В данной статье мы представляем протокол резекции загрудинного зоба щитовидной железы с использованием торакоскопического трансцервикального доступа.
Методическая статья
Минимально инвазивная резекция крупного загрудинного зоба щитовидной железы
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Резекция большого зоба, распространяющегося в загрудинное пространство, является сложной задачей, особенно когда требуется стернотомия или торакотомия. Трансторакальный подход связан с более высокой послеоперационной заболеваемостью, достигающей до 30% по сравнению с трансцервикальным доступом. Несмотря на то, что альтернативные варианты, такие как торакоскопическая резекция, показали многообещающие результаты, заболеваемость при расслоении средостения остается проблемой. Торакоскопический трансцервикальный подход может быть осуществимой, менее инвазивной альтернативой. В этом видео описаны этапы и потенциальные подводные камни процедуры.
Пациент располагается лежа на спине с вытянутой шеей. Первоначально эндокринный хирург мобилизует щитовидную железу через цервикальный доступ. Если трансцервикальная резекция невозможна, пациента мобилизуют в положение латерального пролежня, и вторая бригада торакоскопически проводит опухоль средостения через грудной вход. Это позволяет проводить поэтапно контролируемую трансцервикальную диссекцию загрудинного образования до тех пор, пока не будет достигнута полная резекция, тем самым устраняя необходимость в диссекции средостения.
Чтобы продемонстрировать процедуру, мы представляем случай 84-летнего мужчины с онкоцитарной карциномой щитовидной железы с положительным результатом на лимфатические узлы и большим загрудинным зобом, простирающимся кзади в средостение вплоть до дуги аорты. Выполнена торакоскопическая трансцервикальная резекция. Рецидивирующий гортанный нерв был идентифицирован и контролировался с помощью устройства нейростимуляции во время вскрытия. При послеоперационном обследовании неврита лицевого нерва не отмечалось. Пациентка протекала без осложнений после операции и была выписана на вторые сутки после операции.
Торакоскопическая трансцервикальная резекция большого загрудинного зоба представляется возможной альтернативой для снижения рисков, связанных с торакотомией, стернотомией или торакоскопической диссекцией средостения. Потенциальные преимущества включают снижение послеоперационной заболеваемости и продолжительности пребывания. Этот метод требует торакоскопических знаний и может быть ограничен в зависимости от размера зоба и положения средостения.
Введение
Загрудинный зоб представляет собой образование с аномальным увеличением щитовидной железы, при этом его наибольшее образование распространяется через грудной вход во внутригрудное пространство1. Поэтому загрудинный зоб отличается от узловых зоб скорее анатомически, чем физиологически. Вызванное экологическими и генетическими факторами, развитие зоба также связано с дефицитом йода, узлами щитовидной железы, тиреоидитом Хашимото и болезнью Грейвса. Распространенность загрудинного зоба сильно варьирует в зависимости от региона, от 0,02% до 30% и принятых определений 1,2,3,4. Загрудинный зоб обычно возникает в переднем средостении (80-90%) и реже позади трахеи или пищевода в заднем средостении. Поскольку анатомические структуры ограничивают расширение ткани щитовидной железы, за исключением нижней части, зоб расширяется вниз через грудной вход4. Это также может быть вызвано гравитацией, вытяжением при глотании, отрицательным давлением и индивидуальной анатомией.
Хирургическое вмешательство показано при загрудинном зобе с подозрением на злокачественность, компрессионные симптомы и косметические проблемы, а также выборочно при гипертиреозном зобе5. Резекция бессимптомного зоба обычно не показана, хотя и является спорной из-за риска малигнизации и увеличения размеров с течением лет 4,5. Из-за своего анатомического положения загрудинный зоб представляет определенные трудности при хирургической резекции. Большинство зобов могут быть удалены с помощью трансцервикального доступа; Тем не менее, может быть показан трансторакальный доступ через стернотомию или торакотомию6. Эти процедуры явно связаны с более высокой послеоперационной заболеваемостью. В связи с этим исследуются минимально инвазивные подходы для улучшения исходов 7,8,9,10,11,12. Тем не менее, заболеваемость, связанная с расслоением средостения, остается проблемой.
