Методическая статья

Трансфораминальный эндоскопический доступ для комбинированной дальней латеральной и парацентральной дискэктомии на уровне L5-S1

555 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/67245

⸱

14 ноября 2025 г.

 ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Houston Methodist Neurological Institute

В этой статье

Краткое содержание

Мы представляем оперативный протокол с техническими нюансами подхода TF, использованного для проведения как дальней, так и парацентральной дискэктомии в L5-S1 для лечения 50-летнего мужчины с двумя различными и несмежными грыжами с тяжелой острой правосторонней L и S1 радикулопатией.

Аннотация

Трансфораминальный (TF) и интерламинарный (IL) подходы составляют два эндоскопических подхода к поясничной дискэктомии. Существует растущая тенденция к использованию пути TF для грыж более высоких поясничных дисков и подхода IL, связанного с анатомическими факторами для каудального поясничного уровня. Уровень L5-S1 создает особую проблему из-за анатомических барьеров, включая высоту гребня подвздошной кости и ориентацию фасетки при столкновении с латеральной или дальней грыжей диска. Традиционные подходы могут привести к значительной дестабилизации сустава при попытке резекции фрагмента диска

Здесь мы представляем оперативное видео с техническими нюансами подхода TF, используемого для выполнения как дальнелатеральной, так и парацентральной дискэктомии в L5-S1 для лечения 52-летнего мужчины с двумя различными и несмежными грыжами с тяжелой острой правосторонней радикулопатией L5 и S1. В противном случае для успешной дискэктомии потребовалось бы либо два разных эндоскопических подхода, либо более обширный открытый подход

Введение

За последние несколько десятилетий эндоскопическая хирургия позвоночника быстро развивалась как ультра-минимально инвазивное решение для хирургии позвоночника. Работа Камбина, описывающая безопасный латеральный доступ к поясничной дискэктомии через треугольникКамбина 1, позволила широко использовать его в трансфораминальном доступе до настоящего времени2. Заднелатеральный доступ был основной рабочей лошадкой для эндоскопической хирургии позвоночника до начала этого века, когда внедрение интерламинарного доступа резко возросло и широко распространилось 3,4. Тем не менее, трансфораминальный подход остается универсальным подходом с расширенным доступом без ретракции к дальним латеральным, фораминальным, латеральным углублениям и вентральным эпидуральным компартментам.

Интерламинарный подход получает все большее распространение, поскольку хирурги позвоночника обычно чувствуют себя комфортно с соответствующей анатомией, поскольку это естественный коридор, используемый в большинстве открытых и минимально инвазивных операций. Точно так же возможность расширения одного и того же разреза для преобразования в открытую или трубчатую хирургию для решения технических трудностей весьма удобна для большинства ранних последователей. Несмотря на то, что трансфораминальный подход к обучению может быть изначально сложным из-за его уникальной анатомии и принципов наведения, гибкость и преимущества его использования значительны.

Интерламинарный подход был связан с хорошими исходами3. В качестве прямого заднего доступа он позволяет беспрепятственно обнажить задний эпидуральный компартмент, что позволяет проводить прямую декомпрессию задних патологий, включая утолщенную желтую связку, гипертрофию фасеточных костей и секвестрированные латеральные задние экзофитные фрагменты диска. Вентральные и вентролатеральные эпидуральные патологии, включая обширные грыжи дисков, остеофиты и секвестрированные вентральные фрагменты, иногда представляют проблему, и часто значительная ретракция текального и нервного корешка неизбежна. В зависимости от того, насколько медиальной является патология и насколько она способна к ее мобилизации, можно сделать вывод о соответствующей степени ретракции.

Интерламинарный подход был широко предложен для доступа к нижним поясничным уровням, относящимся к соответствующим широким межпластинчатым окнам 4,5,6,7. Кроме того, доступ к пояснично-крестцовому соединению через трансфораминальный путь вполне может быть затруднен из-за высокого гребня подвздошной кости, крутого угла доступа и меньшего размера отверстия8. По мере того, как мы рассматриваем более высокие уровни поясничного отдела и грудной отдел позвоночника, мы начинаем сталкиваться с conus medullaris и спинным мозгом, которые являются структурами, чувствительными к чрезмерному втягиванию. Точно так же соответствующие межпозвонковые отверстия более крупные рострально в поясничном отделе позвоночника и более благоприятные. Следовательно, трансфораминальный подход, как правило, более широко используется на этих уровнях.

