В представленной здесь новой методике используется комбинация микроножниц 6-Fr и щипцов для гистероскопического лечения полипов эндометрия, что демонстрирует обнадеживающие результаты для бесплодных пациенток, страдающих этим заболеванием.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Улучшенная гистероскопическая резекция полипов эндометрия с использованием микроножниц и щипцов 6-FR
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Полипы эндометрия обычно способствуют женскому бесплодию, и гистероскопическая резекция является признанным хирургическим подходом к их лечению. Существует множество методов резекции, наиболее часто используемыми и экономически эффективными являются холодная резекция с помощью микроножниц или горячая резекция с помощью электрической петли. Тем не менее, оба метода предполагают резкую резекцию, что создает проблему для достижения полного удаления полипа при одновременном предотвращении повреждения эндометрия матки. Для решения этой проблемы в данном исследовании предлагается инновационный подход: комбинированное использование микроножниц и щипцов 6 Fr под гистероскопией. Метод включает в себя использование микроножниц 6 Fr для первоначального удаления больших полипов, а затем использование микрощипцов 6 Fr для быстрого и тупого извлечения оставшейся ткани полипа вблизи базального слоя эндометрия. Такой подход не только предотвращает хирургическое повреждение базального слоя эндометрия, но и снижает риск образования остаточных полипов в результате неполной резекции. Этот метод особенно подходит для женщин с требованиями к фертильности, предлагая дополнительные соображения для выбора вариантов лечения резекции полипов эндометрия.
Введение
Полипы эндометрия представляют собой аномальные разрастания тканей в слизистой оболочке матки со значительными последствиями для фертильности и репродуктивного здоровья1. Расчетная частота возникновения полипов эндометрия составляет примерно 35% среди пациенток с бесплодием2, хотя эта цифра может варьироваться. Эти полипы могут нарушить имплантацию эмбриона, вызывая структурные деформации в полости матки и влияя на способность эндометрия поддерживать имплантацию 3,4,5,6. Несмотря на то, что гистероскопическая хирургия является распространенной процедурой удаления полипов эндометрия, она не лишена рисков, при этом перфорация матки является основным осложнением, особенно при удалении множественныхполипов. Гистероскопия с резектоскопами и классическая механическая резекция ножницами и/или захватами остаются стандартными для оценки и лечения патологии цервикального канала и полости эндометрия8. Применение электрической энергии во время процедуры может привести к повреждению эндометрия, особенно в случаях, связанных с анатомическими вариациями, такими как однорогая матка. Механические технологии, такие как морцелляторы и ножницы, менее болезненны, чем электрические устройства, при устранении структурных повреждений в офисе10.
В ответ на эти вызовы предлагается новый подход, предполагающий комбинированное использование микроножниц и щипцов во время гистероскопии. Этот метод направлен на минимизацию риска повреждения эндометрия, особенно базального слоя, при этом обеспечивая полное иссечение полипов для улучшения результатов фертильности у женщин. Методика проста в освоении и требует проведения операции двумя врачами. Выполнить эту процедуру способны врачи с опытом проведения гистероскопии. Это новая и уникальная методика, которая устраняет термические повреждения при очень распространенных гинекологических показаниях.
В целом, этот инновационный подход представляет собой более безопасный и точный метод устранения полипов эндометрия, особенно у женщин с проблемами фертильности, предлагая ценную альтернативу традиционным гистероскопическим процедурам и потенциально улучшая результаты для пациенток, нуждающихся в лечении полипов эндометрия.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Это проспективное обсервационное исследование с участием пациенток амбулаторной гистероскопической хирургии проводилось с марта по декабрь 2023 года. Он был одобрен комитетом по этике больницы Шанхайского института генетики и ЭКО JiAi (номер файла по этике: JIAI E2020-09). Все участники дали информированное согласие перед включением в исследование.
1. Отбор и подготовка пациентов
- Соответствие пациента критериям
- Критерии включения: включают пациенток с первичным или вторичным бесплодием в возрасте 18-45 лет, у которых по крайней мере одно трансвагинальное УЗИ указывает на неравномерное утолщение эндометрия или подозрение на полипы эндометрия.
- Критерии исключения: исключить лиц в возрасте до 18 лет или старше 45 лет, лиц с тяжелыми внутренними сопутствующими заболеваниями, нестабильной гемодинамикой, острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза, нелеченными инфекциями, температурой тела более 37,5 °C в день операции, беременных женщин, лиц с подозрением на рак эндометрия или шейки матки, неконтролируемым гипертиреозом, увеличением матки с увеличением полости матки более 12 см, а также тех, кто не желает давать информированное согласие.
