Здесь мы представляем новый подход, известный как лапароскопическая безсетчатая серкляжная пектопексия с сохранением матки при пролапсе тазовых органов (LNMCPUP) для пациенток, которые хотят сохранить свою матку. Постоянные серкляжные швы используются для подвешивания матки к подвздошно-пектинальной связке через круглую связку.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Лапароскопическая безсетчатая серкляжная пектопексия с сохранением матки при пролапсе тазовых органов
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Пролапс тазовых органов (СОЗ) затрагивает миллионы женщин во всем мире и несет значительное социально-экономическое бремя. Адекватная апикальная поддержка имеет важное значение для лечения СОЗ. Недавние исследования все больше подтверждают эффективность и безопасность лапароскопической пектопесии (ЛП) для борьбы с апикальной СОЗ. Однако стоимость синтетической сетки и связанные с ней осложнения ограничивают широкое использование этой техники. Наша команда ранее опубликовала исследование, описывающее новую процедуру без сетки, называемую лапароскопической серкляжной пектопексией (LNMCP), демонстрирующую успешные результаты с удовлетворительными объективными и субъективными показателями успеха. Многие пациентки отдают предпочтение сохранению матки во время операции по удалению пролапса из-за соображений, связанных с сексуальностью, партнерством и образом тела.
В настоящем исследовании представлен новый подход, известный как лапароскопическая безсетчатая серкляжная пектопексия с сохранением матки (LNMCPUP) при СОЗ, при котором матка подвешивается к подвздошно-пектинальной связке через круглую связку с использованием постоянных серкляжных швов. Мы успешно провели эту процедуру в 14 случаях в нашей больнице, в шести из которых все еще были менструации, а остальные восемь были в постменопаузе, со средним временем операции 54,43 мин (± 10,18 мин) и средним объемом кровотечения 53,57 мл (± 48,77 мл). Средняя продолжительность наблюдения составила 19,71 ± 15,87 месяцев. Объективный показатель успешности ННМКП составил 100%, а субъективный – 92,86%. Существенных осложнений во время или после операции не наблюдалось. LNMCPUP интегрирует шейный серкляж и укорачивание круглой связки, а также LP без использования сетки, тем самым устраняя риск эрозии сетки и снижая затраты на здравоохранение. Более того, эта новая техника относительно проста в освоении, что делает ее доступной даже в сельских и слаборазвитых районах, где синтетическая сетка недоступна. Поэтому целесообразно применять LNMCPUP у пациенток с СОЗ, которые хотят сохранить свою матку.
Введение
Пролапс тазовых органов (СОЗ) оказывает значительное влияние на самочувствие значительной части рожавших женщин старше 50 лет1. С увеличением средней продолжительности жизни большему числу женщин потребуется хирургическое вмешательство СОЗ. Золотым стандартом лечения опущения матки является лапароскопическая сакрокольпопексия (ЛС), при которой верхушка влагалища прикрепляется к крестцу над третьим и четвертым крестцовыми позвонками с помощью сетки, что может похвастаться показателем успеха, превышающим 95%, и длительной долговечностью. Тем не менее, ЛС является сложной процедурой, обычно связанной с послеоперационными проблемами дефекации3. Кроме того, LS может не подходить для пациентов с ожирением. Лапароскопическая пектопексия (ЛП), при которой подвздошно-пищеводные связки используются для двусторонней сетчатой фиксации свода влагалища или культи шейки матки, стала жизнеспособной альтернативой ЛС для лечения апикального пролапса благодаря сопоставимой клинической эффективности и более низкой частоте нарушений дефекации4.
Тем не менее, использование синтетической сетки для апикальной поддержки при LS и LP вызывает осложнения, связанные с сеткой, увеличивая страдания пациентов и медицинские расходы5. Наша команда опубликовала новую процедуру, называемую лапароскопической безсетчатой серкляжной пектопексии (LNMCP), встраивающую постоянные шейные швы серкляжа в круглую связку до подвздошно-пектинальной связки. Это было успешно выполнено с высокими показателями объективного и субъективного успеха6. Последние данные свидетельствуют о том, что многие женщины с проблемами пролапса хотят сохранить свою матку, что имеет первостепенное значение для поддержания уверенности в себе, самоуважения и чувства женственности.