В этой статье представлен инновационный, но простой метод: торакоскопический трансцервикальный подход без диссекции средостения, который потенциально может снизить риски традиционных методов. Чтобы познакомить вас с техникой, приводится краткая справка со следующими ключевыми моментами: (i) Загрудинный зоб: определение и частота, (ii) Показания к резекции, (iii) Трансцервикальная резекция возможна в >95% случаев, (iv) Трансторакальные подходы при более крупном зобе (связанные с более высокой заболеваемостью, более длительной продолжительностью пребывания и более высокой частотой переливаний), (v) Торакоскопическая трансцервикальная резекция в качестве альтернативного подхода.
Чтобы проиллюстрировать технику процедуры и подводные камни, мы представим случай 84-летнего мужчины с большим загрудинным зобом с правой стороны (рис. 1) и онкоцитарной карциномой щитовидной железы с левой стороны с положительными лимфатическими узлами в шейно-латеральном компартменте, которому была выполнена торакоскопическая трансцервикальная тиреоидэктомия.
Протокол
Протокол соответствует рекомендациям комитета по этике исследований человека Университетской больницы Берна. Пациент предоставил как письменное, так и устное согласие на анонимное использование его хирургических изображений.
1. Хирургия Часть I: Трансцервикальная резекция
ПРИМЕЧАНИЕ: Первым этапом этой процедуры является тиреоидэктомия, выполняемая стандартным образом с трансцервикальным доступом. Поскольку карцинома расположена с левой стороны, обычной практикой является начинать с этой стороны.
- Положение пациента: Расположите пациента на спине с вытянутой шеей.
- Выполнение разреза: Выполните разрез по Кохеру на 6 см (или разрез воротника) у основания шеи, двумя поперечными пальцами выше грудинной выемки.
- Получить доступ к щитовидной железе.
- Выполните рассечение платизмы и обнажение мышц лямки вверх до гортани и вниз к задней поверхности манубриума грудины.
- От средней линии мобилизуйте мышцы ремня в боковом направлении, чтобы обнажить левую щитовидную железу.
- Выполнить трансцервикальную левую тиреоидэктомию с периодическим нейромониторингом блуждающего нерва и возвратным гортанным нервом для обеспечения сохранности этих структур.
ПРИМЕЧАНИЕ: Идентификация и сохранение возвратного гортанного нерва имеют решающее значение для предотвращения послеоперационного паралича, который может проявляться в виде охриплости, изменения высоты голоса или шумного дыхания (одностороннего). При подозрении на паралич после резекции с одной стороны операция на контралатеральной стороне противопоказана из-за риска послеоперационного паралича возвратного гортанного нерва с обеих сторон и, следовательно, обструкции дыхательных путей при экстубации. Нейромониторинг проводится с помощью системы мониторинга нервов NIM 3.0 от Medtronic со звуковыми и визуальными сигналами для блуждающего нерва и возвратного гортанного нерва для обеспечения их сохранности. Процесс включает в себя следующие этапы.- Перед операцией обеспечьте установку электродов эндотрахеальной трубки бригадой анестезиологов.
- Установите исходный уровень электрической активности, стимулируя возвратные гортанные и блуждающие нервы.
- Разделите верхние и нижние полюсные сосуды между лигатурами. Определите и пощадите паращитовидные железы.
ПРИМЕЧАНИЕ: Для предотвращения послеоперационного гипопаратиреоза крайне важно активно локализовать паращитовидные железы для их сохранения или реимплантации, если это необходимо. - Проводите прерывистый или непрерывный мониторинг во время рассечения тканей и удаления щитовидной железы и лимфатических узлов для идентификации и защиты нервов.
- Удалите всю увеличенную долю щитовидной железы, включая перешеек. Обеспечить тщательный гемостаз.
ПРИМЕЧАНИЕ: Тщательная перевязка сосудов и обеспечение надлежащего гемостаза имеют важное значение для предотвращения послеоперационного кровотечения. Особенно это важно во время вскрытия загрудинного зоба. - Повторите нейромониторинг блуждающего нерва и задокументируйте наличие сильного, неизмененного сигнала.
- Проводят шейно-латеральную лимфаденэктомию с нейромониторингом блуждающего нерва.
