Данный протокол включает в себя лапароскопическую анатомическую резекцию VII сегмента печени с пересечением паренхиматозы печени в соответствии с приоритетным подходом. Эта техника не подвержена влиянию анатомических вариаций.
Методическая статья
Лапароскопическая анатомическая резекция VII сегмента печени с паренхиматозной транссекцией печени в соответствии с приоритетным подходом
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Лапароскопические процедуры резекции печени быстро развиваются, включая хирургические методы, начиная от ранней локальной резекции края печени и поверхностных поражений до полугепатэктомии и даже сложной резекции сегмента печени. Сегмент VII печени расположен у основания субдиафрагмального пространства, что затрудняет доступ к нему и приводит к длительной и сложной процедуре резекции. Эта резекция сегмента печени включает в себя большие объемы кровопотери на протяжении всей процедуры. Чтобы уменьшить кровотечение, вызванное анатомией печеночных ворот, в нашем центре используется хирургическая техника, которая направляется через правую печеночную вену. На этот метод не влияют анатомические вариации, такие как дорсальная ветвь ножки печени, пересекающая правую печеночную вену с иннервацией печеночного сегмента VII. Здесь мы предлагаем метод и подход к анатомической резекции сегмента VII печени с анатомическими вариациями воротной вены, которые могут быть рекомендованы для клинической практики.
Введение
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) во всем мире относится к числу наиболее распространенных видов рака1. В 2022 году Китай сообщил о 367 700 новых случаях рака печени, что сделало это заболевание четвертым наиболее часто диагностируемым раком в стране2. Такой высокий уровень заболеваемости оказывает существенное давление на систему здравоохранения Китая, создавая серьезную проблему для общественного здравоохранения. Анатомическая гепатэктомия обычно позволяет полностью удалить бассейн воротной вены, несущей опухоль, обеспечивая сохранение паренхимы печени для предотвращения послеоперационной печеночной недостаточности3. Поэтому анатомическая сегментэктомия печени стала одним из основных хирургических методов лечения ГЦК4. Лапароскопическая резекция печени широко применяется благодаря минимальной травматичности, низкой частоте осложнений, быстрому послеоперационному восстановлению и возможности удаления опухолей в той же степени, что и при открытой хирургии 5,6. Безопасность и эффективность лапароскопической резекции печени для лечения ГЦК получили широкое признание во всем мире 7,8. Тем не менее, лапароскопическая резекция VII сегмента печени сопряжена с рядом проблем, включая обнажение, манипуляции и диссекцию VII сегмента печени, а также приближение к ножке печени9. Операционное поле для резекции VII сегмента печени расположено в основании поддиафрагмального пространства, и лапароскопическая визуализация подвержена обструкции в положении лежа на спине10. Таким образом, ограниченная видимость и ограниченное пространство для маневрирования во время паренхиматозной диссекции печени могут привести к неконтролируемому интраоперационному кровотечению. Кроме того, чрезмерные манипуляции и сжатие печени ставят под угрозу «принцип запрета прикосновения», критически важный для лечения рака, тем самым увеличиваяриск диссеминации опухолевых клеток. Таким образом, лапароскопическая анатомическая сегментэктомия печени представляет трудности для резекции сегмента печени VII9. Более того, плоскость, разделяющую сегменты печени VII и VIII, идентифицировать затруднительно12. Одной из основных проблем при диссекции печени является определение правильной анатомической плоскости. Есть два ключевых момента. Во-первых, дорсальная ветвь ножки печени в сегменте VIII печени часто разветвляется в области, где правая печеночная вена снабжает сегмент VII печени. Во-вторых, ишемизированная граница между сегментами VII и VIII может недостаточно охватывать область опухоли или обеспечивать достаточные края. В результате, в настоящее время невозможно установить четкую границу между сегментами VII и VIII, рассекая только ножку печени в сегменте VII.
