Лапароскопическая левосторонняя секционэктомия: под контролем teres hepatis и вены пупочной щели

Краткое содержание

Лапароскопическая левосторонняя секционэктомия под контролем связки teres hepatis и пупочной щели вены эффективно контролирует интраоперационное кровотечение даже без контролируемого низкого центрального венозного давления и предотвращает потерю направления во время паренхиматозной диссекции.

Аннотация

Лапароскопическая левосторонняя секционэктомия (LLLS), основная процедура в хирургии печени, часто использует контролируемое низкое центральное венозное давление (CLCVP) для уменьшения кровотечения в печеночной венозной системе. Тем не менее, анестезиологи могут избегать использования CLCVP у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями, чтобы отдать приоритет поддержанию перфузии жизненно важных органов. В этом отчете мы представляем LLLS под руководством ligamentum teres hepatis (LTH) для диссекции ножки Глиссона на 2/3 сегментов за пределами печени с последующей паренхиматозной диссекцией печени вдоль серповидной связки и пупочной вены (UFV) с приближением к корню левой печеночной вены. Под руководством LTH и UFV эта процедура LLLS эффективно контролировала интраоперационное кровотечение, даже при отсутствии CLCVP. Кроме того, гепатэктомия под контролем внепеченочных и внутрипеченочных анатомических ориентиров предотвращает потерю направления во время диссекции печени и обеспечивает точную резекцию печени. Эти характеристики свидетельствуют о том, что потенциальная польза выходит за рамки пациентов с сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями, что делает его применимым в широком спектре случаев LLLS.

Введение

Лапароскопические методы широко используются в хирургии печени и считаются безопасными и эффективными. По сравнению с открытой хирургией, лапароскопическая левосторонняя секционэктомия (LLLS) имеет ряд преимуществ, включая снижение общей частоты осложнений, более короткую послеоперационную госпитализацию и меньшую кровопотерю¹. При традиционной процедуре LLLS паренхима рассекается с помощью гармонического скальпеля, начиная с верхней поверхности печени, двигаясь спереди назад, беря пласты глубиной 2-3 мм вентрально и дорсально до уровня LHV, с последующим прямым рассечением левой наружной доли ворот печени скобой². Этот метод может привести к травмированию печеночной паренхимы и вен, тем самым увеличивая риск кровотечения. Метод контролируемого низкого центрального венозного давления (CLCVP) часто используется в традиционных процедурах LLLS для смягчения интраоперационного кровотечения³. Тем не менее, у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями анестезиологи могут отказаться от использования метода CLCVP для приоритетного лечения перфузии жизненно важных органов⁴. В данной работе мы представляем стандартизированную процедуру LLLS, которая не полагается на технику CLCVP, но эффективно управляет интраоперационным кровотечением. Ключевыми компонентами процедуры являются: (1) использование подхода Ligamentum teres hepatis (LTH) для контроля ножок Глиссона для сегментов 2/3; (2) определение плоскости пересечения печени на основе анатомических ориентиров, таких как серповидная связка, пупочная щель вены (UFV) и канал Арантиуса; и (3) использование БФВ в качестве ориентира для трансплантации паренхиматозы печени для улучшения доступа к корню левой печеночной вены. Обоснование этой техники, которая руководствуется анатомическими ориентирами, такими как глиссонова ножка и внутрипеченочные вены (например, UFV), позволяет проводить более точные дольковые и сегментарные резекции при одновременном снижении риска^{кровотечения.} Эта процедура проста и проста в распространении и изучении. Xie et ^al.6 и Prof. Sugioka et ^al.7 подчеркнули безопасность, эффективность, простоту и анатомическую правильность подхода LTH в процедурах гепатэктомии. Мы внедрили процедуру LLLS под руководством LTH и UFV для дальнейшего совершенствования хирургической техники.