- Выполните шейно-боковую лимфаденальную резкость (уровень II-V) с левой стороны.
ПРИМЕЧАНИЕ: Этот шаг выполняется в рассматриваемом здесь случае, потому что предоперационная диагностика выявила положительные лимфатические узлы в шейно-боковом отделе с левой стороны. Шейно-центральная лимфаденэктомия была ограничена из-за размера зоба и выполнялась вместе с тиреоидэктомией. - Повторите нейромониторинг блуждающего нерва и задокументируйте наличие сильного, неизмененного сигнала.
- Выполните шейно-боковую лимфаденальную резкость (уровень II-V) с левой стороны.
- Мобилизуйте правую долю щитовидной железы.
- Изначально проделайте ту же процедуру, что и с левой стороны. В этом случае правая доля щитовидной железы увеличивается и распространяется глубоко в заднее средостение.
- Постепенно мобилизуйте щитовидную железу. Здесь это возможно лишь частично из-за размеров и загрудинного расширения зоба. При необходимости продолжайте резекцию с торакоскопической помощью.
2. Хирургия Часть II: Торакоскопическая трансцервикальная резекция
ПРИМЕЧАНИЕ: Хирургическая бригада торакальной и шейной хирургии должна обладать опытом, необходимым для лечения потенциальных осложнений, связанных с расслоением загрудинного зоба, таких как неконтролируемое кровотечение в средостении. В этом случае может быть показана экстренная торакотомия или торакоскопическая диссекция средостения.
- Расположите пациента.
- Расположите пациента в боковом положении пролежня. Для этого маневра накройте трансцервикальную рану стерильной повязкой и снимите стерильные простыни. Поместите блокатор правого бронха в стандартную эндотрахеальную трубку.
ПРИМЕЧАНИЕ: Установка правого бронхиального блокатора проводится анестезиологической бригадой. Тщательное предоперационное обследование имеет решающее значение для оценки и обеспечения того, что пациент способен переносить вентиляцию легких в одном легком во время грудной части процедуры. - Проведите новую дезинфекцию и стерильную драпировку пациента.
- Расположите пациента в боковом положении пролежня. Для этого маневра накройте трансцервикальную рану стерильной повязкой и снимите стерильные простыни. Поместите блокатор правого бронха в стандартную эндотрахеальную трубку.
- Провести правую торакоскопию.
- Проводят правую торакоскопию с установкой двух 12 мм троакаров (подлопаточного и субмаммарного). Правое легкое десуффлируется после установки блокаторов бронхов, что позволяет визуализировать большой зоб, простирающийся до азиготной дуги.
- Выполните торакоскопическую трансцервикальную правую тиреоидэктомию с периодическим нейромониторингом блуждающего нерва и возвратного гортанного нерва (Рисунок 2).
- Торакальная бригада (один хирург расположен справа от пациента): протолкните зоб краниально через грудной вход.
- Шейная бригада (один хирург и ассистент слева от пациента): Выполните ступенчатую диссекцию и резекцию правой доли щитовидной железы, включая загрудинный зоб (правая щитовидная железа, размер: 13,5 см x 8,5 см x 8,5 см, вес: 320 г).
- Повторите нейромониторинг блуждающего нерва и задокументируйте наличие сильного, неизмененного сигнала.
- Вставьте дренаж и выполните закрытие раны.
- Вставьте дренаж отрицательного давления в ложе щитовидной железы с обеих сторон. Закройте мышцы ремня и платизму сплошным швом.
- Закройте кожу рассасывающимся непрерывным внутрикожным швом с последующим наложением стери-полосок.
- При необходимости установите торакальный дренаж Шарьера 14 с отсасыванием 10 мм рт.ст. Закройте грудной доступ с помощью рассасывающегося подкожного шва и нерассасывающегося кожного шва с последующим наложением стерильной повязки.
3. Послеоперационное наблюдение
- Наблюдайте в течение 24–48 ч после операции, уделяя особое внимание любым признакам кровотечения (таким как местный отек, изменения голоса, стридор выдоха или респираторный дистресс) и гипокальциемии.
