Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Применение акупунктурных точек в сочетании с акупрессурой в качестве дополнительной терапии при тошноте и рвоте, вызванных химиотерапией

3.9K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/66865

⸱

21 июня 2024 г.

 ,  , 
1Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, 2Oncology Department of Chengdu First People's Hospital

В этой статье

Краткое содержание

Применение акупунктурных точек в сочетании с лечением с помощью акупрессуры хорошо влияет на тошноту и рвоту, вызванные химиотерапией, и является более удобным и экономичным.

Аннотация

Тошнота и рвота, вызванные химиотерапией (CINV), относятся к тошноте и рвоте, испытываемым пациентами после применения химиотерапевтических препаратов, что значительно влияет на качество их жизни и физическое восстановление, а также усиливает боль у пациентов. Базовая медицина в первую очередь фокусируется на подавлении кислотности, защите желудка и подавлении рвоты, но все еще есть много пациентов с симптомами тошноты и рвоты, которые не могут быть облегчены. Традиционная китайская медицина (ТКМ) может эффективно облегчить тошноту и рвоту с помощью стимуляции акупунктурных точек и давления, а также предлагает такие преимущества, как простота, доступность и меньшее количество побочных эффектов. Целью данной статьи является ознакомление с методом использования акупунктурных точек в сочетании с акупрессурой в качестве дополнительной терапии при CINV, с использованием таблетированной шкалы Antiemesis Tool (MAT) Многонациональной ассоциации поддерживающей терапии при раке (MASCC) в качестве опросника. В статье подробно описаны такие аспекты, как выбор акупунктурных точек, производство и использование акупунктурных точек, техники массажа и операционные процедуры, с целью обеспечения безопасности и эффективности применения акупунктурных точек в сочетании с акупрессурой в качестве адъювантной терапии, тем самым улучшая клинические симптомы и качество жизни пациентов.

Введение

Химиотерапия, как один из важных методов лечения рака, лечит опухоли, а также накладывает на пациентов различные побочные эффекты. Тошнота и рвота, вызванные химиотерапией (CINV) относятся к симптомам тошноты и рвоты, которые возникают после того, как пациент получает химиотерапевтические препараты. Тошнота – это субъективное ощущение беспокойства в эпигастрии или горле, часто сопровождающееся надвигающимся чувством рвоты. Рвота предполагает выброс содержимого желудка через рот. Тошнота и рвота могут возникать одновременно или независимо друг от друга, при этом тошнота возникает чаще, чем рвота у пациентов, проходящих химиотерапию1. Влияя на способность пациентов питаться, снижая качество их жизни и делая еще более сложным для больных раком соблюдение режима лечения, CINV стал одним из самых страшных побочных эффектов среди тех, кто проходит химиотерапию. Современная медицина часто использует кислотоподавляющие, желудочные и противорвотные препараты, такие как ранитидин, метоклопрамид и ондансетрон, для облегчения дискомфорта. Несмотря на эти препараты, более 30% онкологических больных, проходящих химиотерапию, по-прежнему испытывают CINV, а симптомы тошноты достигают 60-70%2. Следовательно, насущной проблемой является эффективное облегчение CINV и усиление поддерживающего лечения рака.

