Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Сонография позвоночника под ультразвуковым контролем нейроаксиальной анестезии поясничного отдела позвоночника

3K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/66901

⸱

31 января 2025 г.

 ,  , 
1Department of Anesthesiology, Yale School of Medicine

В этой статье

Краткое содержание

Описанный здесь протокол обеспечивает основы сононанатомии позвоночника и быстрый и простой метод выполнения нейроаксиальной анестезии под ультразвуковым контролем. Кроме того, представлены два портативных устройства, повышающих портативность, одно из которых использует программное обеспечение для распознавания образов для помощи в локализации эпидурального пространства.

Аннотация

Нейроаксиальная анестезия является одной из немногих оставшихся форм регионарной анестезии, которая основана на пальпации и методах тактильной обратной связи для облегчения катетеризации в эпидуральное пространство. Более двух десятилетий назад было продемонстрировано, что ультразвуковое исследование позвоночника обеспечивает надежное руководство для локализации эпидурального пространства. По сравнению с техникой пальпации, было показано, что предпроцедурное ультразвуковое исследование приводит к меньшему количеству проколов иглой и меньшему количеству травматичных процедур, особенно у пациентов с аномальной или искаженной анатомией позвоночника (например, сколиозом, ожирением). Несмотря на свою полезность, нейроаксиальная техника под контролем ультразвука все еще используется незначительно, даже для пациентов с аномальной анатомией. Некоторые эксперты связывают это со стоимостью, относительно высоким процентом успеха без ультразвука и отсутствием технических знаний, которые часто связаны с формальным образованием и регулярной практикой. Некоторые сторонники ультразвуковой техники подчеркивают, что мастерство требует практики на пациентах с нормальной анатомией позвоночника, хотя это обучение может быть не таким сложным, как считалось ранее. Этот протокол был разработан, чтобы помочь всем медицинским работникам изучить основы анатомии поясничного отдела позвоночника и то, как применять эти знания в клинической практике. В серии видеороликов мы предоставим пошаговые инструкции по проведению нейроаксиального ультрасонографии и дадим практические советы по устранению неполадок в случаях сложной анатомии.

Введение

Поясничная эпидуральная анальгезия обеспечивает двойную выгоду: обеспечение эффективной обезболивания родов и лучший способ избежать использования общей анестезии1. Последнее было связано с анестезиологическими и хирургическими осложнениями, а также с повышенным риском послеродовой депрессии 2,3. Поэтому неудивительно, что на протяжении многих лет анестезиологи оценивали множество методов, направленных на снижение частоты отказа эпидурального катетера. Было показано, что несколько методов (например, комбинированная спинальная и дуральная пункционная эпидуральная анестезия), оцененных на протяжении многих лет, снижают частоту отказов эпидурального катетера 1,4,5. Тем не менее, насколько известно авторам, нейроаксиальная техника под контролем ультразвука является единственной методикой, которая продемонстрировала снижение частоты неудачных эпидуральных катетеров и количества попыток эпидуральной анестезии, особенно при выполнении относительно неопытнымиспециалистами.

Появляется все больше высококачественных доказательств того, что нейроаксиальная анестезия под ультразвуковым контролем уменьшает количество манипуляций с иглой, обеспечивает отличную корреляцию между расчетной и фактической глубиной от кожи до эпидурального пространства, а также снижает травматические процедуры 7,8,9,10,11,12 . Кроме того, традиционный анатомический ориентировочный подход оказался более слабым по сравнению с ультразвуковым методом или визуализацией для определения желаемого межпространственного пространства для инструментов13,14. Вышеупомянутые преимущества отмечаются у пациентов с нормальной и аномальной анатомией. Тем не менее, данные свидетельствуют о том, что пациенты с аномальной анатомией получают наибольшую пользу от использования ультразвукового контроля 9,11,15,16. Возможно, эти преимущества побудили Национальный институт здоровья и совершенствования (NICE) определить, что существует достаточно доказательств, чтобы рекомендовать рутинное использование ультразвукового контроля для установления нейроаксиальной анестезии 6,17. Спустя почти два десятилетия после этой рекомендации этот метод почти не используется.

