Фронтальное разъединение для лечения легких пороков развития коры головного мозга с олигодендроглиальной гиперплазией при эпилепсии (MOGHE) в лобной доле

Краткое содержание

В данной работе представлен протокол описания исхода эпилепсии и осложнений у 8 пациентов с легким пороком развития коры головного мозга с олигодендроглиальной гиперплазией при эпилепсии (MOGHE) в лобной доле после отсоединения лобной доли. Процедура отличается простотой, удобством в использовании и меньшим количеством послеоперационных осложнений.

Аннотация

Пороки развития коры головного мозга являются важной причиной лекарственно-устойчивой эпилепсии у детей младшего возраста. Легкие пороки развития коры головного мозга с олигодендроглиальной гиперплазией при эпилепсии (MOGHE) были добавлены к последней классификации фокальной корковой дисплазии (ФКД) и обычно затрагивают лобную долю. В семиологии в начале эпилепсии преобладает нелатерализующий инфантильный спазм; границы мальформации обычно трудно определить с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), а также широко распространены результаты электроэнцефалографии (ЭЭГ). Таким образом, традиционная концепция и стратегия предоперационной оценки для определения протяженности эпилептогенной зоны комплексными анатомо-электроклиническими методами труднореализуемы.

Фронтальное разъединение является эффективным хирургическим методом лечения эпилепсии, но сообщений на эту тему немного. Ретроспективно изучено 8 детей с гистопатологически подтвержденным MOGHE. MOGHE располагался в лобной доле у всех пациентов, и была выполнена лобная разъединение. Периинсулярный доступ был использован в дисконкулярных процедурах, разделенных на несколько хирургических этапов: частичная резекция нижней лобной извилины, лобно-базальная и интрафронтальная разъединение, а также передняя каллозотомия.

У одного пациента наблюдалось кратковременное послеоперационное расстройство речи, в то время как у другого пациента наблюдалась преходящая послеоперационная слабость конечностей. Отдаленных послеоперационных осложнений не наблюдалось. Через 2 года после операции у 75% пациентов не было приступов, а у половины из них улучшились когнитивные функции. Это открытие позволяет предположить, что лобное разъединение является эффективной и безопасной хирургической процедурой для лечения MOGHE вместо обширной резекции в лобной доле.

Введение

Пороки развития коры головного мозга (МКД) являются важной причиной лекарственно-устойчивой эпилепсии и задержки развития у детей младшего возраста. Существует множество видов МКД, среди которых ФКД является наиболее распространенным типом¹. Согласно последней обновленной классификации FCD в 2022 году, MOGHE описывается и классифицируется как поражение преимущественно белого вещества, в отличие от юкста-кортикальной локализованной FCD², которая была первоначально описана как пролиферативная олигодендроглиальная гиперплазия с эпилепсией (POGHE) в 2013^{году 3 и} впервые предложена в 2017 году⁴. MOGHE определяется увеличением гетеротопических нейронов в белом веществе и глубоких слоях коры головного мозга выше 2200 Olig2-иммунореактивных клеток/^мм2 в образце ^2,4,5.

Клинически MOGHE чаще всего наблюдается в лобной доле, а эпилептические спазмы являются наиболее распространенным начальным припадком^6-го типа. Интериктальный паттерн ЭЭГ обычно был мультифокальным или широко распространенным у детей^{младшего возраста 6}. У детей младшего возраста МРТ показала повышенный ламинарный сигнал на стыке серого и белого вещества. У детей более старшего возраста наблюдалось снижение подкорковых сигналов T2/FLAIR и размытие при переходе серого-белого вещества⁷. Точное определение MOGHE очень сложно в клинической практике. Таким образом, традиционная концепция и стратегия предоперационной оценки для определения протяженности эпилептогенной зоны путем комплексной анатомо-электроклинической оценки труднореализуемы. В данной работе была проанализирована педиатрическая когорта с MOGHE в лобной доле для расширения знаний о хирургическом лечении MOGHE.

Протокол

Исследование было одобрено IRB Первой больницы Пекинского университета, и было получено письменное информированное согласие от всех участников.