Применение акупунктурных точек в сочетании с точечным массажем – это традиционная китайская медицинская операция. В теории ТКМ акупунктурные точки — это места на поверхности тела, где сходятся ци и кровь. Стимуляция этих точек влияет на поток ци и крови, тем самым достигая цели лечения. В традиционной китайской медицине Цунь — это единица длины для измерения частей человеческого тела. Методы измерения cun часто включают стандартное тело Cun и тело Cun. В этой операции разные акупунктурные точки используют разные методы измерения. Согласно предпочтительному методу Body Cun, ширина сустава большого пальца пациента составляет 1 цунь. Общая ширина указательного, среднего, безымянного и мизинца, вытянутых бок о бок, составляет 3 цуня; За стандарт принимается средний участок среднего пальца. Стандартная длина тела среднестатистического самца составляет ~2,31 см. Применение акупунктурных точек относится к измельчению трав, таких как имбирь, гвоздика, сандаловое дерево, ядро хурмы и полынь, в пасту, которую затем наносят на определенные акупунктурные точки, такие как Шеньцюэ (CV8, расположенный в верхней части живота, в центре пупка); ZuSanLi (ST36, находится на внутренней стороне голени, на 3 цуня ниже DuBi (ST35), вдоль линии, соединяющей DuBi (ST35) и Jiaxi (ST41)); Нейгуань (PC6, расположен на передней стороне предплечья, на 2 цуня выше складки запястья, между сухожилиями длинной ладони и лучевым сгибателем запястья); Вэйшу (BL21, на спине, 1,5 цуня латеральнее средней линии, непосредственно ниже 12-го грудного позвонка); и Гешу (BL17, на спине, 1,5 цуня латеральнее средней линии, непосредственно под 7-м грудным позвонком). Впитываясь через кожу на определенных участках тела, акупунктурные точки направлены на усиление циркуляции ци и крови, тем самым облегчая симптомы CINV.

Исследования показывают, что имбирь содержит биологически активные соединения, которые связываются с рецепторами 5-HT3, облегчая тошноту и рвоту3. Что касается упреждающего CINV, применение точечного массажа, при котором постоянное ритмичное давление прикладывается к определенным точкам на теле, также может облегчить симптомы тошноты ирвоты. Согласно экспертному консенсусу, опубликованному Китайским обществом анестезиологии, которое объединяет традиционную китайскую и западную медицину, основными акупунктурными точками для лечения послеоперационной тошноты и рвоты являются Цзусанли и Нэйгуань5. Мягко массируйте живот ладонью по часовой стрелке, синхронизируясь с дыханием, чтобы облегчить эффект промывания ци желудка и остановить тошноту. Исследования показывают, что точечный массаж также помогает отвлечь внимание и облегчить тревожные чувства пациентов, демонстрируя отличное вмешательство при тошноте6. Кроме того, у пациентов, которые прошли несколько сеансов химиотерапии, триггеры окружающей среды, присутствующие во время предыдущих эпизодов CINV, такие как визуальные, слуховые или обонятельные сигналы, могут быть связаны с тошнотой и рвотой в сознании. Последующее воздействие той же раздражительной среды вызывает условный рефлекс тошноты и рвоты. Применение акупунктурных точек и точечного массажа перед химиотерапией может служить психологическим комфортом, уменьшая или даже предотвращая эту условную реакцию.

В данной статье представлена демонстрация применения акупунктурных точек в сочетании с акупрессурой для лечения тошноты и рвоты у пациента, получающего химиотерапию. Для оценки эффективности и безопасности данного метода в исследовании использовались данные клинических рандомизированных контролируемых испытаний. Эффективность была основана на форме Antiemesis Tool (MAT) Многонациональной ассоциации поддерживающей терапии при раке (MASCC) по шкале7 , заполненной после лечения пациента.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Данные испытаний были собраны из рандомизированного контролируемого эксперимента, проведенного на пациентах, проходящих химиотерапию в онкологическом отделении Первой народной больницы Чэнду. Это исследование проводится в соответствии с Хельсинкской декларацией и было одобрено онкологическим отделением Первой народной больницы Чэнду с надлежащей документацией в отделении. Пациенты получили соответствующую информацию об исследовании и подписали информированное согласие до начала исследования.

1. Отбор пациентов

  1. Установить критерии включения: подтвержденный диагноз злокачественной опухоли, отсутствие противопоказаний к химиотерапии и готовность к ее прохождению, отсутствие симптомов тошноты и рвоты за 48 ч до химиотерапии, ожидаемый срок выживаемости более 3 месяцев.
  2. Установите критерии исключения в качестве тяжелых сопутствующих состояний (таких как гипертония, диабет или ишемическая болезнь сердца); тошнота и рвота из-за неврологических расстройств, заболеваний ЖКТ или повышенного внутричерепного давления; значительные проблемы с функцией печени или почек; и участие в других клинических испытаниях.
  3. Прекратить исследование в отношении пациента, если он не желает продолжать исследование, у него возникают аллергические реакции на препараты во время исследования, а его состояние ухудшается и препятствует дальнейшему участию.
  4. После выбора распределите пациентов в контрольную группу (шесть пациентов в этом исследовании), получающих стандартное лечение (в данном случае ондансентрон и дексаметазон внутривенно)8 до химиотерапии, и группу лечения (в данном случае шесть пациентов) для применения акупунктурных точек за 1 день до химиотерапии и точечного массажа, выполненных до и через 30 минут после химиотерапии.

