Новообразования шишковидной железы часто вызывают обструктивную гидроцефалию и требуют гистопатологической диагностики для определения схемы лечения. Они могут лечиться хирургической резекцией или химиолучевой терапией в зависимости от патологического диагноза. В качестве минимально инвазивного начального лечения эндоскопический подход с точки Кохера позволяет проводить как третью вентрикулостомию, так и биопсию.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Эндоскопическая биопсия третьего желудочка и биопсия шишковидной железы из одной точки входа
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Новообразования шишковидной железы оказывают значительное влияние на детей, хотя встречаются относительно редко. На их долю приходится примерно 3-11% всех опухолей головного мозга у детей, что значительно выше, чем <1%, наблюдаемые при опухолях головного мозга у взрослых. Эти опухоли можно разделить на три основные категории: герминогенные опухоли, паренхиматозные опухоли шишковидной железы и опухоли, возникающие из родственных анатомических структур. Получение точной и минимально инвазивной диагностики тканей имеет решающее значение для выбора наиболее подходящей схемы лечения пациентов с опухолями шишковидной железы. Это связано с разнообразием доступных вариантов лечения и потенциальными рисками, связанными с полной резекцией. В случаях, когда у пациентов наблюдается острая обструктивная гидроцефалия, вызванная опухолью шишковидной железы, необходимо немедленное лечение гидроцефалии. Срочность обусловлена потенциальными осложнениями гидроцефалии, включая повышенное внутричерепное давление и неврологический дефицит. Для решения этих проблем малоинвазивный эндоскопический подход предоставляет ценную возможность. Эта методика позволяет клиницистам оперативно избавить от гидроцефалии и одновременно получить гистологический диагноз. Это двойное преимущество позволяет получить более полное представление об опухоли и помогает определить наиболее эффективную стратегию лечения для пациента.
Введение
Шишковидная железа – это нейроэндокринная железа, расположенная в эпиталамусе и отвечающая за регулирование биологических ритмов у позвоночных. Его анатомические границы включают заднюю поверхность стенки третьего желудочка, которая образует основание железы, селезенку мозолистого тела сверху и таламус, окружающий обе стороны. Он имеет форму сосновой шишки и простирается кзади и впритык вниз в четырехугольной цистерне 1,2.
Новообразования шишковидной железы являются относительно редкими опухолями и преимущественно злокачественными новообразованиями у детей, составляя 3-11% всех опухолей головного мозга у детей по сравнению с <1% опухолей головного мозга у взрослых 1,3,4. Возраст, пол и этническая принадлежность могут изменять относительную частоту новообразований шишковидной железы5. Опухоли шишковидной железы классифицируются на три типа: герминогенные опухоли, опухоли шишковидной железы и опухоли, возникающие из соседних анатомических областей. Герминомы являются наиболее частыми опухолями шишковидной железы, на их долю приходится до 50% опухолей шишковидной железы в Европе 1,3.
Опухоли шишковидной железы патологически разнообразны, и их оптимальное лечение остается спорным6. Достижения в области нейроэндоскопии внесли значительный вклад в лечение опухолей шишковидной железы. Нейроэндоскопические методы являются минимально инвазивными, эффективными и безопасными в лечении этих опухолей. С помощью этой методики можно лечить гидроцефалию и получать биопсию одновременно7. В большинстве случаев одновременная эндоскопическая третья вентрикулостомия (ЭТВ) и биопсия опухоли является хирургической процедурой первого выбора при опухолях шишковидной железы из-за эффективности лучевой терапии и химиотерапии при большинстве гистопатологических подтипов. Описаны различные методики одновременной ЭТВ и биопсии, и в настоящее время не существует стандартной методики выполнения этой процедуры8.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Комитет по институциональному обзору Стамбульского медицинского факультета утвердил протокол исследования. Перед началом исследования пациента попросили подписать форму информированного согласия, в которой была указана цель использования и публикация его данных.
1. Предоперационные процедуры
- Проводят операции под общим наркозом. Подготовьте эндоскопическое и оптическое оборудование в операционной.
- Проверьте приборы перед началом процедуры (рисунок 1 и таблица 1).