Наш центр внедрил метод приоритетной паренхимы печени после многолетнего опыта, отдавая приоритет диссекции паренхимы печени, а не разъединению ножки печени13. Во время выполнения этих операций все печеночное кровоснабжение блокируется, так как паренхима печени периодически отделяется, и все это без расширения хирургического диапазона. Единственное изменение, которое было внесено, касается порядка хирургических процессов, что облегчает блокирование входящего печеночного кровотока и снижает вероятность кровотечения при прикорневой диссекции. Метод приоритета паренхимы печени не зависит от анатомических вариаций, таких как иннервация VII сегмента печени дорсальной ветвью ножки печени, пересекающей правую печеночную вену, что является преимуществом для продвижения и использования анатомической операции по резекции печени.
Здесь мы представляем случай 54-летнего мужчины, поступившего в нашу больницу в сентябре 2022 года, у которого масса печени присутствовала в течение одной недели. В анамнезе у него был обнаружен гепатит В. Абдоминальная компьютерная томография с контрастным усилением показала образование с гетерогенным усилением, расположенное в VII сегменте печени (размер: 28 мм × 25 мм × 23 мм) (Рисунок 1). Измеренное значение альфа-фетопротеина у данного пациента составило 559,6 нг/мл. Шкала Чайлд-Пью указывала на степень функции печени А, а уровень клиренса индоцианина зеленого (ICG) R15 составлял 6,2% (<10%). Рак был классифицирован как стадия А в соответствии с алгоритмом BCLC и стадия Ia в соответствии с алгоритмом CNLC. Кроме того, 3D-реконструкция показала, что дорсальная ветвь VIII сегмента ножки печени пересекает правую печеночную вену и снабжает VII сегмент печени. Если используется традиционный преференциальный диссекционный подход для достижения ножки печени VII сегмента для выявления ишемической линии или если используется флуоресцентное окрашивание, то диапазон резекции не будет полностью покрывать всю область VII сегмента. Поэтому мы применили подход с приоритетом паренхимы печени для анатомической резекции сегмента VII, тем самым избежав ошибок, вызванных этим конкретным изменением в диапазоне резекции.
Эта операция применяется ко всем резекциям VII сегментов, содержащим специальные вариации воротной вены.
Протокол
Все методы, описанные в этом исследовании, были одобрены Этическим комитетом Больницы традиционной китайской медицины провинции Гуандун (Этическое одобрение No: ZE2024-226-01). Показания к хирургическому вмешательству и противопоказания основаны на рекомендациях по диагностике и лечению первичного рака печени CSCO.
1. Критерии включения/исключения
- Критерии включения:
- Подтвердить, что образование расположено в сегменте VII печени и идентифицировать его как первичную или вторичную злокачественную опухоль или доброкачественное заболевание печени.
- Убедитесь, что запланированная хирургическая процедура представляет собой резекцию сегмента VII печени методом приоритета паренхимы.
- Убедитесь, что предоперационная оценка по шкале Чайлд-Пью равна А.
- Убедитесь, что будущий остаток печени (FLR) составляет более 40% от стандартного объема печени (SLV).
- Критерии исключения:
- Исключите случаи, когда опухоли проникают в воротные или печеночные вены.
- Исключите случаи с внутрипеченочными или отдаленными метастазами опухоли.
- Исключить пациентов с патологией жизненно важных органов, препятствующей введению анестезии и переносимости хирургического вмешательства.
2. Предоперационная подготовка
- Обеспечьте доступность лапароскопических систем визуализации, изображений пневмоперитонеума и ультразвуковых скальпелей.
- Убедитесь, что пациент прошел предоперационную подготовку кишечника и оценку предоперационных рисков перед введением анестезии. Пациентам, принимающим аспирин, следует прекратить прием аспирина перед операцией.
- Внутривенно ввести антибиотики за 30 минут до операции. Цефуроксим натрия (1,5 г) разведите в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
- Проводят интубацию трахеи под общим наркозом. Установите артериальный катетер и центральный венозный катетер. Обеспечьте центральное венозное давление на уровне 2-3 мм рт.ст.14.
- Хирургическое положение: Поместите пациента в положение лежа на спине с разделенной ногой. Поднимите правую талию на 15° и убедитесь, что главный хирург стоит между ног пациента (Рисунок 2).
3. Хирургия
- Подготовительный этап
- Убедитесь, что хирург вымыл руки перед процедурой. Продезинфицируйте кожу в месте операции, вытянув на 15 см дважды 5% настойкой йода и трижды 75% спиртом.
