Использование имитационных моделей для обучения врачей использованию ультразвукового исследования в местах оказания медицинской помощи

Summary

Настоящий протокол описывает идеальное решение для обучения новичков использованию ультразвуковых устройств в месте оказания медицинской помощи для практического клинического навыка визуальной оценки отдельных анатомических сосудистых состояний до и во время предполагаемой канюляции венозных сосудов с использованием ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи у пациента.

Abstract

Использование ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи (POCUS) оказалось полезным неинвазивным методом оценки сосудистого доступа клиницистами, который может предоставить критические элементы визуальной и измеримой информации, которая оказывается полезной в контексте канюляции сосудистого доступа, в сочетании с практическими навыками клинициста, выполняющего канюляцию. Тем не менее, использование POCUS в этом контексте заключается в практическом обучении и предоставлении возможности людям, которые являются новичками в использовании этой техники, стать опытными в выполнении этой задачи на пациентах впоследствии осторожным и успешным способом. Моделирование этих сосудистых состояний может быть полезным, чтобы помочь медицинским работникам изучить, понять, применить и развить такие практические навыки для безопасной канюляции сосудов для достижения желаемых результатов. Этот проект был направлен на то, чтобы путем участия в полудневном семинаре сформировать навыки использования POCUS в сочетании с имитационными моделями и выполнить конкретные задачи, чтобы позволить клиницистам использовать этот метод в своей клинической практике для канюляции сосудистого доступа у пациентов. Для оценки эффекта ультразвукового семинара в месте оказания медицинской помощи при введении периферических внутривенных канюль был использован дизайн лонгитюдного исследования со смешанными методами, включая конкретные задачи для участников, которые должны были быть выполнены на имитационных моделях. В общей сложности 81 человек принял участие в 11 семинарах на полдня в 2021 и 2022 годах. Проведение семинара с использованием имитационных моделей в сочетании с различными устройствами POCUS полезно для формирования у клиницистов этого нового навыка, такого как измерение глубины, штангенциркуля и направления вены с помощью POCUS перед канюляцией, предоставляя оператору важные анатомические факты, что увеличивает вероятность первого успеха при канюляции.

Introduction

Большинство пациентов, поступающих в больницы неотложной помощи, получают по крайней мере один периферический внутривенный катетер (PIVC) с целью забора крови, введения жидкостей и/или лекарств, а также в диагностических целях¹. Как правило, первая попытка введения не удается, и сообщалось, что до 50% госпитализированных пациентов имеют затрудненный внутривенный доступ (DIVA)². Чтобы облегчить эту проблему, было продемонстрировано, что использование введения PIVC под ультразвуковым контролем (USGPIVC) улучшает показатели успешности введения, а для различных медицинских профессий было рекомендовано обучение и практическое обучение ^3,4,5. Ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) у постели больного в настоящее время все чаще используется для получения сосудистого доступа. POCUS также был описан как полезный инструмент для улучшения преподавания и обучения физикальному осмотру⁶. В то время как в нескольких исследованиях было описано, что обучение в USGPIVC, вероятно, повысит квалификацию клиницистов 7,8,9,10, еще не было подробно описано, какие конкретные элементы этого обучения являются важными компонентами для достижения желаемых результатов при применении POCUS для USGPIVC. Для достижения этой цели была разработана совместная учебная программа POCUS и USGPIVC, охватывающая основные аспекты обучения, которые рассматривались как основные аспекты и цели обучения для семинаров USGPIVC, включая теоретическую основу и практические аспекты.

