Хирургическая лапароскопическая правая гемиколэктомия (ST-LRH) при правостороннем раке толстой кишки

Краткое содержание

Этот протокол описывает хирургическую магистрально-ориентированную лапароскопическую правую гемиколэктомию (ST-LRH), модифицированную лапароскопическую правую гемиколэктомию, предназначенную для оптимизации управления сосудами и диссекции лимфатических узлов, упрощения хирургических процедур и повышения безопасности и эффективности хирургического вмешательства.

Аннотация

Лапароскопическая правая гемиколэктомия является широко используемой хирургической процедурой для лечения правостороннего рака толстой кишки. Тем не менее, высокая степень сложности разделения смежных структур и частые сосудистые вариации, присутствующие при лапароскопической правой гемиколэктомии, способствуют постоянным проблемам, включая неясные плоскости диссекции, повышенное интраоперационное кровотечение и недостаточный клиренс лимфатических узлов. В данной статье предлагается комбинированный подход, при котором в качестве ориентира используется хирургический ствол, обеспечивающий более четкую анатомическую перспективу и более безопасные этапы процедуры. В исследовании продемонстрированы все этапы хирургической лапароскопической правой гемиколэктомии (ST-LRH). У 67-летнего мужчины был диагностирован восходящий рак ободочной кишки с помощью колоноскопии и биопсии. Хирургическое вмешательство проводилось с использованием подхода ST-LRH. Операция длилась около 125 минут с потерей крови 20 мл. После операции осложнений не возникло, и пациентка была выписана через 7 дней. ST-LRH обеспечивает более четкое воздействие на сосудистую анатомию хирургического ствола и ствола Генле при одновременном снижении риска интраоперационного кровотечения. Этот подход является более процедурным и стандартизированным, что способствует более широкому внедрению. Кроме того, это способствует сокращению кривой обучения младших хирургов в освоении лапароскопической радикальной резекции правостороннего рака толстой кишки.

Введение

Лапароскопическая правая гемиколэктомия представляет собой преобладающий хирургический метод лечения правостороннего рака толстой кишки¹. Процедура часто бывает сложной из-за сложной анатомической плоскости брыжейки правой толстой кишки², существенной трудности при рассечении прилегающих структур и частых сосудистых аномалий в туловище Генле и хирургическом туловище³. Следовательно, при лапароскопической правой гемиколэктомии могут возникнуть такие проблемы, как нечеткие плоскости расслоения, увеличение интраоперационного кровотечения и неадекватная лимфаденэктомия⁴. В настоящее время традиционные подходы к лапароскопической правой гемиколэктомии включают три различных метода: цефаладный доступ, центральный доступ и каудальный доступ^. Использование единого подхода может быть недостаточным для достижения всестороннего разграничения различных сосудистых структур, сохранения четкой анатомической плоскости и тщательной диссекции лимфатических узлов - все это имеет первостепенное значение для успеха хирургического вмешательства.

Учитывая эти проблемы, в данной статье представлен комбинированный подход, основанный на диссекции и манипуляциях вдоль хирургического ствола, под названием «Хирургическая лапароскопическая радикальная резекция под контролем ствола при раке правого гемиколона». Этот подход уменьшает интраоперационное кровотечение, четко очерчивает анатомическую плоскость и обеспечивает комплексную диссекцию лимфатических узлов — факторы, которые дают значительные преимущества в сокращении времени операции и уменьшении кровопотери по сравнению с существующими односторонними методами.

ST-LRH представляет собой инновационное решение в области малоинвазивной онкологической хирургии. Этот метод позволяет по-новому взглянуть на стандартную практику лапароскопической правой гемиколэктомии. Настоящее исследование проливает свет на конкретные процедурные шаги, связанные с ST-LRH, что позволяет оценить его применимость в клинической практике.

Протокол

Этот протокол соответствует рекомендациям Комитета по этике исследований человека больницы Чжуцзян Южного медицинского университета. Для участия в исследовании от пациентов было получено письменное информированное согласие. Необходимые расходные материалы и оборудование указаны в Таблице материалов.

