Аневризма аорты — это очаговое и постоянное расширение аорты1. Развитие аневризмы имеет тенденцию к разрыву, связанному с массивным кровоизлиянием, которое несет значительную смертность2. Поэтому основное внимание в лечении лежит на профилактике этого драматического осложнения. Аневризмы аорты чаще всего являются инфраренальными и поддаются лечению с помощью эндопротеза аорты. Аорто-би-подвздошный эндотрансплантат представляет собой покрытый раздвоенный стент, который вводится минимально инвазивным способом через бедренные артерии с использованием чрескожного доступа. Эта методика не требует пережатия аорты и позволяет избежать возникновения висцеральной ишемии. Она может проводиться под местной анестезией. Напротив, более обширные аневризмы аорты, такие как торакоабдоминальные аневризмы и сложные аневризмы брюшной аорты, сложнее поддаются лечению с помощью эндоваскулярных методов. Это связано с вовлечением почечных артерий, верхней брыжеечной артерии и чревного ствола в пределах аневризматического сегмента (Рисунок 1). Эти основные висцеральные артерии должны быть реконструированы в дополнение к самой аорте. Таким образом, эндоваскулярный, минимально инвазивный подход требует более сложной процедуры, включающей использование фенестрированных и/или разветвленных эндотрансплантатов для реконструкции висцеральной артерии. Основным ограничением этих эндотрансплантатов является длительный срок изготовления, часто несколько месяцев, что делает их непригодными для экстренного лечения. В таких случаях традиционная открытая хирургическая коррекция остается возможным и надежным вариантом.
Лечение методом открытой пластики требует лапаротомии и надвисцерального пережатия, т.е. временной висцеральной ишемии. Частота осложнений при лечении этих торакоабдоминальных аневризм высока. Смертность колеблется от 5 до 15%3. Легочные осложнения встречаются в 60% случаев, а почечные осложнения — в 40%4. Эти осложнения, связанные с системной воспалительной реакцией, могут прогрессировать до множественной висцеральной недостаточности5. Эта смертность является многофакторной и включает в себя хирургическую агрессию, анестезию, анальгезию, гемодинамические изменения, геморрагический шок и феномен ишемии-реперфузии. Хирургическая агрессия способствует проявлению осложнений, независимо от того, включает ли подход торакотомию, френотомию, люмботомию или лапаротомию, путем изменения механики вентиляции, в частности, нарушения диафрагмальнойфункции.
Временная реперфузия висцеральной ишемии поражает нижестоящие органы, включая пищеварительный тракт, спланхническую систему, почки и нижние конечности7. Легочные осложнения являются наиболее частыми нежелательными явлениями после торакоабдоминальной хирургии аорты. Их происхождение является многофакторным. Пережатие наднадглазной аорты напрямую не вызывает ишемию легочной артерии-реперфузии. Тем не менее, ишемия-реперфузия нижележащих висцеральных органов вызывает серьезную системную воспалительную реакцию. Гипотеза о причинно-следственной связи между висцеральной ишемией-реперфузией и возникновением отдаленных повреждений, в частности повреждений легких, хорошо обоснована. Дисфункция легочного эндотелия, критический компонент альвеолярно-капиллярной мембраны, по-видимому, играет центральную роль в развитии острого повреждения легких (ОПЛ). Массивная системная воспалительная реакция и активация нейтрофилов играют ключевую роль в этом процессе.
ОПЛ часто определяется на основе гистологических критериев, а не клинической картины. ОПЛ относится к острому воспалительному расстройству, характеризующемуся нарушением легочного эндотелиального и эпителиального барьеров. Альвеолярно-капиллярная мембрана, функциональная единица легкого, состоит из трех компонентов: микрососудистого эндотелия, интерстициального пространства и альвеолярного эпителия.
Отличительной чертой ОПЛ является повышенная проницаемость этого барьера, обусловленная инфильтрацией нейтрофилов и высвобождением цитотоксических провоспалительных медиаторов. Повреждение альвеолярного эпителия затрагивает пневмоциты как I, так и II типа. Клетки I типа, которые покрывают 95% альвеолярной поверхности, очень восприимчивы к повреждениям и играют ключевую роль в газообмене. Клетки типа II, более многочисленные, но занимающие меньшую площадь, необходимы для производства поверхностно-активных веществ, восстановления эпителия и транспорта ионов. После травмы клетки II типа способствуют восстановлению целостности альвеол за счет своей регенеративной способности и дифференцировки в клетки I типа.
