Текущий протокол определяет использование роботизированной резекции панкреатобилиарного перехода для хирургического лечения доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки. Этот подход обеспечивает эффективное решение для лечения этих опухолей при минимизации потери двенадцатиперстной кишки и уменьшении связанных с ней осложнений.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Применение робот-ассистированной резекции панкреатобилиарного перехода при доброкачественных опухолях двенадцатиперстной кишки
* These authors contributed equally
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Роботизированная резекция панкреатобилиарного перехода — это хирургический метод, используемый для лечения доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки. Процедура включает в себя несколько ключевых этапов: выполнение продольного разреза в двенадцатиперстной кишке, иссечение опухоли в панкреатобилиарном соединении, установка билиарного стента, соединение слизистой оболочки желчевыводящей и двенадцатиперстной кишки, а также наложение швов на разрез двенадцатиперстной кишки во время I фазы. Роботизированная система улучшает видимость, способствует точным операциям, сводит к минимуму тракционные повреждения двенадцатиперстной кишки и хирургические травмы, обеспечивает точное наложение швов и фиксацию стентов желчных протоков, соединяет желчный проток и слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и сокращает время послеоперационного восстановления. Учитывая сложность операции и связанный с ней риск послеоперационного дуоденального свища, тщательная предоперационная оценка и тщательная периоперационная подготовка имеют решающее значение. Перед процедурой была проведена всесторонняя оценка, объединяющая историю болезни пациента, семейный анамнез, серологические тесты и визуализирующие исследования. Особое внимание уделялось определению доброкачественного или злокачественного характера опухоли и оценке состояния сети кровоснабжения артерии двенадцатиперстной кишки для выяснения целесообразности и эффективности операции. Во время операции были предприняты усилия, чтобы свести к минимуму травму двенадцатиперстной кишки и избежать нарушения сети кровоснабжения двенадцатиперстной артерии. Кроме того, использование стентов желчных протоков считалось необходимым для предотвращения стриктур желчевыводящих путей, облегчения отхождения желчи и смягчения осложнений желчевыводящих путей. В послеоперационном периоде мониторинг показателей амилазы и желтухи в дренажной жидкости в режиме реального времени позволил своевременно удалить дренажные трубки в соответствии с протоколом ускоренного восстановления после операции (ERAS). Последующее наблюдение показало успешное выздоровление, характеризующееся заметным уменьшением предоперационной боли в животе, отсутствием долгосрочных осложнений и отсутствием признаков рецидива опухоли. Следовательно, роботизированная резекция панкреатобилиарного перехода демонстрирует безопасный и эффективный хирургический подход к лечению доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки.
Введение
Опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются относительно редко, имеют низкую частоту и могут быть классифицированы как доброкачественные или злокачественные. Первичные опухоли двенадцатиперстной кишки (ПТЗ) встречаются чащевсего, в то время как вторичные опухоли встречаются реже 1,2. К распространенным доброкачественным опухолям двенадцатиперстной кишки относятся аденома, стромальная клеточная опухоль, липома, фиброма и гемангиома, причем наиболее распространенной является аденома, обладающая потенциалом для злокачественной трансформации 3,4,5. Заболевание обычно проявляется скрытно, на ранних стадиях часто протекает бессимптомно или проявляется неспецифическими симптомами, такими как полнота в верхней части живота, тупая боль и дискомфорт. По мере прогрессирования болезни симптомы могут включать анемию, желтуху, желудочно-кишечное кровотечение, лихорадку, образование в брюшной полости и кишечную непроходимость, что представляет значительную угрозу для общественного здоровья6. Хирургическая резекция остается предпочтительным методом лечения доброкачественных новообразований в двенадцатиперстной кишке7.
Генерализованное панкреатобилиарное соединение охватывает головку поджелудочной железы, сегмент стенки двенадцатиперстной кишки общего желчного протока, сегмент поджелудочной железы, нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и окружающие ткани головки поджелудочной железы. В частности, он определяется как точка, где заканчивается общий желчный проток, открывается основной проток поджелудочной железы и область между дуоденальным сосочком, анатомически называемая ампулой Фатера или сосочком8. Опухоли в этом соединении могут препятствовать оттоку жидкости, что приводит к повышению давления внутри протоков, расширению, застою и образованию камней. Кроме того, эти опухоли могут нарушать отток жидкости, что приводит к рефлюксу, воспалению и дальнейшему росту опухоли 9,10. В последние годы лапароскопические операции на желчных путях и поджелудочной железе завоевали популярность и успех благодаря достижениям в области минимально инвазивных методов. К традиционным методам лечения доброкачественных опухолей сосочка двенадцатиперстной кишки относятся эндоскопическая резекция, локальная трансдуоденальная резекция и панкреатодуоденальная резекция11,12.
