценки эффективности анестезии (рисунок 2A) и отметьте место разреза метиленовым синим цветом (рисунок 2B).
- Смешайте лидокаин (5 мл, 0,1 г) и ропивакаин (10 мл, 0,1 г) в соотношении 1:1 и инфильтрируйте с помощью шприца объемом 20 мл слоями на глубину около 5 см (см. рисунок 3).
- Сделайте поперечный разрез 3 см на наружном паховом кольце с помощью скальпеля. Последовательно разрежьте кожу, фасцию Camper и фасцию Scarpa с помощью электротома.
- Определите семенной канатик (при прямом зрении он выглядит как полоска с расширенными темно-синими венами, видимыми ниже него) и выведите его из разреза с помощью аппендиксального ретрактора.
ПРИМЕЧАНИЕ: Обратите внимание на частоту сердечных сокращений и артериальное давление пациента во время этого этапа. Если наблюдается снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений, остановите операцию и подождите 3-5 минут. При необходимости внутривенно ввести 1 мг атропина для инъекций и 10 мг дофамина. Закрепите семенной канатик на месте (см. рисунок 4).- С помощью электротома рассекайте кремастерную мышцу, а также наружную и внутреннюю семенную фасцию спинного мозга.
- При 8-10-кратном увеличении наблюдайте за пульсацией артерий, чтобы определить их расположение.
- Тщательно определите семенную артерию (которая окружена мелкими венами, имеет видимую пульсацию и напряженную стенку). Используйте микроножницы и щипцы для тупого рассечения и отметьте его увлажненной полоской для идентификации. Если это возможно, для подтверждения можно использовать интраоперационное ультразвуковое допплерографию (Рисунок 5).
- Определите и изолируйте крупные семенные вены. Используйте микротитановые зажимы, чтобы зажать оба конца перед резкой (Рисунок 6).
- Далее рассекают и выявляют небольшие вены, прилегающие к семенной артерии. Используйте микротитановые зажимы, чтобы зажать их перед резкой. Для сосудов, которые трудно зажимать титаном, используйте плетеный шелк с покрытием 4-0 для литирования перед резкой.
- Лигируйте все варикозные вены, гарантируя, что хотя бы одна нормальная вена будет сохранена для венозного возврата (Рисунок 7).
- После перевязки зашить кремастерную мышцу, а также внутреннюю и внешнюю семенную фасцию с помощью рассасывающегося хирургического шва 6-0. Закройте и зашите разрез (рисунок 8).
4. Послеоперационный уход
- Наложите мешок с песком весом 1 кг для компрессии и гемостаза через 1 ч после операции.
- После операции назначают пероральные антибиотики (фосфомицин трометамол порошок, 3 г) для профилактики инфекции. Вводят противовоспалительные анальгетические свечи ректально, если наблюдаются послеоперационные боли.
- Смените повязку через 3 дня и снимите швы через 7 дней.
- Исследование спермы провести через 1 месяц.
Результаты
С июля 2022 года по май 2023 года в нашей больнице было диагностировано варикоцеле у 158 пациентов, сопровождающееся снижением качества спермы, и была проведена операция. Средний возраст 158 мужчин составил 32,15 лет ± 4,8 лет (диапазон: 21-51 год). Все мужчины подписали формы информированного согласия на варикоцелэктомию под местной анестезией, со средним временем операции 100,11 мин ± 9,48 мин. Пациенты не испытывали значительных болевых ощущений во время операции; Тем не менее, у 10 пациентов развилось разжижение жира после операции, при этом качество спермы было пересмотрено на третий месяц после операции.
В итоговый статистический анализ было включено 130 пациентов (82,4%, 130/158). Предоперационная концентрация сперматозоидов составила 21,53 (0,6-125,2) × 106/мл, а послеоперационная концентрация сперматозоидов достоверно увеличилась до 41,94 (2-255,2) × 106/мл (p < 0,001). Частота прогрессирующей подвижности (a%+b%) до операции составляла 20,23% ± 13,85%, а после операции увеличилась до 25,84% ± 15,99% (p < 0,01) (табл. 1). Через три месяца после операции у пациенток наблюдалось заметное улучшение качества спермы.
