Варикоцеле в значительной степени зависит от методов ангиографической диагностики для обследования и оценки заболевания. Чтобы лучше диагностировать варикоцеле, мы объединили положения лежа на спине и стоя для визуализации варикоцеле, а для пациентов с незаметным рефлюксом используется ультразвук с контрастным усилением. Такой подход способствует раннему выявлению, диагностике и лечению варикоцеле.
Методическая статья
Комбинированная визуализация варикоцеле в положении лежа и стоя: улучшенный подход к диагностике
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Варикоцеле, одно из основных заболеваний, влияющих на мужское репродуктивное здоровье, в значительной степени зависит от ангиографических диагностических методов для обследования и оценки заболеваний. Традиционная ангиография варикоцеле часто использует положение лежа на спине, чтобы облегчить расслабление мышц паховой области, введение ангиографического катетера и визуализацию. Тем не менее, положение лежа на спине может вызвать рефлюкс крови, тем самым недооценивая клиническую частоту варикоцеле, что приводит к пропущенным диагнозам правостороннего или двустороннего варикоцеле. Чтобы решить эту проблему, в данном исследовании предлагается комбинированное использование положения лежа на спине и стоя для визуализации варикоцеле. Положение стоя повышает давление в нижней части живота, что делает степень варикоза более заметной на изображениях. По сравнению с использованием только положения лежа на спине, метод, используемый в этом исследовании, эффективно снижает частоту ошибочных диагнозов правостороннего или двустороннего варикоцеле. Этот подход направлен на содействие раннему выявлению, диагностике и лечению варикоцеле, эффективно снижая потенциальную угрозу заболевания для мужского репродуктивного здоровья. Это также помогает повысить точность оценки заболевания, предоставляя больше ссылок для выбора последующих планов лечения.
Введение
Во всем мире бесплодие постепенно стало проблемой, вызывающей насущную озабоченность у клиницистов и исследователей, а связанным с ним расстройствам уделяется значительное внимание. Среди них варикоцеле (ВК) считается одной из основных причин мужского бесплодия, особенно с частотой заболеваемости, достигающей до 80% в популяции вторичногобесплодия1. Точная и своевременная диагностика при таких заболеваниях имеет решающее значение, так как напрямую диктует последующий выбор лечения и его эффективность.
Традиционный метод диагностики варикоцеле в первую очередь опирается на клинические проявления и физикальное обследование2. Цветная ультразвуковая допплерография является предпочтительным методом диагностики варикоцеле, однако частота ее выявления зависитот опыта врача. На практике многие сонографисты предпочитают проводить обследование исключительно в положении лежа на спине. Однако, по сравнению с положением стоя, давление в брюшной полости снижается в положении лежа на спине, что может привести к упущенным или недооцененным поражениям, что, в свою очередь, влияет на решения о лечении и результаты.
Чтобы более точно диагностировать варикоцеле, современные медицинские исследования начали изучать дополнительные методы диагностики. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS), метод оценки микрососудистой перфузии5, обладает превосходными возможностями визуализации сосудов и широко применяется к таким органам, как печень6, молочные железы7 и почки8, но его применение при варикоцеле остается ограниченным. В этом исследовании предлагается инновационный подход: сочетание визуализации варикоцеле как в лежачем, так и в стоячем положении. В положении стоя из-за повышенного давления в нижней части живота варикозное расширение вен проявляется более выраженно во время визуализации. В сочетании с контрастными методами рефлюкс у пациентов может наблюдаться более непосредственно. Этот метод не только значительно повышает точность диагностики и снижает риск пропущенных диагнозов, но и дает врачам более полное представление о заболевании, что позволяет более точно оценить и, следовательно, составить более подходящий план лечения. Таким образом, это исследование направлено на то, чтобы предложить клиницистам и исследователям новый и более эффективный диагностический инструмент, более эффективно решающий растущую проблему варикоцеле в общественном здравоохранении.