Некоторые причины такого медленного принятия включают высокий процент успеха без ультразвука, отсутствие доступа к технологии, дополнительное время для получения визуализации и отсутствие формального обучения 18,19,20,21. Хотя вполне возможно, что доступ к ультразвуку и качество изображения были далеки от оптимальных, когда этот метод был впервые описан Корком и соавторами в 1980 году, качество визуализации и доступность ультразвука улучшились в22,23. Помимо доступности, портативность также увеличилась без ущерба для качества изображения 24,25,26. Таким образом, мы преодолели большинство препятствий, которые замедляли принятие этой техники. Препятствиями, которые необходимо преодолеть, являются относительно высокий процент успеха без ультразвука, дополнительное время для получения визуализации и отсутствие формальной подготовки.

В то время как общий уровень успеха эпидуральной анестезии высок, количество попыток введения иглы сообщается не часто. Учитывая, что нейроаксиальная анестезия под ультразвуковым контролем снижает количество манипуляций с иглой (попыток и перенаправлений) и неудачных катетеров, можно предположить, что этот метод также может повысить удовлетворенность пациентов16. Помимо высокого уровня успеха, последними двумя препятствиями являются время и формальное обучение 15,16,27,28,29. Что касается формального обучения, то это, пожалуй, ограничивающий скорость обучения. Скептицизм по поводу использования этой техники увековечивает отсутствие формального обучения. С приведенным ниже протоколом и достаточной практикой (у пациентов с нормальной анатомией) большинство врачей достигнут мастерства и воспользуются преимуществами этой процедуры, даже в самых сложных случаях 9,17,21.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Все процедуры с участием людей в исследовании проводились в соответствии с этическими нормами институциональных руководящих принципов исследований и Хельсинкской декларацией 1964 года, включая более поздние поправки к ней или сопоставимые этические стандарты. Протокол был разработан на основе ранее опубликованных статей в академической литературе 30,31,32. Визуализирующие исследования проводились на самих авторах для получения нормальных изображений и в рамках рутинной учебной сонотоанатомии позвоночника. В следующих разделах обсуждается использование нейроаксиальной анестезии под предпроцедурным ультразвуковым контролем, но ультразвуковой контроль в реальном времени не рассматривается. Подробная информация об оборудовании, использованном в данном исследовании, приведена в Таблице материалов.

1. Выбор щупа

  1. Выберите низкочастотный (2-5 МГц) криволинейный датчик при использовании традиционного ультразвукового устройства. Смотрите рисунок 1А.
  2. Для портативного устройства (см. Таблицу материалов) выберите криволинейный частотный пробник. Нажмите на пресеты и выберите живот. Смотрите Рисунок 1B и Рисунок 2A,B.
  3. Для автоматизированного устройства (см. Таблицу материалов) выберите опцию «Позвоночник » в меню сканирования . Смотрите рисунок 1C.

2. Предустановка машины

  1. Установите глубину сканирования на 8 см.
    Примечание: Исследование Sutton et al.33 показало, что у большинства пациентов расстояние от кожи до эпидурального пространства составляет 4-6 см (76%), в то время как глубина от 2-4 см или >6 см колеблется от 16% до 2% соответственно. Учитывая нынешнюю эпидемию ожирения, глубины >6 см, вероятно, встречаются чаще, чем указанные 2%. Еще одна веская причина использования ультразвука заключается в том, чтобы помочь определить, когда нужна игла длиннее, чем типичная 3,5-дюймовая игла Tuohy. При использовании AU устройство автоматически отрегулирует в соответствии с расчетной глубиной.

3. Техника сканирования

  1. Попросите пациента сесть в традиционную сидячую позу, расправив плечи, прижав подбородок к груди, положив руки на бедра, и сгорбившись (надавливая пупок на врача)34.
  2. Нанесите на датчик гель для ультразвука.