1. Идентификация туловища и вен Генле с помощью головного доступа

ПРИМЕЧАНИЕ: Перед мобилизацией поперечного мезоколона выясните точное положение опухоли. Расположите пациента так, чтобы голова была поднята, а ноги опущены. В дальнейшем предпринимаются следующие шаги:

1. Подготовка перед лапароскопией
   1. Под общим наркозом (проводится в соответствии с утвержденными в учреждении протоколами) проведите рутинную дезинфекцию и драпировку.
   2. Заостренным ножом сделайте поперечный надрез на 1–6 см ниже пупка. Ввести 10-миллиметровый троакар для установления пневмоперитонеума, поддерживая порог давления инсуффляции на уровне 15 мм рт.ст.
   3. Поставьте 12-миллиметровый операторский троакар на пересечении левой средней подмышечной линии и точки на 2 см выше пупка. Вставить 5-мм троакар на пересечение левой среднеключичной линии и точки на 4 см ниже пупка. Расположите два дополнительных 5-мм троакара в местах, симметричных троакару оператора.
2. Обнажение сальниковой сумки
   1. Начинаются латерально к сосудистой дуге в середине большого искривления желудка.
   2. Разрежьте желудочно-кишечную связку, чтобы обнажить сальниковую сумку. Затем рассеките большой сальник по большей кривизне вправо, отделяя его до правого края сальниковой сумки (рис. 2A).
3. Надрез и отделение переднего листа поперечного мезоколона.
   1. Продолжайте рассечение, разрезая передний листок поперечного мезоколона, и отделите сросшуюся брыжейку между двенадцатиперстной кишкой и поперечной ободочной кишкой справа, достигая боковой брюшной стенки. Этот маневр облегчает вход в правое пространство Тольдта (рис. 2В).
4. Попадание в забрюшинное пространство перед поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой
   1. Надрежьте передний листок поперечного мезоколона, чтобы получить доступ к забрюшинному пространству, расположенному перед поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой. В пределах этого пространства рассекайте снизу до шейки поджелудочной железы и латерально до связки Трейца (рис. 2C).
5. Управление туловищем Генле и его венами
   1. На этом анатомическом уровне визуализируйте туловище Генле и его притоки вены, которые протекают спереди в области поджелудочной железы.
   2. Перевязывайте соответствующие вены, такие как MCV и SRCV. Не трогайте артериальные структуры на этом этапе (Рисунок 2D).
6. Полная мобилизация поперечного мезоколона
   1. Завершите мобилизацию верхней части поперечного мезоколона во всей ее полноте (рисунок 2E). Положите марлевую салфетку в качестве маркера.

2. Рассечение реттроколического пространства каудальным доступом

ПРИМЕЧАНИЕ: Переместите пациента с опущенной головой и поднятыми ступнями, чтобы облегчить каудальный доступ.

1. Вскрытие пространства Тольдта
   1. Первоначально разрежьте брюшину вдоль брыжеечного моста, чтобы получить доступ к пространству Тольда для рассечения (рисунок 3А). Во время этого процесса убедитесь, что ассистент обеспечивает соответствующее натяжение, чтобы помочь обнажить рыхлую ретикулярную ткань между промежутками.
   2. При необходимости отрегулируйте ткань, чтобы обеспечить разделение. Тщательно рассеките пространство Toldt снизу вверх с помощью небольших марлевых салфеток (рис. 3B).
   3. По завершении вскрытия поместите марлевую полоску в пространство Toldt, чтобы направлять последующие процедуры и защитить структуры (Рисунок 3C).
2. Разрез сращенной фасции и вход в переднее забрюшинное пространство поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки
   1. Продолжайте надрез сращенной фасции влево, чтобы облегчить вход в переднее забрюшинное пространство поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (Рисунок 3D). Убедитесь, что верхняя граница соединяется с головной марлевой полоской, а медиальная граница простирается до задней проекции верхней брыжеечной вены (Рисунок 3E).
   2. По завершении диссекции поместите еще одну марлевую полоску в переднее забрюшинное пространство двенадцатиперстной кишки и в заднюю проекцию верхней брыжеечной вены, чтобы направить диссекцию хирургического ствола и защитить задние структуры (рис. 3F).