Несмотря на то, что лапароскопия получила широкое распространение в хирургической практике, было мало сообщений о резекции доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки, особенно тех, которые затрагивают двенадцатиперстный сосочек 11,13,14. В данном исследовании был использован инновационный метод лечения, включающий роботизированную резекцию панкреатобилиарного перехода и дуоденальный анастомоз после имплантации билиарного стента. Общая цель этого подхода – восстановить проходимость желчевыводящих путей при одновременном иссечении опухоли, сохранив функцию пищеварительной системы и минимизировав риск осложнений. Обоснование этого подхода заключается в его способности объединить точность роботизированной хирургии с преимуществами минимально инвазивных методов. Этот метод обеспечивает улучшенную визуализацию, повышенную ловкость и улучшенный контроль во время сложных диссекций, особенно в деликатных анатомических областях, таких как панкреатобилиарное соединение. Благодаря интеграции передовой роботизированной системы этот подход не только облегчает удаление поражений, но и восстанавливает проходимость желчевыводящих путей, сохраняет функциональность пищеварительной системы и сводит к минимуму такие осложнения, как утечка желчи, поджелудочной железы, кровотечение и инфекция, что в конечном итоге демонстрирует положительные клинические результаты.
ПРЕЗЕНТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ:
В этом исследовании представлена 66-летняя пациентка, которая была госпитализирована из-за боли в животе, сохраняющихся более месяца. Компьютерная томография показала образование размером 13 мм x 13 мм в папиллярной области двенадцатиперстной кишки, характеризующееся четкой границей (см. Рисунок 1). Предоперационная гастроскопия показала увеличенный дуоденальный сосок с поверхностным застойом и эрозией (см. Рисунок 2A-B). Кроме того, ультразвуковая гастроскопия показала наличие занятого дуоденального сосочка размером примерно 19,1 мм x 15,4 мм, простирающегося до конца главного протока поджелудочной железы (см. Рисунок 2C-D). Патологоанатомический анализ с использованием окрашивания гематоксилином и эозином (ПЭ) подтвердил наличие аденомы дуоденального папилляра ворсинчатой тубулярной связи (см. рисунок 3). У пациентки не было значительного анамнеза, и результаты ее физического осмотра и лабораторных исследований были ничем не примечательны.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Операция является рутинной и получила этическое одобрение. Содержание и методы исследования соответствуют нормам и требованиям медицинской этики. Комитет по этике шести аффилированных больниц Университета Сунь Ятсена одобрил это исследование. Пациент дает письменное информированное согласие.
1. Отбор пациентов
- Используйте следующие критерии включения: доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки, включая аденому, стромальную опухоль, липому, фиброму и гемангиому.
- Используйте следующие критерии исключения: злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки, в том числе аденокарцинома, лейомиосаркома, злокачественная лимфома, карциноид и др. Кроме того, исключаются пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как болезни сердца и диабет, нарушения свертываемости крови или предрасположенность к кровотечениям, тяжелые системные инфекции или плохое общее состояние здоровья, которое делает их непригодными для хирургического вмешательства. Кроме того, пациенты, которые лично отказались от хирургической процедуры, также будут исключены.
2. Предоперационная подготовка, операционная позиция и анестезия
- Попросите пациента придерживаться диеты с низким содержанием жиров, соли и сахара за день до хирургической операции и воздержаться от употребления пищи или воды в течение как минимум 8 часов до операции.
- Уложите пациента в лежачее положение на спине, голова приподнята и слегка наклонена влево.
- Проводят общую анестезию с использованием 1%-4% севофлурана, циклопофола (10 мг/мл), цисатракурия (2 мг/мл) и суфентанила (5 мкг/мл). Проводят эндотрахеальную интубацию. Оценивают обезболивающий эффект, исходя из постнаркозного и интраоперационного состояния пациента, в том числе наличия полного наркозного блока, отсутствия дополнительных препаратов во время процедуры, стабильности жизненных показателей.
3. Хирургическое вмешательство
- Сделайте вертикальный разрез на 1 см ниже пупка и вдохните углекислый газ с помощью иглы Вересса в брюшную полость, чтобы создать пневмоперитонеум. Это приводит к тому, что брюшная полость раздувается, обеспечивая большее и более чистое хирургическое поле, что облегчает процедуру. Затем вставьте троакар диаметром 10 мм и введите лапароскоп (третью руку робота) после установки пневмоперитонеума.