Другими факторами, которые могут помочь в принятии решения между двумя распространенными эндоскопическими подходами, является расположение грыжи по отношению к позвоночному каналу, поскольку экстрафораминальные «также известные как дальние боковые грыжи диска» потребуют значительной костной резекции фасетки, что, вероятно, дестабилизирует ее при выполнении прямого заднего доступа. В противном случае это можно лечить с помощью заднебокового доступа без резекции кости или с минимальной резекцией, если это необходимо, и, следовательно, без дестабилизирующего эффекта.

Трансфораминальный доступ чрезвычайно полезен для доступа к экстрафораминальному отсеку, отверстию и латеральному углублению. Традиционно первоначальный доступ к отверстию во время прицеливания направлен на нижний фораминальный отдел рядом с соединением верхней торцевой пластины и верхнего педикулярного края позвонка ниже. Он включает в себя последовательную дилатацию вместе с прогрессирующим развертыванием вентрального верхнего суставного отростка (САП). При постановке узкого отверстия предпочтение отдается технике неглубокого стыковки, при которой доступ осуществляется на вентральном (SAP) рядом с транспедикулярным соединением, а затем используется сверление под прямой визуализацией для фораминопластики9. Это обеспечивает значительное пространство для доступа, которое может быть дополнительно увеличено за счет безопасной частичной резекции ножки и вентральной декомпрессии через пространство диска и бритья прилегающих остеофитов. Его безопасность и эффективность хорошо описаны в литературе 10,11,12.

Трансфораминальный доступ L5-S1 все чаще считается менее благоприятным с точки зрения вышеупомянутых факторов. Тем не менее, дальние боковые экстрафораминальные грыжи межпозвоночных дисков лучше всего резецировать с использованием заднебокового доступа, когда это возможно без обширной костной резекции. Выбор наилучшего хирургического подхода к лечению грыж межпозвоночных дисков L5-S1 остается предметом споров. Авторы рекомендуют интерламинарный доступ при центральных и парацентральных грыжах межпозвоночных дисков на уровне L5-S1. При грыжах межпозвоночных дисков с предшествующей ламинэктомией на уровне L5-S1, которые представляют собой проблему для прямого заднего эндоскопического доступа, мы предлагаем рассмотреть трансфораминальный или транспедикулярный доступы, особенно в условиях грыж диска с высокой нисходящей миграцией. При комбинированных дальнебоковых грыжах диска L5-S1 особенно полезен трансфораминальный доступ, который представляет собой прямой доступ и наименее инвазивный подход. При комбинированных дальнебоковых и парацентральных грыжах межпозвоночных дисков на уровне L5-S1 авторы рекомендуют трансфораминальный доступ, как показано в данном техническом видео.

ПРЕЗЕНТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ:
Представленный случай касается 52-летнего ранее здорового, активного мужчины, который обратился в офис с болью в правой ягодичной мышце, которая остро развилась во время бега трусцой за 1 месяц до обращения. Пациент вспоминает падение с лестницы, на которую он приземлился на спину за 2 месяца до появления у него настоящей боли. Боль была умеренно сильной, требовала комбинации обезболивающих препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и опиоиды), мышечных релаксантов, ограничения активности и изменения образа жизни. На этом этапе пациент пробовал физиотерапию; Однако он остановился после нескольких сеансов, так как не заметил улучшения.

За неделю до визита к врачу у пациента наблюдалось внезапное сильное обострение боли с облучением правой ноги и ступни, а также онемение. Пациент описывает свою боль как острую, электрическую и стреляющую по ноге и ступне. На этом этапе он не мог ходить из-за сильной боли и хромоты на несколько шагов, прежде чем перейти на инвалидную коляску для мобильности и значительного ограничения его повседневной деятельности (ADL).

Его физикальный осмотр показал 4 из 5 двигательных мощностей на правой мышце-разгибателе длинной мышцы, с нормальной силой всех остальных областей. Ощущения, глубокие сухожильные рефлексы и остальная часть обследования были признаны нормальными.