3. Хирургическая анатомия туловища и его разделение

1. Уплощение операционного ствола и локализация линии предварительного разреза
   1. Попросите ассистента приподнять брыжейку MCA и IMA/IMV, чтобы сплющить хирургический ствол. Обратите внимание на марлевую полоску, размещенную на связке Трейца на головной стороне, которая служит медиальной точкой отсчета для разреза брюшины и рассечения.
   2. Обозначьте область ниже приподнятых илеоколических сосудов в качестве латеральной точки отсчета (рисунок 4A).
2. Перитонеальный разрез и предварительная диссекция
   1. Начинайте разрез с середины отмеченной линии предварительного разреза, которая часто соответствует выступу, где илеоколические сосуды соединяются с верхней брыжеечной веной.
   2. Сначала отделите латерально, надрезав до задней стороны, где видна марлевая полоска. Продолжайте разрез вдоль первоначальной предварительной линии разреза до медиальной исходной точки (Рисунок 4B, C).
3. Идентификация и разделение вен в операционном стволе
   1. Введите влагалище верхней брыжеечной вены через разрез в средней точке и выполните разделение внутри влагалища. Убедитесь, что расслоение достигает левой границы верхней брыжеечной вены.
   2. Определите венозные типы хирургического ствола на этой стадии (рисунок 4D). После подтверждения венозных типов хирургического ствола перевязать и пересечь ICV, ICA, MCA и ствол Генле у их оснований (рис. 4E, F).
4. Боковая диссекция и реконструкция кишечника
   1. После перевязки и пересечения вышеупомянутых сосудов рассеките восходящую ободочную кишку, свободную от боковой брюшной стенки, вдоль боковой стороны. Затем проводят илеотрансверсостомию и закрытие брюшной полости.

4. Послеоперационное состояние и лечение

ПРИМЕЧАНИЕ: Лечение включает в себя противоинфекционные меры, соответствующее восполнение жидкости, обезболивание, ингибирование секреции желудочной кислоты и небулайзеризацию для поддерживающей терапии.

1. Послеоперационный день 1: Введение полного парентерального питания. Давайте 5-10 мл воды каждые 1-2 ч.
2. Послеоперационный день 2: Продолжайте полное парентеральное питание. Просмотрите последующие обследования, включая общий анализ крови, биохимию крови и маркеры инфекции.
3. Послеоперационный день 3: Начните полноценную жидкую диету. Удалите брюшные дренажные трубки.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Критериями для удаления брюшных дренажных трубок являются: (1) дренажная жидкость прозрачная, без крови, гноя, осадка и т.д.; (2) Объем дренажа составляет менее 50 мл; (3) Состояние пациента стабильное, жизненные показатели стабильны, а результаты повторного обследования не показывают явных отклонений.
4. Послеоперационный день 4: Переход на полутвердую диету. Просмотрите результаты последующих обследований на 2-й день и подготовьте пациента к выписке на следующий день.

Результаты

У 67-летнего мужчины с контролируемой гипертензией развилось ректальное кровотечение. Компьютерная томография показала рак правой толстой кишки с характерным утолщением стенки (Рисунок 1A). Дальнейшая колоноскопия и биопсия впоследствии подтвердили восходящий рак толстой кишки. Были проведены соответствующие предоперационные тесты (например, анализ крови, анализ мочи, уровень сахара в крови, электролиты крови, креатинин сыворотки крови, функциональные печено...

Обсуждение

При выполнении лапароскопической правой гемиколэктомии анатомические вариации ветвей сосудов операционного ствола и туловища Генле являются очень сложными. Неточное определение происхождения этих сосудов во время процедуры может привести к интраоперационному кровотечению, затруднению перевязки сосудов в корне и даже повреждению хирургического ствола, что приводит к тяжелым осложнениям ^7,8.

Чтобы решить...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Электрокоагуляция	YANLING Electronic	YLT1015
Хем-о-лок	Teleflex	544240
Лапароскопический	STORZ	26606 год до н.э.
Лапароскопический троакар	KANGJI Medical	101Y.616
Лап-протектор	KANGXIN Medical	KX09010002
Хирургический степлер	Verykind Medical	0256
Хирургический степлер	Verykind Medical	0516
Хирургические швы	Биомедицина	10680
Хирургические швы	Johnson & Джонсон	TJMQHK
Ультразвуковой нож	Johnson & Джонсон	C9DY41