Лапароскопическая левосторонняя секционэктомия под контролем связки teres hepatis и пупочной щели вены эффективно контролирует интраоперационное кровотечение даже без контролируемого низкого центрального венозного давления и предотвращает потерю направления во время паренхиматозной диссекции.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Лапароскопическая левосторонняя секционэктомия: под контролем teres hepatis и вены пупочной щели
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Лапароскопическая левосторонняя секционэктомия (LLLS), основная процедура в хирургии печени, часто использует контролируемое низкое центральное венозное давление (CLCVP) для уменьшения кровотечения в печеночной венозной системе. Тем не менее, анестезиологи могут избегать использования CLCVP у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями, чтобы отдать приоритет поддержанию перфузии жизненно важных органов. В этом отчете мы представляем LLLS под руководством ligamentum teres hepatis (LTH) для диссекции ножки Глиссона на 2/3 сегментов за пределами печени с последующей паренхиматозной диссекцией печени вдоль серповидной связки и пупочной вены (UFV) с приближением к корню левой печеночной вены. Под руководством LTH и UFV эта процедура LLLS эффективно контролировала интраоперационное кровотечение, даже при отсутствии CLCVP. Кроме того, гепатэктомия под контролем внепеченочных и внутрипеченочных анатомических ориентиров предотвращает потерю направления во время диссекции печени и обеспечивает точную резекцию печени. Эти характеристики свидетельствуют о том, что потенциальная польза выходит за рамки пациентов с сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями, что делает его применимым в широком спектре случаев LLLS.
Введение
Лапароскопические методы широко используются в хирургии печени и считаются безопасными и эффективными. По сравнению с открытой хирургией, лапароскопическая левосторонняя секционэктомия (LLLS) имеет ряд преимуществ, включая снижение общей частоты осложнений, более короткую послеоперационную госпитализацию и меньшую кровопотерю1. При традиционной процедуре LLLS паренхима рассекается с помощью гармонического скальпеля, начиная с верхней поверхности печени, двигаясь спереди назад, беря пласты глубиной 2-3 мм вентрально и дорсально до уровня LHV, с последующим прямым рассечением левой наружной доли ворот печени скобой2. Этот метод может привести к травмированию печеночной паренхимы и вен, тем самым увеличивая риск кровотечения. Метод контролируемого низкого центрального венозного давления (CLCVP) часто используется в традиционных процедурах LLLS для смягчения интраоперационного кровотечения3. Тем не менее, у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями анестезиологи могут отказаться от использования метода CLCVP для приоритетного лечения перфузии жизненно важных органов4. В данной работе мы представляем стандартизированную процедуру LLLS, которая не полагается на технику CLCVP, но эффективно управляет интраоперационным кровотечением. Ключевыми компонентами процедуры являются: (1) использование подхода Ligamentum teres hepatis (LTH) для контроля ножок Глиссона для сегментов 2/3; (2) определение плоскости пересечения печени на основе анатомических ориентиров, таких как серповидная связка, пупочная щель вены (UFV) и канал Арантиуса; и (3) использование БФВ в качестве ориентира для трансплантации паренхиматозы печени для улучшения доступа к корню левой печеночной вены. Обоснование этой техники, которая руководствуется анатомическими ориентирами, такими как глиссонова ножка и внутрипеченочные вены (например, UFV), позволяет проводить более точные дольковые и сегментарные резекции при одновременном снижении рискакровотечения. Эта процедура проста и проста в распространении и изучении. Xie et al.6 и Prof. Sugioka et al.7 подчеркнули безопасность, эффективность, простоту и анатомическую правильность подхода LTH в процедурах гепатэктомии. Мы внедрили процедуру LLLS под руководством LTH и UFV для дальнейшего совершенствования хирургической техники.
В этом исследовании мы представляем репрезентативный случай, чтобы прояснить связанные с этим процедурные шаги. 74-летний мужчина обратился с хронической болью в верхней части живота, которая сохранялась в течение 3 месяцев. Предоперационная магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила камни левого внутрипеченочного желчного протока и локализованную кистозную дилатацию желчных протоков (рис. 1A, B). Кроме того, в анамнезе у пациента было два инфаркта головного мозга. МРТ головы показала множественные ишемические и инфарктные поражения в различных областях головного мозга, включая двусторонние перивентрикулярные области, базальные ганглии, лучевую корону, ствол мозга и лобные доли. Примечательно, что поражения в левом базальном ганглии и прилегающих отделах правого бокового желудочка размягчались при глиозе. Оценка по шкале Чайлд-Пью составила у пациента 5 баллов (степень А), а задержка индоцианина зеленого (ICG) на 15 мин составила 6,5%. На основании рентгенологических особенностей у пациента был диагностирован камень левого внутрипеченочного желчного протока. В последующем пациенту была проведена ЛЛЛС.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Протокол соответствует рекомендациям Комитета по этике исследований человека Центральной больницы Наньчуна.