В текущем исследовании сообщается о разработке нового подхода, известного как лапароскопическая безсетчатая серкляжная пектопексия с сохранением матки для СОЗ (LNMCPUP) для решения проблемы апикального пролапса. Эта новая техника включает в себя встраивание швов цервикального серкляжа в круглую связку до подвздошно-пектиновой связки, что приводит к твердой маточной суспензии. Кроме того, без использования синтетической сетки эта процедура предотвращает эрозию сетки, снижая при этом медицинские расходы. Кроме того, эта процедура обеспечивает сохранение матки, тем самым сводя к минимуму периоперационные риски, связанные с гистерэктомией, и устраняя значительные изменения в результатах операции СОЗ8.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Институциональный наблюдательный совет больницы утвердил протокол (номер одобрения IRB 2021-040). Информированное согласие на публикацию было получено от каждого участника. Критерии включения включали женщин с диагнозом опущение матки на стадии количественного определения пролапса тазовых органов (POP-Q) 2 или выше с соответствующими симптомами, которые соответствовали критериям хирургического лечения и могли читать по-китайски. Оценка соответствия критериям проводилась гинекологом в больнице. Всем пациентам была проведена стандартизированная предоперационная оценка СОЗ с использованием системы POP-Q в положении литотомии, а также с помощью ультразвукового исследования. Также были включены пациенты с сопутствующими передними/задними дефектами или сопутствующим хирургическим вмешательством при недержании. Были исключены женщины с противопоказаниями к лапароскопической хирургии, установленными злокачественными новообразованиями гениталий, предшествующим хирургическим лечением пролапса свода, проблемами речи и недоступными для последующего наблюдения. Пациенты согласились вернуть анкеты и посетить контрольные приемы. Подробные сведения об оборудовании и других материалах, используемых в этом протоколе, см. в Таблице материалов .
1. Планирование операции по удалению пролапса
- Информируйте пациентов о рисках и потенциальных осложнениях, включая возможность перехода на открытую лапаротомию, чрезмерное кровотечение, инфицирование раны и послеоперационный рецидив.
- После получения информированного согласия проводят инъекции эноксапарина натрия (100 AXaIU/кг) для профилактики периоперационных тромбозов.
- Попросите анестезиолога провести эндотрахеальную общую анестезию и контролировать жизненно важные показатели. Внутривенно за 30 мин до операции ввести периоперационные профилактические антибиотики; Используйте цефуроксим (1,5 г) без аллергического анамнеза.
- После дезинфекции кожи в поле установите пневмоперитонеум с помощью метода иглы Вересса для инсуффляции через пупок9.
- Поместите 10-миллиметровый троакар через пупок для оптического устройства и введите три 5-миллиметровых троакара (см. Таблицу материалов) под прямую визуализацию в нижней части живота.
- Поддерживайте расход газа на входе на уровне 20 л/мин и внутрибрюшинное давление на уровне 12 мм рт.ст.
2. Лапароскопическая безсетчатая серкляжная пектопексия с сохранением матки (LNMCPUP)
- Выполнение лапароскопической двусторонней сальпингоофорэктомии у пациенток в постменопаузе. Электрокоагулируйте и разорвите круглую связку (рисунок 1), прикрепив ее к шейному перешейку.
- Вскрыть пузырно-маточную рекурсию брюшины, чтобы обнажить маточную артерию.
- Обнажите подвздошно-пульопектинальную связку вблизи ориентиров – круглой связки и облитерированной пупочной артерии – сделайте разрез в брюшине и отсоедините окружающие мягкие ткани между латеральной пупочной связкой и круглой связкой, ниже которой расположена подвздошно-пектинальная связка. Избегайте контакта с наружным подвздошным сосудом и запирательным нервом в целевой хирургической области.
- Чтобы выполнить цервико-истмический серкляж, начните с 4 часов с правой стороны и двигайтесь против часовой стрелки (рисунок 2А), используйте постоянный шов (размер 2, см. Таблицу материалов) в маточном перешейке, чтобы зашить, перевязать и прикрепить круглую связку к шейному перешейку. Выполните один круг до тех пор, пока не будет достигнута начальная точка, выполняя периферийные движения иглой вокруг шейки матки (рисунок 2В). Затяните и закрепите шов после завершения цервикального серкляжа (рисунок 2C).
- Вставьте постоянный шов в круглую связку, заканчивающуюся подвздошно-пектинальной связкой (рис. 3A, B).
- Вставьте шов через подвздошно-пульопектинальную связку (Рисунок 4A, B) и обеспечьте подвешивание без натяжения (Рисунок 5).
- Повторите шаги 2.1-2.6 с другой стороны таза.
