Дуральная грыжа после эндоскопической хирургии позвоночника является редким осложнением. Здесь мы сообщаем о случае грыжи нервного корешка, связанной с отсутствием восстановления твердой мозговой оболочки, длительным временем операции и повышением давления в брюшной полости из-за послеоперационного запора. Раннее восстановление разрыва дуральной мозговой оболочки и мониторинг послеоперационных запоров могут помочь предотвратить грыжу конского хвоста.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Описание случая
Пластика грыжи позвоночника и репозиция конского хвоста после поясничной декомпрессии под трехмерной микроскопией: клинический случай и обзор литературы
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Конская грыжа хвоста (КЭГ) является относительно редким и тяжелым периоперационным осложнением, которое может возникнуть после операции на поясничном отделе позвоночника. Здесь мы представляем клинический случай 36-летней пациентки, у которой развилась КЭГ после эндоскопической ламинэктомии L5-S1 и дискэктомии. У пациента была обнаружена правая радикулопатия L5-S1, которая коррелировала с результатами медицинской визуализации и физикального обследования. Впоследствии ей была проведена эндоскопическая ламинотомия L5-S1 и дискэктомия. Через сутки после операции у пациента развилось подтекание мочи, гематохезия, обострившийся запор, облегчения боли в правой нижней конечности не наблюдалось. МРТ выявила утечку спинномозговой жидкости в месте операции. После консультации с урологическим и аноректальным отделением пациенту был установлен мочевой катетер, назначены лекарства от геморроя, а также проведена тренировка анального сфинктера в соответствии с рекомендациями врача. Через 1 неделю лечения мочевыделительная функция пациента нормализовалась, но запоры сохранялись, в то время как боль в правой нижней конечности ослабевала. Через 5 месяцев пациент был госпитализирован из-за иррадиирующей боли в обеих нижних конечностях и запора. При проведении МРТ была выявлена грыжа нервного корешка L5/S1. В последующем под трехмерной (3D) микроскопией была выполнена тотальная декомпрессия L5/S1 с помощью полной ламинэктомии L5/S1 и восстановление дурального мешка. После операции боль в нижних конечностях и запоры уменьшились. КЭГ после эндоскопии позвоночника, хотя и редко, но требует значительного клинического внимания. Успешный исход в этом случае иллюстрирует ценность хирургической ревизии под 3D-микроскопическим контролем, предлагая жизнеспособную стратегию для пациентов с этим осложнением.
Введение
Ятрогенная грыжа нервного корешка является редким осложнением эндоскопической хирургии поясничного отдела и может возникнуть из-за интраоперационного разрыва твердой мозговой оболочки и утечки спинномозговой жидкости 1,2,3. Имеется несколько сообщений о симптомах ятрогенной грыжи нервных корешков, которые в основном связаны со сдавлением спинного мозга или нервных корешков 4,5. Чрескожная эндоскопическая хирургия является безопасной и эффективной минимально инвазивной хирургией позвоночника6. Однако из-за необходимости непрерывного орошения водной средой выявление утечки спинномозговой жидкости и разрыва твердой мозговой оболочки во время операции является более сложной задачей по сравнению с традиционной открытой операцией, проводимой в воздушной среде7. В данной рукописи представлен клинический случай пациента, у которого развилась боль в пояснице и ноге, а также дисфункция мочеиспускания в результате грыжи нервного корешка после чрескожной эндоскопической операции по декомпрессии поясничного отдела. Симптомы были эффективно облегчены с помощью восстановления дурального мешка, проведенного под 3D-микроскопическим контролем, что подчеркивает точность и эффективность этого минимально инвазивного хирургического подхода.
ПРЕЗЕНТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ:
Первичная операция: 36-летняя женщина обратилась с правой радикулопатией L5-S1 (Рисунок 1) и перенесла эндоскопическую поясничную декомпрессию. Попытка остеотомии с помощью кольцевой пилы привела к разрыву твердой мозговой оболочки и утечке ликвора. Опытный хирург вмешался, подняв ирригационный раствор для улучшения видимости и используя желатиновую губку для устранения разрыва. После операции пациентка продолжала испытывать боли в нижних конечностях и трудности с мочеиспусканием и дефекацией. МРТ подтвердила утечку спинномозговой жидкости и повреждение торцевой пластины L5 (Рисунок 2). Пациентка лечилась ибупрофеном для противовоспалительного и обезболивающего действия и цефоперазон-сульбактамом для профилактики инфекции. Она также была проинструктирована по упражнениям для мышц тазового дна и анального сфинктера.