4. Продольный парамедианный вид

  1. Поместите ультразвуковой датчик под углом к средней линии над крестцовой областью, примерно в 3 см от средней линии (рисунок 3).
  2. Перемещайте зонд цефаладу до тех пор, пока не будет визуализирована сплошная гиперэхогенная линия.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Будет замечена сплошная гиперэхогенная линия. Это и есть крестец.
  3. Продолжайте сканировать цефаладу до тех пор, пока не станет виден «знак пилы».
    ПРИМЕЧАНИЕ: Зубья «пилы» образованы пластинкой. Пространство между собой представляет собой промежуточное пространство. При хорошем ультразвуковом окне промежуток выглядит как знак равенства (рисунок 2). Знак равенства - синяя линия на рисунках 3 и 4 представляет задний комплекс (ПК), состоящий из желтой связки и заднего вещества твердой мозговой оболочки. Белая линия на рисунках 3 и 4 представляет передний комплекс (АС), образованный передней твердой мозговой оболочкой, задней продольной связкой и телом позвонка. Крестец визуализируется только при использовании этого вида. Следовательно, это идеальное представление для оценки того, на каком уровне выполняется блок. После определения местоположения крестца уровни подсчитываются по мере их появления (например, L5-S1, L5-L4, L4-L3, L3-L2).

5. Поперечный вид

  1. Поместите ультразвуковой датчик на прогнозируемую среднюю линию.
  2. Сканируйте головную или каудальную мышцу до тех пор, пока не будет отмечена длинная гипоэхогенная (темная) линия (Рисунок 5).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Эта гипоэхогенная линия представляет остистый отросток, и вы можете отметить его как срединную линию. Можно отметить, что остистый отросток находится под углом у пациентов со сколиозом. Наклоните щуп влево или вправо, чтобы скорректировать кривизну. Этот угол следует учитывать, чтобы направлять траекторию эпидуральной иглы.
  3. Продолжайте сканировать головную или каудальную мышцу до тех пор, пока не будет локализован рисунок, показанный на рисунке 4 .
    ПРИМЕЧАНИЕ: Промежуток может быть распознан и отмечен, когда в поле зрения появляются суставные отростки, поперечные отростки, а также задние (ПК) и передние сложные (АК). После того, как эти структуры были идентифицированы, промежуток может быть отмечен на спине пациента, проведя линию на боковой стороне зонда.
  4. Поместите устройство над предполагаемой средней линией (пользователи, использующие устройство AU).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Это устройство имеет программное обеспечение для распознавания образов, запрограммированное на идентификацию ранее описанных костных ориентиров. 2D и 3D изображение позвоночника появятся в верхней и нижней части экрана соответственно, а значок прицела будет отображаться, когда пространство будет правильно определено.

6. Измерения

  1. После того, как задний комплекс (ПК) будет обнаружен, выберите штангенциркуль (традиционный УЗИ) и отрегулируйте меру от кожи к заднему комплексу (рис. 6A, B).
  2. Для пользователей BU нажмите на кнопку «Стоп-изображение » (Рисунок 7A), затем нажмите на «Действия», выберите линию (Рисунок 7B) и измерьте, как показано на предыдущем шаге.
  3. Проведите прямую линию от скина к ПК.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Это измерение будет приблизительной глубиной от кожи до эпидурального пространства. Важно следить за тем, чтобы между зондом и кожей не оказывалось давление; В противном случае при измерении будет занижена фактическая глубина.
  4. Для пользователей автоматизированных устройств (см. Таблицу материалов) поместите устройство на спину пациента, и устройство автоматически предоставит расчетную глубину (Рисунок 8).
    ПРИМЕЧАНИЕ: Как описано выше, следует избегать давления на кожу для повышения точности измерения.