2. Подготовка к операции

  1. Подготовка материала
    1. Поместите 100 г китайских трав (20 г свежего корневища имбиря, 20 г гвоздики [сухих цветочных бутонов], 20 г мускатного ореха [сушеных спелых плодов], 20 г чашечки каки [сушеная чашечка Diospyros kaki Thunb] и 20 г Aucklandia lappa Decne [сушеные корни]) в кофемолку, чтобы заранее измельчить их и запечатать пасту в медицинскую гнутую пластину для последующего использования.
    2. Возьмите 50 г китайского травяного порошка и используйте 50 мл физиологического раствора и 50 г лечебного вазелина для приготовления пасты из китайского травяного порошка.
    3. Возьмите количество китайской травяной пасты размером с большой палец из медицинской изогнутой пластины, придайте ей форму, похожую на шар (диаметр около 1 см), и нанесите на аппликацию дышащего клея.
    4. Наконец, поместите подготовленные акупунктурные аппликации в медицинскую миску для последующего использования.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Будет достаточно примерно пяти патчей.
  2. Подготовка оператора и пациента
    1. Убедитесь, что рабочая среда безопасна и элементы полностью готовы.
    2. Проинструктируйте пациента о необходимости опорожнения мочевого пузыря заранее.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Не оперируйте натощак или на полный желудок.
    3. Подтвердите информацию о пациенте, уважайте его частную жизнь и оцените местную кожу акупунктурной точки пациента, чтобы убедиться, что кожа вокруг выбранных точек не имеет поражений или повреждений.
    4. Сообщите пациенту или его семье о цели лечения, его составе и возможных побочных реакциях.
    5. Помогите пациенту удобно лечь на лечебную кровать в положение лежа на спине.

3. Этапы работы

  1. Попросите пациента сесть и найти пересечение на 3 цуни ниже вогнутой точки латерального коленного сустава пациента и на 1 цунь от переднего края большеберцовой кости; отметьте это место перекрестка как Zusanli (ZuSanLi ST36, Рисунок 1).
  2. Попросите пациента лечь в горизонтальное положение, при этом обе ноги должны быть прямыми и ровными. Отметьте центр пупка пациента как Шенке (ShenQue CV8, рисунок 2).
  3. Проинструктируйте пациента сесть, вытянуть руку и держать кулак, слегка согнув запястье. Запись 2 цунь (~4,6 см) от середины полосы запястья как Нэйгуань в области предплечья (Нейгуань РС6, рис. 3).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Нейгуань (PC6) расположен на передней стороне предплечья, на 2 цуня выше полос запястья, между сухожилиями длинной ладони и лучевым сгибателем запястья.
  4. Продезинфицируйте обе руки, поместите поверхность нити большого пальца в нэйгуань пациента (PC6) и разверните оставшиеся четыре пальца в относительном положении, чтобы сбалансировать силу.
  5. Согните лучезапястный сустав на 40-60°, используйте пульпу большого пальца для активного приложения силы и нажмите на акупунктурную точку, непрерывно разгибая и сгибая сустав первого пальца большого пальца.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Частота составляет 80-120 раз/мин, 5-6 мин каждый раз до тех пор, пока у пациента не появится чувство болезненности.
  6. Возьмитесь за кулак, используя тыльную сторону первой костяшки указательного пальца в качестве точки силы. Нажмите и разомните акупунктурную точку Зусанли (ST36). Нажмите и вымесите 20 раз по часовой стрелке, а затем нажмите и вымесите 20 раз против часовой стрелки.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Частота составляет 50-60 раз в минуту, каждый из которых длится 3-5 минут, пока у пациента не появится ощущение кислотного вздутия живота.
  7. Наденьте медицинскую резиновую перчатку, смочите ватные палочки в 75% этиловом спирте и разотрите ватой двусторонние акупунктурные точки Зусанли (ST36) и Шенке (CV8).
  8. Зафиксируйте дышащие адгезивные акупунктурные аппликации, содержащие китайскую травяную пасту, на точке Шенцюэ (ST36) пациента и двустороннем Зусанли (CV8), удалите излишки пасты вокруг акупунктурной точки и помогите пациенту перевязаться. Наклеивайте аппликации один раз в день и оставляйте их на 6-8 часов. Чтобы избежать падения аппликаторов, проинструктируйте пациента не делать интенсивных упражнений. Если кожа пациента выглядит красной или у пациента появляются волдыри или зуд, рассмотрите возможность лекарственной аллергии, вовремя снимите акупунктурный пластырь и очистите кожу обычным физиологическим раствором, чтобы сохранить ее сухой.
  9. После завершения операции забрать оставшиеся предметы, отсортировать медицинские отходы, оказать помощь пациенту в восстановлении положения.

