Чтобы обойти трудности с завершением анастомоза протока поджелудочной железы и слизистой оболочки тощей кишки при лапароскопии у пациентов с небольшим протоком поджелудочной железы и мягкой и хрупкой тканью поджелудочной железы, мы вводим технику наложения непрерывного шва обратной иглой для лапароскопической панкреатоеюностомии протока поджелудочной железы и слизистой оболочки тощей кишки.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Обратный игольчатый непрерывный шов протока поджелудочной железы на слизистую оболочку тощей кишки панкреатикокишечного анастомоза при лапароскопической панкреатодуоденальной резекции
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция (ЛПД) считается операцией на горе Эверест в лапароскопической хирургии из-за ее сложного хирургического процесса, высоких технических требований и высокой частоты осложнений. Поджелудочная железа является распространенным осложнением ЛПЗ, и тяжелая поджелудочная железа может поставить под угрозу жизнь пациента. На возникновение поджелудочной железы негерметичности поджелудочной железы влияет множество факторов, и выбор метода панкреатикокишечного анастомоза и качество анастомоза являются единственными контролируемыми факторами во время операции. Чтобы уменьшить частоту возникновения поджелудочной железы, особенно тяжелой поджелудочной железы (степень B/C), в последние годы хирурги поджелудочной железы постоянно совершенствуют и внедряют инновации в метод панкреатикокишечного анастомоза LPD. Анастомоз слизистой оболочки тощей кишки протока поджелудочной железы является одной из наиболее широко используемых процедур кишечного анастомоза поджелудочной железы и получил международное признание. Из-за уникальной перспективы, операционных ограничений и отсутствия тактильных ощущений при наложении лапароскопических швов пациентам с небольшими протоками поджелудочной железы (< 3 мм) и мягкой и хрупкой тканью поджелудочной железы трудно выполнить анастомоз протока поджелудочной железы и слизистой оболочки тощей кишки под лапароскопией. Наша команда инновационно применила лапароскопическое непрерывное ушивание протока поджелудочной железы к слизистой оболочке тощей кишки при анастомозе поджелудочной железы и кишечника. По сравнению с традиционным лапароскопическим протоком поджелудочной железы к слизистой оболочке тощей кишки при анастомозе поджелудочной железы, он больше соответствует перспективам лапароскопической операции, снижает сложность наложения швов, сокращает время анастомоза, улучшает качество анастомоза, уменьшает частоту поджелудочной железы. Более того, это позволяет снизить расход швов и свести к минимуму количество узлов.
Введение
Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция (ЛПД) в основном используется для лечения злокачественных опухолей вокруг головки поджелудочной железы и ампулы. Как впервые было описано Гагнером и Помпом в 1994 году, ЛПЗ имеет преимущества короткого времени госпитализации и низкого уровня случайных повторных госпитализаций. По сравнению с традиционной открытой панкреатодуоденальной резекцией, она имеет выдающиеся преимущества в уменьшении боли и сокращении пребывания в больнице 1,2. Поджелудочная железа является распространенным осложнением ЛПЗ, и тяжелая поджелудочная железа может поставить под угрозу жизнь пациента. На возникновение свища поджелудочной железы влияют различные факторы. Выбор разумного метода реконструкции поджелудочной железы и кишечника может эффективно снизить частоту послеоперационных свищей поджелудочной железы, что является ключом к успешному хирургическому вмешательству3. Чтобы уменьшить частоту возникновения поджелудочной железы, особенно тяжелой поджелудочной железы (степень B/C), в последние годы хирурги поджелудочной железы постоянно совершенствуют и внедряют инновации в метод панкреатикокишечного анастомоза LPD.