7. Эпидуральная установка

  1. После получения информации из описанных выше шагов очистите и накройте пациента в соответствии с протоколом учреждения.
  2. Убедитесь, что точка вставки является пересечением средней линии и межпространственной маркировки.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Срединная линия относится к вертикальной центральной линии вдоль спины пациента. Игла должна быть размещена здесь для достижения оптимальных результатов. Позвонки в позвоночнике имеют небольшие промежутки (промежутки) между собой. Игла должна быть введена в один из этих зазоров. Пересечение межпространственной маркировки относится к конкретной точке, где эти руководящие принципы (срединная линия и межпространственное пространство) пересекаются.
  3. Продолжайте эпидуральную установку, используя технику потери сопротивления.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Техника потери сопротивления является распространенным методом определения того, когда игла достигла эпидурального пространства. Врач будет осторожно нажимать на иглу и ощущать «потерю сопротивления», когда игла проходит через связку и входит в эпидуральное пространство, указывая правильное положение для введения анестезии. Информация, полученная в результате выполнения описанных выше шагов, должна использоваться в качестве руководства, а не в качестве замены вашего клинического суждения или практики. Например, расчетная глубина измерения на шаге 18 может быть занижена или переоценена фактическая глубина иглы.

8. Последующие процедуры

  1. Убедитесь, что катетер надежно прикреплен к спине пациента, чтобы предотвратить его смещение или смещение.
  2. Задокументируйте место введения и запишите глубину катетера для дальнейшего использования.
  3. После завершения эпидуральной катетеризации оцените обезболивание пациента. Обычно это делается через 15-30 минут после процедуры.
  4. Убедитесь, что катетер функционирует должным образом и обеспечивает стабильную подачу лекарства.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Основные результаты этого исследования были сосредоточены на качестве изображения и мастерстве выполнения нейроаксиальной анестезии под ультразвуковым контролем. При сравнении качества изображений, полученных с помощью БЧ и ультразвукового аппарата среднего уровня, было установлено, что первый является хорошей альтернативой для получения изображений анатомии позвоночника26. С точки зрения квалификации, в проспективном когортном анализе процент успешности первой попытки (определяется как количество...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Основные выводы этого исследования заключаются в том, что использование нейроаксиальной анестезии под контролем УЗИ приводит к общему увеличению успеха первой попытки. То есть для выявления эпидурального пространства требуется меньше попыток введения иглы и проходов29. Вышеупомянутые результаты согласуются с результатами нескольких метааналитических исследований при сравнении предпроцедурной нейроаксиальной анестезии под контролем УЗИ с знаковой техникой

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Один из авторов (Антонио Гонсалес) проводит исследовательский проект, который финансируется Butterfly Network. Этот автор высказал свое мнение и помог с созданием учебного материала для Rivanna Medical (работа не финансируется компанией).

Благодарности

Мы благодарим наших стипендиатов и ординаторов, которые поощряют нас идти в ногу с нашей постоянно меняющейся практикой.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
ACCURO Rivanna MedicalNAОписана во всей рукописи как автоматизированное устройство
Butterfly iQ+ Сеть бабочекiQ+Описана в рукописи как портативное устройство
Традиционное ультразвуковое устройствоSonoSiteSonositePXВыберите низкочастотный (2-5 МГц) криволинейный зонд  при использовании традиционного ультразвукового устройства.