Множественные пути гибели клеток были вовлечены в повреждение эпителия во время ОПЛ, причем клетки I типа были особенно уязвимы. ОПЛ обычно оценивается путем оценки отека легких, с измерением или без измерения проницаемости микрососудов для отражения эндотелиальной дисфункции.
Целью данной модели является исследование связи между висцеральной ишемией-реперфузией и развитием отдаленного повреждения легких, как на метаболическом, так и на механистическом уровнях, как показано на рисунке 2. Эта конкретная связь остается понятой лишь частично. Наша модель пережатия аорты представляет собой сценарий висцеральной ишемии-реперфузии на здоровой аорте, без наличия аневризмы брюшной аорты у крыс. Над чревным стволом нет крупных ветвей ни у человека, ни у крыс. Аорта выше этого уровня соответствует надцелиакальной аорте, которая дает начало только небольшим париетальным ветвям, снабжающим грудную стенку. Таким образом, существенной разницы в сосудистой анатомии магистральных сосудов на этом уровне между человеком и крысами нет.
Использование этой модели позволяет проводить обширные исследования. Он поможет выявить ранние биомаркеры в развитии удаленного повреждения тканей. Кроме того, эта модель позволяет изучать потенциальные ингибиторы, в том числе ингибиторы циркулирующих медиаторов или ингибиторы конкретных повреждений отдаленных органов.
Для изучения отдаленных повреждений используются другие модели ишемии-реперфузии. Модели ишемии и реперфузии головного мозга, кишечника и почек широко представлены 8,9,10. Существуют обширные исследования повреждения легких после ишемии-реперфузии кишечника из-за транзиторной окклюзии верхней брыжеечной артерии (СМА)11,12,13. Продолжительность ишемии и реперфузии крайне варьирует, от минут до нескольких часов 14,15. Обоснование продолжительности ишемии заключается в том, чтобы вызвать достаточную агрессию, чтобы вызвать значительную реакцию, ведущую к возникновению отдаленных травм. Слишком короткая продолжительность ишемии может не привести к значительному изменению изучаемого метаболического пути. Что касается продолжительности реперфузии, то обоснование заключается в раннем начале отдаленных повреждений и потенциально преходящем характере патофизиологических изменений. Идеальная продолжительность реперфузии не должна быть слишком ранней или слишком поздней, чтобы адекватно охарактеризовать метаболические нарушения.
Модели в основном у грызунов. К преимуществам грызунов относятся их небольшие размеры, простота в уходе, короткий жизненный цикл и богатые генетические ресурсы16. Использование крупных животных, таких как свиньи, собаки или приматы, не кажется оправданным в отсутствие дополнительных преимуществ, что согласуется с этическими правилами экспериментов на животных в отношении утонченности. Кроме того, благодаря своему анатомическому, физиологическому и генетическому сходству с человеком, грызуны допускают трансляционныеисследования.
Одним из основных ограничений моделей зажима СМА является то, что в клинической практике начало периода ишемии кишечника не может быть определено. Это делает экстраполяцию на клинические ситуации человека более неопределенной. Напротив, при сложной хирургии аорты четко идентифицируются периоды ишемии и реперфузии различных органов. Более того, при надцелиакическом пережатии аорты все нижележащие внутренние органы находятся в ишемическом периоде (пищеварительный тракт, печень, селезенка, почки, органы малого таза и нижние конечности). Все эти органы подвергаются феномену ишемии-реперфузии. И наоборот, менее изучены модели ишемии-реперфузии, сфокусированной на конкретном органе (кишечнике, почках, печени и т.д.), модели пережатия аорты и, следовательно, ишемии-реперфузии множественных органов с метаболической патофизиологией. Аналогичным образом, отдаленные травмы, такие как легочные поражения после пережатия аорты, плохо изучены с точки зрения метаболизма17,18.
Существующие модели пережатия аорты в первую очередь ориентированы на пережатие брюшной аорты ниже почечных артерий. Ограничением этой модели является то, что она не индуцирует висцеральную ишемию-реперфузию. Таким образом, это не позволяет продемонстрировать связь между висцеральной ишемией-реперфузией и потенциальными отдаленными повреждениями18,19. Кроме того, не существует модели in vitro, позволяющей изучать ишемию-реперфузию через пережатие аорты, поэтому анализ с использованием моделей in vivo остается необходимым.
Таким образом, эта экспериментальная модель надцелиакического пережатия аорты у крыс способствует всестороннему исследованию патофизиологических механизмов и фармакологических вмешательств, направленных на отдаленные повреждения легких.