Обучение новичков использованию POCUS до и во время канюляции сосудистого доступа требует идеальной симуляционной среды для обеспечения эффективного успеха в обучении, которая воспроизводит аналогичные анатомические условия, как в анатомической среде человека^. Таким образом, имитационные модели, созданные из куриной грудки и наполненных жидкостью воздушных шаров, были признаны идеальными и могут быть использованы для создания такой имитационной^{модели12}. Этот подход обучает обучающегося наблюдательному навыку оценки состояния сосудов на уровне отдельного пациента сначала в безопасной, моделируемой среде, что помогает в общем процессе принятия решений по выбору необходимой длины канюли, оценке глубины и ширины сосудов, а также направления сосудов для конкретного пациента. Это позволяет критически оценить индивидуальные анатомические состояния любого будущего пациента, после чего врач может захотеть впоследствии решить, будет ли запланированная канюляция успешной или нет. Для получения этой информации изображения, полученные с помощью POCUS, при их правильной интерпретации, обычно предоставляют надежные и критически важные элементы информации, которые, в дополнение к опыту клиницистов и ловкости рук, вероятно, приведут к успеху канюляции.

На втором этапе обучающийся обучается в этой моделируемой среде развитию ловкости рук для использования ультразвукового зонда одновременно с навыком ручного введения канюли под зрением, наблюдением за экраном POCUS и местом введения в имитируемый кровеносный сосуд. Этот наблюдательный навык постоянной визуализации моделируемого сосуда и тщательного наблюдения за кончиком иглы в процессе введения является наиболее важным аспектом общей цели обучения в рамках этой деятельности по моделированию до тех пор, пока кончик иглы в конечном итоге не будет помещен в анатомическую область интереса, в данном случае в центр моделируемого сосуда. Этот процесс имеет решающее значение для предотвращения непреднамеренного и ненужного повреждения сосудов, тканей, кровотечения или экстравазации, поскольку этот метод предназначен для последующего использования у пациента в клинических условиях участником.

Некоторые авторы ранее рекомендовали внедрить и интегрировать ультразвук в учебную программу медицинской школы, используя недорогие имитационные модели и^{небольшие учебные группы}. Другие рекомендовали разработать структурированные программы обучения с последующим практическим занятием в моделируемой среде¹⁴. Также было описано, что использование ультразвука способствует успеху процедуры и может снизить риски для пациентов¹⁵. Другие отмечают, что использование POCUS и USGPIVC для обучения врачей в отделении неотложной помощи (ОНП) увеличило использование этого подхода в краткосрочной перспективе. Тем не менее, также может существовать отсутствие последовательности в формализованных образовательных программах по сосудистому доступу ^7,16,17. В отличие от этого, другие исследователи описали, что формализованное обучение сосудистому доступу приводит к улучшению соблюдения передовых методов введения PIVC¹¹.

Цель этого образовательного подхода заключалась в том, чтобы смоделировать у учащихся сопоставимый визуальный и ловкий опыт, чтобы они могли воспроизвести и применить этот навык в клинических условиях и на пациентах в будущем. Был выбран наблюдательный подход к исследованию методом продольного смешанного метода, а для оценки уровня доверия участников семинара с использованием ультразвука (POCUS) в связи с канюляцией периферических вен были использованы электронные опросы. Опросы были впервые использованы в имитационных моделях, а затем использованы в клинической специальности участников семинара у госпитализированных пациентов.

Семинар был разделен на три части. Во-первых, участников познакомили с некоторыми основными принципами и теориями использования ультразвука в пространстве канюляции сосудистого доступа в интерактивной учебной среде. В рамках второго подхода фасилитатор семинара продемонстрировал подход к оценке сосудистого доступа с использованием симулятора с созданным искусственным сосудом, демонстрируя наблюдение за глубиной, размером и направлением сосуда через поперечный и продольный вид и наблюдение с помощью POCUS. Затем последовала демонстрация канюляции с использованием POCUS и симулятора с помощью фасилитатора семинара, поскольку затем участникам было предложено попрактиковаться в выполнении этой задачи самостоятельно на своих индивидуальных симуляторах. По завершении семинара участники были индивидуально оценены по их навыкам определения и измерения размера, глубины и направления судна с использованием поперечного и продольного видов на симуляторе, с последующим ультразвуковым контролем канюляции моделируемого судна. После посещения семинара участникам было предложено оценить свои навыки уверенности в использовании USPIVC в электронном опросе. Через 8 недель после посещения семинара участникам снова было предложено ответить в электронном опросе, применяли ли они этот навык в своих индивидуальных клинических условиях.