2. Хирургическая техника (Рисунок 2)
- Поместите пациента в положение лежа на спине под общим наркозом. Поддержите голову пациента мягким опорой для головы и согните ее под углом 10°.
- Пальпируйте корональный шов. Точка Кохера находится прямо перед корональным швом и примерно в 2,5 см справа от средней линии.
- Начните операцию с соблюдения обычных правил асептики и антисептики.
- Сделайте криволинейный разрез 5 см в правой лобной области, включая точку Кохера, с помощью лезвия #20.
- Обеспечить гемостаз с помощью биполярного прижигания и рассекать кожу и подкожную клетчатку.
- Установите автоматическое втягивающее устройство для кожи.
- Соскребите надкостницу с помощью надкостничного элеватора Adson.
- Просверлите отверстие для заусенцев в передней области с помощью высокоскоростного сверла и перфоратора.
- Откройте твердую мозговую оболочку крестообразной формы с помощью лезвия #11 и сверните нижележащую пиа с помощью биполярного прижигания.
- Вставьте оболочку эндоскопа в паренхиму мозга перпендикулярно отверстию заусенца и снимите обтуратор, удерживая тубус эндоскопа. После попадания в боковой желудочек видно, как спинномозговая жидкость выходит из оболочки эндоскопа.
ПРИМЕЧАНИЕ: Исследование опухолевых маркеров, таких как альфа-фето-белок и B-ХГЧ в образце спинномозговой жидкости (СМЖ), повышает точность гистологического исследования. - Вставьте эндоскоп шириной 6,1 мм в тубус эндоскопа. Визуализируйте боковую полость желудочка.
- Определите септальные и таламостриарные вены в боковом желудочке.
- Определите сосудистое сплетение. Следуйте за сосудистым сплетением спереди до третьего желудочка, проходящего через отверстие Монро (FOM).
- Проведите вентрикулоскоп через ФОМ, чтобы получить доступ к третьему желудочку.
- Найдите дно третьего желудочка, которое обычно тонкое из-за гидроцефалии.
- Определите тела молочной железы и инфундибулярное углубление в третьем желудочке.
- Следите за тем, чтобы отверстие у основания третьего желудочка располагалось в самой прозрачной точке между инфундибулярным углублением и телами молочной железы.
- Расположите базилярную артерию и проколите перед артериальным комплексом, чтобы предотвратить повреждение и кровотечение во время операции.
- С помощью кончика катетера 4F Fogarty проколите основание третьего желудочка. Затем многократно надувайте и сдувайте баллон катетера, чтобы расширить отверстие. Посмотрите на струйный поток спинномозговой жидкости при сдувании баллона с катетером.
- Если кровотечение возникает во время операции, промывайте его обильным количеством теплой жидкости до тех пор, пока кровотечение не прекратится и спинномозговая жидкость не исчезнет.
ПРИМЕЧАНИЕ: В литературе существуют различные мнения о жидкостях, используемых для остановки кровотечения. Тем не менее, в нашей клинике мы используем раствор лактата Рингера при нормальной температуре тела. - Переместите эндоскоп в заднюю область третьего желудочка, где находится опухоль шишковидной железы.
ПРИМЕЧАНИЕ: Точка входа и угол наклона эндоскопа играют ключевую роль в доступе к этим двум структурам, которые расположены в разных местах. Это необходимо для того, чтобы избежать повреждения свода и критических сосудистых структур. - Определите промежуточные массы и выполните диссекцию, чтобы обеспечить лучшую визуализацию заднего третьего желудочка.
- Определите опухоль и изучите характер роста. Тщательно коагулируют поверхность опухоли с помощью биполярного прижигания.
- После полной коагуляции поверхности опухоли проводят биопсию с помощью биопсийных щипцов. Отправьте биопсию в патологоанатомическое отделение для замораживания и резецируйте опухоль в соответствии с гистопатологическим диагнозом.
- Контролируйте местное кровотечение с помощью ирригации и биполярного прижигания.
- Снимите эндоскопическую систему.
- Закройте рану швами без дренажа.