- Выполните закрытие брюшины рассасывающимся синтетическим плетеным швом из полиглактина (размер 2-0, см. Таблицу материалов).
- Выполняйте переднюю и/или заднюю кольпорафию у пациенток с симптоматической СОЗ ≥ стадии 2, включая дефект передней и/или задней стенки влагалища. Отделите стенку влагалища от шейки матки и стомного мешка, зашитого на 1-2 раунда в наружный мочевой пузырь/ректальную фасцию для восстановления цистоцеле/ректоцеле. Шов дуги сухожильной фасции таза/дуги сухожильного мускулатуры леватора и в форме буквы U и закрытой передней и/или задней стенкой влагалища.
- Проведите операцию по борьбе с недержанием мочи без натяжения вагинальной лентой (TVT-O) перед LNMCPUP, если у пациенток диагностировано серьезное стрессовое недержание мочи (СНМ) на основании предоперационного уродинамического обследования. Если у пациента диагностирован средний НМ, проконсультируйте его о риске усугубления послеоперационного состояния НМ, а также выполняйте ТВТ-О по усмотрению пациента.
ПРИМЕЧАНИЕ: Метод LNMCPUP показан на схематической схеме (Рисунок 6).
3. Лечение после операции LNMCPUP
- Запишите необходимые данные, в том числе время операции LNMCPUP, общую кровопотерю и сопутствующие осложнения.
- Рекомендовать всем пациенткам в постменопаузе использовать низкие дозы трансвагинального эстрогена в течение 6 недель после операции.
- Посоветуйте всем пациентам заниматься упражнениями для тазового дна, начиная с 8 недель после операции.
- Наблюдайте за пациентами через 6 недель, 6 месяцев и 1 год после операции.
- Проводят гинекологический осмотр с помощью системы POP-Q для оценки пролапса, важным ориентиром является девственная плева. Классифицируйте пролапс гениталий 1-4 стадии в соответствии с достигнутыми оптимальными баллами POP-Q.
- Попросите пациентов заполнить опросник «Общее впечатление пациента об улучшении» (PGI), чтобы оценить послеоперационное состояние по сравнению с состоянием до хирургического вмешательства. Используйте один вопрос для оценки состояния; Ответ будет по шкале от «1. Намного лучше» на «7. Гораздо хуже»10.
- Попросите пациентов заполнить опросник «Качество жизни при пролапсе» (P-QOL) и «Опросник сексуального характера при пролапсе тазовых органов и недержании мочи при недержании мочи» (PISQ-12).
ПРИМЕЧАНИЕ: PISQ-12 — это самостоятельно заполняемый опросник, который оценивает сексуальную функцию женщин с пролапсом тазовых органов или недержанием мочи11.
- Рассчитайте субъективные и объективные показатели успеха. Определите объективный успех как отсутствие выпадения свода за пределы девственной плевы, с оптимальной стадией POP-Q ≤1. Определите субъективный успех как отсутствие беспокоящих симптомов выпячивания (вагинального выпячивания и протрузии в соответствии с валидированным опросником) без повторного хирургического вмешательства или использования пессария при рецидивирующем пролапсе свода12.
Примечание: Мы рассмотрели объективную частоту успешности нашей медицинской помощи, если POP-Q измеряет Ba, Bp и C ≤ 0 (оптимальная стадия POP-Q ≤ 1), и субъективную вероятность успешности нашей медицинской помощи, если PGI составляет≤ 2. Проводилась систематическая оценка таких осложнений, как de novo НМ, повторная операция по поводу НМ или рецидивирующая СОЗ, а также диспареуния de novo .
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
За последние 2 года мы успешно провели лапароскопическую безсетчатую серкляжную пектопедию с сохранением матки (LNMCPUP) у 14 пациенток, шесть из которых находились в пременопаузе, а остальные восемь – в постменопаузе. Их средний возраст ± стандартного отклонения (SD) составил 52,93 ± 9,94 года, при этом средний индекс массы тела (ИМТ) ± SD составил 23,46 ± 1,95. Средний объем кровотечения ± SD во время операции составил 53,57 ± 48,77 мл, а среднее время операции ± SD составило 54,43 ± 10,18 мин. Средняя...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Значительное число пожилых женщин во всем мире сталкиваются с пролапсом тазовых органов (СОЗ), который включает в себя опущение по крайней мере одного тазового органа. По мере старения общества ожидается, что спрос на операции по удалению СОЗ резко возрастет. Лапароскопическая сакрокольпопексия (ЛС) является основным хирургическим методом лечения апикального пролапса. Тем не менее, нельзя упускать из виду высокую частоту послеоперационных проблем с дефекацией, свя...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторы не заявляли о конфликте интересов.