- Положите стерильные полотенца на линию сосков, левую среднюю ключичную линию, правую среднюю подмышечную линию и двусторонний передний верхний подвздошный отросток, обнажая операционную область.
- Размещение троакара
- Сделайте разрез шириной 2 см справа от пупка в виде лапароскопического отверстия (рисунок 3).
- Введите иглу для пневмоперитонеума по методу Вересса, чтобы установить пневмоперитонеум. Поддерживайте давление в пневмоперитонеуме на уровне 12-14 мм рт.ст.11 (Рисунок 4).
- Поместите 12-миллиметровый троакар на 4 см ниже средней линии правой ключицы от реберного края. Поместите троакар 5 мм в правую переднюю подмышечную линию на 4 см ниже края ребра. Впоследствии поместите 5-мм и 10-мм троакары в переднюю часть средней линии грудины и в 2 см от нижнего края мечевидного отростка соответственно (рисунок 5).
- Отрегулируйте угол наклона операционного стола таким образом, чтобы голова пациента располагалась выше его ног (15-20°), высоко справа и низко слева (15-20°) (Рисунок 6).
ПРИМЕЧАНИЕ: Этот угол приводит к наклону кишечного тракта в одну сторону, что, в свою очередь, помогает лучше отображать область ворот печени и поворачивать печень влево.
- Рассеките правую печень и подвесьте правую печеночную вену.
- Надрезать и рассекать брюшину перед нижней полой веной и третьим печеночным порталом с помощью ультразвукового ножа после рутинного исследования брюшной полости.
- Проведите по нижней полой вене со стороны стопы к стороне головы. Обнажают толстую правую заднюю нижнюю печеночную вену и короткие печеночные вены. С помощью швов (#2) перевязать правую заднюю нижнюю печеночную вену, а затем разрезать ее с помощью ультразвукового ножа. Используйте сосудистые зажимы для перевязки коротких печеночных вен, освобождая задние печеночные туннели (Рисунок 7).
ПРИМЕЧАНИЕ: Это позволяет адекватно обнажить переднее интерстициальное пространство нижней полой вены и интерстициальное пространство, прилегающее к нижней полой вене. - Отделите правую треугольную связку и коронарную связку печени с помощью ультразвукового ножа с помощью ассистента, выполняющего адекватное воздействие, тем самым полностью освободив нужную печень.
- Отделите связку Макуучи с помощью ультразвукового ножа (Рисунок 8). Потяните правую печень к левой брюшной полости с помощью ассистента, чтобы обнажить корень правой печеночной вены и нижнюю полую вену.
- Отделите правую печеночную вену тупо углублению печеночной вены и переднее пространство нижней полой вены и подвесьте корень правой печеночной вены с помощью сосудистого идентификационного ремня в качестве маркера для последующей диссекции паренхимы печени (рис. 9).
- Отдел печени
- Рассеките печеночную паренхиму вдоль оголенного участка печени с помощью ультразвукового ножа и найдите основной ствол правой печеночной вены.
- Используйте комбинацию тупого и резкого разделения с помощью ультразвукового ножа для рассечения правой печеночной вены.
- Найдите отрезанную дорсальную ветвь ножки печени сегмента VIII перед основным стволом правой печеночной вены, перевяжите и отсоедините ее (рисунок 10). Найдите ножку печени сегмента VII за главной правой печеночной веной и с помощью home-o-lock зажмите и отсоедините ее с помощью ультразвукового ножа или ножниц (рисунок 11).
- Отрежьте паренхиму печени вдоль правой печеночной вены со стороны стопы в сторону, при этом корень правой печеночной вены является маркером со стороны головы и нижняя полая вена в качестве маркера с тыльной стороны, чтобы определить уровень расслоения печени.
- Обнажите главный ствол правой печеночной вены в пределах сегмента печени вдоль правой печеночной вены на протяжении всего процесса (рис. 12). Анестезиологическая бригада должна снизить центральное венозное давление и свести к минимуму кровотечение из отверстия поверхностного сита, вызванное венозным наполнением.
- Используйте биполярную электрокоагуляцию при кровотечении из небольших отверстий сита; Большие отверстия для сит часто требуют наложения швов для остановки кровотечения.