В этом исследовании мы представляем репрезентативный случай, чтобы прояснить связанные с этим процедурные шаги. 74-летний мужчина обратился с хронической болью в верхней части живота, которая сохранялась в течение 3 месяцев. Предоперационная магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила камни левого внутрипеченочного желчного протока и локализованную кистозную дилатацию желчных протоков (рис. 1A, B). Кроме того, в анамнезе у пациента было два инфаркта головного мозга. МРТ головы показала множественные ишемические и инфарктные поражения в различных областях головного мозга, включая двусторонние перивентрикулярные области, базальные ганглии, лучевую корону, ствол мозга и лобные доли. Примечательно, что поражения в левом базальном ганглии и прилегающих отделах правого бокового желудочка размягчались при глиозе. Оценка по шкале Чайлд-Пью составила у пациента 5 баллов (степень А), а задержка индоцианина зеленого (ICG) на 15 мин составила 6,5%. На основании рентгенологических особенностей у пациента был диагностирован камень левого внутрипеченочного желчного протока. В последующем пациенту была проведена ЛЛЛС.

Протокол

Протокол соответствует рекомендациям Комитета по этике исследований человека Центральной больницы Наньчуна.

1. Предоперационное обследование

1. Выполните МРТ для подтверждения диагноза и оценки степени поражения, желчного протока и анатомии сосудов. Выполните магнитно-резонансную холангиопанкреатографическую томографию на аппарате МРТ 3,0 Тл с использованием Т2 взвешенного изображения, плотного одноимпульсного быстрого спинового эха/турбоспинового эха и быстрой релаксационной последовательности (Таблица материалов).
2. Проведите тест на удержание ICG для эффективной оценки функции печени.
   1. Используйте анализатор резерва функции печени для экспериментального анализа. Вводите данные о росте, массе тела и концентрации гемоглобина пациента на сенсорном экране анализатора. Программное обеспечение автоматически рассчитает необходимое количество ICG для инъекции.
   2. Затем быстро вводят ICG через левую срединную кубитальную вену, при этом назальный зонд автоматически измеряет длину волны спектрофотометрических спектров. Используйте спектроскопический анализ для определения концентрации ICG с последующим расчетом скорости удержания после 10-минутного периода инъекции⁸ (Таблица материалов).
3. Направление приглашений специалистам в области хирургии, анестезиологии, неврологии и кардиологии для проведения междисциплинарных консультаций по разработке хирургических стратегий, планов управления анестезией и рекомендаций по периоперационному лечению.

2. Анестезия

1. Введение предоперационных антибиотиков, обычно 1,0 г цефтазидима (Таблица материалов), внутривенно после индукции анестезии.
2. Поместите артериальную капельницу в левую лучевую артерию пациента и вставьте центральную венозную линию в правую внутреннюю яремную вену.
3. Контролируйте интраоперационное центральное венозное давление (ЦВД) на уровне 5-10 мм рт.ст., чтобы обеспечить перфузию мозговой крови и избежать интраоперационной гипотензии.

3. Позиционирование пациента

1. Расположите пациента лежа на операционном столе в положении с разделенными ногами, при этом ассистент оператора стоит между ног пациента, первый ассистент — с левой стороны пациента, а хирург — с правой стороны пациента.
2. Поднимите пациента в правое боковое положение на 30°.

4. Введение в место порта и лапароскоп (Рисунок 2)

1. Сделайте продольный разрез на 1 см ниже пупка и установите пневмоперитонеум с помощью игольчатой техники Вересса.
2. Расположите порты на 5 мм и 12 мм ниже реберного края вдоль левой и правой передней подмышечной линий.
3. Поместите порт на 12 мм ниже грудной клетки по среднеключичной линии с левой и правой стороны.
4. Поддерживайте давление в пневмоперитонеуме на уровне 10-14 мм рт.ст.
5. Выполните процедуру с помощью лапароскопического устройства высокой четкости с углом обзора 30° (Таблица материалов).