Протокол
Это исследование получило одобрение от Шанхайской больницы исследований планирования семьи. Диагностические критерии, показания к применению и противопоказания к применению соответствуют экспертному консенсусу «Рекомендаций по андрологической диагностике и лечению», «Китайского общества андрологов» и «Рекомендаций по сексуальному и репродуктивному здоровью Европейской ассоциации урологов». Пациентки с партнершами, страдающими заболеваниями, влияющими на фертильность, были исключены из этого исследования. Информированное согласие было получено от пациентов, включенных в исследование.
1. Приборы для работы
- Обеспечьте наличие стерилизованных инструментов и другого оборудования, указанного в Таблице материалов.
2. Предэкзаменационная подготовка
- Убедитесь, что у пациента нет аллергии на контрастное вещество.
- Настройте параметры ультразвука с помощью ультразвукового аппарата, зонда i18LX5, с частотой 5 МГц, механическим индексом 0,07, динамическим диапазоном 50-55 дБ, режимом базовой волны, настроенным на интересующую область, и гармоническим режимом, настроенным ниже интересующей области.
3. Комбинированное ангиографическое обследование варикоцеле
- Сначала попросите испытуемого принять положение лежа на спине (рисунок 1).
- Используйте зонд перпендикулярно продольной оси обследуемого для проведения двухмерного ультразвукового сканирования от наружного пахового кольца к верхнему сегменту головки придатка яичка.
- Зафиксируйте вид зонда на сегменте, где варикозное расширение вен наиболее заметно (рисунок 2A), и нажмите кнопку линейки (расстояние), чтобы записать диаметры вен с правой стороны (рисунок 2B).
- Аналогичным образом осмотрите левую сторону семенных вен.
- Попросите пациента встать (рисунок 3).
- С помощью того же метода измерьте диаметр семенных вен с обеих сторон.
- Нажмите на клавиатуре режим Цветной допплеровский ультразвук и включите режим Видео. Проинструктируйте пациента сделать вдох по шкале Вальсальвы, выбрать красную область на экране и записать время венозного рефлюкса (рисунок 4).
- Пациентам с диаметром семенной вены в положении стоя >2,8 мм и отсутствием выраженного рефлюкса во время маневра Вальсальвы следует провести внутреннюю семенную венографию.
- Продезинфицируйте центральную вену левого локтя спиртовым ватным тампоном и с помощью шприца объемом 5 мл баллистически введите 2,4 мл контрастного вещества, после чего введите 5,0 мл физиологического раствора (рис. 5).
- Перейдите в режим ультразвука с контрастным усилением. Проинструктируйте пациента сделать вдох по методу Вальсальвы, записать изображения в ультразвуковом режиме с контрастным усилением и записать продолжительность обратного потока (Рисунок 6).
Результаты
С июня 2022 года по июнь 2023 года в нашем учреждении было проведено в общей сложности 2 789 ультразвуковых исследований вен яичка. Среди них положительный показатель выявления варикоцеле составил 84,51%. В частности, у 24,35% пациентов было одностороннее (левое) варикоцеле, у 2,34% — одностороннее (правое) варикоцеле и у 73,31% — двустороннее варикоцеле. Примечательно, что при ультразвуковом исследовании лежа на спине (рисунок 1) примерно у 48,45% пациентов варикозное расширение вен с правой стороны семенного канатика (рисунок 2), но варикоцеле с правой стороны было выявлено в положении стоя (рисунок 3), в то же время наблюдается рефлюкс крови (рисунок 4). Среди всех пациентов с варикоцеле варикоцеле I степени было наиболее распространенным, составляя 56,34% от общего числа пациентов. Кроме того, варикоцеле у всех пациентов демонстрировало тенденцию к ухудшению положения в положении стоя. Для 157 пациентов с варикоцеле I степени или выше, вызванными незаметным рефлюксом крови, были добавлены дополнительные ангиографические тесты (Рисунок 5). Среди этих 157 пациентов у 136 действительно наблюдался рефлюкс на ультразвуковых ангиографических изображениях (Рисунок 6). С подробными данными обследования по этим случаям можно ознакомиться в таблице 1. Кроме того, 367 пациентам в нашем учреждении успешно выполнена варикоцелэктомия, а наличие варикоцеле было подтверждено во время операции.