- Обратите внимание на защиту дорсальной ветви сегмента VIII, которая отходит от правой печеночной вены перед правой печеночной веной, при этом сегментируя паренхиму печени между сегментом VII и сегментом VIII.
- Рассеките печень с правой стороны печеночной вены, оттекающей от дорсальной ветви сегмента VIII. Далее отрежьте ветви печеночных вен, которые поочередно оттекают обратно к правой печеночной вене.
- Полностью обнажите правую печеночную вену от главного ствола к корню и отрежьте паренхиму печени с правой стороны правой печеночной вены, с основным стволом вены и нижней полой веной в качестве плоскости, чтобы полностью удалить сегмент VII печени.
- Выньте образец.
- Положите хирургический образец в мешок для образцов. В зависимости от ситуации удлините разрез рукава А и извлеките образец (Рисунок 13).
- Установите дренаж брюшной полости в месте гепатэктомии и дренаж в отверстии Уинслоу.
- Сшиваем все надрезы троакара слой за слоем.
- Послеоперационный уход.
- После операции пациент должен лежать в палате для восстановления после анестезии в течение примерно 1 часа, пока пациент полностью не придет в себя.
- Контролируйте подачу кислорода, чтобы обеспечить оксигенацию пациента в этот период.
- Верните пациента в палату из операционной, как только он полностью придет в себя.
- Последующие действия
- Проинструктируйте пациента вернуться в больницу через 1 месяц, с последующим последующим наблюдением каждые 3-6 месяцев для анализа крови и усиленных компьютерных томографий.
Результаты
В данном репрезентативном случае у 54-летнего пациента мужского пола был успешно применен приоритетный подход к паренхиме печени для анатомической резекции VII сегмента печени. Общее время операции составило 110 минут, при этом предполагаемая интраоперационная кровопотеря составила 100 мл. Пациентка успешно восстановилась на седьмой день после операции и была выписана из стационара без каких-либо послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, утечка желчи, субдиафрагмальная инфекция, водянка правой грудной клетки или печеночная недостаточность (табл. 1). Патологоанатомические результаты показали, что ГЦК и послеоперационная КТ указывают на полную резекцию опухоли (Рисунок 14).
С января 2019 года по апрель 2023 года 27 пациентам было успешно проведено лапароскопическое лапароскопическое анатомическое резекция VII сегмента печени по паренхиме печени, при этом ни одна из операций не была преобразована в открытую хирургию. Средний возраст пациентов составил 56,8 ± 13,0 лет. Средний диаметр опухоли составил 3,24 ± 1,47 см, средняя продолжительность операции – 74,5 ± 49,7 мин. Средняя кровопотеря во время операции составила 260,9 ± 391,8 мл. Ни одному пациенту не потребовалось переливание крови во время операции. Время удаления дренажной трубки составило 7,7 ± 1,9 дня, а время послеоперационной госпитализации – 8,6 ± 2,1 дня. Послеоперационный патологоанатомический анализ подтвердил 1 случай гепатоцеллюлярной аденомы, 1 случай холангиокарциномы и 25 случаев ГЦК. Все пациенты были успешно выписаны, а у двух пациентов после операции развился правый плевральный выпот, который был вылечен с помощью торакального пункционного дренажа (табл. 2).
Ни у одного пациента не наблюдались серьезные осложнения, такие как билиарный свищ, субдиафрагмальная инфекция или печеночная недостаточность. После операции 22 пациента получали адъювантное лечение трансартериальной химиоэмболизацией (TACE) и проходили лабораторные и визуализирующие обследования в обычных амбулаторных условиях. Послеоперационное повторное обследование функции печени показало, что такие показатели, как аланинтрансаминаза (АЛТ), щелочная фосфатаза, сывороточный билирубин и альбумин плазмы, быстро восстановились и нормализовались к пятым суткам после операции. Погибших в ходе операции не было. Период наблюдения варьировал от 1 до 44 месяцев, с медианой 13 месяцев. У двух пациентов наблюдался рецидив послеоперационной опухоли. Подробные данные по всем пациентам приведены в таблице 3. Эта процедура была использована для хирургического лечения всех 27 пациентов, включенных в исследование. По сравнению с традиционной лапароскопической резекцией VII анатомического сегмента печени с приоритетным доступом на печеночной ножке15, эта процедура значительно сокращает время операции без увеличения интраоперационного кровотечения, послеоперационной продолжительности госпитализации или частоты осложнений (табл. 4).