Protocol

Это исследование было одобрено Комитетом по этике исследований человека Университета Эдит Коуэн, регистрационный номер REMS 2021-02489-STEINWANDEL. От участников семинара было получено информированное согласие, а также предоставлена копия информационного бюллетеня для участников. К участию были приглашены и включены в это исследование только участники семинара, которые участвовали в одном из семинаров по ультразвуковой диагностике в период с 2021 по 2022 год. Все последующие участники семинара в 2023 и 2024 годах были исключены из участия в данном исследовании.

1. Создание и подготовка имитационной модели¹²

1. Разрежьте обычную сырую куриную грудку острым кухонным ножом горизонтально, чтобы можно было вставить три или более искусственных кровеносных сосуда, заполненных жидкостью, которые будут имитировать кровеносные сосуды человека в этом эксперименте.
2. Подготовка искусственных кровеносных сосудов
   1. Наполните шарики для лепки (размер 260Q) холодным чаем из шиповника или водой, приготовленной с красным пищевым красителем, с помощью шприца с катетерным наконечником объемом 50 мл. Заполните воздушный шар подготовленной жидкостью и удалите излишки воздуха из воздушного шара.
   2. Протолкните жидкость в баллон и одновременно удалите пузырьки воздуха, многократно проталкивая шприц внутрь и наружу моделирующего баллона. Когда этот повторяющийся процесс завершен, воздушный шар должен быть свободен от пузырьков воздуха и находиться под небольшим давлением.
   3. Затяните баллон для лепки узлом, чтобы избежать утечек жидкости.
3. Поместите наполненный жидкостью воздушный шар для лепки на нижнюю половину куриной грудки. Сложите другую куриную грудку наполовину (положите) сверху. Оберните эту имитационную модель куриной грудки прозрачной пленкой и положите ее на поднос (рис. 1).

Рисунок 1: Имитационная модель. Имитационная модель была создана из сырой куриной грудки и наполненных жидкостью воздушных шаров (260Q). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

2. Имитация канюляции сосудистого доступа

1. Поместите заряженное устройство POCUS (портативное или стационарное) с линейным зондом и крышкой зонда на эту имитационную модель ткани пациента, подготовленную на шаге 1.
2. Нанесите немного геля для ультразвука на область интереса на модели. Наденьте пару нестерильных перчаток.

3. Измерение глубины и штангенциркуля судна

1. При поперечном виде смоделированного кровеносного сосуда в имитационной модели визуализируйте смоделированный сосуд и получите хорошее видение интересующего сосуда, поместив ультразвуковой датчик в верхнюю часть симуляционной модели и центрировав вид сосуда в центре экрана ультразвукового устройства, где он будет выглядеть как черная круглая структура. Убедитесь, что можно определить разумный размер судна, занимающего не менее 1/3 экрана.
2. Поместите этот сосуд в центр экрана устройства POCUS, перемещая ультразвуковой зонд по моделимодели, чтобы была видна вся сосудистая структура. При необходимости отрегулируйте размер изображения и параметры контраста на ультразвуковом аппарате, чтобы получить оптимальное зрение сосуда и окружающих тканей, чтобы различать пространство сосуда и окружающие ткани. Заморозьте изображение, нажав кнопку функции «Заморозить » на ультразвуковом устройстве.
3. На застывшем изображении разместите цифровые маркеры, обозначающие глубину залегания центра судна. Разместите также цифровые маркеры для измерения диаметра (штангенциркуль) сосуда (Рисунок 2).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Эта информация помогает наблюдателю принимать важные решения о размере и длине необходимой канюли, которая может быть пригодной для потенциального достижения этого конкретного кровеносного сосуда и обеспечения успешной канюляции.