ПРИМЕЧАНИЕ: Все дети с трудноизлечимой эпилепсией, перенесшие лобное разъединение в Центре детской эпилепсии Первой больницы Пекинского университета с 1 января 2017 года по 1 марта 2022 года, были включены и проанализированы. В исследование были включены те, кто соответствовал клиническим и рентгенологическим критериям MOGHE и чья МРТ показала, что эпилептогенное поражение было ограничено лобной долей. Гистопатологические диагностические критерии МОГЭ были описаны ранее⁶. Для предоперационной оценки были проведены семиология, иктальная и интериктальная электроэнцефалография (ЭЭГ), магнитно-резонансная томография (МРТ), интериктальная 18-фтордезоксиглюкозная позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и оценка развития. Дети старше 7 лет оценивались по шкале интеллекта Векслера-IV, а дети до 7 лет — по шкале оценки развития Гриффита. Исход эпилепсии оценивали по классификации ILAE, и пациенты с ILAE 1 считались свободными от приступов⁸. Семиология была разделена на 3 группы (очаговая, спазм/генерализованный припадок и смешанный тип). Интериктальная ЭЭГ была разделена на фокальную (регионарный разряд), мультифокальную (несколько односторонних полушарных регионарных разрядов) и диффузную (контралатерально вовлеченную). Иктальная ЭЭГ была разделена на фокальную (регионарное начало), диффузную (одностороннее полушарное начало или нелокализованная ЭЭГ) и фокально-диффузную (сосуществование 2 паттернов)⁹. На основании типирования MOGHE по Hartlieb et ^al.7, результаты МРТ 8 пациентов также были классифицированы как тип 1 (рис. 1A, B) или тип 2. На рисунке 1 представлены репрезентативные интраоперационные фотографии, а также до- и послеоперационные изображения лобного разъединения у пациента 8.

1. Позиционирование

1. Введут пациенту общую анестезию с использованием стандартных методик.
2. Найдите сильвиеву щель, коронарный шов и центральную борозду в соответствии с анатомическими ориентирами в качестве ориентира для проведения хирургических линий разрезов. Сделайте разрез кожи в форме «7» на расстоянии 1,0 см от средней линии и на 2-3 см впереди коронарного шва. Убедитесь, что задний край разреза включает прецентральную извилину и простирается вниз до крыловидной области (Рисунок 1D)
3. Положите больного лежа на спину с повернутой головой на противоположный бок. Подложите подплечник под плечо, чтобы помочь голове повернуться.
4. Поддерживайте стерильные условия на протяжении всей процедуры, стерильно подготавливая кожу и драпируя операционную область.

2. Открытие

1. Надрезайте кожу головы и мышцы. Позаботьтесь о том, чтобы разрезать мышцы слоями.
2. Отделите кожу головы и надкостницу с помощью скальпеля.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Сохранение надкостницы уменьшает послеоперационный подкожный гидропс.
3. Просверлите три отверстия по 1 см с помощью высокоскоростного сверла диаметром 1 см и отфрезеруйте костный лоскут фрезой шириной 1 мм.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Требуется адекватное обнажение клиновидного гребня для облегчения последующего разъединения лобного основания.
4. Используйте костный воск, желатиновую губку и биполярное прижигание для достижения гемостаза.
5. Просверлите 4-5 отверстий диаметром 1 мм в костном крае и подвесьте твердую мозговую оболочку, чтобы избежать эпидуральной гематомы.
6. Разрежьте твердую мозговую оболочку на расстоянии 0,5 см от костного края. Обнажают прецентральную извилину, заднюю часть нижней лобной извилины и начало латеральной щели. (Рисунок 1E)