1. Предоперационное обследование
- Выполните МРТ для подтверждения диагноза и оценки степени поражения, желчного протока и анатомии сосудов. Выполните магнитно-резонансную холангиопанкреатографическую томографию на аппарате МРТ 3,0 Тл с использованием Т2 взвешенного изображения, плотного одноимпульсного быстрого спинового эха/турбоспинового эха и быстрой релаксационной последовательности (Таблица материалов).
- Проведите тест на удержание ICG для эффективной оценки функции печени.
- Используйте анализатор резерва функции печени для экспериментального анализа. Вводите данные о росте, массе тела и концентрации гемоглобина пациента на сенсорном экране анализатора. Программное обеспечение автоматически рассчитает необходимое количество ICG для инъекции.
- Затем быстро вводят ICG через левую срединную кубитальную вену, при этом назальный зонд автоматически измеряет длину волны спектрофотометрических спектров. Используйте спектроскопический анализ для определения концентрации ICG с последующим расчетом скорости удержания после 10-минутного периода инъекции8 (Таблица материалов).
- Направление приглашений специалистам в области хирургии, анестезиологии, неврологии и кардиологии для проведения междисциплинарных консультаций по разработке хирургических стратегий, планов управления анестезией и рекомендаций по периоперационному лечению.
2. Анестезия
- Введение предоперационных антибиотиков, обычно 1,0 г цефтазидима (Таблица материалов), внутривенно после индукции анестезии.
- Поместите артериальную капельницу в левую лучевую артерию пациента и вставьте центральную венозную линию в правую внутреннюю яремную вену.
- Контролируйте интраоперационное центральное венозное давление (ЦВД) на уровне 5-10 мм рт.ст., чтобы обеспечить перфузию мозговой крови и избежать интраоперационной гипотензии.
3. Позиционирование пациента
- Расположите пациента лежа на операционном столе в положении с разделенными ногами, при этом ассистент оператора стоит между ног пациента, первый ассистент — с левой стороны пациента, а хирург — с правой стороны пациента.
- Поднимите пациента в правое боковое положение на 30°.
4. Введение в место порта и лапароскоп (Рисунок 2)
- Сделайте продольный разрез на 1 см ниже пупка и установите пневмоперитонеум с помощью игольчатой техники Вересса.
- Расположите порты на 5 мм и 12 мм ниже реберного края вдоль левой и правой передней подмышечной линий.
- Поместите порт на 12 мм ниже грудной клетки по среднеключичной линии с левой и правой стороны.
- Поддерживайте давление в пневмоперитонеуме на уровне 10-14 мм рт.ст.
- Выполните процедуру с помощью лапароскопического устройства высокой четкости с углом обзора 30° (Таблица материалов).
5. Оперативные действия
- Мобилизация левой доли печени
- Рассеките круглую связку печени и серповидную связку с помощью ультразвукового скальпеля (Таблица материалов).
- Обнажите корень левой печеночной вены. Полностью разделите треугольную связку и коронарную связку, чтобы обнажить корень левой печеночной вены.
- Маневр Прингла
- Используйте лапароскопический маневр Прингла для наложения экстракорпорального жгута и при необходимости инициируйте первую блокаду ворот печени с помощью маневра Прингла9.
- Используйте захват позади ножки печени через отверстие Уинслоу, чтобы облегчить размещение хлопчатобумажной ленты. Затем извлеките концы хлопчатобумажной ленты через троакар с отверстием 5 мм под руководством захвата.
- После снятия троакара диаметром 5 мм проденьте один конец ватной ленты через всасывающую трубку и продвигайтесь в брюшную полость до уровня ножки печени. В то же время внешний конец хлопчатобумажной ленты должен находиться вне тела пациента.