- Предоперационная подготовка пациента
- Проведите тщательную оценку, включающую анализы на гепатит В, гепатит С, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и сифилис, а также такие оценки, как электрокардиограмма, функциональные пробы печени и почек, анализ функции свертывания крови, общий анализ крови, обследование выделений из влагалища и предоперационное трансвагинальное ультразвуковое исследование.
- Запланируйте операцию в течение 10 дней после прекращения менструального кровотечения. Подготовьте следующие хирургические инструменты: зеркало, расширители Хегара, держатель губки, цервикальные щипцы, стерилизованную марлю, зонды и кюретки, как показано на рисунке 1А.
2. Хирургическая подготовка
- Предоперационная подготовка
- Соберите исчерпывающие данные истории болезни, охватывающие возраст пациентки, акушерский и менструальный анамнез, основные заболевания, историю процедур на матке и брюшной полости, а также соответствующие клинические симптомы, такие как нерегулярные вагинальные кровотечения. Кроме того, задокументируйте размер матки, положение (антевертированное или ретровертированное), толщину эндометрия, эхокардиографию эндометрия и наличие других заболеваний матки, таких как миома матки или аденомиоз, с помощью трансвагинальных ультразвуковых исследований во время фолликулярной фазы, предшествующей операции.
- Определите хирургические риски для пациента и получите его подписанное информированное согласие. Кроме того, перед хирургической процедурой оцените риски анестезии пациента, получите его подписанное информированное согласие и позвольте пациенту выбрать между местной анестезией и отсутствием анестезии в зависимости от его индивидуального состояния.
- Поле деятельности
- Попросите хирургическую бригаду расположиться следующим образом: хирург находится у ноги пациента, первый ассистент стоит справа от хирурга, анестезиолог находится с левой стороны в голове пациента, а операционная медсестра расположена с левой стороны от пациента (см. рисунок 1B).
- Расположите эндоскопическое оборудование с правой стороны у ноги пациента, поместите анестезиологическое оборудование с правой стороны в головной части пациента и расположите оборудование для мониторинга в головной части пациента. Поместите пациента в положение для литотомии, при этом голени будут зафиксированы бинтами с обеих сторон, чтобы обеспечить иммобилизацию во время процедуры.
- Дезинфекция
- Выполняют дезинфекцию по принципу дезинфекции сверху вниз и изнутри наружу. С помощью йодной марли трижды продезинфицируйте наружные половые органы, половые губы, промежность, внутреннюю поверхность бедер и перианальную кожу. Проведите йодную марлевую дезинфекцию влагалища 3 раза. Завершите хирургическую простыню стерильными хирургическими простынями.
3. Хирургическое вмешательство
- Выполнять следующие задачи в соответствии со специализацией персонала: анестезиолог устанавливает периферический венозный доступ; Первичный хирургический ассистент отвечает за сборку линзы гистероскопа, чистку хрусталика, регулировку фокусировки и установку баланса белого.
ПРИМЕЧАНИЕ: Все операции проводятся с использованием гистероскопа диаметром 5,2 мм тем же опытным гистероскопическим хирургом. - Установите давление гистероскопа на уровне 100 мм рт.ст., со скоростью потока 300 мл/мин. Используйте 0,9% физиологический раствор в качестве среды для растяжения. Откачайте газ из полости матки с помощью гистероскопа. С помощью цервикальных щипцов обхватите нижнюю правую губу шейки матки и снова проведите обеззараживание йодом влагалища, свода и шейки матки.
- Ввести гистероскоп в полость матки через цервикальный канал. В случае возникновения трудностей втяните гистероскоп и с помощью измерительного щупа со шкалой оцените положение и глубину полости матки. Затем потяните за цервикальный зажим, чтобы сплющить чрезмерно искривленную матку, чтобы гистероскоп мог войти в полость матки.
- Проводите дилатацию шейки матки с помощью расширителей Хегара в диапазоне от No3.5 до No5.5. При необходимости введите флороглюцинол (80 мг внутривенно внутривенно) для расслабления гладкой мускулатуры шейного отдела.
- Во время гистероскопии при введении гистероскопа в полость матки ведите подробные записи, документируя наличие или отсутствие полипов эндометрия, а также их расположение, размер, морфологию (на ножке или с широким основанием) и любые другие заметные заболевания эндометрия.
- Удаление полипов
- Для пациенток с единичным полипом матки выполните следующие действия.