3. Процедуры фронтального разъединения

1. Используйте программное обеспечение стереотаксической системы для планирования хирургического вмешательства перед операцией. Импортируйте 3D T1, взвешенные изображения и данные ПЭТ в программное обеспечение для регистрации и 3D-реконструкции¹⁰.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Прецентральная борозда была очерчена с помощью 3D-корегистрации. Интраоперационное картирование центральной извилины не проводилось (рис. 1В).
2. Выберите область с наиболее выраженными аномалиями на предоперационной визуализации для гистологического исследования.
3. Резецируйте заднюю часть нижней лобной извилины, чтобы полностью обнажить 1 и 2 короткие извилины островковой доли.
   Примечание: У детей в возрасте до 5 лет с подозрением на лобную МОГЕ сохранение области речи не рассматривается, чтобы максимизировать степень разъединения эпилептогенной зоны.
4. Отсоедините основание лобной доли и волокна вдоль передней островковой доли к клиновидному гребню, а затем к средней линии.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Передняя мозговая артерия и обонятельный треугольник являются ориентирами задней границы разрыва. Прямая извилина расположена медиально по отношению к обонятельному нерву, и для отсоединения основания лобной доли необходимо достичь средней линии pia. Контралатеральная ткань мозга должна быть хорошо сохранена.
5. Рассеките серое и белое вещество вдоль прецентральной борозды. Границей разъединения по средней линии является церебральный фалькс, и вплоть до поясной извилины отсоедините его соответственно.
   1. При выполнении интрафронтального разъединения вдоль прецентральной борозды отсоедините белое вещество под дном борозды немного вперед, чтобы сделать пирамидальный тракт неповрежденным.
   2. С другой стороны, поскольку MOGHE представляет собой поражение белого вещества с размытыми границами серого и белого вещества, выполните достаточно глубокую резекцию/разъединение для достижения наибольшей вероятности освобождения от судорог.
6. Надрежьте мозолистое тело, чтобы открыть ипсилатеральные желудочки, полностью рассеките дугообразные волокна вдоль верхней части желудочков до переднего рога, а затем встретьтесь с линией разъединения лобного основания.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Весь передний боковой желудочек до сих пор полностью открыт.
7. Отсоедините переднее мозолистое тело от передней спайки в пределах боковых желудочков, где задняя часть лобно-базального разъединения достигает уровня мозолистого разъединения.
8. Обнажают переднюю мозговую артерию, что может быть анатомическим ориентиром в отсоединении мозолистого тела. Наконец, резецируйте паратерминальную извилину и заднюю прямую извилину за передней мозговой артерией с помощью отсасывания.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Лобно-базальное разъединение должно быть полным, включая паратерминальную извилину и заднюю прямую извилину; В противном случае исход судорог будет сильно затронут. Лобное разъединение часто сопровождается резекцией 1 и/или 2 островковой короткой извилины в соответствии с предоперационной оценкой, что способствует более полному иссечению эпилептогенной зоны. Фотографии после отсоединения и послеоперационной МРТ представлены на рисунке 1. Следует активно рассматривать возможность резекции 1 и 2 коротких островковых извилин, особенно если предоперационные МРТ и ПЭТ указывают на аномалии.

4. Застежка

1. Сшить твердую мозговую оболочку 4-0 рассасывающимися швами, чтобы добиться плотного закрытия.
2. Установите эпидуральный дренаж на 2 дня.
3. Зафиксируйте кость с помощью 3 рассасывающихся замков черепной кости.
4. Закройте подкожный слой 4-0 подкожными швами.
5. Сшивайте кожу степлером.

Результаты

Согласно критериям включения, в анализ было включено в общей сложности 8 пациентов, соответствующих критериям включения. Группа состояла из 8 мальчиков. Возраст начала заболевания составлял 4-28 месяцев (медиана 6 месяцев), а возраст хирургического вмешательства варьировался от 17-135 месяцев (медиана 38 месяцев). Продолжительность эпилепсии варьировала от 13 до 121 месяца (медиана 32 месяца). Семиология 4 пациентов – эпилептические спазмы, у 3 – фокальные припадки, у 1 – смешанные. Интериктальная ЭЭГ показана фокальной у 3 пациентов, мультифокальной у 3 пациентов и диффузной у 2 пациентов. Иктальная ЭЭГ показала фокальную у 5 пациентов, диффузную у 2 пациентов и фокальную/диффузную у 1 пациента. Результаты МРТ показали, что поражение было расположено в левой лобной доле у 5 пациентов и в правой лобной доле у 3 пациентов. У всех пациентов поражения были диффузно распределены в лобной доле, но границы было трудно определить. Было четыре пациента с 1 и 2 типами соответственно. Возраст хирургического вмешательства у пациентов со 2 типом был достоверно выше, чем у пациентов с 1 типом. ПЭТ показала, что гипометаболизм не был выражен у 2 пациентов, гипометаболизм был локализован в эпилептогенной зоне у 2 пациентов, а степень гипометаболизма вышла за пределы эпилептогенной зоны у 4 пациентов. Подробная информация приведена в таблице 1.