В настоящее время существуют проблемы с кишечным анастомозом поджелудочной железы при ЛПД: анастомоз слизистой оболочки тощей кишки поджелудочной железы является одним из наиболее широко используемых методов кишечного анастомоза поджелудочной железы, впервые предложенным Варко в 1945году4. Он физиологически соответствует характеру роста слизистой оболочки и может способствовать биологическому заживлению слизистой оболочки протоков поджелудочной железы и слизистой оболочки тощей кишки, что делает его широко признанным панкреатикокишечным анастомозом во всем мире5. Из-за уникальной перспективы, операционных ограничений и отсутствия тактильных ощущений при наложении лапароскопических швов анастомоз протока поджелудочной железы и слизистой оболочки тощей кишки является сложным и требует лапароскопических методов наложения швов высокого уровня. Для пациентов с небольшими протоками поджелудочной железы (< 3 мм) и мягкой и хрупкой тканью поджелудочной железы. Даже опытные хирурги не могут гарантировать качество подгонки.
Целью данного исследования является введение лапароскопического непрерывного игольчатого шва протока поджелудочной железы для панкреатикокишечного анастомоза слизистой оболочки тощей кишки при ЛПЗ и обобщение нашего опыта. В этой технике используется шов 5-0 PDS для непрерывного наложения швов на проток поджелудочной железы и слизистую оболочку тощей кишки. По сравнению с традиционным лапароскопическим анастомозом протока поджелудочной железы и слизистой оболочки тощей кишки, его преимущества включают лучшее выравнивание с лапароскопической операционной перспективой, меньшую сложность наложения швов, более короткое хирургическое время, меньшую частоту подтекания поджелудочной железы и меньший расход шовной нити.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Данное исследование было одобрено этическим комитетом нашего учреждения, и все пациенты предоставили информированное согласие перед участием в исследовании. Протокол соответствует руководящим принципам Мер этической экспертизы биомедицинских исследований с участием человека (2016 г.), Хельсинкской декларации WMA и Международных этических рекомендаций CIOMS по биомедицинским исследованиям человека, а также был рассмотрен Комитетом по этике Народной больницы Мэйчжоу. Перед операцией каждый пациент подписывал форму информированного согласия на план операции.
1. Предоперационные этапы
- Проведение КТ и МРТ исследований перед операцией и диагностика рака головы поджелудочной железы или периампулярной карциномы. Убедитесь в наличии у пациента показаний к лапароскопической панкреатодуоденальной терапии и отсутствии хирургических противопоказаний.
2. Первичные хирургические исследования
- Предоперационная подготовка
- Попросите пациента лечь на операционный стол ровно, раздвинув обе нижние конечности. Под общим наркозом продезинфицируйте и постелите стерильные тканевые полотенца в соответствии с распорядком операций на верхних отделах брюшной полости.
- Постановка троакара для лапароскопической операции
- Согласно экспертному заключению по лапароскопической панкреатодуоденальной резии сделать продольный разрез на 1 см хирургическим ножом под пупком и установить пневмоперитонеум сСО2 под давлением 12 мм рт.ст. Используйте метод 5 отверстий для лапароскопической хирургии6 (Рисунок 1).
- Лапароскопическое исследование и резекция
- Проведите лапароскопическое исследование и резекцию брюшной полости, как описано ниже.
- Рассеките желудочно-кишечную связку ультразвуковым ножом, войдите в сальниковый мешок, обнажите поджелудочную железу. Отделите и отрежьте кровеносные сосуды сальника желудка и связки печени желудка от дистального конца до проксимального конца желудка и с помощью линейного режущего степлера отрежьте соединение средней и нижней трети тела желудка.
- Отделите гепатодуоденальную связку, обнажите собственно печеночную артерию, общую печеночную артерию, воротную вену и общий желчный проток, удалите лимфатические узлы и жировую ткань гепатодуоденальной связки, а также удалите лимфатические узлы, прилегающие к общей печеночной артерии. Отделите, перевяжите и отрежьте правую желудочную артерию и гастродуоденальную артерию.