- Проведите исследование внутрибрюшинных органов, чтобы убедиться в отсутствии асцита (идентифицированного как жидкость, видимая внутри брюшной полости) и признаков имплантации опухоли или метастазирования. Если есть признаки имплантации опухоли или метастазирования, узелки или поражения будут видны на участках за пределами первичного участка опухоли на камере.
- Расположите три других троакара в следующих положениях: троакара диаметром 10 мм на уровне правой передней подмышечной линии (первая рука робота), троакара диаметром 10 мм в медиальном месте пересечения пупочного уровня и среднеключичной линии (вторая рука робота), троакара диаметром 10 мм на высоте 5 см над пупком, по левой среднеключичной линии (четвертая рука робота). Кроме того, подготовьте два вспомогательных порта 12 мм, расположенных на вертикальной линии посередине между троакарами под номерами 2 и 3 и медиально к левой среднеключичной линии (см. рисунок 4).
- Подключитесь к рычагу управления робота и выполните лапароскопическую операцию с помощью робота (см. рис. 5).
- Мобилизуйте нисходящую и горизонтальную части двенадцатиперстной кишки через разрез Кохера.
- С помощью ультразвукового ножа рассеките нисходящую часть двенадцатиперстной кишки размером около 8 см (см. рисунок 6) и определите папиллярное образование двенадцатиперстной кишки.
- С помощью ультразвукового ножа надрезают двенадцатиперстную кишку и мышечный слой с глубиной среза 3-5 мм вокруг опухоли. Полностью иссеките опухоль и немедленно заморозьте образцы для исследования. Результаты не выявили злокачественных признаков в папиллярной аденоме двенадцатиперстной кишки.
- Используйте рассасывающуюся линию 4-0 для прерывистого анастомозирования надрезанной дуоденальной складки, мышечного слоя и культи сливающейся части желчного протока поджелудочной железы.
- Поместите стент-трубку так, чтобы они поддерживали их (см. рисунок 7). Используйте прилин 4-0 для наложения швов и поместите стент в дистальную часть двенадцатиперстной кишки (см. рисунок 8).
ПРИМЕЧАНИЕ: Диаметр и длина стент-трубки составили 2,67 мм и 10 см соответственно. (см. Таблицу материалов). - Периодически сшивать слизистый слой разреза двенадцатиперстной кишки и слой плазменных мышц закапывать рану с помощью 3-0 путиса (см. рисунок 9).
- Промойте брюшную полость солевым раствором, чтобы проверить наличие точек кровотечения, и установите дренаж в области отверстия Уинслоу и двенадцатиперстной кишки соответственно. Наконец, используйте шелк 4-0 для наложения швов на разрез, и операция завершена.
4. Послеоперационный уход и мониторинг
- Выполняйте мониторинг ЭКГ и вводите низкопоточный кислород после операции.
- Поощряйте пациента к употреблению полужидкой диеты и занимайтесь упражнениями в постели в1-й день после операции.
- Применяйте противовоспалительные, кровоостанавливающие, обезболивающие, альбуминистические и кислотоподавляющие процедуры.
- Контролируйте изменения уровня амилазы и билирубина в дренажной трубке на1-й,2-й,3-й, 5-й, 7-й и9-й день после операции.
ПРИМЕЧАНИЕ: Крайне важно поддерживать проходимость дренажной трубки и обеспечить скорейшее восстановление функции желудочно-кишечного тракта.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
14 января 2024 года в больнице была выполнена робот-ассистированная резекция панкреатобилиарного перехода с последующей имплантацией билиарного стента и анастомозом желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Результаты послеоперационной патологии соответствовали предоперационным данным из других клиник. Послеоперационные дренажные уровни амилазы и билирубина показали значительное снижение (см. Таблицу 1), и у пациента наблюдалось плавное восстановление после операции. Мы проводили наблюдение в течение ...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются в клинической практике нечасто, но могут приводить к тяжелым осложнениям 1,15,16. Выбор метода лечения зависит от таких факторов, как размер, расположение и тип ткани поражения. Учитывая относительно фиксированное положение двенадцатиперстной кишки, которая часто расположена позади брюшины и тесно связана с головкой поджелудочной жел...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Авторы не имеют конфликта интересов или финансовых связей, которые можно было бы раскрыть.