Рисунок 1: Местное применение крема с лидокаином. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Хирургический разрез. (А) Гемостатические щипцы используются для захвата кожи для оценки эффективности анестезии. (B) Метиленовый синий используется для обозначения места разреза. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 3: Послойная инфильтрация анестезии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Фиксация семенного канатика с помощью линейки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Идентификация семенной артерии с помощью ультразвуковой допплерографии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 6: Использование микротитановых зажимов для зажима обоих концов перед резкой. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 7: Лигатура всех варикозно расширенных вен с сохранением одной вены для венозного возврата. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 8: Закрытие разреза. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Параметры | Ценность | Значение P | ||
| Пациенты (всего) (n) | 158 | |||
| Возраст (лет), Среднее ± стандартное отклонение (диапазон) | 32.15 ± 4.8 (21-51) | |||
| Время работы (мин), среднее ± стандартное отклонение | 100.11 ± 9.48 | |||
| Пациенты, включенные в анализ данных, n (%) | 130 (82.4) | |||
| Предоперационная концентрация сперматозоидов (миллионы/мл), среднее ± стандартное отклонение (диапазон) | 21,53 (0,6~125,2) | < 0,001 | ||
| Послеоперационная концентрация сперматозоидов (миллионы/мл), среднее ± стандартное отклонение (диапазон) | 41,94 (2~255,2) | |||
| Предоперационная скорость прогрессирующей моторики, среднее ± стандартное отклонение (диапазон) | 20.23 ± 13.85 | <0,01 | ||
| Частота прогрессирующей моторики после операции, среднее ± стандартное отклонение (диапазон) | 25.84 ± 15.99 | |||
Таблица 1: Характеристика пациентов, которым была выполнена микроскопическая варикоцелэктомия под местной анестезией.
Обсуждение
Варикоцеле имеет относительно высокую распространенность среди бесплодных мужчин репродуктивного возраста, достигая 35%-44%6. Влияние этого заболевания на мужскую фертильность нельзя игнорировать, так как оно может привести к дисбалансу функции яичек, нестабильности кровоснабжения и нарушениям терморегуляции, что впоследствии влияет как на качество, так и на количество спермы. Более серьезные последствия включают потенциальную атрофию яичек и другие связанные с этим осложнения. Многочисленные исследования доказали влияние лечения варикоцеле на параметры спермы7, исходы беременностии репродуктивные гормоны. Помимо бесплодных пациентов, варикоцелэктомия также проводится у подростков с хронической болью в яичках и/или остановкой роста яичек. Лапароскопическая варикоцелэктомия является широко распространенным методом, но гидроцеле является распространенным осложнением10.
В последние годы микрохирургическая варикоцелэктомия постепенно стала «золотым стандартом» лечения варикоцеле11. По сравнению с традиционными методами лечения, этот метод имеет очевидные преимущества, в том числе меньшее количество послеоперационных осложнений, меньшую частоту рецидивов, минимальную инвазивность и быстрое послеоперационноевосстановление. Тем не менее, многие врачи по-прежнему предпочитают проводить эту операцию под общим наркозом. Применение общей анестезии требует от пациентов быстрой предоперационной подготовки, что приводит к более длительному послеоперационному восстановлению, а потенциальное снижение артериального давления во время анестезии может увеличить сложность изоляции и защиты семенной артерии во время операции.
Учитывая эти проблемы, в данном исследовании предлагается и практикуется техника микрохирургической варикоцелэктомии под местной анестезией. Для реализации этого метода требуется всего два применения крема с лидокаином в отделении для эпидермальной анестезии с последующей инфильтративной анестезией в операционной. Этот новый метод значительно сокращает необходимое время операции, позволяет избежать сложностей и рисков, связанных с общей анестезией, и предлагает новые хирургические возможности для пациентов с сердечно-легочными проблемами, которые не могут пройти общую анестезию. Кроме того, под местной анестезией хирург может более четко наблюдать пульсации семенной артерии, что позволяет более точно изолировать и защитить. Это не только эффективно снижает хирургические риски, но и действительно способствует широкому внедрению хирургической техники.
Местная анестезия, используемая в этом исследовании, также отражает более ориентированный на пациента подход к уходу, снижая послеоперационный дискомфорт и экономическое бремя. Данные послеоперационного наблюдения свидетельствуют о том, что через три месяца после операции качество спермы пациента значительно улучшилось. Однако у этого метода есть ограничения. Пациенты могут по-прежнему ощущать тянущее ощущение во время операции, что потенциально может повлиять на ее завершение. Кроме того, это исследование не сравнивалось напрямую с традиционной микрохирургической техникой варикоцелэктомии, что представляет собой еще одно существенное ограничение. Кроме того, ограничения этой операции требуют хорошего сотрудничества с пациентом, что делает ее неподходящей для детей в возрасте до 14 лет, которые не могут сотрудничать. Тем не менее, с дальнейшими исследованиями и практикой, этот метод получит более широкое признание и применение.
В заключение следует отметить, что микрохирургическая варикоцелэктомия под местной анестезией открывает новые перспективы для лечения варикоцеле, демонстрируя его потенциальную ценность и преимущества. В будущем, с продолжающимися исследованиями и технологическим прогрессом, этот метод обещает принести улучшенные терапевтические результаты и более высокое качество жизни для большего числа пациентов с варикоцеле.
Раскрытие информации
У автора нет конфликтов интересов, которые можно было бы раскрыть.