- Обнажите верхнюю брыжеечную вену ниже шейки поджелудочной железы, изолируйте, переложите и отрежьте ствол желудочно-кишечной вены и отделите верхнюю брыжеечную вену от рыхлой ткани между шейкой поджелудочной железы. Отметьте линию резекции поджелудочной железы перед шейкой поджелудочной железы и отрежьте поджелудочную железу. Отделите ткань между головкой поджелудочной железы и поперечной брыжейкой ободочной кишки, откройте брюшину на внешней стороне нисходящей двенадцатиперстной кишки и отделите фасциальное пространство за головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой.
- Разрежьте связку Qu's, протяните проксимальный отдел тощей кишки через верхнюю брыжеечную артерию и вену к правой стороне головки поджелудочной железы, отсоедините проксимальную брыжейку тощей кишки и с помощью прямого режущего степлера разрежьте тощую кишку на 10 см ниже связки Qu. Отделите брыжейку безцинатного отростка, отделите, переложите и отрежьте головку поджелудочной железы, ветви безцинатного отростка и родственные ветви воротной вены, брыжеечной артерии и верхней брыжеечной вены.
- Удалите лимфатические узлы за головкой поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку, брыжеечную артерию и правую сторону брюшного ствола. Рассеките треугольник желчного пузыря, зажмите проксимальный конец артерии желчного пузыря Гемолоком, перережьте артерию желчного пузыря ультразвуковым ножом, обратным отшелушите ложе желчного пузыря, отрежьте общий печеночный проток.
- На этом этапе полностью удалите дистальный конец желудка, двенадцатиперстную кишку, проксимальный конец тощей кишки, головку поджелудочной железы, желчный пузырь, общий желчный проток и окружающую жировую ткань лимфатических узлов, поместите их в мешок для образцов и выньте мешок для образцов.
- Реконструкция пищеварения
- Используйте метод Чайлда для реконструкции желудочно-кишечного тракта, включая кишечный анастомоз поджелудочной железы, желчный кишечный анастомоз и желудочно-кишечный анастомоз.
- Лапароскопический обратный игольчатый непрерывный шов протока поджелудочной железы при панкреатико-кишечном анастомозе слизистой оболочки тощей кишки
- Выполните пробную установку стент-трубки протока поджелудочной железы (рис. 2A). С помощью нерассасывающейся шовной нити 4-0 провести наложение швов на слой серозной мышцы тощей кишки и заднюю культю поджелудочной железы 4 (рисунок 2В).
- Затяните непрерывный шов серомышечного слоя тощей кишки и задний шов культи поджелудочной железы (рис. 2В). Разрежьте тощую кишку с разрезом, эквивалентным диаметру протока поджелудочной железы (Рисунок 2D).
- При 5-0 PDS II провести наложение швов на заднюю часть небольшого разреза в тощей кишке и заднюю стенку протока поджелудочной железы тремя иглами (рисунок 2E). Затяните линию шва для задней части непрерывного малого разреза тощей кишки и задней стенки протока поджелудочной железы (рис. 2F).
- Установите стент-трубку для протока поджелудочной железы (рисунок 2G). С помощью 5-0 PDS II проводят наложение швов на переднюю часть небольшого разреза в тощей кишке и передней стенки протока поджелудочной железы тремя иглами (рисунок 2H).
- Завяжите линию шва спереди и сзади небольшого разреза в тощей кишке и передней и задней стенках протока поджелудочной железы непрерывным обратным игольчатым швом (рис. 2I).
- С помощью нерассасывающегося шва 4-0 выполните наложение швов на серомышечный слой тощей кишки и переднюю часть культи поджелудочной железы четырьмя иглами (рисунок 2J).
- Провести наложение швов на серозно-мышечный слой тощей кишки и перевязку линии шва на заднем и переднем концах культи поджелудочной железы, полный панкреатикокишечный анастомоз (рисунок 2К).
- Для панкреатоеюностомии выполните следующие этапы: с помощью нерассасывающейся шовной нити 4-0 выполните ушивание слоя серозной мышцы тощей кишки и задней культи поджелудочной железы 4 (рисунок 3А).