Рисунок 2: Измерение сосуда. Измерение моделируемого сосуда (поперечный обзор) на ультразвуковом экране. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

4. Наблюдение за направлением движения судна

1. Поверните ультразвуковой датчик на 90°, чтобы получить продольный обзор кровеносного сосуда. Такой вид позволяет наблюдателю принять решение о направлении сосуда и предполагаемой канюляции, предоставляя важную информацию до последующего процесса фактической канюляции.
2. Наблюдайте за направлением выравнивания сосуда с помощью ультразвукового датчика. После того, как направление сосуда было изучено, используйте это для принятия решения о том, какое направление размещения канюли может быть полезным, а также успешным для введения и размещения канюли, даже если сосуд может казаться находящимся на более глубоком уровне и может быть неощутимым или видимым снаружи (рис. 3).

Рисунок 3: Продольный вид моделируемого судна. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

5. Канюляция глубокого сосуда

ПРИМЕЧАНИЕ: Объединив всю эту информацию, в сознании наблюдателя создается виртуальная картина этого судна; Далее последует процесс канюляции сосудов.

1. Поместите линейный щуп в поперечном положении судна. Снимите защитную крышку иглы канюли PIVC, чтобы начать процедуру канюляции.
2. Поместите поперечное зрение судна по центру экрана устройства POCUS. Медленно и осторожно канюляльно (перпендикулярно) в центре линейного зонда смоделируйте моделирующую модель под углом около 40° и направьте ее на верхнюю (верхнюю часть) сосуда.
3. Продвиньте кончик иглы в ткань имитационной модели и нацельтесь на сосуд. Попытайтесь визуально идентифицировать кончик иглы на экране устройства POCUS во время его продвижения по ткани, одновременно продвигая иглу и следуя за кончиком иглы с помощью ультразвукового зонда (рис. 4).
4. Окончательная установка канюли с использованием POCUS
   1. Далее продвигайте иглу через ткань по направлению к сосуду и медленно следуйте ультразвуковым зондом, кончик иглы одновременно в том же движении, что и игла.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Благодаря этому врач может гарантировать, что кончик иглы всегда виден в желаемом анатомическом пространстве в ткани моделируемой модели, а затем движется к внутрисосудистому пространству.
   2. Визуализируйте кончик иглы, входящий во внутрисосудистое пространство, затем выровняйте иглу под меньшим углом и далее продвиньте иглу, чтобы окончательно упереть ее в центр сосуда имитационной модели (конечного пункта назначения).
   3. Проверьте положение кончика иглы с помощью устройства POCUS, наблюдая за кончиком иглы на экране, изменяя угол наклона ультразвукового зонда или перемещая ультразвук с небольшим шагом (мм) вперед и назад до тех пор, пока кончик иглы визуально не исчезнет/снова не появится на экране.
   4. Понаблюдайте за противоположным концом PIVC на наличие признаков жидкости красного цвета, чтобы подтвердить правильное размещение. Снимите стилет с PIVC (Видео 1).

Рисунок 4: Поперечный вид моделируемого судна. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Видео 1: Продвижение канюли в центр сосуда. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать это видео.

Results

В период с 2021 по 2022 год в общей сложности 81 человек принял участие в 11 семинарах продолжительностью по полдня. Большинство участников были ординаторами (n=43, 53%), за ними следовали специалисты по развитию персонала/клинические медсестры и клинические медсестры-консультанты (n=19, 25,3%) со средним клиническим опытом работы 8 лет. Половина участников (n=40, 49%) имели клинический опыт работы не более 2 лет. Были и другие участники семинара, такие как технолог ядерной медицины, стоматолог и рентгенолог-диагност. Почти четверть всех участников были трудоустроены в клиниках спутникового гемодиализа (БГ). Ультразвуковые аппараты были доступны практически на всех рабочих местах (n=75, 92,6%). Большинство участников (n=55,67,9%) были женщинами и имели средний возраст 35,7 лет (табл. 1).

Участники семинара следовали инструкциям фасилитатора семинара и смогли, после некоторых теоретических инструкций и наблюдения за тем, как фасилитатор демонстрирует задачу в имитационной модели, успешно выполнить тот же процесс канюляции с использованием устройства POCUS в сочетании с описанной имитационной моделью шаг за шагом.

