Улучшенная гистероскопическая резекция полипов эндометрия с использованием микроножниц и щипцов 6-FR

Краткое содержание

В представленной здесь новой методике используется комбинация микроножниц 6-Fr и щипцов для гистероскопического лечения полипов эндометрия, что демонстрирует обнадеживающие результаты для бесплодных пациенток, страдающих этим заболеванием.

Аннотация

Полипы эндометрия обычно способствуют женскому бесплодию, и гистероскопическая резекция является признанным хирургическим подходом к их лечению. Существует множество методов резекции, наиболее часто используемыми и экономически эффективными являются холодная резекция с помощью микроножниц или горячая резекция с помощью электрической петли. Тем не менее, оба метода предполагают резкую резекцию, что создает проблему для достижения полного удаления полипа при одновременном предотвращении повреждения эндометрия матки. Для решения этой проблемы в данном исследовании предлагается инновационный подход: комбинированное использование микроножниц и щипцов 6 Fr под гистероскопией. Метод включает в себя использование микроножниц 6 Fr для первоначального удаления больших полипов, а затем использование микрощипцов 6 Fr для быстрого и тупого извлечения оставшейся ткани полипа вблизи базального слоя эндометрия. Такой подход не только предотвращает хирургическое повреждение базального слоя эндометрия, но и снижает риск образования остаточных полипов в результате неполной резекции. Этот метод особенно подходит для женщин с требованиями к фертильности, предлагая дополнительные соображения для выбора вариантов лечения резекции полипов эндометрия.

Введение

Полипы эндометрия представляют собой аномальные разрастания тканей в слизистой оболочке матки со значительными последствиями для фертильности и репродуктивного здоровья¹. Расчетная частота возникновения полипов эндометрия составляет примерно 35% среди пациенток с бесплодием², хотя эта цифра может варьироваться. Эти полипы могут нарушить имплантацию эмбриона, вызывая структурные деформации в полости матки и влияя на способность эндометрия поддерживать имплантацию 3,4,5,6. Несмотря на то, что гистероскопическая хирургия является распространенной процедурой удаления полипов эндометрия, она не лишена рисков, при этом перфорация матки является основным осложнением, особенно при удалении множественных^{полипов.} Гистероскопия с резектоскопами и классическая механическая резекция ножницами и/или захватами остаются стандартными для оценки и лечения патологии цервикального канала и полости эндометрия⁸. Применение электрической энергии во время процедуры может привести к повреждению эндометрия, особенно в случаях, связанных с анатомическими вариациями, такими как однорогая матка^. Механические технологии, такие как морцелляторы и ножницы, менее болезненны, чем электрические устройства, при устранении структурных повреждений в офисе¹⁰.

В ответ на эти вызовы предлагается новый подход, предполагающий комбинированное использование микроножниц и щипцов во время гистероскопии. Этот метод направлен на минимизацию риска повреждения эндометрия, особенно базального слоя, при этом обеспечивая полное иссечение полипов для улучшения результатов фертильности у женщин. Методика проста в освоении и требует проведения операции двумя врачами. Выполнить эту процедуру способны врачи с опытом проведения гистероскопии. Это новая и уникальная методика, которая устраняет термические повреждения при очень распространенных гинекологических показаниях.

В целом, этот инновационный подход представляет собой более безопасный и точный метод устранения полипов эндометрия, особенно у женщин с проблемами фертильности, предлагая ценную альтернативу традиционным гистероскопическим процедурам и потенциально улучшая результаты для пациенток, нуждающихся в лечении полипов эндометрия.

Протокол

Это проспективное обсервационное исследование с участием пациенток амбулаторной гистероскопической хирургии проводилось с марта по декабрь 2023 года. Он был одобрен комитетом по этике больницы Шанхайского института генетики и ЭКО JiAi (номер файла по этике: JIAI E2020-09). Все участники дали информированное согласие перед включением в исследование.