Ссылки

  1. Berger, A. A., Jordan, J., Li, Y., Kowalczyk, J. J., Hess, P. E. Epidural catheter replacement rates with dural puncture epidural labor analgesia compared with epidural analgesia without dural puncture: a retrospective cohort study. Int J Obstet Anesth. 52, 103590(2022).
  2. Guglielminotti, J., Landau, R., Li, G. Adverse events and factors associated with potentially avoidable use of general anesthesia in cesarean deliveries. Anesthesiology. 130, 912-922 (2020).
  3. Guglielminotti, J., Li, G. Exposure to general anesthesia for cesarean delivery and odds of severe postpartum depression requiring hospitalization. Anesth Analg. 131 (5), 1421-1429 (2020).
  4. Booth, J. M., et al. Combined spinal-epidural technique for labor analgesia does not delay recognition of epidural catheter failures: A single-center retrospective cohort survival analysis. Anesthesiology. 125 (3), 516-524 (2016).
  5. Groden, J., Gonzalez-Fiol, A., Aaronson, J., Sachs, A., Smiley, R. Catheter failure rates and time course with epidural versus combined spinal-epidural analgesia in labor. Int J Obstet Anesth. 26 (C), 4-7 (2016).
  6. Vallejo, M. C., Phelps, A. L., Singh, S., Orebaugh, S. L., Sah, N. Ultrasound decreases the failed labor epidural rate in resident trainees. Int J Obstet Anesth. 19 (4), 373-378 (2010).
  7. Zhang, Y., Peng, M., Wei, J., Huang, J., Ma, W., Li, Y. Comparison of ultrasound-guided and traditional localization in intraspinal anesthesia: A systematic review and network meta-analysis. BMJ Open. 13 (11), e071253(2023).
  8. Young, B., Onwochei, D., Desai, N. Conventional landmark palpation vs. preprocedural ultrasound for neuraxial analgesia and anesthesia in obstetrics - a systematic review and meta-analysis with trial sequential analyses. Anaesthesia. 76 (6), 818-831 (2021).
  9. Perlas, A., Chaparro, L. E., Chin, K. J. Lumbar neuraxial ultrasound for spinal and epidural anesthesia: A systematic review and meta-analysis. Reg Anesth Pain Med. 41 (2), 251-260 (2016).
  10. Shaikh, F., et al. Ultrasound imaging for lumbar punctures and epidural catheterizations: systematic review and meta-analysis. BMJ. 346, f1720(2013).
  11. de Carvalho, C. C., et al. Efficacy and safety of ultrasound-guided versus landmark-guided neuraxial puncture: A systematic review, network meta-analysis and trial sequential analysis of randomized clinical trials. Reg Anesth Pain Med. , (2024).
  12. Kamimura, Y., et al. Comparative efficacy of ultrasound guidance or conventional anatomical landmarks for neuraxial puncture in adult patients: A systematic review and network meta-analysis. Br J Anaesth. 132 (5), 1097-1111 (2024).
  13. Watson, M. J. Could ultrasonography be used by an anesthetist to identify a specified lumbar interspace before spinal anesthesia. Br J Anaesth. 90 (4), 509-511 (2003).
  14. Furness, G., Reilly, M. P., Kuchi, S. An evaluation of ultrasound imaging for identification of lumbar intervertebral level. Anaesthesia. 57 (3), 277-280 (2002).
  15. Chin, K. J., et al. Ultrasound imaging facilitates spinal anesthesia in adults with difficult surface anatomic landmarks. Anesthesiology. 115 (1), 94-101 (2011).
  16. Li, M., et al. Ultrasound-assisted technology versus the conventional landmark location method in spinal anesthesia for cesarean delivery in obese parturients. Anesth Analg. 129 (1), 155-161 (2018).
  17. Arzola, C. Preprocedure ultrasonography before initiating a neuraxial anesthetic procedure. Anesth Analg. 124 (3), 712-713 (2017).
  18. Gambling, D. R. Lumbar ultrasound: Useful gadget or time-consuming gimmick. Int J Obstet Anesth. 20 (4), 318-320 (2011).
  19. Wong, J., et al. Barriers to learning and using point-of-care ultrasound: a survey of practicing internists in six North American institutions. Ultrasound J. 12 (1), 19(2020).
  20. Chui, J., et al. Identifying barriers to the use of ultrasound in the perioperative period: A survey of southwestern Ontario anesthesiologists. BMC Health Serv Res. 19 (1), 214(2019).
  21. Margarido, C. B., Arzola, C., Balki, M., Carvalho, J. C. A. Anesthesiologists' learning curves for ultrasound assessment of the lumbar spine. Can J Anesth. 57 (2), 120-126 (2010).