3. Послеоперационные процедуры
- Пребывание в стационаре минимально. Мобилизуйте пациента на второй день после операции.
- Проводят КТ черепа без контрастирования и МРТ с потоком ликвора для оценки проходимости третьего вентрикулостомии и исключения наличия кровотечения.
- Выписывают пациентов на следующий день, если нет жалоб.
- Попросите пациентов следить за результатами патологоанатомических исследований и посещать амбулаторию на десятый день и в конце первого месяца.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Предоперационная магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила опухоль шишковидной железы и гидроцефалию тривентрикуляра. Перед операцией мы проверили наш набор эндоскопов, баллонный катетер 4F Fogarty (см. Рисунок 1) и все необходимые материалы (см. Таблицу 1). Размер опухоли шишковидной железы первоначально был измерен как 30 мм x 15 мм x 20 мм. Тем не менее, на послеоперационном МРТ было замечено, что опухоль увеличилась в размерах до 35 мм x 52 мм x 45 м...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Описание ETV и биопсии опухолей шишковидной железы было впервые описано в 1970-х годах. Исторически сложилось так, что боязнь неконтролируемого кровотечения существовала всегда. Тем не менее, благодаря достижениям в области эндоскопической хирургии, остановка кровотечения не является серьезным осложнением для опытных хирургов в настоящее время 9,10. Согласно нескольким случаям в литературе, эндоскопическое лечение было признано эффективным в качестве начального ш...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.
Благодарности
Это исследование не получило никакого финансирования.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Надкостничный элеватор Adson | Ruggles-Redmond | RO263 | Полуострый, 5 мм, изогнутый 6-3/8, длина 164 мм |
| Автоматические втягиватели кожи | Integra | 3,72,245 | Heiss Автоматический ретрактор кожи Длина - Общая (мм): 102<бр/> Длина 1 - Наконечник/Челюсть (мм): 8 |
| Баллонный катетер | Edwards Fogarty | 120804FP | Длина (см): 80, Размер катетера (F): 4, Диаметр надутого баллона (мм): 9 |
| Щипцы для биопсии | Karl Storz LOTTA CLICKLINE Захватывающие щипцы | 28164 LE | Вращение, демонтаж, челюсти одинарного действия, диаметр 2,7 мм, рабочая длина 30 см |
| Биполярный коагуляционный электрод | Karl Storz LOTTA | 28161 SF | Диаметр 1,3 мм, рабочая длина 30 см |
| Bisture | Beybi | 24,02,502 | Beybi Bisture Tip. No: 20 и No: 11 |
| Высокоскоростная дрель | Medtronic Midas Rex MR8 | MR8&торговля; Электрический Plus EM850 | Наконечник перфоратора б/у |
| Обтуратор | Karl Storz LOTTA | 28164 LLO | Использование с операционными тубусами для пункции желудочков |
| Операционный тубус | Karl Storz LOTTA | 28164 LSB | Градуированный, вращающийся, наружный диаметр 6,8 мм, рабочая длина 13 см |
| Вентрикулоскоп | Karl Storz LOTTA Вентрикулоскоп с HOPKINS | 28164 LAB | Широкоугольный телескоп 30°°, угловой окуляр, наружный диаметр 6,1 мм, длина 18 см, диаметр рабочего канала 2,9 мм, диаметр ирригационного/всасывающего канала 1,6 мм |
Ссылки
- Favero, G., Bonomini, F., Rezzani, R. Pineal gland tumors: A review. Cancers (Basel). 13 (7), 1547(2021).
- Nagasawa, D. T., et al. Pineal germ cell tumors: Two cases with review of histopathologies and biomarkers). J Clin Neurosci. 38, 23-31 (2017).
- Tamrazi, B., Nelson, M., Blüml, S. Pineal region masses in pediatric patients. Neuroimaging Clin N Am. 27 (1), 85-97 (2017).
- Carr, C., O'Neill, B. E., Hochhalter, C. B., Strong, M. J., Ware, M. L. Biomarkers of pineal region tumors: A review. Ochsner J. 19 (1), 26-31 (2019).