Благодарности
Эта работа была поддержана грантами проекта Гуандунского клинического медицинского исследовательского центра болезней пищеварительной системы (2020B1111170004), Национальной ключевой клинической дисциплины, и программы Гуандунского провинциального клинического исследовательского центра заболеваний пищеварительной системы.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Кнопка брюшного инструмента | Johnson & Johnson | / | / |
| Брюшная шапочка для инструментов | Johnson & Johnson | / | / |
| Брюшной ошейник для инструментов | Johnson & Johnson | / | / |
| Разъем для брюшных инструментов | Johnson & Johnson | / | / |
| Barbs | Johnson & Джонсон | / | / |
| Блейд | Джонсон & Johnson | / | / |
| Прокладка для крови | Johnson & Johnson | / | / |
| Щипцы из тканевого полотенца | Johnson & Робот Johnson | / | / |
| Да Винчи (IV) | Intuitive Surgical, США | / | |
| Одноразовая дренажная трубка | Johnson & Johnson | 412280 | 10 см x 2,67 мм |
| Электрическая головка ножа | Johnson & Johnson | / | / |
| Щипцы | Johnson & Johnson | / | / |
| Hilt | Johnson & Johnson | / | / |
| Держа в руках флягу | Johnson & Johnson | / | / |
| Кишечные щипцы | Johnson & Джонсон | / | / |
| Лапароскоп | Johnson & Johnson | / | / |
| Лапароскопические инструменты | Johnson & Johnson | / | / |
| Длинные изогнутые щипцы | Johnson & Johnson | / | / |
| Щипцы со средним изгибом | Johnson & Johnson | / | / |
| Иглодержатели | Johnson & Johnson | / | / |
| Яйцевидные щипцы | Johnson & Johnson | / | / |
| Парафиновое масло | Johnson & Johnson | / | / |
| Кошельковые щипцы | Johnson & Johnson | / | / |
| Щипцы под прямым углом | Johnson & Johnson | / | / |
| Щипцы под прямым углом | Johnson & Johnson | / | / |
| Ножницы | Johnson & Johnson | / | / |
| Siphonhead | Johnson & Johnson | / | / |
| Маленькая чашка | Johnson & Johnson | / | / |
| Маленькие изогнутые щипцы | Johnson & Johnson | / | / |
| Sonotome замочная скважина | Johnson & Johnson | / | / |
| Стальная линейка | Johnson & Johnson | / | / |
| Прямые щипцы | Johnson & Johnson | / | / |
| Игольчатая пластина для всасывания | Johnson & Johnson | / | / |
| Шовная игла | Johnson & Johnson | Vcp397H | / |
| Шприц | Johnson & Johnson | / | / |
| Игла для шприца | Johnson & Johnson | / | / |
| Тканевые щипцы | Johnson & Johnson | / | / |
| Trocar(XCEL) | Ethicon Endo-Surgery | 695C71 | / |
| Ультразвуковые прокладки для ножей | Johnson & Johnson | / | / |
| Ультразвуковой нож | Johnson & Johnson | / | / |
| Клубок пряжи | Johnson & Джонсон | / | / |
Ссылки
- Siegel, R. L., Giaquinto, A. N., Jemal, A. Cancer statistics, 2024. CA Cancer J Clin. 74 (1), 12-49 (2024).
- Haselkorn, T., Whittemore, A. S., Lilienfeld, D. E. Incidence of small bowel cancer in the United States and worldwide: Geographic, temporal and racial differences. Cancer Causes Control. 16 (7), 781-787 (2005).
- Perez, A., et al. Benign nonampullary duodenal neoplasms. J Gastrointest Surg. 7 (4), 536-541 (2003).
- Rosenberg, J., Welch, J. P., Pyrtek, L. J., Walker, M., Trowbridge, P. Benign villous adenomas of the ampulla of Vater. Cancer. 58 (7), 1563-1568 (1986).
- Ceppa, E. P., et al. Endoscopic versus surgical ampullectomy: An algorithm to treat disease of the ampulla of Vater. Annals or Surgery. 257 (2), 315-322 (2012).
- Chadalavada, P., Shah, T. U. Updates in endoscopic management of ampullary and duodenal adenomas. Curr Opin Gastroenterol. 39 (6), 496-502 (2023).
- Yan, J. Q., et al. Surgical management of benign duodenal tumours. ANZ J Surg. 80 (7-8), 526-530 (2010).