Участникам семинара было предложено заполнить электронный опрос до и непосредственно по его завершению, указав свой уровень уверенности в использовании POCUS для USGPIVC. Эти опросы состояли из 11 закрытых и трех открытых вопросов, и участники смогли оценить свои индивидуальные навыки с помощью ультразвука во время канюляции по 10-балльной шкале, варьирующейся от 0 = не очень квалифицированный до 10 = очень опытный. Через восемь недель после завершения семинара участникам снова было предложено заполнить заключительный опросник, чтобы указать на любой прогресс в их текущем навыке во внедрении и использовании вновь приобретенного навыка в своей клинической практике. В этом последнем опросе было задано девять закрытых и два открытых вопроса об их самостоятельной оценке навыков USGPIVC. Анализ данных проводился с использованием статистики SPSS. Была проанализирована индивидуальная самооценка навыков канюляции с использованием POCUS, полученная в результате трех различных электронных опросов в трех временных точках, а также был проведен тест Фридмана и апостериорный анализ с использованием знаковых рейтинговых тестов Вилкоксона с примененной коррекцией Бонферрони. p-значение < 0,05 было признано статистически значимым, и был проведен контент-анализ ответов на открытые вопросы (рис. 5, таблица 2).

Самооценка навыка канюляции показала статистически значимую вариабельность в течение трех временных периодов (p < 0,001). Апостериорный анализ выявил статистическое различие в самостоятельной оценке мастерства канюляции до семинара по сравнению с периодом сразу после семинара (p < 0,001) и через 8 недель после семинара (p < 0,001). Тем не менее, не наблюдалось существенных различий в навыках самостоятельной оценки канюляции с использованием POCUS между периодом сразу после семинара и 8-недельным периодом наблюдения (p = 0,722). Некоторые участники семинара сообщили о выводах семинара о том, что на их рабочем месте руководство разрешает использовать ультразвук только перед канюляцией, чтобы помочь врачу визуализировать сосуды и дать оператору лучшее впечатление и понимание конкретных индивидуальных сосудистых состояний до того, как будет предпринята попытка канюляции.

Большинство участников семинара утверждали, что участие в семинаре с использованием симуляционных моделей значительно улучшило их клинические навыки использования ультразвука с целью канюлирования венозного сосуда, и что они приобрели больше уверенности в использовании этой техники в конце семинара, что еще больше улучшилось после применения этой техники в их клинической среде. Через 8 недель после завершения семинара участникам вновь было предложено заполнить еще одну электронную версию опроса. Большинство участников впоследствии смогли практиковать этот недавно приобретенный навык в своей клинической среде с пациентами, и, как и в большинстве их клинических учреждений, были доступны устройства POCUS (Таблица 3; Таблица 4).

Рисунок 5: Самостоятельная оценка навыков канюляции. Уровень самооценки навыков канюляции, предоставленный участниками до, сразу после (по завершению) и через 8 недель после семинара. До семинара медиана составляла 1, МКР: от 0 до 3; После семинара медиана составила 6, МКР: от 5 до 7; Через 8 недель медиана: 6, IQR: от 4 до 8. Число n — 81 до семинара, 80 после семинара и 43 в течение 8 недель после. Эта цифра была изменена с⁸. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1: Исходные демографические данные. Эта таблица была изменена по сравнению с⁸. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 2: Самостоятельная оценка навыков канюляции. p-значения самооценки навыков канюляции участниками до, сразу после и через 8 недель после семинара Число n равно 81 до семинара, 80 после семинара и 43 в течение 8 недель после. Эта цифра была изменена с⁸. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 3: Оценка после семинара. Эта таблица была изменена по сравнению с⁸. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Таблица 4: Оценка через 8 недель после завершения семинара. Эта цифра была изменена с⁸. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы скачать эту таблицу.