1. Отбор и подготовка пациентов

1. Соответствие пациента критериям
   1. Критерии включения: включают пациенток с первичным или вторичным бесплодием в возрасте 18-45 лет, у которых по крайней мере одно трансвагинальное УЗИ указывает на неравномерное утолщение эндометрия или подозрение на полипы эндометрия.
   2. Критерии исключения: исключить лиц в возрасте до 18 лет или старше 45 лет, лиц с тяжелыми внутренними сопутствующими заболеваниями, нестабильной гемодинамикой, острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза, нелеченными инфекциями, температурой тела более 37,5 °C в день операции, беременных женщин, лиц с подозрением на рак эндометрия или шейки матки, неконтролируемым гипертиреозом, увеличением матки с увеличением полости матки более 12 см, а также тех, кто не желает давать информированное согласие.
2. Предоперационная подготовка пациента
   1. Проведите тщательную оценку, включающую анализы на гепатит В, гепатит С, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и сифилис, а также такие оценки, как электрокардиограмма, функциональные пробы печени и почек, анализ функции свертывания крови, общий анализ крови, обследование выделений из влагалища и предоперационное трансвагинальное ультразвуковое исследование.
   2. Запланируйте операцию в течение 10 дней после прекращения менструального кровотечения. Подготовьте следующие хирургические инструменты: зеркало, расширители Хегара, держатель губки, цервикальные щипцы, стерилизованную марлю, зонды и кюретки, как показано на рисунке 1А.

2. Хирургическая подготовка

1. Предоперационная подготовка
   1. Соберите исчерпывающие данные истории болезни, охватывающие возраст пациентки, акушерский и менструальный анамнез, основные заболевания, историю процедур на матке и брюшной полости, а также соответствующие клинические симптомы, такие как нерегулярные вагинальные кровотечения. Кроме того, задокументируйте размер матки, положение (антевертированное или ретровертированное), толщину эндометрия, эхокардиографию эндометрия и наличие других заболеваний матки, таких как миома матки или аденомиоз, с помощью трансвагинальных ультразвуковых исследований во время фолликулярной фазы, предшествующей операции.
   2. Определите хирургические риски для пациента и получите его подписанное информированное согласие. Кроме того, перед хирургической процедурой оцените риски анестезии пациента, получите его подписанное информированное согласие и позвольте пациенту выбрать между местной анестезией и отсутствием анестезии в зависимости от его индивидуального состояния.
2. Поле деятельности
   1. Попросите хирургическую бригаду расположиться следующим образом: хирург находится у ноги пациента, первый ассистент стоит справа от хирурга, анестезиолог находится с левой стороны в голове пациента, а операционная медсестра расположена с левой стороны от пациента (см. рисунок 1B).
   2. Расположите эндоскопическое оборудование с правой стороны у ноги пациента, поместите анестезиологическое оборудование с правой стороны в головной части пациента и расположите оборудование для мониторинга в головной части пациента. Поместите пациента в положение для литотомии, при этом голени будут зафиксированы бинтами с обеих сторон, чтобы обеспечить иммобилизацию во время процедуры.
3. Дезинфекция
   1. Выполняют дезинфекцию по принципу дезинфекции сверху вниз и изнутри наружу. С помощью йодной марли трижды продезинфицируйте наружные половые органы, половые губы, промежность, внутреннюю поверхность бедер и перианальную кожу. Проведите йодную марлевую дезинфекцию влагалища 3 раза. Завершите хирургическую простыню стерильными хирургическими простынями.