Диагностика, оценка и планирование:
МРТ поясничного отдела позвоночника показала как правостороннюю парацентральную грыжу диска L5-S1 с небольшой каудальной миграцией, так и вторую и отчетливую дальнюю латеральную грыжу диска, вызывающую сильную компрессию и заднее смещение правого пересекающего S1 нервного корешка, а также значительную компрессию правого выходящего L5 нервного корешка в экстрафораминальном компартменте (Рисунок 1, Рисунок 2, и рисунок 3).

figure-introduction-1
Рисунок 1: Снимки МРТ, показывающие правую парацентральную грыжу диска L5-S1. Сагиттальная МРТ T2 слева показывает правый парацентральный L5-S1 слегка каудально мигрировавший фрагмент, а аксиальные изображения T2 справа показывают значительное сжатие правой боковой выемки на том же уровне. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-introduction-2
Рисунок 2: Снимки МРТ, показывающие правую дальнюю грыжу диска L5-S1. МРТ Т2 сагиттальный слева вверху с аксиальными изображениями Т2 вверху справа, показывающий значительный правый дальний латеральный (экстра-фораминальный) фрагмент грыжи диска справа L5-S1 (обведен белым), сильно сжимающий экстра-фораминальный компартмент, как также показано на нижнем левом пара-сагиттальном изображении МРТ Т2 справа (обведен белым). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-introduction-3
Рисунок 3: Снимки МРТ, показывающие степень компрессии правого нервного корешка S1. МРТ Т2 сагиттальный слева с аксиальными изображениями Т1 справа, показывающими смещение правого нервного корешка L5-S1, проходящего через нервный корешок S1 (красная точка), сжатого и смещенного кзади парацентральным фрагментом грыжевого диска, где контралатеральный корешок S1 расслабился и находится в положении (зеленая точка) Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Пациенту были предложены различные варианты, включая консервативное лечение с обезболиванием, эпидуральные инъекции стероидов и физиотерапию в сравнении с хирургическим лечением, включая открытые и минимально инвазивные варианты. Поскольку боль серьезно влияла на ADL пациента, он решил продолжить минимально инвазивную дискэктомию. Были обсуждены технические трудности, связанные с уровнем и распределением грыж межпозвоночных дисков, и он согласился на возможность перехода к открытому подходу.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Этот протокол исследования был рассмотрен и одобрен Хьюстонским методистским комитетом по этике исследований человека, и все процедуры были проведены в соответствии с этическими стандартами институционального исследовательского комитета. Информированное согласие было получено от лица, представленного в исследовании.

1. Индукция и позиционирование анестезии

  1. Индуцируйте пациенту общую эндотрахеальную анестезию и установите интраоперационные иглы для нейромониторинга соматосенсорных вызванных потенциалов (SSEP), моторных вызванных потенциалов (MEP) и свободно работающей электромиографии (EMG).
  2. Расположите пациента лежа на столе Jackson Pro-Axis.
  3. Подготовьте и задрапируйте по стандартной моде.

2. Локализация

  1. Внесите С-дугу в поле для рентгеноскопической локализации (Рисунок 4).
  2. Используйте 6-дюймовую иглу, чтобы нацелиться на правое отверстие L5-S1 в треугольнике Камбина в боковой и переднезадней проекциях (AP) (Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7).
  3. Сделайте разрез кожи ~1 см с помощью 15-го лезвия.
  4. Введите серийные расширители в траекторию движения иглы и подтвердите на рентгеноскопии (рисунок 8).
  5. Переместите рабочий канал на расширители и снимите их (рисунок 8 и рисунок 9).