- Контроль левой боковой ножки с помощью глиссоновского доступа
- Рассеките поверхностную брюшину ультразвуковым скальпелем вдоль левой стороны ЛТГ.
- Рассеките глиссоновы ножки на сегменты 2/3 от вентральной до дорсальной стороны.
- Вырезаем глиссоновы ножки для сегментов 2/3 с помощью зажимов (Table of Materials) или степлером (Table of Materials).
- Паренхиматозная транссекция
- Рассеките вентрально печеночную паренхиму вдоль левой стороны серповидной связки с помощью ультразвукового скальпеля.
- Используйте щипцы с тонким наконечником и вызывайте энергетическую стимуляцию для рассечения паренхимы печени с помощью ультразвукового скальпеля.
- Рассекайте печеночную паренхиму вдоль БФВ в пределах печеночной паренхимы, облегчая идентификацию корня левой печеночной вены.
- Разделите мелкие сосуды с помощью ультразвукового скальпеля.
- Разделите крупные сосуды или транспедикулярные структуры между зажимами.
- Пересечение левой печеночной вены
- Пересеките левую печеночную вену степлером.
- Остановка кровотечения
- При необходимости выполните первую блокаду ворот печени с помощью маневра Прингла.
- Проводят тщательную диссекцию и идентификацию внутрипеченочных сосудов.
- Разделите ворота ворот и печеночные венулы с помощью зажимов или степлера.
- Используйте сосудистый шов, чтобы обезопасить кровотечение из сосудов.
- Используйте биполярные электрокоагуляционные щипцы для коагуляции геморрагических точек.
6. Забор образцов
- Поместите образец в полиэтиленовый пакет и извлеките его через подпупочный разрез.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
В репрезентативном случае время операции составило 120 мин с расчетной кровопотерей 50 мл, послеоперационных осложнений не было. Послеоперационное пребывание в стационаре составило 7 дней. В таблице 1 обобщены интра- и послеоперационные данные. Компьютерная томография (КТ), выполненная на 5-е сутки после операции, не выявила признаков скопления крови или жидкости в отделе печени (Рисунок 3). Пациентка была успешно выписана из стационара после операции. При гистологическом и...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Управление интраоперационным кровотечением остается важнейшей проблемой при лапароскопической гепатэктомии. Для решения этой проблемы обычно используется маневр Прингла и техника CLCVP для контроля печеночногокровотока. Тем не менее, не все пациенты являются подходящими кандидатами на CLCVP, особенно пациенты с сопутствующими сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями.
В данном исследовании мы представляем наш опыт лапарос...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.
Благодарности
Эта работа финансировалась Бюро по науке и технологиям города Наньчун [22JCYJPT0007].
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| 30° лапароскопический аппарат высокой четкости | KARL STORZ, Германия | 26606BCA/ACA | Новый 3D электронный лапароскоп |
| Биполярная электрокоагуляция | KANGJI, Китай | KJ-XRH05Q | Электрокоагуляция для гемостаза |
| Цефтазидим | Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co., Китай | (Китай) Код Управления по лекарственным средствам (DAC)H20033369 | применение: 1,0 г, внутривенное капельное введение |
| Компьютерная томография (КТ) | Siemens, Германия | SOMATOM Force | Force — это 96-рядный компьютерный томограф с двумя источниками, который революционизирует ряд цепей визуализации, включая трубку, высоковольтный генератор, детектор, систему сбора данных и систему восстановления, открывая новую эру компьютерной томографии и обеспечивая более быструю, широкую, тонкую, функциональную и меньшую дозу облучения. |
| Echelon Flex Endopath Степлер | Ethicon | EC60A | Ручной степлер, который сжимает ткань<бр/> одновременно укладывая <бр/> по линии скобления и пересекает ткань<бр/>, Степлер 60 мм (стандартный), размер 60 мм, длина 34 см |
| Гармонические ножницы ACE+7 | Ножницы Ethicon | HARH36 | Изогнутый наконечник, энергетическая герметизация и<бр/> рассечение, диаметр 5 мм, длина 36 см |
| Зажимы Hem-o-lok L | Weck Хирургические инструменты, Teleflex Medical, Durham, NC | 544240 | Сосудистый зажим 5– Диапазон размеров 13 мм |
| Зажимы Hem-o-lok ML | Weck Хирургические инструменты, Teleflex Медицинский, Дарем, Северная Каролина | 544230 | Сосудистый зажим 3– 10 мм Размерный ряд |
| Индоцианин зеленый (ICG) | Даньдун Медикал Креейшн Фармацевтическая Компания, Лтд. | H20055881 | 25 мг/флакон, Обнаружение функции печени |
| Анализатор резерва функции печени | Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd | DDG3300K | Медицинский инструмент, который обнаруживает и анализирует индоцианин зеленый (ICG), вводимый в организм, на основе методов спектроскопического анализа. |
| Магнитно-резонансная томография (МРТ) | Компания GE, американская | компания Signa Hoxt 3.0T MRI, JB00988XC | обеспечивает 360-градусное покрытие катушки, радиочастотную технологию и прямой цифровой интерфейс с большим количеством каналов. Удобная для пациента конструкция обеспечивает максимальный комфорт и полезность системы, подходит для всех типов пациентов и размеров с помощью визуализации ногами вперед. |
Ссылки
- Liu, X., et al. Laparoscopic hepatectomy produces better outcomes for hepatolithiasis than open hepatectomy: An updated systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 51, 151-163 (2018).