Рисунок 1: Абдоминальная компьютерная томография с контрастным усилением выявила образование с гетерогенным усилением, расположенное в VII сегменте печени. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 2: Хирургическое положение. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 3: Лапароскопический разрез. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Иллюстрация 4: Пневмоперитонеумное давление. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 5: Положение троакара. (A) Смотровое отверстие расположено на правой стороне брюшной полости, на расстоянии 2 см от пупка. (В) Точка входа для главного хирурга расположена на 4 см ниже средней линии правой ключицы от края ребра и на 4 см ниже правой передней подмышечной линии от края ребра. (В) Вспомогательные хирургические отверстия располагались спереди по средней линии грудины в 2 см от нижней границы мечевидного отростка и в 8 см от нижней границы мечевидного отростка. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 6:Положение операционного стола с поднятой головой на 15-20°. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 7: Анатомия третьего печеночного портала свободного ретропеченочного туннеля. IVC: нижняя полая вена, RAG: правый надпочечник, s-HV: короткая печеночная вена. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 8: Обнажение и разрыв связки Макуучи. IVC: Нижняя полая вена, s-HV: короткая печеночная вена. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 9: Подвешивание правой печеночной вены (РГВ). IVC: Нижняя полая вена. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 10: Дорсальная ветвь ножки печени сегмента VIII, охватывающая иннервацию правой печеночной вены в сегменте VII. Дорсальная ветвь печеночной ножки сегмента VIII печени охватывает область, где правая печеночная вена (RHV) иннервирует VII сегмент печени. P8d: дорсальная ветвь воротной вены сегмента VIII. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 11: Обнажение печеночной ножки сегмента VII. Печеночная ножка сегмента VII была обнажена позади основного ствола правой печеночной вены (RHV). P7: сегмент VII портальной вены. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 12: Обнажение главного ствола и различных ветвей правой печеночной вены (РГВ). IVC: нижняя полая вена, V7: печеночная вена VII сегмента, V8d: дорсальная ветвь печеночной вены VIII сегмента, RHV: правая печеночная вена, P8d: дорсальная ветвь воротной вены VIII сегмента. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 13: Резецированный образец. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 14: Послеоперационная компьютерная томография .Компьютерная томография показала изменения после анатомических резекций VII сегмента печени, без остатков опухоли. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
| Возраст (лет) | 54 |
| Диаметр опухоли (см) | 2.8 |
| Время работы (мин) | 110 |
| Интраоперационная кровопотеря (мл) | 100 |
| Время послеоперационной госпитализации (сут) | 7 |
| Послеоперационные осложнения (Да/Нет): | |
| кровотечение | Нет |
| подтекание желчных путей | Нет |
| поддиафрагмальная инфекция | Нет |
| водянка правой грудной клетки | Нет |
| печеночная недостаточность | Нет |
Таблица 1: Общая характеристика и послеоперационные данные пациента.
| Параметры | Данные |
| Возраст (лет, М±SD) | 56,8±13,0 мм |
| Послеоперационная патологоанатомическая диагностика: | |
| гепатоцеллюлярная карцинома | 25 |
| холангиокарцинома | 1 |
| гепатоцеллюлярная аденома | 1 |
| Диаметр опухоли (см, M±SD) | 3.24±1.47 |
| Время работы (мин, M±SD) | 74.5±49.7 |
| Кровотечения (мл, M±SD) | 260.9±391.8 |
| Скорость переливания крови (%) | 0 |
| Удаление катетера (дни, M±SD) | 7.7±1.9 |
| Сроки послеоперационной госпитализации (сут, М±SD) | 8.6±2.1 |
| Послеоперационные осложнения: | |
| кровотечение | 0 |
| подтекание желчных путей | 0 |
| поддиафрагмальная инфекция | 0 |
| водянка правой грудной клетки | 2 |
| Печеночная недостаточность | 0 |
Таблица 2: Исходные характеристики исследуемой популяции.