Discussion

Канюляция сосудистого доступа при сложных венозных состояниях требует опыта, ловкости рук и постоянного наблюдения за изменением положения кончика иглы в процессе продвижения канюли через ткани человека во внутрисосудистое пространство¹⁸. В то время как использование ультразвука стало более распространенным у пациентов с затрудненным венозным доступом², также необходимо, чтобы младшие клиницисты и новички были ознакомлены с использованием ультразвука в связи с его использованием в пространстве сосудистого доступа и получили соответствующую подготовку 17,19,20. Нигде подробно не сообщалось, какие конкретные существенные элементы следует преподавать, понимать и практиковать в контексте обучения использованию POCUS и USGPIVC. Для обеспечения адекватного обучения были использованы высокоточные имитационные модели, предложенные¹², и удалось продемонстрировать, что уровень доверия участников семинара к использованию ультразвука в связи с канюляцией сосудистого доступа увеличился после посещения семинара в предыдущей публикации⁸. Таким образом, можно предположить, что аналогичный подход с использованием ультразвука в имитационных моделях, выполняющих эти тренинги и тренинги, может быть успешным в других местах, где используется аналогичный подход.

Было создано несколько клинических рекомендаций по использованию ультразвука в связи с сосудистым доступом^21,22. В то же время сообщается, что за последние несколько лет количество доступных ультразвуковых аппаратов в клинических областях увеличилось. Младшие врачи требуют адекватного практического образования по использованию данной технологии, и очное обучение с использованием имитационных моделей может быть наиболее подходящим подходом к передаче экспертных знаний новичкам²³. Серия многочисленных семинаров продолжительностью по полдня, продолжительностью 4 часа каждый, проведенных в местном учреждении, уже продемонстрировала, что новички могут успешно применять эту технику в своей клинической области после достаточного обучения на симуляционных моделях и под руководством опытного фасилитатора^. Этот подход демонстрирует, что пошаговый подход, применяемый фасилитатором семинара, проводящим участников через каждый этап наблюдения во время канюляции под контролем POCUS, может стать ключевым элементом успешного результата канюляции после использования этого метода у пациентов. Поскольку ранее было описано, что состояние затрудненного сосудистого доступа (DIVA) у пациентов с очень сложными заболеваниями в целом увеличивается в нескольких исследованиях 24,25,26,27,28, использование POCUS и USGPIVC может предложить подходящее решение для решения проблемы неудачной канюляции во время первой попытки в различных клинических условиях.

Этот пошаговый подход был сначала теоретически объяснен и обсужден во время семинара, а затем практически продемонстрирован участникам, прежде чем они применили тот же подход по отдельности на предоставленных имитационных моделях. Эти учебные занятия проводились в небольших группах максимум по 15 человек, и каждому участнику была предоставлена его собственная индивидуальная симуляционная модель и устройство POCUS для многократной отработки этой процедуры. В каждую имитационную модель были вставлены как минимум три симулированных сосуда, которые не были ни осязаемы, ни видны снаружи. Эта функция позволила провести несколько попыток канюляции для каждого отдельного участника семинара в случае, если первая попытка канюляции привела к утечке сосуда в имитационной модели, так как только повторная практика использования USGPIVC приведет к повышению доверия пользователей этой методики. По завершении семинара участники были оценены по их способности идентифицировать судно в имитационной модели, измерить глубину судна, штангенциркуль и направление, а также были оценены, смогли ли они канюлировать судно в поперечном (вне плоскости) виде. Почти все участники смогли продемонстрировать эту способность по итогам всех семинаров и заявили, что это упражнение было для них полезным.