- Abu Hilal, M., Pearce, N. W. Laparoscopic left lateral liver sectionectomy: a safe, efficient, reproducible technique. Dig Surg. 25 (4), 305-308 (2008).
- Montorsi, M., et al. Perspectives and drawbacks of minimally invasive surgery for hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology. 49, 56-61 (2002).
- Zhang, X. L., Wang, W. J., Wang, W. J., Cao, N. Effectiveness and safety of controlled venous pressure in liver surgery: a systematic review and network meta-analysis. Biomed Res Int. 2015, 290234(2015).
- Ogiso, S., et al. Anatomy of the middle hepatic vein tributaries to promote safer hepatic vein-guided liver resection. J Gastrointest Surg. 26 (1), 122-127 (2022).
- Xie, K. L., Zeng, Y., Wu, H. Hepatic trisectionectomy for hepatocellular carcinoma using the Glisson pedicle method combined with anterior approach. World J Surg. 38 (9), 2358-2362 (2014).
- Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec's capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
- Wu, P. C., et al. Noninvasive assessment of liver function reserve with fluorescent dosimetry of indocyanine green. Biomed Opt Express. 13 (4), 1995-2005 (2022).
- Piardi, T., Lhuaire, M., Memeo, R. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surg Nutr. 5 (4), 345-349 (2016).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 75, 110467(2021).
- van der Poel, M. J., et al. International multicenter propensity score matched study on laparoscopic versus open left lateral sectionectomy. HPB (Oxford). 23 (5), 707-714 (2021).
- Darnis, B., et al. Long-term abdominal wall benefits of the laparoscopic approach in liver left lateral sectionectomy: a multicenter comparative study. Surg Endosc. 35 (9), 5034-5042 (2021).
- Chong, Y., et al. International robotic and laparoscopic liver resection study group investigators. An international multicentre propensity score matched analysis comparing between robotic versus laparoscopic left lateral sectionectomy. Surg Endosc. 37 (5), 3439-3448 (2023).
- Zheng, K., He, D., Liao, A., Wu, H., Yang, J., Jiang, L. Laparoscopic segmentectomy IV using hepatic round ligament approach combined with fluorescent negative staining method. Ann Surg Oncol. 29 (5), 2980-2981 (2022).
- Wu, H., Xie, K. L., Huang, J., Pan, G. Clinical effect of fissure for ligamentum teres hepatic approach in hepatectomy. Chin J Dig Surg. 15 (1), 53-57 (2016).
- Idrees, M., et al. Umbilical fissure vein, anatomical variation and potential surgical application. ANZ J Surg. 91 (7-8), E479-E483 (2021).
- Kobayashi, K., et al. Extended segmentectomy II to left hepatic vein: Importance of preserving umbilical fissure vein to avoid congestion of segment III. J Am Coll Surg. 225 (3), e5-e11 (2017).
- Zheng, K., et al. Laparoscopic anatomic bi-segmentectomy (S3 and S4b) using the Glisson's pedicle-first and intrahepatic anatomic markers approach. Surg Endosc. 36 (10), 7859-7860 (2022).
- Hobeika, C., et al. Impact of cirrhosis in patients undergoing laparoscopic liver resection in a nationwide multicentre survey. Br J Surg. 107 (3), 268-277 (2020).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