| Дата операции | Время работы (мин) | Кровотечение (мл) | Время послеоперационной госпитализации (сут) | Общий уровень билирубина на пятые сутки после операции (мкмоль/л) | Патологоанатомический диагноз |
| 2019.01.16 | 164 | 50 | 7 | 9.1 | Гепатоцеллюлярная аденома |
| 2019.04.29 | 270 | 200 | 9 | 22.2 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2019.06.13 | 240 | 50 | 8 | 16.3 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2019.07.12 | 90 | 200 | 10 | 20.1 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2019.09.17 | 172 | 350 | 7 | 24.4 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2020.08.28 | 157 | 30 | 5 | 21.3 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2021.03.15 | 82 | 5 | 7 | 11.3 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2021.04.08 | 255 | 800 | 11 | 14.2 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2021.05.15 | 180 | 30 | 6 | 15.1 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2021.07.29 | 158 | 100 | 13 | 20.4 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2021.08.31 | 165 | 100 | 8 | 26.8 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2021.12.03 | 161 | 10 | 7 | 14.5 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2021.12.17 | 180 | 50 | 7 | 15.5 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2021.12.29 | 195 | 50 | 9 | 11.1 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2022.02.15 | 104 | 50 | 6 | 7.5 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2022.02.25 | 200 | 50 | 10 | 23.8 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2022.02.25 | 205 | 300 | 11 | 9.9 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2022.03.03 | 180 | 1600 | 8 | 32.3 | Холангиокарцинома |
| 2022.05.05 | 193 | 20 | 13 | 13.4 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2022.06.27 | 127 | 100 | 12 | 13.9 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2022.08.29 | 215 | 100 | 9 | 17.7 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2022.08.31 | 168 | 1000 | 8 | 16.2 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2022.09.01 | 245 | 100 | 9 | 13.6 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2022.09.30 | 110 | 100 | 10 | 37.7 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2022.10.13 | 151 | 100 | 8 | 12.4 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2022.11.29 | 230 | 500 | 8 | 13.4 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
| 2023.04.13 | 115 | 1000 | 7 | 13.4 | Гепатоцеллюлярная карцинома |
Таблица 3: Подробные данные по всем пациентам.
| Инновационный хирургический подход | Традиционный хирургический подход | |
| Количество случаев заболевания (n) | 27 | 24 |
| Средний возраст (лет) | 56.8 | 52.2 |
| Средний диаметр опухоли (см) | 3.24 | 3.4 |
| Среднее время операции (мин) | 74.5 | 216.5 |
| Средняя кровопотеря (мл) | 260.9 | 320 |
| Основное послеоперационное осложнение (%) | 7.40% | 16.70% |
Таблица 4: Сравнение данных между традиционной лапароскопической VII анатомической резекцией сегмента печени и приоритетным доступом на ножке печени.
Обсуждение
Определение хирургического сечения имеет решающее значение при анатомической резекции печени. Традиционные методы анатомической резекции печени основаны в основном на блокировании целевой ножки печени для демонстрации ишемической линии на поверхности печени. Однако из-за неправильных границ между сегментами печени и вариаций внутрипеченочных кровеносных сосудов уровень и объем резекции печени во время операции часто неточны16. В последние годы многие ученые применяют технологию индоцианина зеленого флуоресценции для анатомических операций по резекции печени15. Однако в случаях, когда дорсальная ветвь ножки печени в сегменте VIII печени пересекает область, где правая печеночная вена иннервирует сегмент VII, лапароскопическая пункция воротной вены под контролем УЗИ затруднена, а индоцианин зеленый легко диффундирует через внутрипеченочные сообщающиеся ветви, что влияет на оценку17. Исследователи взяли на себя обязательство изучить лапароскопическую сегментэктомию печени с использованием паренхиматозной транссекции печени в качестве приоритетного метода18. Методы и стратегии диссекции печеночных вен были уточнены на основе богатого опыта ранних лапароскопических анатомических операций по резекции печени, о чем свидетельствует исследование автором предпочтительного пути через печеночную паренхиму19,20.