5. Оперативные действия

1. Мобилизация левой доли печени
   1. Рассеките круглую связку печени и серповидную связку с помощью ультразвукового скальпеля (Таблица материалов).
   2. Обнажите корень левой печеночной вены. Полностью разделите треугольную связку и коронарную связку, чтобы обнажить корень левой печеночной вены.
2. Маневр Прингла
   1. Используйте лапароскопический маневр Прингла для наложения экстракорпорального жгута и при необходимости инициируйте первую блокаду ворот печени с помощью маневра Прингла⁹.
   2. Используйте захват позади ножки печени через отверстие Уинслоу, чтобы облегчить размещение хлопчатобумажной ленты. Затем извлеките концы хлопчатобумажной ленты через троакар с отверстием 5 мм под руководством захвата.
   3. После снятия троакара диаметром 5 мм проденьте один конец ватной ленты через всасывающую трубку и продвигайтесь в брюшную полость до уровня ножки печени. В то же время внешний конец хлопчатобумажной ленты должен находиться вне тела пациента.
3. Контроль левой боковой ножки с помощью глиссоновского доступа
   1. Рассеките поверхностную брюшину ультразвуковым скальпелем вдоль левой стороны ЛТГ.
   2. Рассеките глиссоновы ножки на сегменты 2/3 от вентральной до дорсальной стороны.
   3. Вырезаем глиссоновы ножки для сегментов 2/3 с помощью зажимов (Table of Materials) или степлером (Table of Materials).
4. Паренхиматозная транссекция
   1. Рассеките вентрально печеночную паренхиму вдоль левой стороны серповидной связки с помощью ультразвукового скальпеля.
   2. Используйте щипцы с тонким наконечником и вызывайте энергетическую стимуляцию для рассечения паренхимы печени с помощью ультразвукового скальпеля.
   3. Рассекайте печеночную паренхиму вдоль БФВ в пределах печеночной паренхимы, облегчая идентификацию корня левой печеночной вены.
   4. Разделите мелкие сосуды с помощью ультразвукового скальпеля.
   5. Разделите крупные сосуды или транспедикулярные структуры между зажимами.
5. Пересечение левой печеночной вены
   1. Пересеките левую печеночную вену степлером.
6. Остановка кровотечения
   1. При необходимости выполните первую блокаду ворот печени с помощью маневра Прингла.
   2. Проводят тщательную диссекцию и идентификацию внутрипеченочных сосудов.
   3. Разделите ворота ворот и печеночные венулы с помощью зажимов или степлера.
   4. Используйте сосудистый шов, чтобы обезопасить кровотечение из сосудов.
   5. Используйте биполярные электрокоагуляционные щипцы для коагуляции геморрагических точек.

6. Забор образцов

1. Поместите образец в полиэтиленовый пакет и извлеките его через подпупочный разрез.

Результаты

В репрезентативном случае время операции составило 120 мин с расчетной кровопотерей 50 мл, послеоперационных осложнений не было. Послеоперационное пребывание в стационаре составило 7 дней. В таблице 1 обобщены интра- и послеоперационные данные. Компьютерная томография (КТ), выполненная на 5-е сутки после операции, не выявила признаков скопления крови или жидкости в отделе печени (Рисунок 3). Пациентка была успешно выписана из стационара после операции. При гистологическом исследовании образца выявлены камни во внутрипеченочных желчных протоках, сопровождающиеся воспалительной инфильтрацией клеток и пролиферацией мелких желчных протоков в области ворот печени (рис. 4). У пациента наблюдалось удовлетворительное заживление послеоперационного разреза без инфекции (Рисунок 5).

Рисунок 1: Предоперационные магнитно-резонансные изображения. (A,B) Белые круги на панелях A и B указывают на наличие камней левого внутрипеченочного желчного протока наряду с локализованной кистозной дилатацией желчных протоков. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Размещение портов. Синими сплошными точками обозначены следующие порты: подпупочный порт 10 мм (порт камеры) и порты 5 мм и 12 мм на реберном крае вдоль левой и правой передней подмышечных линий соответственно. Кроме того, порты 12 мм были размещены в грудной клетке по среднеключичной линии как с левой, так и с правой стороны. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 3: Компьютерная томография на 5-й день после операции. Белый круг указывал на операционную область, а в хирургическом отделе печени скопления жидкости не наблюдалось. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 4: Гистологическое исследование. При гистологическом исследовании препарата выявлены камни внутрипеченочных желчных протоков, сопровождающиеся воспалительной инфильтрацией клеток и пролиферацией мелких желчных протоков в области ворот печени (100x). Масштабная линейка: 100 μм. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 5: Заживление послеоперационного разреза. Заживление послеоперационного разреза без инфицирования. Черными стрелками обозначены места надрезов. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Переменные	Значения
Время работы (мин)	120
Расчетная кровопотеря (мл)	50
Послеоперационное пребывание в стационаре (дней)	7
Время до первого отхождения метеоризма (дней)	3
Первая послеоперационная КТ	Рисунок 2
Гистопатологическое исследование	Камни во внутрипеченочных желчных протоках
	воспалительная инфильтрация клеток и пролиферация мелких желчных протоков в области ворот печени
Заживление послеоперационных разрезов	Неинфицированных

Таблица 1: Результаты хирургического вмешательства.