- Iorio-Morin, C., et al. Histology-stratified tumor control and patient survival after stereotactic radiosurgery for pineal region tumors: A report from the international gamma knife research foundation. World Neurosurg. 107, 974-982 (2017).
- Liu, W., et al. Simultaneous single-trajectory endoscopic biopsy and third ventriculostomy in pediatric pineal region tumors. Acta Neurol Belg. 121 (6), 1535-1542 (2021).
- Attri, G., et al. Endoscopic third ventriculostomy and simultaneous tumor biopsy in pineal region tumors using the "single burr hole" technique: An analysis of 34 cases. Asian J Neurosurg. 15 (4), 976-982 (2020).
- Abbassy, M., Aref, K., Farhoud, A., Hekal, A. Outcome of single-trajectory rigid endoscopic third ventriculostomy and biopsy in the management algorithm of pineal region tumors: A case series and review of the literature. Childs Nerv Syst. 34 (7), 1335-1344 (2018).
- Fukushima, T. Endoscopic biopsy of intraventricular tumors with the use of a ventriculofiberscope. Neurosurgery. 2 (2), 110-113 (1978).
- Kawsar, K. A., Haque, M. R., Chowdhury, F. H. Avoidance and management of perioperative complications of endoscopic third ventriculostomy: The Dhaka experience. J Neurosurg. 123 (6), 1414-1419 (2015).
- Yang, M., et al. Endoscopic third ventriculostomy and biopsy of a tectal lesion using flexible neuroendoscopy and urological cup forceps: Illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 5 (16), CASE22517 (2023).
- Revuelta Barbero, J. M., et al. Combined microsurgical-endoscopic paramedian supracerebellar-infratentorial approach for resection of a pineal low-grade glioma. Neurosurg Focus Video. 5 (1), 9(2021).
- Al-Saiari, S., et al. Simultaneous biportal endoscopic management of pineal region tumors in patients with obstructive hydrocephalus: Technical notes. Chin Neurosurg J. 9 (1), 1(2023).
- Birski, M., et al. Endoscopic versus stereotactic biopsies of intracranial lesions involving the ventricles. Neurosurg Rev. 44 (3), 1721-1727 (2021).
- Gurusamy, S. M., Yaakub, A., Wan Hitam, W. H., Ahmad Maulana, S. A., Wan Ibrahim, W. Z. Pineal gland tumour with drop metastases: A case report. Cureus. 14 (10), e29855(2022).
- Panyaping, T., Tritanon, O., Wisetsathon, P., Chansakul, T., Pongpitcha, P. Accuracy of apparent diffusion coefficient values for distinguishing between pineal germ cell tumour and pineoblastoma. Clin Radiol. 78 (7), e494-e501 (2023).
- Leone, A., et al. single burr hole endoscopic third ventriculostomy and tumor biopsy for pineal lesions: Feasibility, safety, and benefits. World Neurosurg. 173, 5-11 (2023).
- Morgenstern, P. F., et al. Pineal region tumors: An optimal approach for simultaneous endoscopic third ventriculostomy and biopsy. Neurosurg Focus. 30 (4), 3(2011).
- Zhang, Z., et al. Management of hydrocephalus secondary to pineal region tumors. Clin Neurol Neurosurg. 115 (9), 1809-1813 (2013).
- Xin, C., et al. Endoscopic-assisted surgery versus microsurgery for pineal region tumors: A single-center retrospective study. Neurosurg Rev. 44 (2), 1017-1022 (2021).
- Choque-Velasquez, J., Resendiz-Nieves, J., Colasanti, R., Hernesniemi, J. Management of obstructive hydrocephalus associated with pineal region cysts and tumors and its implication in long-term outcome. World Neurosurg. 149, e913-e923 (2021).
- Chibbaro, S., et al. Neuroendoscopic management of posterior third ventricle and pineal region tumors: Technique, limitation, and possible complication avoidance. Neurosurg Rev. 35 (3), discussion 338-340 331-338 (2012).
- Ahmed, A. I., Zaben, M. J., Mathad, N. V., Sparrow, O. C. Endoscopic biopsy and third ventriculostomy for the management of pineal region tumors. World Neurosurg. 83 (4), 543-547 (2015).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