У всех пациентов выполнена фронтальная разъединение. У одного пациента была послеоперационная афазия, в то время как у другого пациента наблюдалась послеоперационная слабость конечностей. Тем не менее, оба симптома исчезли в течение 2 недель после операции. Отдаленных послеоперационных осложнений, таких как слабость конечностей или гидроцефалия, не наблюдалось. В среднем через 2 года наблюдения у 6 пациентов не было приступов, при этом частота их отсутствия составила 75%. У всех 8 пациентов до операции отмечались задержки в развитии. Оценка развития была проведена через 3 месяца до 1 года после операции и показала, что у 4 пациентов наблюдалось улучшение когнитивных функций. Подробная информация приведена в таблице 2.

Рисунок 1: Интраоперационные фотографии и до- и послеоперационные изображения лобного разъединения у пациента 8. (A,B) Аксиальное T2-взвешенное МРТ-изображение поражений подтипа I в лобной доле. Белыми стрелками отмечены повышенные ламинарные сигналы Т2 в кортикомедуллярном соединении. (C) Предоперационная 3D-реконструкция МР-изображения помогает нам различить расположение центральной борозды. Красной линией обозначена левая прецентральная борозда. Пунктирной линией обозначена центральная борозда. (D) Разрез кожи в форме «7» был сделан на расстоянии 0,5 см от средней линии и на 2-3 см впереди коронарного шва. Белая стрелка указывает на корональный шов; Черная стрелка показывает среднюю линию. (E) Были обнажены прецентральная извилина, задняя часть нижней лобной извилины и начало латеральной щели. Белая стрелка указывает на боковую трещину; Черной стрелкой показана предцентральная борозда. (F) Интраоперационные фотографии после разрыва соединения. Задняя часть нижней лобной извилины была резецирована. (Г-И) Послеоперационные изображения лобной разъединенности. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Терпеливый	Род	Возраст начала заболевания (м)	Продолжительность эпилепсии (м)	Возраст хирургии (м)	Виды припадков	Интериктальная ЭЭГ	Иктальная ЭЭГ	МРТ/тип		Гипометаблизм при ПЭТ
1	M	4	26	30	Спазмы	Распространять	Распространять	Левый фронтальный/тип 1		Отсутствие гипометаблизма
2	M	14	121	135	Очаги/спазмы	Мультифокальный	Фокусный/диффузный	Правый лобный/тип 2		Правая лобная, островковая и височная
3	M	4	13	17	Спазмы	Мультифокальный	Фокусный	Левый фронтальный/тип 1		Отсутствие гипометаблизма
4	M	28	67	95	Фокусный	Фокусный	Фокусный	Левый фронтальный/тип 2		Левый фронтальный
5	M	4	21	25	Спазмы	Фокусный	Фокусный	Правый лобный/тип 1		Двусторонняя лобная, правовисочная
6	M	8	75	83	Спазмы	Мультифокальный	Распространять	Левый фронтальный/тип 2		Левый лобный, правый височный
7	M	8	36	44	Фокусный	Фокусный	Фокусный	Правый лобный/тип 2		Двусторонняя лобная, правовисочная
8	M	4	28	32	Фокусный	Распространять	Фокусный	Левый фронтальный/тип 1		Двусторонняя лобная, левовисочная

Таблица 1: Клинические данные 8 пациентов.

Терпеливый	Результат	Предоперационный DQ/IQ	Послеоперационный DQ/IQ
1	ILAE 1	10	30
2	ILAE 1	56	51
3	ILAE 4	31	19
4	ILAE 1	65	61
5	ILAE 1	45	41
6	ILAE 1	10	19
7	ILAE 4	30	50
8	ILAE 1	32	41

