Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Лапароскопическая задняя радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия при дистальной карциноме поджелудочной железы

2K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/66365

⸱

29 декабря 2023 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 2Department of Gastroenterology, The Second Affiliated Hospital, Nanchang University, 3Department of General Surgery, The Affiliated Shunde Hospital, Jinan University

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

Лапароскопическая радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия (L-RAMPS) в настоящее время считается технически безопасной и осуществимой. Однако из-за технических проблем и отсутствия подтверждающих доказательств для широкого клинического применения в настоящее время только ограниченное число учреждений проводят L-RAMPS. Целью данной статьи является предоставление подробных методов лапароскопической задней радикальной антеградной модульной панкреатоспленэктомии.

Аннотация

Дистальная карцинома поджелудочной железы – это высокозлокачественная опухоль с сильной инвазивностью, часто растущая к краю поджелудочной железы и проникающая в капсулу поджелудочной железы для инфильтрации в окружающие ткани. При обычной дистальной панкреатоспленэктомии (ДПС) опухолевые клетки склонны к распространению в направлении крови и лимфатического рефлюкса из-за хирургической компрессии. Кроме того, воспаление затрудняет достижение резекции R0, что приводит к снижению выживаемости пациентов. Чтобы устранить эти ограничения, была разработана радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия (RAMPS), в которой особое внимание уделялось более глубокому иссечению, включая левую переднюю почечную фасцию, левый передний почечный жировой мешок и даже левый надпочечник, для улучшения скорости резекции R0. С развитием минимально инвазивных хирургических методов лапароскопическая RAMPS (L-RAMPS) считается технически безопасной и осуществимой в онкологии. Однако из-за технических трудностей и отсутствия подтверждающих доказательств для клинического применения, только несколько учреждений в настоящее время проводят L-RAMPS. В этом контексте в данной статье представлены подробные методы лапароскопической задней радикальной антеградной модульной панкреатоспленэктомии (L-pRAMPS), что открывает перспективы для будущего клинического применения.

Введение

Традиционная дистальная панкреатоспленэктомия (ДПС) традиционно является стандартной хирургической процедурой при дистальной карциноме поджелудочной железы 1,2. Дистальная карцинома поджелудочной железы – это высокоинвазивная опухоль, которая легко проникает в ткани забрюшинного пространства. В то же время рак поджелудочной железы часто сопровождается хроническим панкреатитом, что делает границу между поджелудочной железой и прилегающими тканями нечеткой. Следовательно, при обычном ДПС существует риск распространения опухолевых клеток по направлению кровообращения и лимфатического возврата. В дополнение к врожденному воспалению, связанному с раком поджелудочной железы, достижение резекции R0 является сложной задачей, что приводит к относительно низкой послеоперационной выживаемости у пациентов3.

С развитием хирургических методов и более глубоким пониманием лимфатической системы поджелудочной железы, высокий процент положительных результатов хирургического края и неполная диссекция лимфатических узлов при обычном DPS привлекли все больше внимания. В ответ на это была разработана радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия (RAMPS) для решения этих проблем 3,4. RAMPS включает в себя полное удаление тканей вокруг тела и хвоста поджелудочной железы, включая опухоль, для обеспечения отрицательного края разреза и тщательной диссекции лимфатических узлов в узлах N1, верхней брыжеечной артерии (СМА), а также передней и левой части чревного ствола 3,4.

В 2003 году компания Strasberg впервые сообщила о RAMPS3. С развитием минимально инвазивных хирургических техник в последние годы появились спорадические сообщения о лапароскопических RAMPS (L-RAMPS). L-RAMPS предварительно признан технически безопасным и осуществимым при онкологии 5,6,7,8,9. Однако из-за технических трудностей и отсутствия подтверждающих доказательств для клинического применения, только несколько учреждений в настоящее время проводят L-RAMPS. В свете этой ситуации в данной статье подробно представлены методы лапароскопической задней радикальной антеградной модульной панкреатоспленэктомии (L-pRAMPS), имеющей большие перспективы для будущего клинического применения.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Хирургическая процедура была одобрена институциональным наблюдательным советом в Первой аффилированной больнице Цзинаньского университета. Пациентка, 58-летняя женщина, поступила с основной жалобой на «боли в животе в течение 2 месяцев». Компьютерная томография (КТ), проведенная в внешней больнице, выявила объемное поражение в дистальном отделе поджелудочной железы, что вызвало опасения по поводу возможности карциномы поджелудочной железы. Перед операцией пациент дает письменное информированное согласие. Хирургические инструменты и оборудование, используемые для этой процедуры, перечислены в Таблице материалов.