Обсуждение

Управление интраоперационным кровотечением остается важнейшей проблемой при лапароскопической гепатэктомии. Для решения этой проблемы обычно используется маневр Прингла и техника CLCVP для контроля печеночного^{кровотока}. Тем не менее, не все пациенты являются подходящими кандидатами на CLCVP, особенно пациенты с сопутствующими сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями.

В данном исследовании мы представляем наш опыт лапароскопической гепатэктомии у пациентов с коморбидным цереброваскулярным заболеванием, для которых методика CLCVP была признана нецелесообразной. Таким образом, подход включал в себя рассечение печеночной паренхимы вдоль левой стороны ЛТГ с помощью ультразвукового скальпеля. Глиссониевые ножки были рассечены на 2/3 сегментов от вентрального к дорсальному. Печеночная паренхима была рассечена вдоль левой стороны серповидной связки и вдоль БФВ в печеночной паренхиме для идентификации корня левой печеночной вены. Наконец, левая печеночная вена была пересечена с помощью степлера. В частности, в LLL мы использовали улучшенную визуализацию лапароскопии для тщательного препарирования глиссоновской ножки для сегментов 2/3 с использованием подхода LTH. Кроме того, мы использовали БФВ в качестве ориентира для рассечения ветвей печеночных вен для контроля кровотечения. У пациента не было периоперационных осложнений, несмотря на то, что он не выполнял технику CLCVP.

Хирургический подход продемонстрировал повышенную точность и лучший контроль интраоперационного кровотечения по сравнению с обычным LLLS². Время операции составило 120 мин с кровопотерей 50 мл, что было лучше, чем в ранее зарегистрированных случаях 11,12,13. Van der Poel et ^al.11, Darnis B et ^al.12 и Chong Y et ^al.13 сообщили о 200, 84 и 672 случаях лапароскопической резекции печени соответственно. Средняя продолжительность операции составила 144, 189 и 155 мин, с кровопотерей 100, 100 и 80 мл соответственно. Преимущества нашей методики заключаются в следующем: во-первых, она позволяет избежать расслоения ворот печени. Во-вторых, во время диссекции паренхимы печени использование внутрипеченочного анатомического ориентира БФВ в качестве ориентира предотвратило потерю направления.

Первоначальным критическим этапом этой процедуры была изоляция глиссоновской ножки для сегментов 2/3 с помощью ЛТГ. Xie et al. сообщили о клинической эффективности подхода ЛТГ при различных гепатэктомиях, включая левую боковую секционэктомию, левую гемигепатэктомию, резекцию средней печеночной доли и правую тройную гепатэктомию, подтвердив его безопасность, эффективность, простоту и благоприятные краткосрочные исходы⁶. Аналогичным образом, Zheng et al. продемонстрировали осуществимость и эффективность подхода ЛТГ при лапароскопической анатомической сегментэктомии IV¹⁴. Ключом к этому подходу является использование ЛТГ в качестве анатомического ориентира для препарирования и перевязки глиссионовой ножки сегментов 2/3 за пределами печени. Преимущество этого подхода заключается в предотвращении расслоения первого волоска печени, тем самым снижая риск повреждения желчных протоков и кровотечения, особенно у пациентов с гепатобилиарной хирургией в анамнезе или интраоперационными спайками ворот печени. Между тем, ворота печени могут не блокироваться, тем самым уменьшая ишемическое реперфузионное повреждение печени¹⁵.

