Оптимизация модифицированной техники вазэктомии без скальпеля

Краткое содержание

Модифицированная техника вазэктомии без использования скальпеля снижает частоту послеоперационной реканализации. Этот протокол описывает модифицированную технику вазэктомии без использования скальпеля, которая может снизить частоту послеоперационной реканализации.

Аннотация

Вазэктомия без использования скальпеля (НСВ) является широко используемым методом контрацепции для мужчин. При предыдущих применениях этого хирургического метода такие проблемы, как отслоение узла и послеоперационная реканализация, приводили к снижению эффективности контрацепции после вазэктомии. Этот новый метод инновационно модифицирует процедуру лигирования во время НСВ для решения проблемы отслойки узла и послеоперационной реканализации. Перед пересечением семявыносящего протока завершаются два лигирования яичкового конца семявыносящего протока и одно лигирование брюшного конца. Четвертое лигирование брюшного конца выполняется с использованием хвостов шва третьего лигатуры яичкового конца после пересечения семявыносящих протоков. Пятое перевязка брюшного конца выполняется с помощью хвостов первой лигатуры яичкового конца. Эти модификации укрепляют лигирование и снижают частоту послеоперационной реканализации. Кроме того, две культи собираются вместе, создавая лучшие условия для возможной вазовазостомии в будущем, тем самым достигая в целом лучших результатов вазэктомии.

Введение

Вазэктомия – это хирургическая процедура стерилизации мужчин для предотвращения будущей фертильности ^1,2,3. Он так же эффективен, как перевязка маточных труб для предотвращения беременности, но проще, безопаснее, быстрее и дешевле⁴. Этот вид хирургии имеет более низкие требования к выполнению, и более 80% вазэктомий проводятся в кабинете⁵. С 1971 года, когда Ли Шуньцян и др. провели первую модифицированную вазэктомию (бесскальпельная вазэктомия или НСВ)⁶, процедура значительно продвинулась вперед. Изобретение кольцевого зажима для экстракутанного семявыносящего протока позволило сократить количество хирургических этапов, одновременно минимизировав хирургические повреждения и сложность процедуры¹. В результате НСВ стала основным хирургическим методом вазэктомии.

Тем не менее, при НСВ по-прежнему используется одна лигация и транссекция для герметизации двусторонних семявыносящих протоков, и частота послеоперационной реканализации остается высокой. Сообщалось, что частота окклюзионной неудачи после простой вазэктомии составляет около 13,79%, а частота послеоперационной реканализации все еще составляет 5,85% после вазэктомии и фасциальной интерпозиции⁷. Таким образом, андрологи продолжают изучать пути совершенствования вазэктомии. В литературе указано, что частота послеоперационной реканализации может быть снижена до 1% за счет использования прижигания слизистой оболочки на перевязанных культях⁸. Кроме того, неразделенная вазэктомия с удлиненной электрокаутеризацией может еще больше снизить частоту послеоперационной реканализации до 0,64%⁹.

Однако для медицинских учреждений, не имеющих электрокагуляционного оборудования, снижение частоты послеоперационной реканализации остается проблемой. Таким образом, новая методика предлагает выполнить пять лигирования семявыносящих протоков без условий электрокаутеризации, основываясь на методе НСВ для снижения частоты послеоперационной реканализации. После пяти лигирования формирование ишемической зоны семявыносящего протока длиной более 1 см может увеличить сложность реканализации семявыносящего протока. Этот модифицированный метод также полезен для исследования концов семявыносящих протоков во время будущей вазовазостомии. По сравнению с предыдущими отчетами¹⁰, данная модификация не требует электрокаутерного оборудования во время операции, тем самым снижая требования к оборудованию. Такой подход может помочь операционным без электрокоагуляционного оборудования провести вазэктомию.

Протокол

Хирургический метод, описанный в этой статье, был одобрен Комитетом по этике Второй университетской больницы Западного Китая Сычуаньского университета, и разрешено использование хирургических видеозаписей пациентов. От пациентов было получено информированное согласие, и их данные были использованы для презентации. Расходные материалы и оборудование, использованные для данного исследования, перечислены в Таблице материалов.