figure-protocol-1
Рисунок 4: Маркировка кожи по уровню и средней линии с помощью рентгеноскопии. Первоначальное нацеливание с помощью рентгеноскопии С-дуги начинается с обзора AP, в котором верхняя торцевая пластина позвонка находится ниже желаемого пространства диска. Поперечная линия здесь проведена в качестве ориентира для С-дуги Wig-wag (вертлюжок). Кроме того, вертикальная линия проводится вдоль средней линии для привязки к центру поля на AP. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

figure-protocol-2
Рисунок 5: Разметка линии доступа на коже с помощью рентгеноскопии. Изображение AP получается для того, чтобы очертить желаемую траекторию нацеливания AP (для трансфораминального подхода обычно достаточно слегка краниокаудальной линии, пересекающей чуть выше ипсилатеральной ножки и чуть ниже контралатеральной ножки позвонка ниже исследуемого дискового пространства; линия обычно продлевается со стороны подхода на 16-18 см от средней линии, насколько это необходимо). Рекомендуется оставаться на уровне или чуть выше линии гребня подвздошной кости, чтобы избежать ее во время подхода. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-protocol-3
Рисунок 6: Маркировка места разреза кожи с помощью рентгеноскопии. Боковые изображения получаются вдоль линии Wig-wag и центрируются на интересующем уровне диска. С помощью защищенной спинномозговой иглы по линии прицеливания отмечается точка, где кончик иглы находится напротив кончика остистого отростка, соответствующего доступу к боковому углублению. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-protocol-4
Рисунок 7: Первичный доступ к игле с помощью рентгеноскопии. Спинномозговая игла продвигается от отмеченной точки вдоль целевой линии, с боковыми рентгеноскопическими изображениями к нижнему фораминальному отделу. Это подтверждается на изображениях AP, и для удержания пути вставляется К-образная проволока, а игла удаляется. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-protocol-5
Рисунок 8: Последовательная дилатация с помощью рентгеноскопии. В этой точке в месте доступа иглы делается разрез кожи диаметром 7 мм, а затем последовательно вводятся серийные расширители под рентгеноскопическими изображениями. Канюля эндоскопа продвигается вперед с помощью скоса, повернутого дорсально, а затем расширятели удаляются. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-protocol-6
Иллюстрация 9: Подтверждение конечного положения канюли с помощью рентгеноскопии. Окончательное положение канюли эндоскопа подтверждается как на боковых изображениях, так и на изображениях AP. Был выполнен неглубокий док, чтобы избежать повреждения смещенного в спине выходного нерва. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

3. Экспозиция

  1. Удалите поверхностный жир и мышцы с помощью радиочастотного прижигания и хватательных инструментов.
  2. Определите ориентиры треугольника Камбина, включая верхний суставной отросток (SAP), выходящий корень и ножку черепа.

4. Дальняя латеральная микродискэктомия

  1. Определите дальние боковые грыжевые фрагменты непосредственно в отверстии и последовательно удалите их различными захватами.
  2. Подтвердите полную декомпрессию опухшего и застойного выходящего правого нервного корешка L5.

5. Парацентральная микродискэктомия

  1. Поверните скос канюли эндоскопа, чтобы защитить выходящий корешок нерва L5.
  2. Выполните фораминопластику путем сверления вентромедиального SAP для улучшения доступа к латеральному углублению.
  3. Выполнить дополнительное вентральное уширение отверстия путем подрыва кольца диска и резекции грыжевых фрагментов диска из подлигаментного компартмента.
  4. Освободите желтую связку с помощью эндо-керрисоновского прокола для визуализации латерального текального мешка.
  5. Опросите текальный мешок, чтобы убедиться, что он свободно плавает с давлением жидкости, указывающим на адекватную декомпрессию.
  6. Непосредственно визуализируйте выходящий нерв L5 и убедитесь, что целостность сохранена.

6. Застежка

  1. Добиться адекватного гемостаза с помощью тромбина и радиочастотной абляции.
  2. Снимите рабочий канал.
  3. Закройте рану слоями 3-0 PDS и 3-0 монокрилом с кожным клеем (Рисунок 10).
  4. Убедитесь, что не было никаких событий нейромониторинга, а сигналы оставались стабильными на протяжении всей процедуры.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

Это оперативное хирургическое видео, демонстрирующее технические нюансы выполнения несмежных правосторонних дальних латеральных и парацентральных дискэктомий на уровне L5-S1 с использованием эндоскопического трансфораминального доступа для эффективной декомпрессии нервных корешков L5 и S1 соответственно.