Рисунок 1: Положение лежа на спине Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Определение диаметра семенной вены. (А) Зафиксируйте взгляд зонда на сегменте, где варикозное расширение вен наиболее заметно. (В) Запишите диаметры вен с правой стороны. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 3: Положение стоя Нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 4: Время рефлюкса Венеры и продолжительность обратного потока. Проинструктируйте пациента сделать вдох по методу Вальсальвы и (А) записать время венозного рефлюкса. Красная часть представляет обратный поток. (B) Измерьте продолжительность обратного потока с помощью спектрального доплеровского ультразвука. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Иллюстрация 5: Инъекция контрастного вещества. Баллистически вводят 2,4 мл контрастного вещества. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 6: Запись изображений. Записывайте изображения в режиме ультразвука с контрастным усилением, и выделенная белая область указывает на наличие обратного потока. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
| Элементы | Ценность | |
| Экзамены (всего) (n) | 2789 | |
| Возраст (лет), Среднее ± стандартное отклонение (диапазон) | 32.33 ± 4.03 | |
| Пациенты с варикоцеле, n (%) | 2357 (84.51%) | |
| Одностороннее (левое) варикоцеле, n (%) | 574 (24.35%) | |
| Одностороннее (правое) варикоцеле, n (%) | 55 (2.34%) | |
| Двустороннее варикоцеле, n (%) | 1728 (73.31%) | |
| Содержание I°, n (%) | 1328 (56.34%) | |
| > Марка I°, n (%) | 1029 (43.66%) | |
| Варикоцеле наблюдается только в положении стоя, n (%) | 1142 (48.45%) |
Таблица 1: Характеристика пациентов, которым было выполнено ультразвуковое исследование вен яичка.
Обсуждение
В связи с активизацией исследований в области мужского репродуктивного здоровья в последние годы, варикоцеле было признано одним из основных факторов, влияющих на мужскую фертильность. Несмотря на то, что его клинические проявления разнообразны, точная и эффективная диагностика остается ключевым шагом в определении терапевтических результатов. Физикальное обследование (ТЭЛА) чрезвычайно важно при скрининге варикоцеле; Варикозное расширение вен в виде червей у основания мошонки может наблюдаться у пациентов с тяжелым варикоцеле, а для пациентов с варикоцеле легкой и средней степени тяжести диагноз может быть поставлен с помощью пальпации. Тем не менее, исследование показало, что точность ТЭЛА в диагностике варикоцеле составила 63,5%, и дляповышения диагностической точности следует проводить ТЭЛА с помощью ХДУ. УЗИ мошонки является широко используемым методом диагностики варикоцеле. Типичные допплеровские признаки включают венозный поток в покое с прерывистым или непрерывным обращением кровотока методом Вальсальвы3. Классификации Сартески и Дубина являются наиболее часто используемыми10,11. Широко признано, что прогрессирование варикоцеле может привести к снижению сперматогенной функции яичек, а в тяжелых случаях даже привести к атрофии яичек, что серьезно ухудшает репродуктивную способность пациента12,13. Соответственно, своевременная и точная ранняя диагностика в сочетании с рациональным лечением может эффективно противодействовать этому снижению качества спермы14.
В то время как традиционная визуализация лежа на спине обеспечивает клиницистам операционное и процедурное удобство, она имеет диагностические ограничения, особенно при обнаружении правостороннего или двустороннего варикоцеле, что приводит к потенциальным ошибочным диагнозам. Благодаря нашим клиническим наблюдениям мы обнаружили, что в определенных позах, таких как положение лежа на спине, симптомы варикоцеле не проявлялись в правой семенной вене у 1030 пациентов. Например, на рисунке 3 диаметр семенной вены составляет всего 2 мм. Однако при перемещении в положение стоя эти симптомы стали заметно выраженными (Рисунок 4 и Рисунок 6). Такие диагностические различия, вызванные изменениями осанки, могут быть связаны с измененным рефлюксом крови и снижением внутрипросветного давления в положении лежа на спине, что делает правую варикозную вену менее заметной. Кроме того, почти у всех пациентов наблюдалась повышенная тяжесть варикоцеле в положении стоя по сравнению с положением лежа на спине. Использование комбинированного подхода визуализации лежа и стоя не только повышает точность диагностики, но и помогает своевременно и эффективно оценивать и лечить варикоцеле, повышая качество медицинских услуг. Это помогает большему количеству пациентов получить точную раннюю диагностику и своевременное рациональное лечение, смягчая угрожающее фертильность воздействие этого состояния.
В то же время, ультразвуковое исследование с контрастным усилением, как метод оценки микрососудистой перфузии, еще не получило широкого распространения в диагностической оценке варикоцеле. Для традиционного выявления варикоцеле рефлюкса часто используется цветная допплерография, но этот метод имеет неотъемлемые ограничения при оценке сосудистого рефлюкса, в частности, дает ложноотрицательные результаты в сценариях медленного кровотока, что не позволяет точно измерить тяжесть варикоцеле. Напротив, при использовании контрастных веществ можно более четко наблюдать направление кровотока в контрастном режиме, а также различать время рефлюкса. Рутинная В-ультразвуковая флебография при варикоцеле в основном использует бедренный венозный путь, который является более травматичным и менее приемлемым для пациентов. Поэтому мы предлагаем вводить контрастное вещество из левой срединной кубитальной вены. Этот метод является менее инвазивным, более удобным в эксплуатации и не продлевает время визуализации, выступая в качестве важного дополнительного обследования для пациентов с диагнозом варикоцеле без выявленного рефлюкса. Это может эффективно предотвратить ошибочную оценку врачами тяжести варикоцеле, что может повлиять на последующее лечение.
Ключевым моментом ультразвукового выявления варикоцеле является то, что критическое значение внутреннего диаметра кровеносного сосуда является только ориентировочным. Наличие или отсутствие сигнала рефлюкса является важной основой для установления диагноза. Поэтому для пациентов с более широким внутренним диаметром, если рефлюкс не наблюдается, следует провести дальнейшее ультразвуковое исследование с контрастным усилением. Для того, чтобы контрастное вещество подействовало, требуется определенное время, поэтому тест нельзя проводить сразу после введения контрастного вещества. Обычно лучше проводить тест через 5-10 минут после введения контрастного вещества. Ограничением данного исследования является то, что пациенту необходимо изменить положение тела, поэтому время обнаружения больше по сравнению с другими методами. В дополнение к этому, использование контрастных веществ увеличит медицинские расходы.
Таким образом, по сравнению с инфекциями мочеполового тракта и эпидидимитом, диагностика и лечение варикоцеле представляются более сложными. Тем не менее, с развитием медицинских технологий и исследований продолжают появляться новые методы диагностики и стратегии лечения, предлагающие более широкий терапевтический спектр для пациентов. Метод комбинированной визуализационной флебографии, рассмотренный в этом исследовании, может эффективно избежать ошибочных диагнозов и, несомненно, обеспечивает инновационную, прогрессивную перспективу для диагностики варикоцеле, а также прокладывает путь для будущих исследований и направлений лечения.