Анатомические резекции VII сегмента печени с приоритетом на паренхиму печени требуют использования естественных анатомических ориентиров печени и глубоких печеночных вен в паренхиме печени для определения плоскости диссекции печени, так как не происходит предварительной блокировки ишемизированной линии целевой ножки печени. При этой процедуре во время операции связки вокруг печени были последовательно разорваны, а второй ворота печени были рассечены, чтобы обнажить верхнюю и нижнюю полые вены печени и корень правой печеночной вены. При разделении спаек правой печени и правого надпочечника, если спайки надпочечников были плотными, часть капсулы печени удаляли с помощью ультразвукового ножа, поскольку гемостаз относительно затруднен при повреждении надпочечника. Кровотечение из раны печени останавливалось с помощью биполярной электрокоагуляции, тогда как кровотечение из надпочечников останавливалось путем непрерывного наложения швов на кровеносные сосуды. Кроме того, мы препарировали и подвесили корень правой печеночной вены в качестве ориентира и расположили его в обнаженной области печени или отметили ход правой печеночной вены с помощью ультразвука во время операции, разрезали паренхиму печени, искали основной ствол правой печеночной вены, отдали приоритет рассечению ветви правой печеночной вены. и следовал направлению ветви правой печеночной вены, чтобы полностью обнажить правую печеночную вену в области разорванной печени. Для выполнения требований анатомической резекции ножка печени сегмента VII под главной правой печеночной веной была обнажена и перелигнута. В то же время дорсальный сегмент VIII варианта перед основной правой печеночной веной был обнажен и переличен, пересекая иннервированную ветвь правой печеночной вены.
При лапароскопической резекции VII сегмента печени с приоритетом паренхимы печени используется метод «легкого приоритета». Эта процедура отдает приоритет обнажению правой печеночной вены и ее ветвей, расширяет относительный зазор для обнажения поперечного сечения, облегчает обнажение ножки печени сегмента VII, снижает риск травм и кровотечений, вызванных анатомическим разделением ножки Глиссона при недостаточном освещении, а также решает проблему трудности определения уровня пересечения печени из-за вариации ножки печени. полностью покрывая область опухоли, и обеспечивая достаточные края. Напротив, лапароскопическая резекция VII сегмента печени с приоритетом на паренхиму печени следует за правой печеночной веной в качестве анатомического руководства, максимально сохраняя нормальные и важные кровеносные сосуды и полностью удаляя опухоль, обеспечивая полное удаление поражения при одновременном избегании повреждения важных кровеносных сосудов и максимальное сохранение функциональной печени21.
Однако это исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, методика требует от оператора высокого уровня хирургического мастерства для рассечения правой печеночной вены. Для этого необходимо, чтобы оператор накопил достаточный опыт проведения лапароскопической гепатэктомии. Кроме того, интраоперационная диссекция печеночной вены должна быть выполнена при низком центральном венозном давлении, чтобы свести к минимуму поверхностное ситовое кровотечение, вызванное венозным наполнением. Это требует тесного сотрудничества с обученными анестезиологическими бригадами.
Сегмент печени VII является сложной областью для резекции с помощью лапароскопической анатомической сегментэктомии печени с высоким риском значительного кровотечения, а лапароскопическая анатомическая сегментэктомия печени имеет высокий коэффициент конверсии в открытую хирургию. В нашем исследовании был разработан новый метод приоритетной транссекции паренхимы печени. Паренхима печени рассекалась перед тем, как она была отрезана и отсоединена в случае прерывания кровотока всей печени. Не увеличивая объем операции и не оптимизируя функцию печени, эта процедура оптимизирует процессы, связанные с предотвращением притока крови к печени. Таким образом, данное исследование предоставляет новые доказательства для развития и применения анатомической гепатэктомии.
Раскрытие информации
Нет никаких финансовых конфликтов интересов, которые можно было бы раскрыть.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| лапароскопические системы визуализации | KARL STORZ ENDOSCOPY (SHANGHAI) LTD. | TC201,26003BA,N90X0666 | |
| Картридж для степлера лапароскопической изогнутой резки | Reach Surgical (Beijing), Inc. | ENDO SRC 4525R | |
| Лапароскопический изогнутый режущий степлер | Reach Surgical (Beijing), Inc. | ENDO SRC | |
| Ультразвуковое хирургическое оборудование для иссечения мягких тканей и гемостазии | Reach Surgical (Beijing), Inc. | Ч14ПД |
Ссылки
- Vogel, A., Meyer, T., Sapisochin, G., Salem, R., Saborowski, A. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 400 (10360), 1345-1362 (2022).