1. Подготовка к эксплуатации

1. Используйте следующие критерии включения для отбора участников исследования:
   1. Взрослые самцы, которые сделали выбор в пользу стерилизации.
   2. Предоперационная цветная допплерография¹¹ позволяет выявить нормальное развитие двусторонних семявыносящих протоков у пациентов.
   3. Исключите людей с заболеваниями, которые могут повлиять на безопасность операции, такими как плохо контролируемая гипертония, гипергликемия или респираторные заболевания.
2. Применяйте следующие критерии исключения для исключения участников из исследования:
   1. Исключите пациентов с выраженной коагулопатией или другими противопоказаниями к анестезии.
3. Проведите подготовку кожи перед операцией.

2. Хирургическое вмешательство

1. Встаньте на правую сторону от пациента и выполните двустороннюю блокаду семенного нерва с использованием 2% лидокаина. Придавите на 1 минуту, чтобы остановить кровотечение и уменьшить местный отек.
2. Используйте технику^{трех пальцев 6} , чтобы зафиксировать правые семявыносящие протоки ниже срединного рафа. Плотно зажмите семявыносящие протоки под большим и указательным пальцами левой руки и над средним пальцем для фиксации.
3. Расплющите кожу мошонки над семявыносящим протоком и зажмите семявыносящий проток правой рукой с помощью внекожного фиксирующего кольцевого зажима семявыносящего протока.
4. Удерживайте кольцевой зажим в зажатом состоянии и передавайте его из правой руки в левую. Закрепите кольцевой зажим большим пальцем левой, средним и безымянным пальцами.
5. Надавите на кожу мошонки вниз указательным пальцем левой руки, одновременно поднимая кольцевой зажим, чтобы подтянуть кожу над семявыносящими протоками с помощью большого пальца, среднего и безымянного пальцев левой руки.
6. Используйте одно лезвие рассекающего зажима, чтобы проколоть кожу и оболочек для протока, затем извлеките рассекающий зажим.
7. Закройте оба лезвия рассекающего зажима и вставьте его обратно через то же отверстие для прокола. Аккуратно откройте зажим, чтобы отделить кожу мошонки примерно на 1 см.
8. Используйте правое лезвие рассекающего зажима, чтобы проткнуть самую поверхностную и заметную часть стенки семявыносящего протока. Поверните рассекающий зажим на 180 градусов в сторону.
9. Освободите зажим фиксирующего кольца для внекожного семявыносящего протока левой рукой. Поднимите рассекающий зажим и извлеките правый семявыносящий проток из тела.
10. Возьмитесь за доставленные семявыносящие протоки кольцевым зажимом левой рукой. Аккуратно изолируйте правую семявыносящую артерию с помощью рассекающего зажима, обнажив чистый сегмент размером около 2,5 см.
11. Потяните кольцевой зажим к брюшной стороне и расправьте семявыносящие протоки. Используйте шелковый шов 3-0, чтобы завершить первую лигацию на конце яичка семявыносящего протока.
12. Потяните кольцевой зажим к стороне яичка и выполните вторую лигацию на брюшной стороне, через 1,5 см от первой лигации.
13. Затяните хвосты швов первой перевязки по направлению к стороне яичка и потяните кольцевой зажим к брюшной стороне.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Голые семявыносящие протоки теперь должны быть хорошо видны.
14. С помощью рассекающего зажима зажмите правый семявыносящий проток на расстоянии 1 см от первой перевязки на брюшной стороне. Освободите зажим фиксирующего кольца для внекожного протока.
15. Завершите третью лигацию между рассекающим зажимом и первой лигацией. Пересеките правый семявыносящий проток плотно к брюшной стороне рассекающего зажима.
16. Поверните рассекающий зажим на 180 градусов и потяните хвосты второй лигации к стороне яичка над рассекающим зажимом и первой лигацией.
17. Выполните четвертую лигацию на брюшной стороне правого семявыносящего протока, на расстоянии 1 см от второй лигации, используя хвосты швов от третьей лигатуры.
18. Потяните хвосты второго лигирования к стороне яичка, а хвосты четвертого лигирования — к абдоминальной стороне. Выполните пятую лигацию между второй и четвертой лигациями, используя хвосты швов от первой лигации (Рисунок 1).
19. Убедитесь, что в области операции нет кровотечения. Срежьте концы трех швов.
20. Потяните правое яичко к стороне яичка через мошонку и переместите правый семявыносящий проток с анатомическим уменьшением мошонки.
21. Повторите процедуру на левом семявыносящем протоке и зашите разрез мошонки 5-0 рассасывающимися нитями.