- Измерьте уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) в первый день после операции, чтобы оценить наличие транзиторного или постоянного гипопаратиреоза, и при необходимости назначьте добавки кальция и кальцитриола.
- Регулярно оценивайте функцию голосовых связок для выявления паралича голосовых связок. Обеспечьте обезболивание с помощью парацетамола и метамизола и избегайте приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), чтобы свести к минимуму риск послеоперационного кровотечения.
ПРИМЕЧАНИЕ: В представленном случае у пациента было спокойное послеоперационное течение и он был выписан на вторые сутки после операции. Во время послеоперационной оценки паралича голосовых связок или гипокальциемии не отмечалось.
Результаты
Мы внедряем эту инновационную методику с 2021 года. Резекцию загрудинного зоба мы всегда начинаем с трансцерзального доступа, так как подавляющее большинство загрудинных зоб можно резецировать таким образом. Если мы подозреваем, что может потребоваться трансторакальный доступ, пациента информируют об этой возможности, а торакальная бригада заранее уведомляется и готова вмешаться в случае необходимости.
С 1 января 2021 года по 31 декабря 2023 года в нашем учреждении была выполнена 481 тиреоидэктомия, из которых 0,4% (n = 2) потребовали трансторакального доступа. В обоих случаях торакоскопическая трансцервикальная резекция была успешной. Пациенты были выписаны на вторые сутки после операции. Послеоперационное наблюдение прошло без осложнений, без послеоперационных осложнений. В качестве показательного примера приведем случай 84-летнего мужчины с большим загрудинным зобом. На рисунке 1 показана КТ с венозным контрастированием, указывающим на загрудинный зоб в поперечной (рисунок 1А) и корональной плоскостях (рисунок 1В). На рисунке 2 показана торакоскопическая трансцервикальная правая тиреоидэктомия с периодическим нейромониторингом блуждающего нерва и возвратом гортанных нервов.
На наш взгляд, других данных о торакоскопическом (без медиастинальной диссекции) доступе нет. Это связано с новизной методики и редкостью подобных процедур (0,3%-4% тиреоидэктомий)13.
Testini et al. сообщили о результатах многоцентрового анализа 19 662 тиреоидэктомий, среди которых 0,35% (n = 69) включали трансторакальный доступ. Загрудинный зоб имел более высокую послеоперационную заболеваемость, чем шейный зоб (35% против 23,7%, p < 0,001), а при использовании трансторакального доступа заболеваемость была еще выше (53,5%)13.
Khan et al. сообщили о сравнении из базы данных Национальной программы повышения качества хирургии (NSQIP) между пациентами, перенесшими резекцию загрудинного зоба с трансцервикальным и трансторакальным доступом. В их анализе трансторакальный доступ был связан с более длительной продолжительностью пребывания в стационаре (2,4 против 1,5 дней, p < 0,001), более высокими показателями незапланированной интубации (ОШ [95% ДИ] 2,7 [1,17-6,25]) и трансфузии (ОШ [95% ДИ] 5,56 [2,38-13,0])6.
Торакоскопическая трансцервикальная резекция представляет собой многообещающую альтернативу традиционной торакотомии, стернотомии или торакоскопической медиастинальной диссекции при больших загрудинных зобе. Этот минимально инвазивный метод может значительно снизить послеоперационную заболеваемость, такую как инфекции в области хирургического вмешательства и респираторные осложнения. Избегание диссекции средостения может привести к сокращению времени операции, уменьшению кровопотери и уменьшению интраоперационных травм. Этот эффект будет особенно полезен для пожилых людей и людей с высоким риском. Этот подход требует второй хирургической бригады, имеющей опыт проведения торакоскопических процедур и использования блокатора бронхов.
Чтобы подтвердить эффективность и безопасность этого метода, необходимы более крупные серии случаев и дальнейшие исследования. В то время как торакоскопическая трансцервикальная резекция может иметь преимущества, ее применимость может быть ограничена размером и положением зоба в средостении, а также необходимостью диссекции медиастинальных лимфатических узлов. Тщательный отбор пациентов и глубокое понимание потенциальных ограничений имеют решающее значение для оптимизации результатов.