3. Хирургическое вмешательство

1. Выполнять следующие задачи в соответствии со специализацией персонала: анестезиолог устанавливает периферический венозный доступ; Первичный хирургический ассистент отвечает за сборку линзы гистероскопа, чистку хрусталика, регулировку фокусировки и установку баланса белого.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Все операции проводятся с использованием гистероскопа диаметром 5,2 мм тем же опытным гистероскопическим хирургом.
2. Установите давление гистероскопа на уровне 100 мм рт.ст., со скоростью потока 300 мл/мин. Используйте 0,9% физиологический раствор в качестве среды для растяжения. Откачайте газ из полости матки с помощью гистероскопа. С помощью цервикальных щипцов обхватите нижнюю правую губу шейки матки и снова проведите обеззараживание йодом влагалища, свода и шейки матки.
3. Ввести гистероскоп в полость матки через цервикальный канал. В случае возникновения трудностей втяните гистероскоп и с помощью измерительного щупа со шкалой оцените положение и глубину полости матки. Затем потяните за цервикальный зажим, чтобы сплющить чрезмерно искривленную матку, чтобы гистероскоп мог войти в полость матки.
4. Проводите дилатацию шейки матки с помощью расширителей Хегара в диапазоне от No3.5 до No5.5. При необходимости введите флороглюцинол (80 мг внутривенно внутривенно) для расслабления гладкой мускулатуры шейного отдела.
5. Во время гистероскопии при введении гистероскопа в полость матки ведите подробные записи, документируя наличие или отсутствие полипов эндометрия, а также их расположение, размер, морфологию (на ножке или с широким основанием) и любые другие заметные заболевания эндометрия.
6. Удаление полипов
   1. Для пациенток с единичным полипом матки выполните следующие действия.
      1. Проводят индивидуальное удаление с помощью микрощипцов. С помощью тупого конца микрощипцов точно определите базальный слой эндометрия (см. рисунок 2А). Между полипом эндометрия и базальным слоем существует анатомический зазор (как показано на рисунке 2B); Поместите сюда щипцы, чтобы захватить базальную часть полипа эндометрия.
      2. Быстро извлеките микрощипцы, чтобы обеспечить полное отделение основания полипа от основания эндометрия (как показано на рисунке 2C). Проводите процедуру постепенно до полного иссечения полипа. Соберите иссеченную ткань полипа для патологоанатомического исследования. Типичные изображения до и после операции показаны на рисунках 3А, В.
   2. Для пациенток с множественными полипами эндометрия выполните следующие действия.
      1. У пациенток с множественными полипами эндометрия, вызывающими обструктивные эффекты во время операции, сначала используйте микроножницы для удаления большей части полипов (см. Рисунок 2D). Эта стратегия предназначена для увеличения операционного пространства и улучшения видимости в операционном поле. После этого удалите все оставшиеся основания полипа, используя шаг 3.6.1.
         ПРИМЕЧАНИЕ: Следует проявлять особую осторожность при использовании микроножниц, чтобы не допустить слишком глубоких порезов во время процедуры, чтобы предотвратить травмирование базального слоя эндометрия.
      2. Начните последовательность для иссечения полипа с задней стенки матки, затем с боковой стенки матки и углов, а затем с передней стенки матки. Этот хирургический приказ предназначен для оптимизации четкости операционного поля.
      3. Как только будет подтверждено полное иссечение всех оснований полипа, извлеките гистероскоп и с помощью небольшой кюретки или губчатых щипцов обеспечить полное удаление ткани полипа. Типичные изображения до и после операции показаны на рисунке 3C-E.
         ПРИМЕЧАНИЕ: Чтобы свести к минимуму повышенный риск инфекции, связанный с повторным введением гистероскопа, обычно не рекомендуется проводить дальнейшее гистероскопическое исследование после удаления ткани.
7. После извлечения всех хирургических инструментов очистите шейку матки и влагалище с помощью йодной дезинфекции.

4. Послеоперационные процедуры

1. После хирургического вмешательства тщательно документируйте все наблюдения и выполненные хирургические вмешательства. После этого сдайте образцы на патологическую оценку.
2. Проводят послеоперационное наблюдение в течение 1 ч для оценки состояния пациента. При отсутствии каких-либо осложнений пациенты выписываются без необходимости применения дополнительных лекарственных препаратов.
   ПРИМЕЧАНИЕ: В процессе операции не требуются никакие электронные устройства, а используются только микроножницы и микрощипцы. Если во время операции используются электронные устройства, это будет задокументировано как неудача хирургической процедуры. Все хирургические осложнения должны быть задокументированы, а также должны быть записаны послеоперационные патологоанатомические отчеты.

5. Статистический анализ

1. Для количественных данных используйте описательную статистику, такую как среднее, стандартное отклонение, медиана и доверительный интервал; Для качественных данных используйте частоту и процент для описания.

Результаты

В исследовании приняли участие 114 пациенток с подозрением на наличие полипов эндометрия по данным трансвагинального ультразвукового исследования (рис. 4). Всем пациенткам была проведена гистероскопия, у 15 пациенток диагностировано отсутствие полипов эндометрия. Остальным 99 пациенткам выполнена резекция полипов эндометрия методом гистероскопии. Среди этих 99 пациенток в возрасте от 26 до 44 лет (табл. 1) средний паритет составил 0,54 ± 0,78, а медиана диаметра полипов эндометрия составила 12 мм (диапазон 4-22 мм). В этом исследовании наиболее распространенными типами полипов были полипы передней и задней стенки, на долю которых приходилось 67,67% и 69,69% соответственно.