4. Оценка эффективности с помощью инструмента MAT

ПРИМЕЧАНИЕ: Для оценки эффективности использовалась Краткая шкала оценки тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией (CINV), разработанная Многонациональной ассоциацией поддерживающей терапии при раке (MASCC). Эта шкала (Дополнительный файл 1) состоит из восьми пунктов, первые четыре из которых касаются острой тошноты и рвоты, а последние четыре пункта сосредоточены на отсроченной тошноте и рвоте. В пунктах 4 и 8 используется количественная форма от 0 до 10 для оценки субъективных симптомов тошноты.

  1. Заполните верхнюю часть шкалы MAT (пункты 1-4) в течение 24 ч после химиотерапии и нижнюю часть через 24 ч после химиотерапии, а степень тошноты и рвоты оцените в соответствии с баллами и показателями оценки WTO.
    1. Определите оценку 0 как отсутствие тошноты (оценка от 0 до 1) или рвоты; I степень как легкая тошнота (оценка 2-4) без рвоты; II степень в виде легкой тошноты и рвоты (<в 2 раза в течение 24 ч); III степень как умеренная тошнота (5-7 баллов) и рвота (<3-5 раз в течение 24 ч); IV степень как сильная тошнота (8-10 баллов) и рвота (>5x в течение 24 ч).
  2. Соберите данные по шкале MAT для группы лечения и контрольной группы. Рассматривайте степени 0-I как полную ремиссию (заметно эффективное лечение), степень II как частичную ремиссию (эффективную), а степени III-IV как отсутствие ремиссии (неэффективное). Используйте программное обеспечение для анализа и критерий хи-квадрат для эффективности лечения и независимый выборочный t-критерий для оценки тошноты.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

В период с января по февраль 2024 года было проведено клиническое испытание с участием 12 пациентов, получавших химиотерапию в Первой народной больнице Чэнду для лечения онкологии. Всего в исследование было включено 12 пациентов, получавших химиотерапию, из них 8 мужчин, что составляет 66,6%, и 4 женщины, что составляет 33,3%. Из 12 пациентов, получавших химиотерапию, шесть были в контрольной группе и шесть в группе лечения. Статистический анализ веса и роста между группой лечения и контрольной группой не показал значимо...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Многие онкологические пациенты, например, с раком молочной железы, раком легких, раком предстательной железы или гематологическими злокачественными новообразованиями, обычно испытывают тошноту и рвоту во время химиотерапии. Этот неприятный опыт может привести к снижению аппетита, недостаточному питанию и плохому физическому состоянию, что негативно влияет на общий результат лечения. Это также снижает приверженность пациента к терапии и усиливает страх перед химиотерапией9. В ходе более чем трех де...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

У авторов нет конфликта интересов, о котором можно было бы заявить.