Раскрытие информации
У автора нет конфликтов интересов, которые можно было бы раскрыть.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Дезинфицирующее средство для кожи Dianerkang Iodophor | Shanghai Likang Disinfectant HI-Tech Co, Крышка | 31005102 | Для дезинфекции кожи и эффективного содержания йода от 4,5 г/л ~ 5,5 г/л |
| Одноразовые перевязочные щипцы | Jiaxing Zhongxin Medical Instrument Co., Ltd | MLD-01 | Хранение дезинфицирующих ватных шариков для дезинфекции |
| физиологического раствора | Shanghai Kindly Medical Instruments Co., Ltd | 2452161324 | Используется для введения контрастных веществ |
| Неглубокий зонд (высокочастотный) | General Electric Company | Voluson E6 | Устройства для передачи и приема ультразвуковых волн |
| Микропузырьки гексафторида серы для инъекций | BRACCO INTERNATIONAL BV | SonoVue | Улучшают частоту ультразвукового эха крови, тем самым улучшая контраст между кровью и окружающими тканями |
| Ультразвуковая связь агент | Shanghai Junkang Medical Equipment Co., Ltd | DS-1 | Устранение воздушных промежутков между зондом и обнаруженным объектом, повышение эффективности передачи ультразвука |
| Ультразвуковое диагностическое оборудование | General Electric Company | Voluson E6 | Process и отображение сигнала, полученного от зонда |
| Vein Deheld Needle | Shanghai Kindly Medical Instruments Co., Ltd | 60017202 | Постоянные венозные каналы для уменьшения утечки лекарств и экономии времени |
Ссылки
- Alsaikhan, B., Alrabeeah, K., Delouya, G., Zini, A. Epidemiology of varicocele. Asian J Androl. 18 (2), 179-181 (2016).
- Chiba, K., Ramasamy, R., Lamb, D. J., Lipshultz, L. I. The varicocele: Diagnostic dilemmas, therapeutic challenges and future perspectives. Asian J Androl. 18 (2), 276-281 (2016).
- Belay, R. E., Huang, G. O., Shen, J. K., Ko, E. Y. Diagnosis of clinical and subclinical varicocele: How has it evolved. Asian J Androl. 18 (2), 182-185 (2016).
- Punjani, N., Wald, G., Al-Hussein Alawamlh, O., Dudley, V., Goldstein, M. Standing ultrasound adds clinical utility for the diagnosis of varicoceles. J Urol. 206 (4), 1001-1008 (2021).
- Aziz, M. U., et al. Microvascular flow imaging: A state-of-the-art review of clinical use and promise. Radiology. 305 (2), 250-264 (2022).
- Fraquelli, M., et al. Contrast-enhanced ultrasound for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in adults with chronic liver disease. Cochrane Database Syst Rev. 9 (9), Cd013483(2022).
- Yuan, Y., et al. Clinical value of contrast-enhanced ultrasound in breast cancer diagnosis. Comput Math Methods Med. 2022, 2017026(2022).
- Atri, M., Jang, H. J., Kim, T. K., Khalili, K. Contrast-enhanced us of the liver and kidney: A problem-solving modality. Radiology. 303 (1), 11-25 (2022).
- Cocuzza, M. S., et al. Diagnostic accuracy of physical examination compared with color doppler ultrasound in the determination of varicocele diagnosis and grading: Impact of urologists' experience. Andrology. 8 (5), 1160-1166 (2020).
- Valentino, M., Bertolotto, M., Derchi, L., Pavlica, P. Children and adults varicocele: Diagnostic issues and therapeutical strategies. J Ultrasound. 17 (3), 185-193 (2014).
- Pauroso, S., et al. Varicocele: Ultrasonographic assessment in daily clinical practice. J Ultrasound. 14 (4), 199-204 (2011).
- Pinto, K. J., Kroovand, R. L., Jarow, J. P. Varicocele related testicular atrophy and its predictive effect upon fertility. J Urol. 152 (2 Pt 2), 788-790 (1994).
- Komiya, A., Watanabe, A., Kawauchi, Y., Fuse, H. Testicular volume discrepancy is associated with decreased semen quality in infertile japanese males with varicoceles. Reprod Med Biol. 11 (3), 117-121 (2012).
- Kavoussi, P. K., et al. The impact of ipsilateral testicular atrophy on semen quality and sperm DNA fragmentation response to varicocele repair. Asian J Androl. 23 (2), 146-149 (2021).
Перепечатки и разрешения
Теги