3. Послеоперационный уход и последующее наблюдение

1. Меняйте повязку каждые 3 дня после операции, а швы снимите через 1 неделю.
2. Проинструктируйте пациентов воздерживаться от эякуляции в течение примерно 2 недель после вазэктомии.
3. Через 2 недели посоветуйте им регулярно проводить эякуляцию, два раза в неделю. Проведите анализ спермы после вазэктомии (PVSA) после 20 эякуляций¹².

4. Статистический анализ

1. Анализируйте все данные статистически с помощью программного обеспечения для статистического анализа данных.
2. Используйте t-критерий для данных, соответствующих нормальному распределению, и непараметрический тест для данных, не соответствующих нормальному распределению. Учитывайте статистические различия значимыми, когда P < 0,05.
3. Представьте результаты в виде среднего значения ± SD для данных, соответствующих нормальному распределению, и в виде медиан с межквартильными диапазонами для данных, не соответствующих нормальному распределению.

Результаты

С января 2021 года по август 2023 года в этой больнице было проведено 58 вазэктомий. Все 58 пациентов имели по крайней мере одного ребенка со своими супругами до вазэктомии. Несмотря на то, что модификация включала в себя больше хирургических этапов по сравнению с НСВ, она не привела к значительному увеличению сложности операций. В результате все 58 вазэктомий были успешно завершены без каких-либо неудачных операций. Пациенты регулярно наблюдались по телефону. Последующее наблюдение закончилось, когда PVSA показала менее 2 000 000 сперматозоидов/мл. Если более чем через шесть месяцев после вазэктомии пациент оплодотворял свою жену или на последнем PVSA было обнаружено более 2 00 000 сперматозоидов/мл, это назначалось как реканализация.

В группе НСВ были успешно выполнены все 24 вазэктомии. У трех пациентов после вазэктомии наблюдалась реканализация. У четырех пациентов были неполные данные: трое отказались от PVSA, а один отказался от телефонных звонков. Остальные 17 пациентов имели полные данные в возрасте от 23 до 47 лет (медиана 35 лет) и период наблюдения от 1 до 25 месяцев (медиана 9 месяцев). Никто из пациентов не сообщал о каком-либо дискомфорте после операции.

В модифицированной группе все 34 вазэктомии были успешно выполнены после группы НСВ. Тем не менее, вызывает сожаление, что 10 пациентов отказались от PVSA. В общей сложности 24 пациента имели полные данные в возрасте от 28 до 46 лет (медиана 33,5 года) и период наблюдения от 1 до 17 месяцев (медиана 2,5 месяца). Только один пациент сообщил о хронической боли в левой мошонке. Ни одному из 57 пациентов, ответивших на телефонный звонок, не была сделана вазовазостомия.

Существенной разницы в возрасте между двумя группами обнаружено не было (p > 0,05), что указывает на то, что обе группы находились в одном и том же возрастном диапазоне. Тем не менее, наблюдалась значительная разница в продолжительности наблюдения (p < 0,05), что свидетельствует о более высокой приверженности в модифицированной группе. Возможно, что более длительное хирургическое время побуждает пациентов быть более внимательными к послеоперационному наблюдению. Последняя PVSA была проведена более чем через 11 месяцев после вазэктомии, и концентрация сперматозоидов составила более 25 000 000 сперматозоидов/мл у трех пациентов, у которых была проведена реканализация в группе НСВ. Двое из 24 пациентов в группе НСВ (один из которых отказался от телефонных звонков) оплодотворили своих жен, в то время как пациенты в модифицированной группе были признаны бесплодными. Результаты наблюдения в модифицированной группе были значительно лучше, чем в группе НСВ. Демографическая информация о пациентах представлена в таблице 1.