- С помощью 5-0 PDS II провести ушивание задней части небольшого разреза в тощей кишке и задней стенки протока поджелудочной железы тремя иглами (рисунок 3В).
- При 5-0 PDS II провести наложение швов на переднюю часть небольшого разреза в тощей кишке и переднюю стенку протока поджелудочной железы тремя иглами (рисунок 3C).
- С помощью нерассасывающегося шва 4-0 выполните наложение швов на серомышечный слой тощей кишки и переднюю часть культи поджелудочной железы четырьмя иглами (рисунок 3D).
- Желчный кишечный анастомоз, желудочно-кишечный анастомоз
- Выполняйте билиарный энтеральный анастомоз и желудочно-кишечный анастомоз в соответствии с графиком LPD. На стенке кишечника брыжейки, на расстоянии около 10 см от места панкреатинокишечного анастомоза, сделать продольный разрез, равный диаметру общего печеночного протока по оси кишечника, для выполнения анастомоза конца в конец общего печеночного протока и тощей кишки.
- Заднюю стенку общего печеночного протока и заднюю и переднюю стенки небольшого разреза тощей кишки непрерывно с 5-0 PDS II и затем перевязать.
- Выполняйте анастомоз «конец в бок» с помощью прямого режущего степлера диаметром 60 мм между краем брыжейки тощей кишки и остаточным желудком, примерно на 45 см ниже места проведения желчного энтерального анастомоза. Закройте оставшийся разрез в месте анастомоза непрерывным наложением швов на всю толщину нерассасывающимся швом 4-0.
- Промойте брюшную полость теплым физиологическим раствором и проверьте, нет ли кровотечения из раны на животе.
- Поместите резиновые трубки для дренажа над поджелудочным кишечным анастомозом, ниже поджелудочного кишечного анастомоза и за желчным кишечным анастомозом соответственно и зафиксируйте его 7 шелковыми нитями через брюшное отверстие для прокола.
3. Послеоперационный уход
- После операции LPD пациенты проходят такое лечение, как голодание, профилактика инфекций, венозная недостаточность и другие методы лечения. Употребление жидкости после анального выхлопа уменьшает количество инфузии.
- Через 3 дня после операции измерьте уровень амилазы в дренажной жидкости брюшной полости. Следите за тем, чтобы концентрация амилазы не превышала более чем в три раза верхнюю границу нормального диапазона амилазы сыворотки.
- Когда у пациента нет желудочно-кишечного подтекания или инфекции брюшной полости, постепенно удаляйте брюшную дренажную трубку. Перед удалением дренажной трубки убедитесь, что жидкость не выделяется или не должна превышать 20 мл жидкости.
ПРИМЕЧАНИЕ: Определение послеоперационного свища поджелудочной железы: В 2016 году Международная группа хирургов поджелудочной железы (ISGPS) обновила определение и классификацию послеоперационного свища поджелудочной железы. Когда послеоперационное время превышает 3 дня, содержание амилазы в дренажной жидкости более чем в 3 раза превышает верхнюю границу нормального значения амилазы в сыворотке крови, что связано с клиническим прогнозом лечения. Классификация послеоперационной фистулы поджелудочной железы в 2016 году приведена в таблице 1. - Если свищ поджелудочной железы возник после хирургического вмешательства, проведите консервативное лечение. Если консервативное лечение неэффективно, проведите инвазивное лечение.
- Меняйте повязку на разрез каждые 3 дня после операции и снимите швы на разрезе через 10 дней после операции. Общее состояние пациента хорошее, без осложнений, без дискомфорта, такого как лихорадка или боли в животе, и может быть выписан.