Благодарности
Нет источников финансирования.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| 0,9% раствор хлорида натрия | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Подготовка к введению лекарства во время операции |
| 20 МГц Микрососудистая допплеровская система | Vascular Technology, Inc. | 102802 | допплерография использовалась для идентификации семенной артерии |
| 4-0 покрытая, плетеный шелк | Jiasheng Medical Products Co., Ltd | 1600-31 | Лигирование семенной вены |
| 5-0 рассасывающийся хирургический шов | HORCON | MY313G4 | Кожный и фасциальный шов |
| 6-0 рассасывающийся хирургический шов | HORCON | JE1264 | Глубокие швы |
| тканей Составной лидокаиновый крем | Tongfang Pharmaceutical Group | H20063466 | 25 мг пропакаина и 25 мг лидокаина на грамм для эпидермальной инфильтрационной анестезии |
| Dianerkang Iodophor Skin | Disinfectant Shanghai Likang Disinfectant HI-Tech Co,Крышка | 31005102 | Для дезинфекции кожи и эффективного содержания йода от 4,5 г/л-5,5 г/л |
| электротома | Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd | GD350-B | Используется для разрезания слоя фасции |
| Фосфомицин Трометамол Порошок | Shanxi C& Y Pharmaceutical Group Co., Ltd. | H19994124 | Пероральные антибиотики для профилактики инфекций |
| гемостатические щипцы | SHINVA | ZH240RN | Используются в хирургических процедурах |
| Лидокаина гидрохлорид для инъекций | Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | H20023777 | Смешиваются с ропивокоином гидрохлоридом для инъекций для глубокой инфильтрационной анестезии |
| метиленовый синий | JUMPCAN | H32025285 | Маркер кожи |
| микроножницы | SHINVA | ZF123RN | Используются в хирургических процедурах |
| микропинцет | SHINVA | ZD274RN | Используются в хирургических процедурах |
| иглодержатель | SHINVA | ZM234R/RN/RB | Используются в хирургических процедурах |
| NeutroPhase | NovaBay Pharmaceuticals,Inc | CA 94608 США | Офтальмологические |
| ножницы | SHINVA | ZC120R/RN/ | RB Используется в хирургических процедурах |
| Впивокоина Гидрохлорид для инъекций | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd | H20060137 | Смешивается с Лидокаина Гидрохлорид Инъекции для глубокой инфильтрационной анестезии |
| Хирургический микроскоп | Carl Zeiss Meditec AG | 20162224730 | для микроскопических операций |
| Титановые клипсы | WECK HORIZON | 002200 | используются для зажима полой вены |
| Титановые клипсы | WECK HORIZON | 005200 | используются для зажима венулы |
Ссылки
- Alsaikhan, B., Alrabeeah, K., Delouya, G., Zini, A. Epidemiology of varicocele. Asian J Androl. 18 (2), 179-181 (2016).
- Damsgaard, J., et al. Varicocele is associated with impaired semen quality and reproductive hormone levels: A study of 7035 healthy young men from six European countries. Eur Urol. 70 (6), 1019-1029 (2016).
- Gupta, C., et al. Microscopic varicocelectomy as a treatment option for patients with severe oligospermia. Investig Clin Urol. 59 (3), 182-186 (2018).
- Addar, A. M., Nazer, A., Almardawi, A., Al Hathal, N., Kattan, S. The yield of microscopic varicocelectomy in men with severe oligospermia. Urol Ann. 13 (3), 268-271 (2021).
- Saredi, G., et al. Feasibility of local anesthesia for varicocele correction in one-day-surgery setting. A single center experience. Arch Ital Urol Androl. 93 (2), 233-236 (2021).
- Jensen, C. F. S., et al. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol. 14 (9), 523-533 (2017).
- Baazeem, A., et al. Varicocele and male factor infertility treatment: A new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. European Urol. 60 (4), 796-808 (2011).
- Maheshwari, A., Muneer, A., Lucky, M., Mathur, R., Mceleny, K. A review of varicocele treatment and fertility outcomes. Hum Fertil (Camb). 25 (2), 209-216 (2020).
- Çayan, S., Akbay, E., Saylam, B., Kadıoğlu, A. Effect of varicocele and its treatment on testosterone in hypogonadal men with varicocele: Review of the literature. Balkan Med J. 37 (3), 121-124 (2020).
- Ulusoy, O., et al. Successful outcomes in adolescent varicocele treatment with high-level laparoscopic varicocelectomy. J Pediatr Surg. 55 (8), 1610-1612 (2020).
- Mehta, A., Goldstein, M. Microsurgical varicocelectomy: A review. Asian J Androl. 15 (1), 56-60 (2013).
- Marmar, J. L. The evolution and refinements of varicocele surgery. Asian J Androl. 18 (2), 171-178 (2016).
- Wang, X., et al. Prospective comparison of local anesthesia with general or spinal anesthesia in patients treated with microscopic varicocelectomy. J Clin Med. 11 (21), 6397(2022).
- Al-Kandari, A. M., Shabaan, H., Ibrahim, H. M., Elshebiny, Y. H., Shokeir, A. A. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: Open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: A randomized clinical trial. Urology. 69 (3), 417-420 (2007).
Перепечатки и разрешения
Теги
