Боль в пояснице, важный симптом дегенеративного заболевания поясничного отдела позвоночника (DLD), часто встречается у пациентов старше 65 лет1. Другие симптомы ДЛД включают радикулопатию и хромоту. Когда нехирургическое лечение не дает результатов, хирургическая декомпрессия или, при наличии показаний, межтеловой спондилодез позвоночника может быть жизнеспособным вариантом лечения2. Было разработано несколько техник и подходов для достижения межтелового спондилодеза или декомпрессии сегмента. Традиционные подходы включают задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF), трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF) и передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF). Подходы к поясничному отделу позвоночника проиллюстрированы на рисунке 1.

Рисунок 1: Различные подходы к поясничному отделу позвоночника для межтелового спондилодеза12. Обзор различных подходов, используемых для поясничного межтелового спондилодеза. LLIF — это транс-поясничный подход, а OLIF — пре-поясничный подход. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
За последние десятилетия были разработаны минимально инвазивные методы межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника для уменьшения повреждения тканей и осложнений, что позволяет быстрее выздороветь пациенту, уменьшить осложнения и превзойти технические ограничения традиционных подходов к позвоночнику. В 2001 году Pimenta et al. представили минимально инвазивный забрюшинный доступ к поясничному отделу позвоночника путем расщепления поясничной мышцы, обеспечивая прямое воздействие на диск за счет расширения забрюшинного пространства. Это было введено в качестве латерального транс-поясничного подхода 3,4. Эта методика была модифицирована с использованием специальных ретракторов и популяризирована Ozgur et al.5. В последние годы был разработан экстремальный латеральный межтеловой спондилодез в положении лежа на животе. Эта техника обеспечивает эффективность при комбинированных задних операциях и улучшении поясничного лордоза 6,7.
Латеральный межтеловой спондилодез (LLIF) может быть достигнут с помощью различных подходов. К ним относятся транс-поясничные подходы (экстремальный латеральный межтеловой спондилодез (XLIF8), прямой латеральный межтеловой спондилодез (DLIF9) с использованием различных инструментов) и пре-поясничный подход (косой латеральный межтеловой спондилодез (OLIF10). Используемый подход к процедуре зависит, в частности, от пациента и подготовки хирурга. Анатомические исследования показали заметные преимущества транс-поясничных подходов (минимальная кровопотеря, сохранение задней мускулатуры и связочной цепи, возможность выполнения обширной дискэктомии и установки большого межпозвоночного трансплантата), но также и недостатки (послеоперационные параличи нервов, травмы висцеральной мышцы брюшной полости)11. Зарегистрированные основные, но редкие осложнения включают перфорацию кишечника, общее повреждение подвздошной вены, оседание каджа, переломы тел позвонков вокруг межтелового устройства, забрюшинную гематому и пневмобрюшинонеум с ассоциированной пневмомошонкой12. В целом, пре-поясничные подходы связаны с несколько более низкой частотой осложнений и меньшим количеством послеоперационных неврологических дефицитов13. Чтобы обеспечить оптимальный результат, показания к латеральному межтеловому спондилодезу должны быть выполнены тщательно. Мы советуем пройти компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) поясничного отдела позвоночника. Чтобы оценить гипермобильность или нестабильность сегмента, получите рентгеновские снимки сгибания-разгибания, помимо обычных переднезадних (АП) и боковых. Общими показаниями являются пациенты с сегментарной нестабильностью и сопутствующей радикулопатией, которым не удалось провести консервативное лечение. В случае хирургического вмешательства по поводу сегментарной нестабильности или деформации может потребоваться дополнительная внутренняя фиксация. LLIF может быть ограничен в нижней части поясничного отдела позвоночника, в зависимости от высоты гребня подвздошной кости. Дополнительная задняя фиксация может добавить ценную жесткость конструкции и уменьшить деформацию у пациентов с высокой степенью нестабильности, деформацией или сомнительной стабильностью костей. Противопоказаниями для этой процедуры обычно являются злокачественные новообразования, деформации высокой степени злокачественности или бифуркационные аномалии. Важными факторами являются наличие в анамнезе забрюшинной инфекции или заболевания и предшествующая операция или травма забрюшинного пространства. Факторы риска неблагоприятных исходов включают остеопороз, курение, длительное использование стероидов, тяжелые деформации и гипермобильность сегмента из-за фасеточного выпота или предыдущей ламинэктомии 14,15,16. Кроме того, пациенты с очень низким индексом массы тела и расположением передней поясничной мышцы являются потенциально неблагоприятными пациентами из-за повышенной сложности доступа. При ревизионной хирургии пре-поясничный подход может быть благоприятным, чтобы избежать рубцовой ткани.
Целью данной статьи является предоставление пошаговых рекомендаций хирургам по самостоятельному латеральному транс-поясничному межтеловому спондилодезу, включая подводные камни и частоту осложнений после 10 лет работы в одном центре.