  22. Corr, R. C., Kryc, J. J., Vaughan, R. W. Ultrasonic localization of the lumbar epidural space. Anesthesiology. 52 (6), 513-515 (1980).
  23. Lee, A. Ultrasound in obstetric anesthesia. Semin Perinatol. 38 (6), 349-358 (2014).
  24. Weiniger, C. F., et al. A randomized trial to investigate needle redirections/re-insertions using a handheld ultrasound device versus traditional palpation for spinal anesthesia in obese women undergoing cesarean delivery. Int J Obstet Anesth. 49, 103229(2021).
  25. Carvalho, B., Seligman, K. M., Weiniger, C. F. The comparative accuracy of a handheld and console ultrasound device for neuraxial depth and landmark assessment. Int J Obstet Anesth. 39, 68-73 (2019).
  26. Salimi, N., Aymen, A. Ultrasound image quality comparison between a handheld ultrasound transducer and mid-range ultrasound machine. POCUSJ. 7 (1), 154-159 (2022).
  27. Sahin, T., Balaban, O., Sahin, L., Solak, M., Toker, K. A randomized controlled trial of preinsertion ultrasound guidance for spinal anesthesia in pregnancy: Outcomes among obese and lean parturients. J Anesth. 28 (3), 413-419 (2014).
  28. Park, S. -K., et al. Ultrasound-assisted versus landmark-guided spinal anesthesia in patients with abnormal spinal anatomy: A randomized controlled trial. Anesth Analg. 130 (3), 787-795 (2020).
  29. Fiol, A. G., et al. A prospective cohort study to evaluate needle passes using a portable ultrasound device versus traditional landmark approach for epidural anesthesia in a busy obstetric tertiary care center. POCUS J. 8 (2), 153-158 (2023).
  30. Arzola, C., Davies, S., Rofaeel, A., Carvalho, J. C. A. Ultrasound using the transverse approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals. Anesth Analg. 104 (5), 1188-1192 (2007).
  31. Carvalho, J. C. A. Ultrasound-facilitated epidurals and spinals in obstetrics. Anesthesiol Clin. 26 (1), 145-158 (2008).
  32. Sivakumar, R. K., Karmakar, M. K. Spinal sonography and central neuraxial blocks. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 37 (2), 209-242 (2023).
  33. Sutton, D. N., Linter, S. P. K. Depth of extradural space and dural puncture. Anaesthesia. 46 (2), 97-98 (1991).
  34. Özhan, M. Ö, Çaparlar, C. Ö, Süzer, M. A., Eskin, M. B., Atik, B. Comparison of three sitting positions for combined spinal - epidural anesthesia: a multicenter randomized controlled trial. Braz J Anesthesiol. (English Edition). 71 (2), 129-136 (2021).
  35. Ansari, T., Yousef, A., Gamassy, A. E., Fayez, M. Ultrasound-guided spinal anesthesia in obstetrics: Is there an advantage over the landmark technique in patients with easily palpable spines. Int J Obstet Anesth. 23 (3), 213-216 (2014).
  36. Tawfik, M. M., Atallah, M. M., Elkharboutly, W. S., Allakkany, N. S., Abdelkhalek, M. Does preprocedural ultrasound increase the first-pass success rate of epidural catheterization before cesarean delivery? a randomized controlled trial. Anesth Analg. 124 (3), 851-856 (2017).
  37. Singla, P., et al. Feasibility of spinal anesthesia placement using automated interpretation of lumbar ultrasound images: a prospective randomized controlled trial. J Anesthe Clin Res. 10 (2), 878(2019).
  38. Arnolds, D., Hofer, J., Scavone, B. Inadvertent neuraxial block placement at or above the L1-L2 interspace in the super-obese parturient: A retrospective study. Int J Obstet Anesth. 42, 20-25 (2019).
  39. Creaney, M., Mullane, D., Casby, C., Tan, T. Ultrasound to identify the lumbar space in women with impalpable bony landmarks presenting for elective cesarean delivery under spinal anaesthesia: A randomised trial. Int J Obstet Anesth. 28, 12-16 (2016).
  40. Arzola, C., Mikhael, R., Margarido, C., Carvalho, J. C. A. Spinal ultrasound versus palpation for epidural catheter insertion in labor. Eur J Anaesthesiol. 32 (7), 499-505 (2015).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Больше статей

Ультразвуковое наведениеустановка эпидурального катетераультразвуковое исследование позвоночникапредоперационный ультразвуковой контрольперенаправление иглыпортативный ультразвуковой аппаратанатомия поясничного отдела позвоночникаультразвуковые ориентиры
Сонография позвоночника под ультразвуковым контролем нейроаксиальной анестезии поясничного отдела позвоночника
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.