Проведено телефонное наблюдение 99 пациентов (табл. 2), период наблюдения 3-9 месяцев после операции. Из них 11 пациентов не были доступны для последующего наблюдения, в результате чего 88 пациентов были успешно обследованы. Среди них одна пациентка получила лечение от атипичной гиперплазии эндометрия, одна пациентка перенесла искусственное оплодотворение без успешного зачатия, а четыре пациентки попытались забеременеть естественным путем. Из четырех у двух беременность протекала успешно, у одного был ранний выкидыш, а у одного была неудачная попытка. В общей сложности 49 пациенток перенесли перенос эмбрионов, из них 36 достигли клинической беременности, в результате чего частота клинической беременности составила 73,46%. Из них 33 пациентки в настоящее время беременны, а у 3 были выкидыши. Кроме того, 33 пациента находятся на стадии подготовки к переносу эмбрионов.

Таким образом, хирургический подход доказал свою безопасность и надежность без послеоперационных осложнений. Частота клинической беременности после операции превышает показатель большинства репродуктивных центров, что указывает на эффективность хирургической техники в защите эндометрия, особенно у пациенток с бесплодием.

Рисунок 1: Схема предоперационной подготовки. (А) Подготовка хирургических инструментов. (В) Схема планировки операционной. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Схема, иллюстрирующая гистероскопическую хирургическую процедуру при полипах эндометрия. (А) Тупой конец щипцов был использован для определения базального слоя эндометрия. (Б) Разрыв между полипом и основанием эндометрия. (В) Полип эндометрия был полностью удален. (D) Для удаления большинства полипов использовались микроножницы. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 3: Полипы эндометрия до и после операции. (А) Предоперационная фотография полипа эндометрия одной передней стенки. (Б) Послеоперационное изображение полипа эндометрия одной передней стенки, который был полностью удален. (В) Предоперационная фотография множественных полипов эндометрия. (D) Послеоперационное изображение полипов эндометрия передней стенки, которые были полностью удалены. (E) Послеоперационное изображение полипов эндометрия задней стенки, которые были полностью удалены. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 4: Блок-схема процесса скрининга и отбора исследований. В исследование было включено 114 пациенток, из которых у 15 полипов не было обнаружено во время гистероскопии, у 99 полипов эндометрия были диагностированы с помощью гистероскопии и они лечились по методу, описанному здесь. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

		Внутриматочный полип (n=99)
Медиана возраста [диапазон]		33 [26-44]
Gravida Mean±Std.		0,54±0,78
Размер полипа с помощью гистероскопии (мм), медиана [Диапазон]		12 [4-22]
Расположение полипа в пределах матки n (%)	Муравьиная стена	67 (67.67%)
	Столб. Стена	69 (69.69%)
	Дно	2 (0.02%)
	Левая/правая стена	20 (20.2%)
Продолжительность операции (мин), средне±стандартная		13.48±3.74

Таблица 1: Демография всех пациенток с полипом эндометрия и результаты гистероскопии. В таблице приведена некоторая информация о пациентах, включая возраст, тяжесть, размер и расположение полипов.

Детали последующих действий	Количество пациентов	Результат
Общее количество пациентов для последующего наблюдения	99
Пациенты недоступны	11
Пациенты успешно наблюдались	88
Лечение атипичной гиперплазии эндометрия	1	Полученное лечение
Искусственное оплодотворение	1	Безуспешный
Попытки естественного зачатия	4
Успешная беременность	2	Успешное развитие
Выкидыш на ранних сроках	1
Неудачная попытка	1
Попытки переноса эмбрионов	49
Клиническая беременность	36	Частота клинической беременности: 73,46%
В настоящее время беременна	33
Выкидышей	3
Пациенты, готовящиеся к переносу эмбрионов	33
Рецидив полипов эндометрия	0

Таблица 2: Описание результатов послеоперационного наблюдения по телефону. В этой таблице обобщены данные наблюдения за 99 пациентками, включая тех, кто получал различное лечение, и исходы их беременности.