Благодарности
Мы благодарим каждого участника и сотрудников за помощь в проведении данного исследования. Особая благодарность Hong L за помощь в редактировании рисунков.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Троакары 5 мм | KARL STORZ, Германия | 30160X | Эндоскопическое оборудование |
| 10 мм троакары | KARL STORZ, Германия | 30160 H2 | Эндоскопическое оборудование |
| Цефуроксим натрия для инъекций | YOUCARE , Китай | H20063758 | профилактические антибиотики |
| Эноксапарин натрия для инъекций | TECHDOW, Китай | H20056847 | Периоперационная профилактика тромбоза |
| Ethibond размер 2 | ETHICON, США | X519H | Невпитывающийся плетеный полиэстер |
| VICRYL 2-0 | ETHICON, США | VCP317H | Рассасывающийся плетеный шовный материал |
Ссылки
- Subak, L. L., et al. Cost of pelvic organ prolapse surgery in the United States. Obstet Gynecol. 98 (4), 646-651 (2001).
- Seisen, T., et al. Results obtained after robotic-assisted laparoscopic sacral colpopexy for the management of urogenital prolapse: a review. Prog Urol. 22 (3), 146-153 (2012).
- Maher, C., et al. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database Syst Rev. 10 (10), CD012376(2016).
- Noé, K. G., et al. Laparoscopic pectopexy: a prospective, randomized, comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpocervicopexy with the new laparoscopic pectopexy-postoperative results and intermediate-term follow-up in a pilot study. J Endourol. 29 (2), 210-215 (2015).
- Maher, C., et al. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database Syst. Rev. 7 (7), CD012376(2023).
- Zhang, W., et al. Laparoscopic non-mesh cerclage pectopexy for pelvic organ prolapse. J Vis Exp. (187), e64388(2022).
- Korbly, N. B., et al. Patient preferences for uterine preservation and hysterectomy in women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 209 (5), 470.e1-470.e6 (2013).
- Meriwether, K. V., et al. Uterine preservation vs hysterectomy in pelvic organ prolapse surgery: a systematic review with meta-analysis and clinical practice guidelines. Am J Obstet Gynecol. 219 (2), 129-146.e2 (2018).
- Zeng, L., et al. Introduction of intracapsular rotary-cut procedures (IRCP): A modified hysteromyomectomy procedures facilitating fertility preservation. J Vis Exp. (143), e58410(2019).
- Srikrishna, S., et al. Validation of the Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) for urogenital prolapse. Int Urogynecol J. 21 (5), 523-528 (2010).
- Occhino, J. A., et al. Validation of a visual analog scale form of the pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual function questionnaire. Female Pelvic Med ReconstrSurg. 17 (5), 246-248 (2011).
- Barber, M. D., et al. Pelvic floor disorders network. Defining success after surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 114 (3), 600-609 (2010).
- Smith, F. J., et al. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 116 (5), 1096-1100 (2010).
- Sarlos, D., et al. Laparoscopic sacrocolpopexy for uterine and post-hysterectomy prolapse: anatomical results, quality of life and perioperative outcome-a prospective study with 101 cases. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 19 (10), 1415-1422 (2008).
- Banerjee, C., et al. a new technique of prolapse surgery for obese patients. Arch Gynecol Obstet. 284 (3), 631-635 (2011).
- Szymczak, P., et al. Comparison of laparoscopic techniques for apical organ prolapse repair - a systematic review of the literature. Neurourol Urodyn. 38 (8), 2031-2050 (2019).
- Obut, M., et al. Comparison of the quality of life and female sexual function following laparoscopic pectopexy and laparoscopic sacrohysteropexy in apical prolapse patients. Gynecol Minim Invasive Ther. 10 (2), 96-103 (2021).
- Chan, C. Y. W., et al. A systematic review of the surgical management of apical pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 34 (4), 825-841 (2023).
- Anglim, B., et al. How do patients and surgeons decide on uterine preservation or hysterectomy in apical prolapse. Int Urogynecol J. 29 (8), 1075-1079 (2018).
- Kostov, S., et al. Corona mortis, aberrant obturator vessels, accessory obturator vessels: clinical applications in gynecology. Folia Morphol (Warsz). 80 (4), 776-785 (2021).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