- Avisse, C., Flament, J. B., Delattre, J. F. Ampulla of Vater. Anatomic, embryologic, and surgical aspects. Surg Clin North Am. 80 (1), 201-212 (2000).
- Beltrán, M. A. Pancreaticobiliary reflux in patients with a normal pancreaticobiliary junction: Pathologic implications. World J Gastroenterol. 17 (8), 953-962 (2011).
- Parlak, E., et al. Pancreaticobiliary maljunction in turkish patients: A multicenter case series. Surg Endosc. 36 (3), 2042-2051 (2022).
- Rosen, M., Zuccaro, G., Brody, F. Laparoscopic resection of a periampullary villous adenoma. Surg Endosc. 17 (8), 1322-1323 (2003).
- Ahn, K. S., Han, H. S., Yoon, Y. S., Cho, J. Y., Khalikulov, K. Laparoscopic transduodenal ampullectomy for benign ampullary tumors. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 20 (1), 59-63 (2010).
- Honda, G., et al. Laparoscopy-assisted transduodenal papillectomy. Dig Surg. 27 (2), 123-126 (2010).
- Orsenigo, E., Di Palo, S., Vignali, A., Staudacher, C. Laparoscopic excision of duodenal schwannoma. Surg Endosc. 21 (8), 1454-1456 (2006).
- Espinel, J., Pinedo, P., Ojeda, O., del Rio, M. G. Endoscopic management of adenomatous ampullary lesions. World J Methodol. 5 (3), 127-135 (2015).
- Chappuis, C. W., Divincenti, F. C., Cohn, I. Jr Villous tumors of the duodenum. Ann Surg. 209 (5), 593-599 (1989).
- Li, Z., et al. The value of endoscopic resection for non-ampullary duodenal lesions: A single-center experience. Saudi J Gastroenterol. 27 (5), 302-308 (2021).
- Farnell, M. B., et al. Villous tumors of the duodenum: Reappraisal of local vs. extended resection. J Gastrointest Surg. 4 (1), 13-21 (2000).
- Heidecke, C. D., et al. Impact of grade of dysplasia in villous adenomas of Vater's papilla. World J Surg. 26 (6), 709-714 (2002).
- Braasch, J. W., Rossi, R. L. Pylorus-preserving versus standard pancreaticoduodenectomy: An analysis of 110 pancreatic and periampullary carcinomas. Br J Surg. 79 (12), 1386(1992).
- Cavallini, M., et al. Large periampullary villous tumor of the duodenum. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 14 (5), 526-528 (2007).
- Sakorafas, G. H., Friess, H., Dervenis, C. G. Villous tumors of the duodenum: Biologic characters and clinical implications. Scand J Gastroenterol. 35 (4), 337-344 (2000).
- Schulten, M. F., Oyasu, R., Beal, J. M. Villous adenoma of the duodenum. A case report and review of the literature. Am J Surg. 132 (1), 90-96 (1976).
- Abe, S., et al. Advantage of endoscopic papillectomy for ampullary tumors as an alternative treatment for pancreatoduodenectomy. Sci Rep. 12 (1), 15134(2022).
- Taliente, F., et al. From endoscopic resection to pancreatoduodenectomy: A narrative review of treatment modalities for the tumors of the ampulla of Vater. Chin Clin Oncol. 11 (3), 23(2022).
- Kokkinakis, S., et al. Complications of modern pancreaticoduodenectomy: A systematic review and meta-analysis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 21 (6), 527-537 (2022).
- Khan, A. S., et al. Robotic surgery for benign and low-grade malignant diseases of the duodenum. Am Surg. 85 (4), 414-419 (2019).
- Borie, F., Zarzavadjian Le Bian, A. Laparoscopic ampullectomy for an ampullarian adenoma. Surg Endosc. 27 (11), 4385(2013).
- Downs-Canner, S., et al. Robotic surgery for benign duodenal tumors. J Gastrointest Surg. 19 (2), 306-312 (2014).
- Penna, C., Bataille, N., Balladur, P., Tiret, E., Parc, R. Surgical treatment of severe duodenal polyposis in familial adenomatous polyposis. Br J Surg. 85 (5), 665-668 (1998).
- Adhikari, K., Penmetsa, G., Krishnappa, D., Taori, R., Raghunath, S. K. Revolutionizing urology: The advancements and applications of robotic platforms. J Robot Surg. 18 (1), 106(2024).
- Liu, Z., et al. Clinical efficacy of enhanced recovery surgery in da vinci robot-assisted pancreatoduodenectomy. Sci Rep. 14 (1), 21539(2024).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