Во время гепатэктомии в паренхиме печени представленный здесь хирургический подход осуществлялся под руководством УФВ. БФВ представляет собой печеночную вену, которая проходит в пределах пупочной щели (или в ее окрестностях) и обеспечивает венозный дренаж для сегментов печени 3 и 4. Это важнейший хирургический ориентир, который должен быть сохранен во время левой наружной лобэктомии и правой тройной гепатэктомии, чтобы избежать остаточного застойного явления печеночной паренхимы^16,17. Использование приоритизации Глиссона и навигации с внутрипеченочными анатомическими ориентирами, включая UFV, при комбинированной лапароскопической сегментарной гепатэктомии (S3 и S4b) было предложено целесообразным и эффективным^18,19. Преимущество этого подхода заключается в достижении преимуществ анатомической гепатэктомии при одновременной оптимизации послеоперационного функционального резерва печени. В нашем протоколе ранняя идентификация БФВ и анатомическая резекция по плоскости БФВ минимизировали риск повреждения возвращающихся печеночных вен даже без НЛКВП. Кроме того, диссекция по ходу БФВ предотвратила потерю направления при паренхиматозной диссекции и способствовала локализации корня левой печеночной вены, которая в конечном итоге требует диссекции.

Тем не менее, эти хирургические процедуры имеют некоторые неотъемлемые ограничения. Во-первых, в случаях, связанных с вариациями БФВ, печеночная паренхима не может быть отделена вдоль БФВ во время внутрипеченочной диссекции. Во-вторых, это был сложный случай холедохолитиаза левой внепеченочной доли, при котором желчный проток не мог быть отделен от НФВ из-за сильной адгезии протока к БФВ.

Таким образом, мы представили LLLS под руководством ЛТГ для рассечения ножки Глиссона на сегментах 2/3 с последующей паренхиматозной диссекцией печени вдоль УФВ при приближении к корню левой печеночной вены. LLLS под контролем LTH и UFV эффективно контролируют интраоперационное кровотечение даже без CLCVP, что свидетельствует о его потенциальной пользе по сравнению с пациентами с сердечно-сосудистыми/цереброваскулярными заболеваниями и широко применим ко всем случаям LLLS.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
30° лапароскопический аппарат высокой четкости	KARL STORZ, Германия	26606BCA/ACA	Новый 3D электронный лапароскоп
Биполярная электрокоагуляция	KANGJI, Китай	KJ-XRH05Q	Электрокоагуляция для гемостаза
Цефтазидим	Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co., Китай	(Китай) Код Управления по лекарственным средствам (DAC)H20033369	применение: 1,0 г, внутривенное капельное введение
Компьютерная томография (КТ)	Siemens, Германия	SOMATOM Force	Force — это 96-рядный компьютерный томограф с двумя источниками, который революционизирует ряд цепей визуализации, включая трубку, высоковольтный генератор, детектор, систему сбора данных и систему восстановления, открывая новую эру компьютерной томографии и обеспечивая более быструю, широкую, тонкую, функциональную и меньшую дозу облучения.
Echelon Flex Endopath Степлер	Ethicon	EC60A	Ручной степлер, который сжимает ткань<бр/> одновременно укладывая <бр/> по линии скобления и пересекает ткань<бр/>, Степлер 60 мм (стандартный), размер 60 мм, длина 34 см
Гармонические ножницы ACE+7	Ножницы Ethicon	HARH36	Изогнутый наконечник, энергетическая герметизация и<бр/> рассечение, диаметр 5 мм, длина 36 см
Зажимы Hem-o-lok L	Weck Хирургические инструменты, Teleflex Medical, Durham, NC	544240	Сосудистый зажим 5– Диапазон размеров 13 мм
Зажимы Hem-o-lok ML	Weck Хирургические инструменты, Teleflex Медицинский, Дарем, Северная Каролина	544230	Сосудистый зажим 3– 10 мм Размерный ряд
Индоцианин зеленый (ICG)	Даньдун Медикал Креейшн Фармацевтическая Компания, Лтд.	H20055881	25 мг/флакон, Обнаружение функции печени
Анализатор резерва функции печени	Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd	DDG3300K	Медицинский инструмент, который обнаруживает и анализирует индоцианин зеленый (ICG), вводимый в организм, на основе методов спектроскопического анализа.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)	Компания GE, американская	компания Signa Hoxt 3.0T MRI, JB00988XC	обеспечивает 360-градусное покрытие катушки, радиочастотную технологию и прямой цифровой интерфейс с большим количеством каналов. Удобная для пациента конструкция обеспечивает максимальный комфорт и полезность системы, подходит для всех типов пациентов и размеров с помощью визуализации ногами вперед.