Рисунок 1: Компьютерная томография с венозным контрастированием. Красной стрелкой обозначен загрудинный зоб в (А) поперечной и (В) корональной плоскостях. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.
Рисунок 2: Торакоскопическая трансцервикальная правая тиреоидэктомия. (A) Торакоскопический вид загрудинного зоба. (B) Зоб проталкивается через грудной вход (C) во время выполнения трансцервикальной резекции Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Обсуждение
Подавляющее большинство загрудинных зоб может быть резецировано с помощью трансцервикального доступа13. Однако, если это невозможно или в случае осложнения, такого как неконтролируемое кровотечение, хирург должен быть готов к процедуре спасения для доступа к загрудинной части зоба. Обычно при загрудинном зобе, расположенном в заднем средостении, применяется торакотомия или торакоскопия, а при зобе в переднем средостении проводится стернотомия. Факторы риска развития грудного доступа включают злокачественные новообразования, злокачественные узлы средостения, расширение зоба ниже дуги аорты или подкаринальной области, загрудинный зоб в анамнезе, эктопический узел щитовидной железы, плотность ткани щитовидной железы и зоб, расположенный в заднем средостении 13,14,15,16.
Стернотомия и торакотомия явно связаны с более высокой послеоперационной заболеваемостью, до 30%, включая более высокую частоту трансфузии, гематому, гипопаратиреоз, паралич возвратного гортанного нерва, незапланированную интубацию и более длительное пребывание в больнице 6,13. Тем не менее, неясно, можно ли объяснить часть этих осложнений только самим доступом или они связаны с анатомическими проблемами, вызванными большими загрудинными зобами, которые не поддаются резекции с помощью трансцервикального доступа. Тем не менее, стернотомии или торакотомии следует по возможности избегать, не ставя под угрозу безопасность операции. Экстренные процедуры, такие как торакоскопическая резекция или роботизированная торакоскопическая резекция с диссекцией средостения, были описаны в сериислучаев 7,8,9,10,11,12. Несмотря на то, что размеры выборки слишком малы для оценки их исходов по сравнению с трансцервикальным или открытым торакальным доступом, требуемая диссекция средостения все же может быть связана со значительной заболеваемостью по сравнению с трансцервикальным доступом. Данная методика предлагает преимущество минимально инвазивного доступа к грудному пространству с помощью всего двух троакаров и без диссекциисредостения17. Использование нормальной эндотрахеальной трубки с периодической десуффляцией с использованием блокатора бронхов во время торакоскопической фазы также связано с меньшим числом легочных осложнений по сравнению с двухпросветной трубкой18,19. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы сделать выводы о связанной с ним заболеваемости. Тем не менее, можно ожидать более низкой заболеваемости, чем при открытом торакальном доступе.
Возможные ограничения данной методики ожидаются у зоба с большим переднезадним размером, чем грудной вход, а также у загрудинных зобов, локализованных в передней части средостения. Если метастазы в лимфатические узлы присутствуют в средостении, может потребоваться диссекция средостения. В данном случае на предоперационной визуализации не было видно лимфатических узлов средостения.
Раскрытие информации
Авторы не разглашают информацию или не имеют конфликта интересов.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Баллонный троакар 12 мм | н/д | Торакоскопическая часть | |
| Биполярный щипц | Симметрия Хирургическая | https://www.aspensurgical.com/Catalog/Products/open-surgery-instruments | Шейная часть |
| Лапароскопический захват | Торакоскопическая часть | ||
| Башня для лапароскопии | Karl Storz | https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000113577 | Торакоскопическая часть |
| LigaSure Impact Open Instrument | Medtronic | https://www.medtronic.com/covidien/en-us/support/products/vessel-sealing/ligasure-impact-sealer-divider.html | Шейный отдел |
| NIM 3.0 Системы Medtronic | https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/neuromonitoring/nerve-integrity-monitor-3.html | Нейромониторинг | |
| Хирургические инструменты и драпировка для открытой хирургии | Н/Д | Н/Д | Шейный отдел |
Ссылки
- Ríos, A., Rodríguez, J. M., Balsalobre, M. D., Tebar, F. J., Parrilla, P. The value of various definitions of intrathoracic goiter for predicting intra-operative and postoperative complications. Surgery. 147 (2), 233-238 (2010).