Благодарности

Мы выражаем признательность за финансовую поддержку со стороны Программы развития исследований талантов по дисциплине «Ученый СинЛинь» Университета традиционной китайской медицины в Чэнду (грант No. XKTD2022014).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Акупунктура применение для наружного применения дышащий клейСвятая Королевская Палата Лустандартная 20152090318Инкапсулируйте пасту традиционной китайской медицины и закрепите ее на конкретной коже человека.
Китайский станок для тонкого измельчения травYongkang Sufeng Industry & Трейд Ко., Лтд.YB-2500A Измельчение китайской медицины в порошок
дезинфицирующий спиртZhejiang Prokonyu Pharmaceutical Co., Ltd.CYHB2101229GBводный раствор йода Повидон не имеет недостатков йодной настойки, светлую окраску, легкое вымывание, небольшую стимуляцию слизистой, отсутствие необходимости в дейодировании этанола, отсутствие коррозионного эффекта, низкую токсичность.
Медицинский вазелинDezhou Yile Disinfection Technology Co., Ltd.Сертификат Лу Вэйсяо (2020 г.) No 1363Этот продукт подходит для приготовления мазевой матрицы, используется в качестве смазки, водоотталкивающего средства, также может использоваться для точного обслуживания инструментов
медицинской резиновой перчаткиJiangsu Huicheng Medical Technology Co., Ltd.National Machinery No.20160956Одноразовые латексные перчатки
медицинские абсорбирующие ватныеHebei Kangji Pharmaceutical Co., Ltd.Ji механическая инъекция20192140019медицинская абсорбирующая ватная
медицинская чашаChaozhou Caitang Town Yuekang Hardware Medical Treatment201/304Магазин акупунктурных точек применение
Медицинская гибкая пластинаShenzhen Defu Medical Device Co., Ltd.DF-238Положите ватные палочки, наклейки, перчатки и другие предметы.
Дезинфицирующее средство для рук без полосканияAnhui Qicheng Biotechnology Co., Ltd.Wanwei Xiaozhengzi 2019 No A0009Для дезинфекции рук оператора
  Статистика SPSSIBMIBM spss statistics 25IBM SPSS Statistics поддерживает нисходящий подход к проверке гипотез на основе анализа данных
Физиологический раствор 100 млShandong Qidu Pharmaceutical Co., Ltd.Лузи Оборудование для фармацевтического надзора Препарат No202300030,9 % физиологический раствор стерильный для приготовления порошка традиционной китайской медицины травы
традиционные китайские лекарственные травы<бр/> 20 г имбиря 20 г гвоздики<бр/> 20 г. мускатный орех
20 г Kaki calyx
20 г Aucklandia lappa		Hongya County Wawushan Pharmaceutical Co., Ltd.23020  Акупунктурное применение порошка традиционной китайской медицины