Вторая операция: пациент был повторно госпитализирован с болью в обеих нижних конечностях через 5 месяцев после первоначальной операции. Рентгенография и магнитно-резонансная томография (МРТ) выявили грыжу конского хвоста L5/S1 (Рисунок 3). Была выполнена тотальная ламинэктомия с помощью 3D-микроскопии и восстановление дурального мешка, которые включали разрез и обнажение, удаление пластинки и фасеточных суставов, репозицию нервного корешка и закрытие. После операции пациентка испытывала симптомы головокружения, головной боли и тошноты, которые купировались путем регулировки отсасывания дренажной трубки и введения инфузионной терапии. К третьему дню после операции симптомы у пациентки исчезли, и у нее наблюдалось значительное улучшение двусторонней боли в нижних конечностях, с возвращением нормального мочеиспускания и дефекации.
Диагностика, оценка и планирование:
Первоначально у пациента была обнаружена правая радикулопатия L5-S1, подтвержденная медицинской визуализацией и физикальным обследованием. Первая операция привела к разрыву твердой мозговой оболочки и утечке спинномозговой жидкости, что вызвало постоянную боль при облучении нижних конечностей и недержание мочи. Последующая МРТ подтвердила утечку спинномозговой жидкости и повреждение концевой пластины L5, диагностировав у пациента грыжу конского хвоста на уровне L5/S1. Осложнения первой операции потребовали дальнейшего вмешательства. Визуализация выявила грыжу конского хвоста на уровне L5/S1, что привело к двусторонней боли в нижних конечностях. Послеоперационные симптомы включали головокружение, головную боль, тошноту и рвоту, что потребовало нейрохирургической консультации и лечения. Вторая операция включала в себя тотальную ламинэктомию и восстановление дурального мешка с помощью 3D-микроскопии. Процедура включала в себя разрез и обнажение, удаление пластинки и фасеточного сустава, репозицию нервного корешка и закрытие. Послеоперационный уход включал дренаж от головной боли и головокружения, лечение дексаметазоном, увеличение потребления жидкости, противоинфекционные меры и удержание дренажного зажима. У пациента наблюдалось облегчение боли в обеих нижних конечностях, а также восстановилось нормальное мочеиспускание и дефекация.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Информированное согласие пациента было получено до начала лечения, и исследование прошло этическую экспертизу со стороны комитета по этике.
1. Предоперационное обследование перед первой операцией
- КТ, МРТ, ДР и физикальное обследование были проведены для идентификации пораженного сегмента L5/S1 и определения хирургического метода (рис. 1).
- Сосудистые проблемы нижних конечностей были исключены, и пациент прошел оценку анестезии перед выбором эндоскопической операции декомпрессии L5/S1.
2. Установка для первой операции
- Позиционирование пациента: После общей анестезии пациента укладывали лежа на спинальный операционный стол, а на жизненно важные участки накладывали защитные прокладки для предотвращения пролежней и сдавливания живота.
- Положение хирурга: хирург и ассистент стояли с правой стороны от пациента, а монитор и другое оборудование — с противоположной стороны.
3. Этапы процедуры для первой операции
- Проводили рутинную дезинфекцию и драпировку с последующим использованием флюороскопа С-дуги для локализации целевого сегмента. Затем постепенно расширяющийся канал был помещен в нижнюю пластинку L5.
- Был введен рабочий канал (10 мм), а нижний край канала был использован для рассечения мягких тканей нижней пластинки L5. Затем был помещен эндоскоп, который был подключен к ирригационной системе и системе визуализации.
ПРИМЕЧАНИЕ: Использование кольцевой пилы для остеотомии, слишком медиальное и слишком глубокое, а также адгезия тканей привели к повреждению верхней торцевой пластины L5-позвонка и разрыву твердой мозговой оболочки. Однако под водной средой явной утечки спинномозговой жидкости обнаружено не было (рис. 2). - Для получения более четкого обзора за счет сочения с поверхности кости ирригационный раствор поднимали на высоту 220 см.