- В течение 2 лет после выписки попросите пациента каждые 3 месяца возвращаться в больницу для последующего наблюдения, чтобы понять общее состояние пациента, пищеварительную функцию, а также есть ли рецидив опухоли и метастазирование или нет.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
С февраля 2022 года по декабрь 2024 года та же медицинская бригада инновационно использовала непрерывный обратный игольчатый непрерывный шов протока поджелудочной железы в 32 случаях панкреатоеюностомии слизистой оболочки тощей кишки при ЛПЗ. В соответствии с версией 7 критериев классификации послеоперационных свищей поджелудочной железы 2016 года было 3 случая свища поджелудочной железы B-степени, с частотой возникновения 9,4%. Утечки поджелудочной железы C-степени не было, и были достигнуты хоро...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Панкреатико-кишечный анастомоз Блюмгарта — это метод поджелудочного кишечного анастомоза, впервые предложенный профессором Блюмгартом в Мемориальной онкологической больнице им. Слоуна-Кеттеринга в 2002году8. С момента своего применения панкреатико-кишечный анастомоз Блюмгарта постепенно доказал, что он является безопасным и эффективным хирургическим методом из-за более низкой частоты возникновения панкреатических свищей9. Применение этого а...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
У авторов нет конфликта интересов, который можно было бы раскрыть.
Благодарности
Благодарим заместителя главного врача Чжан Вэйцяна, старшую медсестру Ву Бинжун и Чжан Лин из операционной за их поддержку и помощь в этом исследовании.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| аспиратор | Канцзи | ||
| Клипы | Канцзи | ||
| Рассекающие щипцы | Канцзи | ||
| Электрокоагуляционный крючок | Канцзи | ||
| Гемолок | Канцзи | ||
| Лапароскоп высокой четкости | STORZ | ||
| иглодержатель | Канцзи | ||
| Неповреждающий захват | Канцзи | ||
| Полипропиленовый нерассасывающийся шовный материал | Джонсон | HS6855H 0/4 | |
| шелковая нить | Холикон | Номер 0 | |
| шелковая нить | Холикон | Номер 1 | |
| шелковая нить | Холикон | Номер 4 | |
| Всасывающая трубка | Канцзи | ||
| Хирургические ножницы | Канцзи | ||
| Синтетический рассасывающийся хирургический шовный материал | Джонсон | З148Н 0/5 | |
| ультразвуковой нож | Джонсон |
Ссылки
- Gagner, M., Pomp, A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc. 8 (5), 408-410 (1994).
- Sharpe, S. M., et al. Early national experience with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma: a comparis on of laparoscopic pancreaticoduodenectomy and open pancreaticoduodenectomy from the national cancer database. J Am Coll Surg. 221 (1), 175-184 (2015).
- Nickel, F., et al. Laparoscopic Versus Open Pancreaticoduodenectomy: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Ann Surg. 271 (1), 54-66 (2020).
- Varco, R. L. A method of implanting the pancreatic duct into the jejunum in the Whipple operation for carcinoma of the pancreas: case report. Surgery. 18 (5), 569-573 (1945).
- Sun, X., et al. Meta-analysis of invagination and duct -to -mucosa pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: An update. Int J Surg. 36 (Pt A), 240-247 (2016).
- Lu, C., et al. Experience on postoperative complications of laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 56 (11), 822-827 (2018).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Halloran, C. M., et al. Panasta trial; Cattell Warren versus Blumgart techniques of pancreatic-jejunostomy following pancreato-duodenectomy: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 17, 30(2016).
- Gupta, V., et al. Blumgart′s technique of pancreaticojejunostomy: analysis of safety and outcomes. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 18 (2), 181-187 (2019).
- Oda, T., et al. The Tight Adaptation at Pancreatic Anastomosis Without Parenchymal Laceration: An Institutional Experience in Introducing and Modifying the New Procedure. World J Surg. 39 (8), 2014-2022 (2015).
- Fujii, T., et al. Modified blumgart suturing technique for remnant closure after distal pancreatectomy: a propensity score-matched analysis. J Gastrointest Surg. 20 (2), 374-384 (2016).
- Wu, W., Miao, Y., Yang, Y., Wenhui, L., Yupei, Z. Real-world study of surgical treatment of pancreatic cancer in China: Annual report of China Pancreas Data Center (2016-2020). J Pancreatol. 5 (1), 1-9 (2022).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
Теги