В то время как этот семинар первоначально был нацелен на широкую и широкую аудиторию клиницистов из различных клинических областей и направлен на обеспечение базового понимания принципов использования ультразвука в пространстве установления сосудистого доступа, в будущем может возникнуть необходимость в создании более специфического подхода к обучению для конкретных клинических областей. Ранее было рекомендовано включить обучение USGPIVC в учебные программы бакалавриата по медицине³, теперь также может быть важно рассмотреть различные требования к навыкам, которые должны быть обучены на практике клиницистам, работающим в различных клинических условиях, и которым требуется другой набор специальных навыков для использования ультразвука в связи с установкой канюль. Очевидно, что врач, ухаживающий за пациентами с хронической болезнью почек, скорее всего, будет использовать канюли большого диаметра в кровеносных сосудах большего диаметра, по сравнению с анестезиологом²⁹ или медсестрой³⁰ , которые работают в педиатрических условиях. Эти различные аспекты требований к обучению должны быть учтены при разработке учебных программ, а также при разработке имитационных моделей для обучения, поскольку небольшие суда должны быть более сложными, симулироваться как можно более реалистично и по сравнению с клинической реальностью. Для достижения наилучших возможных результатов у учащихся и, в конечном итоге, улучшения клинических результатов необходимо разработать и спроектировать индивидуальные и конкретные учебные программы, направленные на формирование прочных навыков USGPIVC у врачей в различных условиях. В конечном итоге это может привести к установлению использования ультразвука в пространстве передовой клинической практики для канюляции сосудистого доступа.

Подход участников семинара о том, что в некоторых клинических областях, где ультразвук доступен, но используется только перед канюляцией для визуализации, но не для канюляции как таковой, может быть полезным предложением для разработки учебной программы. Если этот подход будет использоваться на будущих семинарах в качестве первоначальной образовательной инициативы для рабочих мест с целью расширения использования и освоения ультразвука при рассмотрении вопроса о сосудистом доступе в клинических условиях, это может проложить путь к более широкому признанию этого метода, USGPIVC, в качестве передовой практики в долгосрочной перспективе. Это также может быть включено и повлиять на будущие версии Стандартов практики инфузионной терапии²⁷. Кроме того, Simulation-Based Mastery Learning (SBML) и включение USGPIVC в эти концепции могут помочь в обмене и распространении знаний об этом подходе ^31,32. Несмотря на^{то, что} некоторые образовательные программы были разработаны и применяются в настоящее время, не существует четкого описания того, какие именно элементы имеют решающее значение для достижения успеха в USGPIVC. Связано ли это с критически важной для оператора информацией о глубине и размере кровеносного сосуда? Это информация о направлении кровеносного сосуда? Дело в ловкости рук оператора в выполнении этой задачи многократно и умело? Не является ли сочетание визуальной наблюдательности и ловкости рук причиной конечного успеха USGPIVC? Очевидно, что эти элементы требуют дальнейших исследований и четкого определения и описания для определения будущих успешных образовательных подходов в этой области, а также для установления общих принципов для целевых учебных программ в этой области, которые должны стать общей стандартной практикой во всем мире. Также важно, чтобы клиницисты приняли и поняли, что канюляция с первой попытки считается лучшей клинической практикой с использованием обучения на основе моделирования³⁴. Это также было ранее подтверждено в систематическом обзоре¹⁴.

Это исследование также имело некоторые ограничения. Во-первых, каждая из имитационных моделей имела определенное количество из трех заполненных жидкостью моделирующих шаров на модели. Ожидалось, что после первой попытки канюляции каждый баллон (сосуд) будет протекать и сдуваться и, возможно, не сможет быть использован повторно. Поэтому мы поместили по три судна в каждый симулятор, чтобы обеспечить несколько попыток на разных судах, обеспечивая повторяющийся и похожий опыт для отдельного игрока и оттачивая навыки операторов.

Во-вторых, наименьший достижимый размер сосуда с заполненными жидкостью баллонами для моделирования (размер 260Q) составлял 0,6 см, что, конечно, может не отражать то, с чем клиницисты могут столкнуться в реальных клинических сценариях и условиях, особенно в педиатрических условиях, но это был минимальный размер сосуда, который был достижим при данных обстоятельствах в условиях семинара и доступных материалов. Основной целью семинара была передача теоретических и практических знаний и базового понимания канюляции сосудистого доступа с помощью ультразвука, наблюдение за кончиком иглы в любое время в процессе канюляции, чтобы избежать непреднамеренного повреждения сосудов, экстравазации или повреждения тканей.