Таблица 2: Исходы эпилепсии и оценка развития

Обсуждение

MOGHE является новым белым веществом, преимущественно на границах GM/WM, но не демонстрирует дезорганизации коркового слоя, как это типично для FCD². Нетипичная семиология и обширная ЭЭГ очень затрудняют определение местоположения эпилептогенной зоны с помощью традиционных методов анатомо-электроклинической оценки, что создает трудности в принятии хирургических решений. В предыдущих исследованиях сообщалось, что пациенты с MOGHE достигали хороших результатов после широкой резекции ^6,11, но подробная информация отсутствует. Тем не менее, в литературе сообщалось, что после обширной лобной резекции частота отсутствия приступов у пациентов с MOGHE составляла всего 40%-55,3%^12,13. Это может быть связано с диффузным поражением MOGHE и сложностью определения границы резекции. Диапазон резекции в литературе все еще может быть недостаточно большим. Описанная здесь процедура лобного разъединения обеспечила альтернативу полной резекции лобной доли с сохранением центральной извилины. Нами было зарегистрировано 8 пациентов с МОГЭ в лобной доле с неоднозначными границами, выявленными по данным предоперационной МРТ и подтвержденными послеоперационной патологией, среди которых только у 1 пациента наблюдались полностью согласованные анатомо-электроклинические данные. Всем 8 пациентам выполнено фронтальное разъединение с сохранением центральной извилины, а контроль послеоперационной эпилепсии составил 75% отсутствия приступов. Удовлетворительный результат показал, что лобное разъединение эффективно устраняет эпилептогенную зону, связанную с MOGHE в лобной доле.

В последние годы разрывы долевой кости становятся все более популярными в лечении детской эпилепсии. Сообщается, что операции по удалению гемисферотомии и височно-теменно-затылочной хирургии (ТПО) одинаково эффективны в лечении эпилепсии, как и резекция, с меньшим количеством осложнений 14,15,16,17. Несмотря на то, что это относительно новый подход к лечению эпилепсии, многочисленные исследования подтвердили эффективность фронтального разъединения ^9,18,19. Хирургический эффект лобной разъединения требует полного разъединения в качестве фундаментальной предпосылки. Неполное отключение часто является важной причиной рецидива эпилепсии после операции.

Резекция задней части нижней лобной извилины перед процедурой разъединения способствовала проведению следующих операций: (1) ткань головного мозга может быть использована для патологического исследования; (2) обнажать части островковой доли для облегчения последующей резекции островковой доли; (3) обеспечить рабочее пространство для лобно-базального разъединения; (4) эффективно облегчают послеоперационные симптомы внутричерепной гипертензии, вызванной отеком.

Хирургический подход, описанный в этом исследовании, имеет следующие преимущества: (1) Хирургическая процедура основана на периинсулярной гемисферотомии, которая чаще выполняется нейрохирургами в специализированных центрах эпилепсии. (2) Хирургические процедуры удобны для начинающих, с четкими анатомическими отметинами на каждом этапе. Вышеупомянутые два момента могут помочь наклонить кривую обучения технике: (3) нелегко повредить важные структуры, такие как гипоталамус и передняя мозговая артерия; (4) Если каждый этап выполняется в соответствии с указанными требованиями, то будет достигнуто полное разъединение всей лобной доли, что не приведет к отсутствию остаточной ткани лобной доли, за исключением прецентральной извилины. Таким образом, частота послеоперационных осложнений низкая. Эпилептические припадки и неврологический дефицит являются частыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде¹⁹. Неврологический дефицит проявляется в основном в виде контралатеральной легкой слабости конечностей из-за незначительного вовлечения дополнительной сенсомоторной области (SSMA) или первичной моторной области, и большинство пациентов выздоравливают в течение^{нескольких недель.} Не было зарегистрировано ни одного случая гидроцефалии после лобного разъединения, что свидетельствует о превосходстве этой процедуры разъединения перед резекцией.

Положительные результаты МРТ часто наблюдаются у пациентов с MOGHE ^7,11. Положительные проявления на МРТ в лобных долях наблюдались у 8 пациентов с поражением части или всей лобной доли. Даже если на МРТ обнаружено очаговое положительное поражение, истинную степень поражения очень трудно определить. Учитывая все вышеперечисленные ситуации, были получены удовлетворительные исходы эпилепсии после лобной разъединения, что подтвердило эффективность лобной разъединения в лечении лобной доли MOGHE. У пациентов, у которых до операции подозревается аномальная прецентральная извилина, можно рассмотреть возможность поэтапного хирургического вмешательства исходя из нормального функционирования пациента, а также можно контролировать эпилепсию.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Рассасывающийся замок черепной кости	Braun Inc.	FF016
Дренаж	Branden Inc.	Высокоскоростная дрель FR12
	Stryker	5400-050-000
Микроскоп	Leica Inc.
система ЭЭГ NIHON KOHDAN	NIHON KOHDAN Inc.	ЭЭГ-1200С	ЭЭГ
Система Philips ПЭТ-КТ Philips	Inc.	Gemini GXL	PET-CT
Sinovation Sinovation	Inc.	3D конструкция	SR1