Обсуждение

В нашем исследовании представлена новая хирургическая техника удаления полипов эндометрия без разрезания или электрического повреждения эндометрия матки, что особенно полезно для женщин с проблемами фертильности. Sharon et al. представили аналогичную технику с использованием неэлектрической петли для иссечения полипа¹¹, продемонстрировав ее эффективность и безопасность. Тем не менее, традиционный резектоскоп имеет больший диаметр¹², что требует расширения шейки матки и потенциально увеличивает риск дисфункции шейки матки. В отличие от этого, гистероскоп, который мы используем, имеет меньший диаметр, что по сути устраняет необходимость в расширении шейки матки. Большинство пациентов в этом исследовании подвергались процедуре под внутривенной анестезией, в то время как в нескольких случаях она проводилась без анестезии. Пациенты в этих случаях отмечают очень легкий дискомфорт, что делает его пригодным для амбулаторной гистероскопической хирургии.

Ключевой особенностью методики является проведение операции в анатомическом пространстве между базальным слоем эндометрия матки и полипами эндометрия (рис. 2В), что обеспечивает полное иссечение полипа и снижает частоту рецидивов. В существующей литературе сообщается о частоте послеоперационных рецидивов в 5,6%-31,4% при полипах эндометрия матки^13,14, однако в течение 3-9 месяцев после операции мы не наблюдали рецидивов (табл. 2). Это означает заметное снижение частоты рецидивов при использовании этого метода. Еще одним важным аспектом является преимущественное использование микрощипцов во время процедуры, что необходимо для защиты базального слоя эндометрия и фертильности, особенно для женщин с бесплодием. Хирургический подход не показал осложнений, а частота клинической беременности после трансплантации достигает 73,46%, что подтверждает безопасность и эффективность метода. Предполагается, что минимизация термических повреждений и сохранение целостности эндометрия являются ключевыми факторами в улучшении фертильности пациенток¹⁵.

В предыдущей литературе ^16,17 описаны различные методы холодного ножевого иссечения полипов эндометрия с использованием ножниц или морцеллятора. Операции с использованием микроножниц требуют тщательной подготовки, чтобы предотвратить остаточное повреждение тканей и глубокое повреждение базального слоя эндометрия. Морцелляционная система состоит из тубуса¹⁸ диаметром 9 мм, что требует расширения шейки матки, что влечет за собой дополнительные расходы и возможные осложнения. В отличие от этого, эта процедура проста и проста в освоении; Микроножницы используются исключительно для удаления больших полипов, предотвращения повреждения базального слоя эндометрия и являются экономически выгодным вариантом для амбулаторной гистероскопии. Мы признаем ограничения нашего отчета, в том числе отсутствие группы сравнения, что ограничивает возможность обобщения результатов. В настоящее время мы собираем данные о долгосрочных проблемах, включая исходы беременности. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования для установления долгосрочной эффективности.

В заключение следует отметить, что данная хирургическая техника безопасна, эффективна и проста в освоении, что особенно подходит для бесплодных женщин из-за предотвращения потенциального повреждения эндометрия, вызванного электрокоагуляцией. Будущие исследования должны быть сосредоточены на проспективных рандомизированных контролируемых испытаниях для дальнейшей проверки этих результатов. Такие исследования должны сравнивать этот метод с традиционными методами на основе электрокоагуляции для оценки не только исходов фертильности, но и долгосрочного здоровья эндометрия и качества жизни пациентки.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Захватывающие щипцы	ShenDa	X5164B
Гистероскоп Линзы	ShenDa	J0122A
Гистероскопический инфузионный набор	ShenDa	T7511
ИЗОБРАЖЕНИЕ 1 S CONNECT	KARL	STORZ TC200
IMAGE1 HD	KARL STORZ	H3-Z
IMAGE1 S H3-LINK	KARL STORZ	TC300
Монитор	NDS хирургическая визуализация, ООО	N-90X0568-G
Оптический кабель	ShenDa	U8724
Ножницы	ShenDa	X5261A
Уплотнительный колпачок	ShenDa	T7303
Расширитель маточного баллона	ShenDa	U9522 DG-1
XENON NOVA 300	KARL STORZ	201340 20