- Для гемостаза использовалась радиочастота плазмы. Разросшийся нижний суставной отросток позвонка L5 и верхний суставной отросток позвонка S1 были удалены с помощью ронжера.
- Также была удалена гипертрофированная желтая связка. Щипцы пульпозного ядра были использованы для очистки ткани грыжи межпозвоночного диска из верхней и подмышечной областей нервного корешка L5.
- После завершения декомпрессии позвоночного канала произошел разрыв твердой мозговой оболочки. После оценки необходимость в открытом ремонте отпала, поэтому для тампонирования была использована желатиновая губка, а затем разрез был закрыт с помощью нерассасывающегося шовного материала размера #1.
4. Послеоперационное управление
- После того, как пациент приходил в сознание, дексаметазон (10 мг) вводили один раз в день (qd) для его противовоспалительного и обезболивающего действия, а цефуроксим (1,5 г) давали каждые 8 ч (q8h) для предотвращения инфекции.
- После прихода в сознание пациенту вводили ибупрофен (0,4 г) один раз в сутки (qd) для его противовоспалительного и обезболивающего действия, а также цефоперазон и сульбактам натрия (1,5 г) каждые 12 ч (каждые 12 ч) для профилактики инфекции. Через 6 ч после операции у пациента сохранялась иррадиирующая боль в нижних конечностях и недержание мочи. В дренажной трубке наблюдалась утечка спинномозговой жидкости.
- В день послеоперационного осмотра на МРТ пациента была выявлена утечка спинномозговой жидкости. Всасывание на дренажной трубке регулировалось от отрицательного давления до атмосферного. Объем и характеристики дренажа контролировались и записывались, чтобы гарантировать, что трубка остается беспрепятственной, и пациент получает ПРТ и внутривенную терапию.
- Пациенту вводили пероральные регидратационные жидкости и в/в вливания раствора глюкозы натрия, калия, магния и кальция по 500 мл BID.
- Объем дренажа составил менее 50 мл в сутки на третий день, и дренажная трубка была удалена. Пациент не испытывал никаких неприятных ощущений, таких как головная боль, головокружение, тошнота или рвота.
- Пациенту был проведен 3-дневный период постоянной катетеризации, наряду с упражнениями для мышц тазового дна и упражнениями для анального сфинктера.
ПРИМЕЧАНИЕ: Через 2 недели пациентка испытала некоторое облегчение боли в нижних конечностях и была выписана, хотя запор все еще оставался.
5. Предоперационное обследование перед второй операцией
ПРИМЕЧАНИЕ: Пациент был повторно госпитализирован из-за боли в правой нижней конечности через 5 месяцев. Дальнейшая визуализация выявила грыжу дурального мешка L5/S1 (Рисунок 3).
- После получения информированного согласия была выполнена тотальная ламинэктомия и восстановление дурального мешка с использованием 3D микроскопического контроля.
6. Установка для второй операции
- Позиционирование пациента: После общей анестезии пациента укладывали лежа на спинальный операционный стол, а на жизненно важные участки накладывали защитные прокладки для предотвращения пролежней и сдавливания живота.
- Положение хирурга: хирург и ассистент стояли по обе стороны от пациента, при этом 3D-микроскоп располагался слева от пациента и был подключен к вторичному экрану для облегчения скоординированной операции между хирургом и ассистентом.
7. Этапы процедуры для второй операции
- Разрез и экспозиция
- Центральный разрез примерно 5 см был сделан над L5 остистым отростком. Кожу, подкожную фасцию и глубокие фасциальные слои последовательно разрезали, а для гемостаза использовали электрокаутеризацию.
- Впоследствии был использован диссектор для тупого разделения параспинальных мышц латерально, что обеспечило всестороннее обнажение поперечных отростков, суставных отростков и полную визуализацию уровней L5 и S1 с последующим тщательным гемостазом для обеспечения оптимальной видимости операционного поля.
- Ламинэктомия и резекция суставного отростка
- Под контролем 3D-микроскопа с помощью ронжера и остеотома были тщательно резецированы двусторонние пластинки и часть медиальных суставных отростков в точке L5/S1.