1. Предоперационная подготовка

  1. Перед операцией проведите предоперационные анализы крови, включая общий анализ крови, функциональные пробы печени и почек, тест функции свертываемости крови, а также определение биомаркеров опухолей в сыворотке крови10,11.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Образец крови был взят медсестрой и отправлен в лабораторию, где были проведены различные анализы крови, и были сообщены результаты. При обнаружении биомаркеров опухолей сыворотки крови выявлен повышенный уровень раково-эмбрионального антигена (48,34 нг/мл) и углеводного антигена 125 (131,1 Ед/мл)10,11.
  2. Выполнение предоперационной электрокардиограммы, магнитно-резонансной томографии (МРТ) брюшной полости, компьютерной томографии грудной клетки и других сопутствующих исследований10,11.
    ПРИМЕЧАНИЕ: В данном исследовании пациенту была проведена МРТ брюшной полости в отделении медицинской визуализации. Результаты МРТ брюшной полости показали, что размер тела поджелудочной железы и хвостовой массы составляет примерно 3,5 см × 3,0 см × 3,0 см, что указывает на злокачественную опухоль эпителиального происхождения (рис. 1).

2. Хирургическая техника

  1. После интубации трахеи и общей анестезии (в соответствии с утвержденными в учреждении протоколами)12 уложите пациента в положение лежа на спине, расставив ноги. Проведите плановую дезинфекцию раствором повидон-йода.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Главный хирург расположен с правой стороны от пациента, ассистент – с левой, а держатель эндоскопа расположен между ног пациента.
  2. Сделайте продольный разрез примерно на 1 см через пупок, введите иглу пневмоперитонеума, введите углекислый газ для поддержания давления в брюшной полости 12 мм рт.ст., а также поместите троакар диаметром 10 мм и лапароскоп с углом обзора 30 градусов.
  3. Исследуйте брюшную полость, чтобы определить, есть ли метастазы опухоли. Под прямым зрением поместите троакар диаметром 5 мм в левую среднюю часть живота и правую верхнюю часть живота соответственно, а троакар диаметром 10 мм — в левую верхнюю часть живота и правую среднюю часть живота соответственно (рис. 2).
  4. С помощью неинвазивных щипцов поднимите и подтяните живот к головной стороне, а также разрежьте желудочно-кишечные и желудочно-селезеночные связки на верхнем крае поперечной ободочной кишки с помощью ультразвукового гармонического скальпеля (Рисунок 3).
  5. Отделите желудок и селезенку путем перевязки и перерезания левых желудочно-кишечных сосудов, коротких желудочных сосудов, задних желудочных сосудов и левых субдиафрагмальных сосудов вблизи желудочной стенки. Войдите в малый сальниковый мешок и обнажите поджелудочную железу. Исследуйте состояние опухоли поджелудочной железы (рисунок 2).
  6. Отделите и обнажите общую печеночную артерию, а также удалите лимфатические узлы, прилегающие к общей печеночной артерии. Приостановите общую печеночную артерию, отделите и обнажите чревный ствол и левую желудочную артерию, а также рассеките окружающие лимфатические узлы (рисунок 4).
  7. Надрезать забрюшинное пространство от шейки поджелудочной железы до хвоста поджелудочной железы по нижнему краю поджелудочной железы и удалить окружающие лимфатические узлы. Продолжайте надрезать передний слой левой фасции героты у нижнего края поджелудочной железы, чтобы выявить левую почечную вену. Отделите передний слой фасции Героты от поверхности левой почки вдоль левой почечной вены (рис. 5).
  8. Поднимите дистальный отдел поджелудочной железы к головной стороне, чтобы обнажить верхнюю брыжеечную артерию (СМА) и брюшную аорту, и одновременно рассеките окружающие лимфатические узлы (Рисунок 5). Отделите и обнажите верхнюю брыжеечную вену (СМВ) на нижнем крае шейки поджелудочной железы, а также отделите ретропанкреатический туннель вдоль поверхности СМВ и воротной вены.
  9. Разрежьте поджелудочную железу на шейке с помощью устройства линейного сшивания (рисунок 6 и рисунок 7). Рассеките и обнажите селезеночную вену, перевяжите и разрежьте корень селезеночной вены (рисунок 7). Рассеките и обнажите селезеночную артерию, а также удалите окружающие лимфатические узлы. Затем перевязать и отрезать корень селезеночной артерии (рисунок 4).
  10. Поднимите поджелудочную железу и передний слой фасции героты к головной стороне, чтобы обнажить левый надпочечниковый сосуд и разрезать его (Рисунок 5). Продолжайте отшелушивать передний слой фасции героты и левый надпочечник вверх (рисунок 5 и рисунок 8).
  11. Над поджелудочной железой отрежьте заднюю брюшину справа налево вдоль стенки желудка. Очистите соединительные ткани между брюшной аортой и левой почкой вдоль левой голени диафрагмы. Разрежьте ткани фасции Героты на верхнем крае левого надпочечника (Рисунок 8).
  12. Освободите селезенку, разорвав связки и спайки вокруг селезенки, и, в конечном итоге, удалите дистальный отдел поджелудочной железы, передний слой фасции Героты, левый надпочечник и селезенку в целом (рис. 8). Поместите вырезанный образец в мешок для образцов.
  13. Орошайте брюшную полость стерильной дистиллированной водой. Внимательно осмотрите операционное поле на предмет активного кровотечения, поджелудочной железы и коллатерального повреждения желудочно-кишечного тракта. Поместите дренажную трубку рядом с режущим краем поджелудочной железы.
  14. Удлините пупочный разрез примерно до 5 см в длину, разрежьте брюшную стенку слой за слоем и выньте образец. Отправьте образец на интраоперационное быстрое замороженное патологическое исследование, чтобы увидеть, есть ли рак на резцовом крае поджелудочной железы (Рисунок 9).
  15. Проверьте количество хирургических инструментов и марли, а также снимите троакары под прямым наблюдением. Заканчивают операцию после наложения швов на разрезы брюшной стенки с помощью полипропиленового шва 5-0.