- Newman, E., Shaha, A. R. Substernal goiter. J Surg Oncol. 60 (3), 207-212 (1995).
- Knudsen, N., Bülow, I., Jørgensen, T., Laurberg, P., Ovesen, L., Perrild, H. Goitre prevalence and thyroid abnormalities at ultrasonography: a comparative epidemiological study in two regions with slightly different iodine status. Clin Endocrinol (Oxf). 53 (4), 479-485 (2000).
- Knobel, M. An overview of retrosternal goiter. J Endocrinol Invest. 44 (4), 679-691 (2021).
- Bartsch, D. K., Luster, M., Buhr, H. J., Lorenz, D., Germer, C. T., Goretzki, P. E. Indications for the surgical Management of Benign Goiter in Adults. Dtsch Arztebl Int. 115 (1-2), 1-7 (2018).
- Khan, M. N., Goljo, E., Owen, R., Park, R. C. W., Yao, M., Miles, B. A. Retrosternal goiter: 30-day morbidity and mortality in the transcervical and transthoracic approaches. Otolaryngol Head Neck Surg. 155 (4), 568-574 (2016).
- Bhargav, P., Amar, V., Mahilvayganan, S., Nanganandadevi, V. Feasibility of thoracoscopic approach for retrosternal goitre (posterior mediastinal goitre): Personal experiences of 11 cases. J Minim Access Surg. 12 (3), 240-244 (2016).
- Brichkov, I., Chiba, S., Lagmay, V., Shaw, J. P., Harris, L. J., Weiss, M. Simultaneous unilateral anterior thoracoscopy with transcervical thyroidectomy for the resection of large mediastinal thyroid goiter. J Thorac Dis. 9 (8), 2484-2490 (2017).
- Shigemura, N., Akashi, A., Nakagiri, T., Matsuda, H. VATS with a supraclavicular window for huge substernal goiter: an alternative technique for preventing recurrent laryngeal nerve injury. Thorac Cardiovasc Surg. 53 (4), 231-233 (2005).
- Zuo, T., Gao, Z., Chen, Z., Wen, B., Chen, B., Zhang, Z. Surgical management of 48 patients with retrosternal goiter and tracheal stenosis: A retrospective clinical study from a single surgical center. Med Sci Monit. 28, e936637(2022).
- Wang, S., Xu, S., Liu, B. Resection of huge retrosternal goiter through a novel combined cervical and robot-assisted approach. Artif Organs. 38 (5), 431-433 (2014).
- Amore, D., Cicalese, M., Scaramuzzi, R., Di Natale, D., Curcio, C. Antero mediastinal retrosternal goiter: surgical excision by combined cervical and hybrid robot-assisted approach. J Thorac Dis. 10 (3), E199-E202 (2018).
- Testini, M., et al. Does mediastinal extension of the goiter increase morbidity of total thyroidectomy? A multicenter study of 19,662 patients. Ann Surg Oncol. 18 (8), 2251-2259 (2011).
- McKenzie, G. A. G., Rook, W. Is it possible to predict the need for sternotomy in patients undergoing thyroidectomy with retrosternal extension. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 19 (1), 139-143 (2014).
- Coskun, A., Yildirim, M., Erkan, N. Substernal goiter: when is a sternotomy required. Int Surg. 99 (4), 419-425 (2014).
- Mercante, G., et al. CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach. Head Neck. 33 (6), 792-799 (2011).
- Nesti, C., Wohlfarth, B., Borbély, Y. M., Kaderli, R. M. Case report: Modified thoracoscopic-assisted cervical resection for retrosternal goiter. Front Surg. 8, 695963(2021).
- Liu, W., Jin, F., Wang, H. M., Yong, F. F., Wu, Z., Jia, H. Q. The association between double-lumen tube versus bronchial blocker and postoperative pulmonary complications in patients after lung cancer surgery. Front Oncol. 12, 1011849(2022).
- Palaczynski, P., et al. Systematic review and meta-analysis of efficiency and safety of double-lumen tube and bronchial blocker for one-lung ventilation. J Clin Med. 12 (5), 1877(2023).
Перепечатки и разрешения
Теги