ПРИМЕЧАНИЕ: Этот процесс обнажает участок желтой связки, а также нервные корешки и твердую мозговую оболочку. - Во время операции наблюдались выступающие нервные корешки. Были резецированы мелкие суставы, которые сдавливали нервные корешки и спинномозговой канал.
- Под контролем 3D-микроскопа с помощью ронжера и остеотома были тщательно резецированы двусторонние пластинки и часть медиальных суставных отростков в точке L5/S1.
- Репозиция нервного корешка
- Используя диссектор нервных корешков, нервные корешки и твердая мозговая оболочка направлялись внутрь, способствуя перемещению грыжевых нервных волокон обратно в спинной мозг.
- Впоследствии твердая мозговая оболочка и нервные корешки были тщательно расслаблены и сшиты 5-миллиметровым сосудистым швом. Излившаяся спинномозговая жидкость была очищена, а нервные корешки и твердая мозговая оболочка были умело перемещены.
- Была установлена дренажная трубка, а затем разрез был закрыт с помощью нерассасывающегося шва размера #1.
8. Послеоперационное управление
ПРИМЕЧАНИЕ: На следующее утро после операции пациентка испытывала головокружение, головную боль, тошноту и рвоту. Температура тела составила 35,7 °C, сильная головная боль.
- После консультации с нейрохирургом давление всасывания дренажной трубки было скорректировано с отрицательного на атмосферное для наблюдения и записи количества и характеристик дренажа. Когда дренаж составлял менее 50 мл в сутки, дренажную трубку удаляли.
- Пациенту давали достаточное количество жидкости и держали в положении лежа. На разрез была наложена давящая повязка. Для облегчения головной боли и головокружения удалось избежать применения осмотических диуретиков, таких как маннитол.
- Во второй половине второго дня головокружение и головная боль пациента уменьшились, сила мышц нижних конечностей превысила 4 степень, а потребление жидкости было увеличено до 2000 мл, продолжалось противоинфекционное лечение.
ПРИМЕЧАНИЕ: Вышеупомянутые симптомы были облегчены к третьему дню после операции. После операции боль в обеих нижних конечностях уменьшилась, а также восстановились нормальные возможности мочеиспускания и дефекации.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Экзоскопическая пластика дуральной грыжи является безопасным и эффективным методом лечения. Операция показала, что использование 3D-микроскопии для лечения дуральной грыжи может улучшить качество жизни пациента. На рисунке 4 показано, что 3D-микроскопия с ее микроскопической помощью обеспечивает четкое поле зрения и оптимальное освещение, обеспечивая комфорт хирурга. Его наиболее примечательной особенностью является его способность облегчать увеличенное восстановление твердой мозговой оболоч...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Существует несколько сообщений о компрессии нервных корешков в результате грыжи дурального мешка1. Грыжа позвоночника может быть классифицирована как спонтанная, ятрогенная или травматическая8. В этом случае состояние пациента было в первую очередь связано с травмой твердой мозговой оболочки и нарушением арахноидальной целостности. Длительные запоры, испытываемые пациенткой, были вызваны повышением давления в брюшной полости, оттоком спинно...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторам нечего раскрывать.
Благодарности
У авторов нет никаких благодарностей.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Kestrel View II | Mitaka Kohki Co., Ltd. | 000 46 | 3D микроскоп |
| Mersilk | Шовный материал | Ethicon | SA87G |
Ссылки
- Shu, W., et al. Nerve root entrapment with pseudomeningocele after percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A case report. J Spinal Cord Med. 43 (4), 552-555 (2020).
- Heo, D. H., Lee, D. C., Kim, H. S., Park, C. K., Chung, H. Clinical results and complications of endoscopic lumbar interbody fusion for lumbar degenerative disease: A meta-analysis. World Neurosurg. 145, 396-404 (2021).
- Yu, P., et al. Comparison of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and microendoscopic discectomy for the surgical management of symptomatic lumbar disc herniation: A multicenter retrospective cohort study with a minimum of 2 years' follow-up. Pain Physician. 24 (1), E117-E125 (2021).
- Ijiri, K., Hida, K., Yano, S., Komiya, S., Iwasaki, Y. Traumatic spinal-cord herniation associated with pseudomeningocele after lower-thoracic nerve-root avulsion. Spinal Cord. 47 (11), 829-831 (2009).