- Проводят индивидуальное удаление с помощью микрощипцов. С помощью тупого конца микрощипцов точно определите базальный слой эндометрия (см. рисунок 2А). Между полипом эндометрия и базальным слоем существует анатомический зазор (как показано на рисунке 2B); Поместите сюда щипцы, чтобы захватить базальную часть полипа эндометрия.
- Быстро извлеките микрощипцы, чтобы обеспечить полное отделение основания полипа от основания эндометрия (как показано на рисунке 2C). Проводите процедуру постепенно до полного иссечения полипа. Соберите иссеченную ткань полипа для патологоанатомического исследования. Типичные изображения до и после операции показаны на рисунках 3А, В.
- Для пациенток с множественными полипами эндометрия выполните следующие действия.
- У пациенток с множественными полипами эндометрия, вызывающими обструктивные эффекты во время операции, сначала используйте микроножницы для удаления большей части полипов (см. Рисунок 2D). Эта стратегия предназначена для увеличения операционного пространства и улучшения видимости в операционном поле. После этого удалите все оставшиеся основания полипа, используя шаг 3.6.1.
ПРИМЕЧАНИЕ: Следует проявлять особую осторожность при использовании микроножниц, чтобы не допустить слишком глубоких порезов во время процедуры, чтобы предотвратить травмирование базального слоя эндометрия. - Начните последовательность для иссечения полипа с задней стенки матки, затем с боковой стенки матки и углов, а затем с передней стенки матки. Этот хирургический приказ предназначен для оптимизации четкости операционного поля.
- Как только будет подтверждено полное иссечение всех оснований полипа, извлеките гистероскоп и с помощью небольшой кюретки или губчатых щипцов обеспечить полное удаление ткани полипа. Типичные изображения до и после операции показаны на рисунке 3C-E.
ПРИМЕЧАНИЕ: Чтобы свести к минимуму повышенный риск инфекции, связанный с повторным введением гистероскопа, обычно не рекомендуется проводить дальнейшее гистероскопическое исследование после удаления ткани.
- У пациенток с множественными полипами эндометрия, вызывающими обструктивные эффекты во время операции, сначала используйте микроножницы для удаления большей части полипов (см. Рисунок 2D). Эта стратегия предназначена для увеличения операционного пространства и улучшения видимости в операционном поле. После этого удалите все оставшиеся основания полипа, используя шаг 3.6.1.
- Для пациенток с единичным полипом матки выполните следующие действия.
- После извлечения всех хирургических инструментов очистите шейку матки и влагалище с помощью йодной дезинфекции.
4. Послеоперационные процедуры
- После хирургического вмешательства тщательно документируйте все наблюдения и выполненные хирургические вмешательства. После этого сдайте образцы на патологическую оценку.
- Проводят послеоперационное наблюдение в течение 1 ч для оценки состояния пациента. При отсутствии каких-либо осложнений пациенты выписываются без необходимости применения дополнительных лекарственных препаратов.
ПРИМЕЧАНИЕ: В процессе операции не требуются никакие электронные устройства, а используются только микроножницы и микрощипцы. Если во время операции используются электронные устройства, это будет задокументировано как неудача хирургической процедуры. Все хирургические осложнения должны быть задокументированы, а также должны быть записаны послеоперационные патологоанатомические отчеты.
5. Статистический анализ
- Для количественных данных используйте описательную статистику, такую как среднее, стандартное отклонение, медиана и доверительный интервал; Для качественных данных используйте частоту и процент для описания.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
В исследовании приняли участие 114 пациенток с подозрением на наличие полипов эндометрия по данным трансвагинального ультразвукового исследования (рис. 4). Всем пациенткам была проведена гистероскопия, у 15 пациенток диагностировано отсутствие полипов эндометрия. Остальным 99 пациенткам выполнена резекция полипов эндометрия методом гистероскопии. Среди этих 99 пациенток в возрасте от 26 до 44 лет (табл. 1) средний паритет составил 0,54 ± 0,78, а медиана диаметра полипов эндо...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
В нашем исследовании представлена новая хирургическая техника удаления полипов эндометрия без разрезания или электрического повреждения эндометрия матки, что особенно полезно для женщин с проблемами фертильности. Sharon et al. представили аналогичную технику с использованием неэлектрической петли для иссечения полипа11, продемонстрировав ее эффективность и безопасность. Тем не менее, традиционный резектоскоп имеет больший диаметр12, что требует расширения шейки матки и поте...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.