Результаты исследования могут быть ограничены учащимися и клиницистами в географических условиях Западной Австралии (WA), поскольку другие регионы мира могут иметь другие образовательные подходы или рекомендации для достижения аналогичных результатов. Кроме того, результаты исследования могут быть частично искажены, поскольку участники были увлечены обучением и сознательно решили (добровольно записавшись самостоятельно) принять участие в семинаре, что, возможно, способствовало положительному результату обучения. Необходимы дальнейшие научные исследования, чтобы оценить, обеспечивают ли семинары с большей продолжительностью (один или несколько полных дней) лучшие результаты обучения. Также может быть особенно интересно выяснить, какие элементы преподавания на семинарах USGPIVC имеют решающее значение для достижения желаемых результатов обучения. Кроме того, необходимы дополнительные исследования, чтобы выявить отношение старших клиницистов к принятию новых подходов к сосудистому доступу, таких как USGIPVC, поскольку в этом исследовании участвовали только младшие клиницисты (самостоятельно зарегистрировавшиеся), и ни один старший клиницист не был самозачисленным. Произошло ли это потому, что старшие клиницисты уже имеют навыки работы в USGC? Или старшим клиницистам не нужна эта задача в их повседневной практике? Является ли подход «знаковая канюляция» более распространенным среди старших клиницистов, и всегда ли они успешно применяют этот подход благодаря своему многолетнему клиническому опыту? Кроме того, может быть актуальным понять и узнать больше о критических взглядах и соображениях клиницистов о том, как они могут определить и выбрать наиболее адекватную и подходящую канюлю PIVC для конкретного пациента после наблюдения за сосудистым состоянием человека с использованием POCUS, в сочетании с необходимыми или запланированными терапевтическими вмешательствами, такими как необходимое внутривенное введение лекарств или меньшее или большее количество внутривенных жидкостей (канюли большего размера для больших объемов жидкости).

Симулятивный подход к обучению, сочетающий практику канюляции с инструктажем по ультразвуковому исследованию в месте оказания медицинской помощи (POCUS), повысил уровень навыков участников на протяжении всего семинара и сохранил улучшения впоследствии, как показано в этом исследовании. Некоторые участники смогли впоследствии применить этот навык в своих клинических условиях. Эта образовательная деятельность потенциально может способствовать принятию этого нового подхода клиницистами, когда пациенты обращаются с затрудненным внутривенным доступом (DIVA), поскольку некоторые участники семинара могут быть склонны делиться своим положительным опытом с коллегами. Значительная представленность младших врачей, составляющих половину всех участников, подчеркивает очевидную необходимость повышения квалификации в ситуациях, когда медицинские работники на переднем крае сталкиваются с условиями DIVA при оказании помощи пациентам. Кроме того, создание и интеграция научно обоснованных клинических рекомендаций, специфичных для использования POCUS для сосудистого доступа, было бы очень полезным. Сочетая пути компетентности и клинические рекомендации, медицинские учреждения могут способствовать развитию культуры передового опыта, безопасности пациентов и улучшению результатов при использовании POCUS для процедур сосудистого доступа.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
BD Insyte Autogard BC Pro экранированный внутривенный катетер с технологией контроля крови (PIVC)	BD	318054
Шприц с катетерным наконечником 30 или 50 мл	BD Plastipak	301229, 300865
Celeste Нитриловые безопудровые смотровые перчатки размеры S/M/L (нестерильные)	Celeste	CLS121
Goliath Цепляющая пленка	Goliath
моделирующие баллоны 260 Q	Qualatex	99321
Аппарат ультразвуковой для оказания медицинской помощи, например Philips Lumify или Vscan Air	Philips или GE Healthcare
https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC989605450382/lumify-c5-2-curved-array-transducer чехол для зонда Philips lumify	Philips		https://www.usa.philips.com/healthcare/product/HC989605450382/lumify-c5-2-curved-array-transducer
сырая куриная грудка
Sunsonic Ultrasound Transmission Gel 250 мл	Sunsonic	LG250
Tasty Herbal Infusion Чай из шиповника	Tasty
Victorinox Fibrox Chef's Knife 20 см	Victorinox	40520