- Rahyussalim, A. J., Djaja, Y. P., Saleh, I., Safri, A. Y., Kurniawati, T. Preservation and tissue handling technique on iatrogenic dural tear with herniated nerve root at cauda equina level. Case Rep Orthop. 2016, 4903143(2016).
- Sairyo, K., et al. Surgery related complications in percutaneous endoscopic lumbar discectomy under local anesthesia. J Med Invest. 61 (3-4), 264-269 (2014).
- Wei, S., Tao, W., Zhu, H., Li, Y. Three-dimensional intraoperative imaging with o-arm to establish a working trajectory in percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 10 (4), 555-560 (2016).
- Massicotte, E. M., et al. Idiopathic spinal cord herniation: Report of eight cases and review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 27 (9), E233-E241 (2002).
- Moriyama, T., et al. Postoperative spinal cord herniation with pseudomeningocele in the cervical spine: A case report. Spine J. 13 (10), e43-e45 (2013).
- Miller, P. R., Elder, F. W. Jr Meningeal pseudocysts (meningocele spurius) following laminectomy. Report of ten cases. J Bone Joint Surg Am. 50 (2), 268-276 (1968).
- Wang, J., Hu, Y., Wang, H. Acute abdominal aortic injury during posterior lumbar fusion surgery: A case report. Medicine (Baltimore). 101 (35), e30216(2022).
- Aktas, G., et al. Spinal CSF flow in response to forced thoracic and abdominal respiration. Fluids Barriers CNS. 16 (1), 10(2019).
- Lloyd, R. A., et al. Respiratory cerebrospinal fluid flow is driven by the thoracic and lumbar spinal pressures. J Physiol. 598 (24), 5789-5805 (2020).
- Nakashima, H., et al. Postoperative iatrogenic spinal cord herniation: Three case reports with a literature review. Nagoya J Med Sci. 82 (2), 383-389 (2020).
- Suning, G., et al. A case report of nerve root hernia after lumbar disc surgery. Chinese Journal of Spine and Spinal Cord. 10 (6), 347(2000).
- Wang, Z., et al. A case report of nerve root hernia after arthroscopic repair and suture of lumbar fusion. Journal of Practical Orthopaedics. 28, 4(2022).
- Vallès, M., Albu, S., Kumru, H., Mearin, F. Botulinum toxin type-a infiltration of the external anal sphincter to treat outlet constipation in motor incomplete spinal cord injury: Pilot cohort study. Scand J Gastroenterol. 56 (7), 777-783 (2021).
- Wang, L., et al. Efficacy of repeat percutaneous endoscopic lumbar decompression for reoperation of lumbar spinal stenosis: A retrospective study. J Pain Res. 16, 177-186 (2023).
- Feng, P., et al. Percutaneous full endoscopic lumbar discectomy for symptomatic adjacent segment disease after lumbar fusion in elderly patients. Orthop Surg. 15 (7), 1749-1755 (2023).
- Xie, Y., et al. Training to be a spinal endoscopic surgeon: What matters. Front Surg. 10, 1116376(2023).
- Siller, S., et al. A high-definition 3d exoscope as an alternative to the operating microscope in spinal microsurgery. J Neurosurg Spine. 33 (5), 705-714 (2020).
- Joh, J. Y., et al. Comparative study of neck pain in relation to increase of cervical epidural pressure during percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Spine (Phila Pa 1976). 34 (19), 2033-2038 (2009).
- Xie, Y., et al. Postoperative intracranial hemorrhage after an endoscopic l5-s1 laminectomy and discectomy: A case report and literature review. J Pers Med. 13 (2), 196(2023).
- Kim, H. S., et al. Incidental durotomy during endoscopic stenosis lumbar decompression: Incidence, classification, and proposed management strategies. World Neurosurg. 139, e13-e22 (2020).
- Park, H. J., et al. Dural tears in percutaneous biportal endoscopic spine surgery: Anatomical location and management. World Neurosurg. 136, e578-e585 (2020).
- Prasse, T., et al. Economic implications of dural tears in lumbar microdiscectomies: A retrospective, observational study. World Neurosurg. 188, e18-e24 (2024).
- Kothbauer, K. F., Seiler, R. W. Transdural cauda equina incarceration after microsurgical lumbar discectomy: Case report. Neurosurgery. 47 (6), 1449-1451 (2000).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