Ссылки

  1. Singh, P., Yoon, S. S., Kuo, B. Nausea: a review of pathophysiology and therapeutics. Ther Adv Gastroenterol. 9 (1), 98-112 (2016).
  2. Ballatori, E., et al. The impact of chemotherapy-induced nausea and vomiting on health-related quality of life. Support Care Cancer. 15 (2), 179-185 (2007).
  3. Marx, W., Isenring, E. A., Lohning, A. E. Determination of the concentration of major active anti-emetic constituents within commercial ginger food products and dietary supplements. Eur J Integr Med. 10, 19-24 (2017).
  4. Mustian, K. M., et al. Treatment of nausea and vomiting during chemotherapy. US Oncol Hematol. 7 (2), 91-97 (2011).
  5. Chinese Society of Integrative Anesthesiology. Expert guidance on acupuncture stimulation for post-operative nausea and vomiting. J Clin Anesthesiol. 35 (6), 596-599 (2019).
  6. Zhang, Y. P., Fu, Y. Y., Xu, J. Effect of acupressure on chemotherapy-induced nausea and vomiting in patients with gastrointestinal cancer. Chinese Journal of Nursing. 45 (02), 118-119 (2010).
  7. Molassiotis, A., et al. Validation and psychometric assessment of a short clinical scale to measure chemotherapy-induced nausea and vomiting: the MASCC antiemesis tool. J Pain Symptom Management. 34 (2), 148-159 (2007).
  8. Roila, F., et al. Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting: results of the Perugia consensus conference. Ann Oncol. 21 (5), 232-243 (2010).
  9. Osoba, D., et al. Quality of life studies in chemotherapy-induced emesis. Oncology. 53 (1), 92-95 (1996).
  10. Hesketh, P. J. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. N Engl J Med. 358 (23), 2482-2494 (2008).
  11. Feyer, P., Jordan, K. Update and new trends in antiemetic therapy: the continuing need for novel therapies. Ann Oncol. 22 (1), 30-38 (2011).
  12. Kris, M. G., Radford, J. E., Pizzo, B. A., et al. Use of an NK1 receptor antagonist to prevent delayed emesis after cisplatin. J Natl Cancer Inst. 89, 817-818 (1997).
  13. Darmani, N. A., Ray, A. P. Evidence for a re-evaluation of the neurochemical and anatomical bases of chemotherapy-induced vomiting. Chem Rev. 109 (7), 3158-3199 (2009).
  14. Jordan, K., et al. A meta-analysis comparing the efficacy of four 5-HT3 receptor antagonists for acute chemotherapy-induced emesis. Support Care Cancer. 15 (9), 1023-1033 (2007).
  15. Geling, O., Eichler, H. G. Should 5-hydroxytryptamine-3 receptor antagonists be administered beyond 24 hours after chemotherapy to prevent delayed emesis? Systematic re-evaluation of clinical evidence and drug cost implications. J Clin Oncol. 23 (6), 1289-1294 (2005).
  16. Ballatori, E., et al. The impact of chemotherapy-induced nausea and vomiting on health-related quality of life. Support Care Cancer. 15 (2), 179-185 (2007).
  17. Wang, L. N., Li, R. T. A Brief analysis on Professor Li Renting's experience in treating gastrointestinal reactions after chemotherapy for malignant tumors. Journal of Shanxi University of TCM. 36 (2), 27-28 (2013).
  18. Li, X. D., et al. Meta-analysis of efficacy of acupoint application of TCM in arresting vomiting after chemotherapy for malignant tumors. Shanghai Nursing. 20 (01), 12-18 (2020).
  19. Chen, X., et al. Clinical application and study of Zusanli ( ST36) acupoint in the past and present. Journal of Clinical Acupuncture and Moxibustion. 32 (07), 80-83 (2016).
  20. Du, J., Zhang, lF., Qin, C. Progress on the function of cholecystokinin. Chin J Comp Med. 04, 233-236 (2007).
  21. Gasco, V., et al. Endocrine and metabolic actions of ghrelin. Endocrine Development. 17 (17), 86-95 (2017).
  22. Miao, W. H., et al. Effect of external application of traditional Chinese medicine on gastrointestinal function after esophageal cancer surgery. Shanxi Journal of Traditional Chinese Medicine. 30 (02), 33-34 (2014).
  23. Chen, Y. W. Navel absorption: transdermal bioavailability of testosterone. J Pharm Sci. 73 (2), 283-285 (1984).
  24. Sheng, X., Qiu, P. 60 cases of gastrointestinal reaction after breast cancer chemotherapy treated by acupoint application therapy. Yunnan Journal of Traditional Chinese Medicine and Materia Medica. 33 (08), 48-49 (2012).
  25. Liu, W. J. Clinical study on prevention and treatment of nausea and vomiting caused by chemotherapy of advanced gastrointestinal tumor by acupoint application. Henan university of traditional Chinese medicine. , (2017).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Больше статей

Акупрессурная терапиятрадиционная китайская медицинакитайская травяная пастаакупункт Цзусаньлиакупункт Шэньцюэшкала MAT
Применение акупунктурных точек в сочетании с акупрессурой в качестве дополнительной терапии при тошноте и рвоте, вызванных химиотерапией
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.