- Han, B., et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022. J Natl Cancer Cent. 4 (1), 47-53 (2022).
- Yoshida, H., et al. Current status of laparoscopic hepatectomy. J Nippon Med Sch. 86 (4), 201-206 (2019).
- Biertho, L., Waage, A., Gagner, M. Hépatectomies sous laparoscopie [Laparoscopic hepatectomy. Ann Chir. 127 (3), 164-170 (2002).
- Cai, X. Laparoscopic liver resection: The current status and the future. Hepatobiliary Surg Nutr. 7 (2), 98-104 (2018).
- Buell, J. F., et al. The international position on laparoscopic liver surgery: the Louisville statement. Ann Surg. 250 (5), 825-830 (2009).
- Wakabayashi, G., et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in MoriokaQ. Ann Surg. 261 (4), 619-629 (2015).
- Anselmo, A., Sensi, B., Bacchiocchi, G., Siragusa, L., Tisone, G. All the routes for laparoscopic liver segment viii resection: a comprehensive review of surgical techniques. Front Oncol. 1 (12), 864867(2022).
- Ishizawa, T., Gumbs, A. A., Kokudo, N., Gayet, B. Laparoscopic segmentectomy of the liver: from segment I to VIII. Ann Surg. 6 (6), 959-964 (2012).
- Morise, Z. Laparoscopic liver resection for posterosuperior tumors using caudal approach and postural changes: A new technical approach. World J Gastroenterol. 22 (47), 10267-10274 (2016).
- Cao, J., et al. Totally laparoscopic anatomic s7 segmentectomy using in situ split along the right intersectoral and intersegmental planes. Surg Endosc. 35 (1), 174-181 (2021).
- Shindoh, J., Mise, Y., Satou, S., Sugawara, Y., Kokudo, N. The intersegmental plane of the liver is not always flat--tricks for anatomical liver resection. Ann Surg. 251, 917-922 (2010).
- Zheng, Z., et al. Laparoscopic central hepatectomy using a parenchymal-first approach: How we do it. Surg Endosc. 36 (11), 8630-8638 (2022).
- Lin, C. X., et al. Optimal central venous pressure during partial hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 12, 520-524 (2013).
- Sun, H., Yang, H., Xu, H. A commentary on "Laparoscopic anatomical versus non-anatomical hepatectomy in the treatment of hepatocellular carcinoma: a randomized controlled trial.". Int J Surg. 104, 106783(2022).
- Otsuka, Y., et al. Gas embolism in laparoscopic hepatectomy: what is the optimal pneumoperitoneal pressure for laparoscopic major hepatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 20, 137-140 (2013).
- Marino, M. V., Builes Ramirez, S., Gomez Ruiz, M. The application of Indocyanine Green (ICG) staining technique during robotic-assisted right hepatectomy: with video. J Gastrointest Surg. 23 (11), 2312-2313 (2019).
- Liu, Q., et al. Liver parenchyma transection-first approach for laparoscopic left hemihepatectomy: A propensity score matching analysis. World J Surg. 45 (2), 615-623 (2021).
- Jiang, Z., et al. A novel method of ultrasound-guided positive staining using indocyanine green fluorescence in laparoscopic anatomical liver resection of segments VII and VIII. Front Oncol. 13, 1138068(2023).
- Kawabata, Y., Hayashi, H., Yano, S., Tajima, Y. Liver parenchyma transection-first approach in hemihepatectomy with en bloc caudate lobectomy for hilar cholangiocarcinoma: A safe technique to secure favorable surgical outcomes. J Surg Oncol. 115 (8), 963-970 (2017).
- You, N., Wu, K., Li, J., Zheng, L. Laparoscopic liver resection of segment 8 via a hepatic parenchymal transection-first approach guided by the middle hepatic vein. BMC Gastroenterol. 22 (1), 224(2022).
Перепечатки и разрешения
Теги