3. Послеоперационные процедуры

  1. После реанимации пациента безопасно отправьте обратно в палату.
  2. После операции введите внутривенно антибиотики и соматостатин.
  3. Начните соблюдать инфузионную диету в первый день после операции.
  4. Ежедневно отправляйте дренажную жидкость брюшной полости в лабораторию для проверки концентрации амилазы.
  5. Удалите брюшную дренажную трубку на четвертый день после операции.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Операция протекала гладко, а интраоперационное быстрое замороженное патологическое обследование показало отсутствие рака на резцовом крае поджелудочной железы. На протяжении всей операции жизненные показатели пациента оставались стабильными, а анестезия была эффективной. Продолжительность операции составила 150 мин, с интраоперационной кровопотерей 80 мл. Анальный выхлоп произошел через 32 ч после операции. Не было осложнений, таких как кровотечение из брюшной полости, подтекание поджелудочной железы, инфекция брюшной по...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

ДПС широко используется в качестве стандартной радикальной хирургии дистального отдела карциномы поджелудочной железы 1,2. Однако из-за высокоинвазивного характера рака поджелудочной железы опухоль легко разрастается до края поджелудочной железы и даже прорывается через поверхность поджелудочной железы. Между тем, сопутствующий хронический панкреатит делает границу между поджелудочной железой и окружающими тканями нечеткой. Поэтому при обычных хирургических

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

Эта работа была поддержана грантами Проекта фундаментальных и прикладных фундаментальных исследований Программы фундаментальных исследований Гуанчжоу (No 2023A04J1917), Фондов фундаментальных исследований для центральных университетов (No 21622312), Специального фонда развития научных исследований аффилированной больницы Шуньдэ Университета Цзинань (No 202101004) и Фонда фундаментальных и прикладных исследований провинции Гуандун (No 2022A1515012581).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
10-мм троакарXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-10Стерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовый
12-мм троакарXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-12Стерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовый
5-мм троакарXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-5Стерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовый
Hem-o-lokAmerica Teleflex Medical Technology Co., LTD544240Стерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовый
Линейный сшивающий аппаратAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDPSEE60AСтерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовая
игла для пневмоперитонеумаXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1Стерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовый
Аспираторно-ирригационная трубкаTonglu Hengfeng Medical Device Co., LTDHF6518.035Стерильный, стерилизованный сухим теплом, многоразовый
ультразвуково-гармонический скальпельChongqing Maikewei Medical Technology Co., LTDQUHS36S Стерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовый

Ссылки

  1. Mayo, W. J. I. The surgery of the pancreas: I. Injuries to the pancreas in the course of operations on the stomach. II. Injuries to the pancreas in the course of operations on the spleen. III. Resection of half the pancreas for tumor. Ann Surg. 58 (2), 145-150 (1913).
  2. Andrén-Sandberg, A., Wagner, M., Tihanyi, T., Löfgren, P., Friess, H. Technical aspects of left-sided pancreatic resection for cancer. Dig Surg. 16 (4), 305-312 (1999).
  3. Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
  4. Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. J Am Coll Surg. 204 (2), 244-249 (2007).
  5. Sato, S., et al. Feasibility of laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS) as a standard treatment for distal resectable pancreatic cancer. Langenbecks Arch Surg. 408 (1), 217(2023).
  6. Shen, Z., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy via dorsal-caudal artery approach for pancreatic neck-body cancer. J Vis Exp. (189), e63235(2022).
  7. Wu, S., Cai, H., Peng, B., Cai, Y. 34;Plane first" approach for laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surg Endosc. 36 (10), 7471-7476 (2022).
  8. Kato, T., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with anterocranial splenic artery-first approach for left-sided resectable pancreatic cancer (with Videos). Ann Surg Oncol. 29 (6), 3505-3514 (2022).
  9. Zhang, R. C., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy: preliminary experience with 10 cases. BMC Surg. 21 (1), 78(2021).
  10. Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, Version 2.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 19 (4), 439-457 (2021).
  11. Conroy, T., et al. Pancreatic cancer: ESMO clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 34 (11), 987-1002 (2023).
  12. Disma, N., et al. Airway management in neonates and infants: European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and British Journal of Anaesthesia joint guidelines. Eur J Anaesthesiol. 14 (1), 3-23 (2024).
  13. Watanabe, G., et al. Left kidney mobilization technique during radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS). Langenbecks Arch Surg. 404 (2), 247-252 (2019).
  14. Rosso, E., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with vascular resection for pancreatic cancer: tips and tricks. J Gastrointest Surg. 24 (12), 2896-2902 (2020).
  15. Gao, Z., et al. An anatomical, histopathological, and molecular biological function study of the fascias posterior to the interperitoneal colon and its associated mesocolon: their relevance to colonic surgery. J Anat. 223 (2), 123-132 (2013).
  16. Molmenti, E. P., Balfe, D. M., Kanterman, R. Y., Bennett, H. F. Anatomy of the retroperitoneum: observations of the distribution of pathologic fluid collections. Radiology. 200 (1), 95-103 (1996).
  17. Marks, S. C., Raptopoulos, V., Kleinman, P., Snyder, M. The anatomical basis for retrorenal extensions of pancreatic effusions: the role of the renal fasciae. Surg Radiol Anat. 8 (2), 89-97 (1986).
  18. O'Connell, A. M., Duddy, L., Lee, C., Lee, M. J. CT of pelvic extraperitoneal spaces: an anatomical study in cadavers. Clin Radiol. 62 (5), 432-438 (2007).
  19. Takahashi, A., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy enhances local control of the disease in patients with left-sided pancreatic cancer. HPB (Oxford). 25 (1), 37-44 (2023).
  20. Li, J., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS) versus standard retrograde pancreatosplenectomy (SRPS) for resectable body and tail pancreatic adenocarcinoma: protocol of a multicenter, prospective, randomized phase III control trial (CSPAC-3). Trials. 24 (1), 541(2023).
  21. Kiritani, S., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic ductal adenocarcinoma may reduce the local recurrence rate. Dig Surg. 39 (4), 191-200 (2022).
  22. Kuriyama, N., et al. Anterior versus posterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy for pancreatic body and tail cancer: an inverse probability of treatment weighting with survival analysis. Surg Today. 53 (8), 917-929 (2023).
  23. Sato, A., Yazawa, T., Yamamoto, G., Yamamoto, H. Assessment of safety and benefits of posterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy in patients without invasion to left adrenal gland. Asian J Surg. 46 (1), 587-589 (2023).
  24. Kwon, J., et al. Clinical outcome of RAMPS for left-sided pancreatic ductal adenocarcinoma: a comparison of anterior ramps versus posterior ramps for patients without periadrenal infiltration. Biomedicines. 9 (10), 1291(2021).
  25. Fernández-Cruz, L., et al. Curative laparoscopic resection for pancreatic neoplasms: a critical analysis from a single institution. J Gastrointest Surg. 11 (12), 1607-1622 (2007).
  26. Choi, S. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. Multimedia article. Laparoscopic modified anterior RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer: technical feasibility and interim results. Surg Endosc. 25 (7), 2360-2361 (2011).
  27. Lee, S. H., et al. Minimally invasive RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer within Yonsei criteria: long-term (>median 3 years) oncologic outcomes. Surg Endosc. 28 (10), 2848-2855 (2014).
  28. Han, D. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. A five-year survivor without recurrence following robotic anterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy for a well-selected left-sided pancreatic cancer. Yonsei Med J. 55 (1), 276-279 (2014).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Лапароскопическая панкреатоспленэктомиязадний доступ RAMPSдиссекция лимфатических узловфасция Геротылигирование селезеночных сосудовмалоинвазивная хирургиярезекция опухоли поджелудочной железыКТ органов брюшной полости
Лапароскопическая задняя радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия при дистальной карциноме поджелудочной железы
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.