Благодарности
Мы выражаем благодарность пациентам, хирургам, анестезиологам, медсестрам и техникам, которые принимали активное участие в этом исследовании. Без их сотрудничества это исследование было бы невозможно.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Захватывающие щипцы | ShenDa | X5164B | |
| Гистероскоп Линзы | ShenDa | J0122A | |
| Гистероскопический инфузионный набор | ShenDa | T7511 | |
| ИЗОБРАЖЕНИЕ 1 S CONNECT | KARL | STORZ TC200 | |
| IMAGE1 HD | KARL STORZ | H3-Z | |
| IMAGE1 S H3-LINK | KARL STORZ | TC300 | |
| Монитор | NDS хирургическая визуализация, ООО | N-90X0568-G | |
| Оптический кабель | ShenDa | U8724 | |
| Ножницы | ShenDa | X5261A | |
| Уплотнительный колпачок | ShenDa | T7303 | |
| Расширитель маточного баллона | ShenDa | U9522 DG-1 | |
| XENON NOVA 300 | KARL STORZ | 201340 20 |
Ссылки
- Kim, K. R., Peng, R., Ro, J. Y., Robboy, S. J. A diagnostically useful histopathologic feature of endometrial polyp: the long axis of endometrial glands arranged parallel to surface epithelium. Am J Surg Pathol. 28 (8), 1057-1062 (2004).
- Check, J. H., Bostick-Smith, C. A., Choe, J. K., Amui, J., Brasile, D. Matched controlled study to evaluate the effect of endometrial polyps on pregnancy and implantation rates following in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET). Clin Exp Obstet Gynecol. 38 (3), 206-208 (2011).
- Afifi, K., Anand, S., Nallapeta, S., Gelbaya, T. A. Management of endometrial polyps in subfertile women: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 151 (2), 117-121 (2010).
- Taylor, E., Gomel, V. The uterus and fertility. Fertil Steril. 89 (1), 1-16 (2008).
- Spiewankiewicz, B., et al. The effectiveness of hysteroscopic polypectomy in cases of female infertility. Clin Exp Obstet Gynecol. 30 (1), 23-25 (2003).
- Yan, C., et al. Impact of estrogen and progesterone receptor expression on the incidence of endometrial polyps. Biomark Med. 17 (21), 881-887 (2023).
- Shveiky, D., et al. Complications of hysteroscopic surgery: "Beyond the learning curve". J Minim Invasive Gynecol. 14 (2), 218-222 (2007).
- Raz, N., Feinmesser, L., Moore, O., Haimovich, S. Endometrial polyps: Diagnosis and treatment options-A review of literature. Minim. Invasive Ther. Allied Technol. 30, 278-287 (2021).
- Munro, M. G. Complications of hysteroscopic and uterine resectoscopic surgery. Obstet Gynecol Clin North Am. 37 (3), 399-425 (2010).
- De Silva, P. M., Stevenson, H., Smith, P. P., Clark, T. J. Pain and operative technologies used in office hysteroscopy: A systematic review of randomized controlled trials. J Minim Invasive Gynecol. 28 (10), 1699-1711 (2021).
- Sharon, A., Zidane, M., Aiob, A., Apel-Sarid, L., Bornstein, J. Nonelectric shaving of endometrial polyp by hysteroscopy - A new technique to eliminate thermal damage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 285, 170-174 (2023).
- Mencaglia, L., Lugo, E., Consigli, S., Barbosa, C. Bipolar resectoscope: the future perspective of hysteroscopic surgery. Gyneco Surg. 6 (1), 15-20 (2009).
- Qu, D., Liu, Y., Zhou, H., Wang, Z. Chronic endometritis increases the recurrence of endometrial polyps in premenopausal women after hysteroscopic polypectomy. BMC Womens Health. 23 (1), 88(2023).
- Clark, T. J., Stevenson, H. Endometrial polyps and abnormal uterine bleeding (AUB-P): what is the relationship, how are they diagnosed and how are they treated. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 40, 89-104 (2017).
- Yang, L., et al. Cold scissors versus electrosurgery for hysteroscopic adhesiolysis: A meta-analysis. Medicine. 100 (17), e25676(2021).
- van Gemert, J., Herman, M. C., Beelen, P., Geomini, P. M., Bongers, M. Y. Endometrial polypectomy using tissue removal device or electrosurgical snare: a randomised controlled trial. Facts Views Vis Obgyn. 14 (3), 235-243 (2022).
- Noventa, M., et al. Intrauterine morcellator devices: The icon of hysteroscopic future or merely a marketing image? A systematic review regarding safety, efficacy, advantages, and contraindications. Reprod Sci. 22 (10), 1289-1296 (2015).
- Rothenberg, S., Nayak, S., Sanfilippo, J. S. Clinical use of the intrauterine morcellator: A single academic center's experience. Open J Obst Gynecol. 4 (6), 326-332 (2014).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