Рисунок 1: Расположение и взаимосвязь 5 лигнаций. На рисунке показано расположение и взаимосвязь пяти перевязок, используемых в процедуре. Техника модификации переплетает два конца проточных протоков и связывает их вместе. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Элементы		НСВ	Модификация	Значение P
Пациентов		24	34
Пациенты были реканализированы после операции		3	0
Пациенты отвергли PVSA		3	10
Пациентки оплодотворили своих супругов после операции		2	0
Пациенты отказывались от телефонных звонков		1	0
Пациенты, чьи супруги родили до операции		24	34
Пациенты имели полные данные		17	24
Возраст пациентов с полными данными, год		35 (32,36)	33.5 (30.5,35)	0.408
Окончание периода наблюдения, месяцев		9 (3,13.5)	2.5 (1,4)	0.001
Послеоперационные осложнения		0	1

Таблица 1: Демографические данные. Статистические различия считались значимыми, когда P < 0,05. Сокращения: PVSA = анализ спермы после вазэктомии.

Обсуждение

Золотым стандартом вазэктомии является лигирование слизистой оболочкой¹³, но не во всех операционных есть оборудование для электрокоагуляции. Таким образом, эта техника модификации позволила достичь идеальных хирургических результатов путем пятикратного перевязки семявыносящих протоков нерассасывающимися шелковыми швами, без необходимости использования электрокоагуляционного оборудования. Документально подтверждено, что чрезмерное давление на семявыносящий проток с наложением швов может вызвать ишемию и шелушение перевязанной культи, что приведет к реканализации. Это может объяснить некоторые из более высоких показателей неудач, связанных с^{этими методами}. Наиболее существенной модификацией по сравнению с НСВ является повторное лигирование – два раза на яичковом конце и три раза на брюшном конце. Кроме того, при третьем и четвертом лигировании используется тот же шов, что и при первом и пятом лигировании, чтобы свести к минимуму отслаивание узлов.

Кроме того, гистологические исследования участков вазэктомии после неудачи показали, что один или несколько каналов (каналикулы) могут образовываться через соединительную и рубцовую ткань между культями протока, обеспечивая прохождение сперматозоидов, особенно в случаях хронического воспаления¹⁵. Критическим этапом метода модификации является чересстрочная развертка и связывание двух концов протокового протока вместе, что приводит к разделению двух разрезанных участков. В результате образуется ишемизированная область размером не менее 1 см, что затрудняет естественную реканализацию в будущем.

Более того, некоторые пациенты могут пересмотреть естественное отцовство после вазэктомии из-за таких событий, как смерть ребенка, развод или^{повторный брак}. Эта модифицированная техника, которая связывает две культи протокового протока вместе, создает лучшие хирургические условия и облегчает определение концов проточительного протока при выполнении вазовазостомы в будущем.

Ограничением данной методики модификации является то, что время операции больше, чем при НСВ, из-за повторных перевязок. Модифицированная вазэктомия длилась около 30 минут; Однако во время операции никаких дополнительных анестетиков не понадобилось. Более длительное время операции может привести к тому, что пациенты уделяют больше внимания процедуре и улучшают приверженность.

Таким образом, этот метод модификации может привести к лучшим результатам вазэктомии, особенно в операционных без оборудования для электрокоагуляции.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
3-0 шелковая плетеная нерассасывающаяся шовная ткань	Johnson & Джонсон Медикал (Китай) Лтд.	SA84G	15 × 60cm
5-0 Покрытие VICRYL Plus (Polyglactin 910) Синтетический рассасывающийся шовный материал	Ethicon.Inc.	VCP433H	13 мм 1/2c (70см)
Зажим для препарирования	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ197R	125 мм
Зажим для внекожного семявыносящего протока	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZJ196R	140 мм
Ножницы	Xinhua Surgical Instruments Co., Ltd.	ZC344R	140 мм
SPSS 23.0	IBM