Пациентка плавно восстановилась после анестезии и сообщила об исчезновении боли после пробуждения от анестезии с полной силой при осмотре во всех областях. Он...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Ключом к успешной трансфораминальной эндоскопической дискэктомии поясничного отдела (TELD) L5-S1 является как отбор пациентов, так и технические навыки. Здесь мы продемонстрировали безопасный и эффективный способ лечения как дальних, латеральных, так и парацентральных грыж межпозвоночных дисков на уровне L5/S1 с помощью TF-подхода. При выборе TF-подхода для L5/S1 необходимо учитывать угол гребня подвздошной кости на боковых рентгеновских снимках. Гребень подвздошной кости, который наход...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

Мэн Хуан является консультантом Joimax, Arthrex, Amplify, Orthofix, MiRus, TrackX; Клинический консультативный совет/консалтинг: XO Biologix. Пол Холман является консультантом компаний SeaSpine и XO Biologics.

Благодарности

Авторы выражают признательность за поддержку отделения нейрохирургии Хьюстонского методистского неврологического института в финансировании этого проекта.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Основные инструментыJoimaxTESBASICНабор TESBASIC включает захватывающие щипцы, резающие и пробивающие щипцы, направляющие штипцы и трубки, а также пуншоны эндо-Керрисона
Костяное сверлоJoimaxDCC241121Костное сверло
Camsource DuoJoimaxCSFHD01CCЭндоскопическая камера
ДермабондEthiconhttps://www.jnjmedtech.com/en-US/product/dermabond-advanced-mini-topical-skin-adhesivesКожный клей и bbsp;
Комплект одноразового доступаJoimaxTDAK0060Одноразовый набор доступа с 4 развертками

Ссылки

  1. Kambin, P., Sampson, S. Posterolateral percutaneous suction excision of herniated lumbar intervertebral discs: Report of interim results. Clin Orthop Relat Res. 207, 37-43 (1986).
  2. Fanous, A. A., Tumialán, L. M., Wang, M. Y. Kambin's triangle: Definition and new classification schema. J Neurosurg Spine. 32 (3), 390-398 (2020).
  3. Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar operation of lumbar disc herniations using new endoscopes and instruments. Orthop Praxis. 10, 527-532 (2005).
  4. Ruetten, S. The Full Endoscopic Interlaminar Approach for Lumbar Disk Herniations. Minimally Invasive Spine Surgery: A Surgical Manual. , Springer. New York. (2005).
  5. Choi, G., et al. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope. Neurosurgery. 58 (1 Suppl), ONS59-ONS68 (2006).
  6. Ebraheim, N. A., et al. The location of the intervertebral lumbar disc on the posterior aspect of the spine. Surg Neurol. 48, 232-236 (1997).
  7. Mirkovic, S. R., Schwartz, D. G., Glazier, K. D. Anatomic considerations in lumbar posterolateral percutaneous procedures. Spine (Phila Pa 1976). 20 (18), 1965-1971 (1995).
  8. Kim, C. H., Chung, C. K. Endoscopic interlaminar lumbar discectomy with splitting of the ligament flavum under visual control. J Spinal Disord Tech. 25, 210-217 (2012).
  9. Hasan, S., White-Dzuro, B., Barber, J., Wagner, R., Hofstetter, C. The endoscopic trans-superior articular process approach: A novel minimally invasive surgical corridor to the lateral recess. Oper Neurosurg (Hagerstown). 19 (1), E1-E10 (2020).
  10. Hoogland, T., Schubert, M., Miklitz, B., Ramirez, A. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: A prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 31 (24), E890-E897 (2006).
  11. Lewandrowski, K. U. "Outside-in" technique, clinical results, and indications with transforaminal lumbar endoscopic surgery: A retrospective study on 220 patients on applied radiographic classification of foraminal spinal stenosis. Int J Spine Surg. 8, 1-17 (2014).
  12. Ahn, Y., Oh, H. K., Kim, H., Lee, S. H., Lee, H. N. Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy: An advanced surgical technique and clinical outcomes. Neurosurgery. 75 (2), 124-133 (2014).
  13. Song, Q. C., et al. Percutaneous endoscopic transforaminal discectomy for the treatment of L5-S1 lumbar disc herniation and the influence of iliac crest height on its clinical effects. Exp Ther Med. 22 (2), 866(2021).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи