Методическая статья

Лапароскопическое исследование общего желчного протока с последующим наложением первичного шва с использованием модифицированного разреза желчного протока

1.2K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/67549

⸱

2 мая 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, Dongguan Tungwah Hospital, 2Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Dongguan Tungwah Hospital

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

Холецистолитиаз с камнями в общих желчных протоках является распространенным заболеванием; Однако традиционное исследование общих желчных протоков имеет свои ограничения. Мы предлагаем модифицированный микроразрез для лапароскопического исследования общего желчного протока с целью снижения частоты осложнений.

Аннотация

Холецистолитиаз является распространенным клиническим заболеванием, и 10-15% пациентов с холецистолитиазом имеют камни в общих желчных протоках (КБД). Лапароскопическое исследование КБД (LCBDE) с последующим первичным закрытием оказалось безопасным и экономически эффективным для лечения камней КБД и обычно выполняется с помощью транскистозного и трансдуктального доступов. Тем не менее, традиционная ЛКБДЭ с холедохотомией может привести к стриктуре желчевыводящих путей и утечке, а выполнение холедохоскопии при транскистозной БКБЭ может быть затруднено из-за узкого кистозного протока. Для снижения частоты возникновения стриктуры и подтекания желчных путей и повышения успешности холедохоскопии мы предлагаем модифицированную технику разреза желчных протоков. Мы выполнили LCBDE через микропродольный разрез, протянутый вдоль цистобилиарного соединения по направлению к КБД, вместо традиционной передней стенки КБД или чисто поперечного транскистозного разреза. Размер нашего микроразреза на КБД варьировался от 5 до 10 мм в зависимости от размера камней КБД. Использование этой техники микроразреза, которая является менее инвазивной, привело к более легкому исследованию КБД и сохранению целостности стенки протока. Этот подход побуждает хирургов использовать первичное закрытие и может считаться жизнеспособной альтернативой для пациентов с протоковыми камнями в будущем.

Введение

Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее распространенных клинических заболеваний в общей хирургии, и у 10-15% пациентов одновременно наблюдаются желчнокаменная болезнь и холедохолитиаз1. Первичное закрытие общего желчного протока (КБД), процедура, обычно выполняемая после исследования желчных путей или удаления желчных камней, включает в себя прямое закрытие разреза КБД и выполняется для поддержания нормальной анатомической структуры и билиарного кровотока 2,3. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛК) + лапароскопическое исследование КБД (ЛКБДЭ) считается эффективным вариантом лечения пациентов как с камнями в желчном пузыре, так и с КБД4, и ранее сообщалось о ее безопасности и эффективности 3,5. С развитием лапароскопических техник и медицинских устройств хирурги теперь могут выполнять LCBDE с использованием различных подходов, включая транскистозный и трансдуктальный доступы. Кроме того, в последнее десятилетие были достигнуты значительные успехи в использовании LCBDE с первичными швами, которые постепенно вытесняют процедуру дренирования Т-образной трубки 6,7.

Тем не менее, осложнения неизбежны при LCBDE и в первую очередь связаны с резекцией CBD (утечка желчных путей и стеноз). Послеоперационная утечка желчи и стеноз желчных протоков могут возникать из-за недостаточного наложения швов или недостаточного закрытия КБД8; Эти осложнения могут вызвать абдоминальную инфекцию и повреждение функции печени, что может значительно замедлить выздоровление, увеличить продолжительность пребывания в больнице и привести к более высоким показателям заболеваемости и смертности. Следовательно, чтобы снизить частоту возникновения утечки желчи, некоторые хирурги, как правило, используют дренаж через Т-образную трубку после LCBDE. Тем не менее, ношение Т-образной трубки в течение нескольких недель неудобно для пациентов. Кроме того, при смещении Т-образной трубки может произойти утечка желчных путей. Поэтому очень важно выбрать подходящий разрез и процесс дренирования.

Был предложен транскистозный подход к исследованию КБД, чтобы избежать повреждения КБД и устранить последующую необходимость в Т-образной трубке 9,10. Тем не менее, транскистозная процедура иногда ограничивается пациентами с расширенным пузырным протоком и создает проблемы при работе с крупными камнями11,12. Таким образом, генерализация транскистозного LCBDE с первичным закрытием в настоящее время ограничена13.

Чтобы свести к минимуму повреждение КБД и оптимизировать использование пузырного протока, мы предлагаем модифицированный микроразрез, начиная от цистобилиарного соединения до КБД. Этот метод считается подходящим для пациентов с нерасширенным пузырным протоком, потому что разрез содержит как цистобилиарное соединение, так и КБД. Кроме того, эта техника позволяет хирургам легче выполнять холангиоскопию и наложение первичных швов после LCBDE. Кроме того, более короткий разрез на КБД означает меньшее повреждение КБД, что может привести к снижению скорости послеоперационной утечки желчных путей и стеноза.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Этот протокол был одобрен Этическим комитетом больницы Дунгуань Тунгва, и было получено письменное информированное согласие от всех пациентов, перенесших операцию.

1. Операционная постановка и анестезия

  1. Расположите пациента в положении лежа на спине, приподняв голову под углом 30°. Вводите общую анестезию с помощью ларингеальной маски или интубации трахеи.
    1. Для соблюдения этого протокола для индукции анестезии используют внутривенную инъекцию Суфентанил 0,3-0,5 мкг/кг для обезболивания, Пропофол 1,5-2,5 мг/кг внутривенно для седации и потери сознания, а также Векуроний 0,1 мг/кг внутривенно для расслабления мышц перед эндотрахеальной интубацией. Используйте Севофлуран для поддержания анестезии: поддерживайте концентрацию в конце выдоха на уровне 1-1,5 ПДК. Проводите непрерывную инфузию пропофола в дозе 4-8 мг/(кг·ч) или контролируемую инфузию (ТКИ) для поддержания значения биспектрального индекса 40-60.
  2. Расположите хирурга и второго помощника слева от пациента, у головы и ноги соответственно. Расположите первого помощника справа от пациента (рисунок 1).

2. Хирургическая техника

  1. Вставьте подпупочный троакар для камеры и установите эпигастральный порт (10 мм), правый среднеключичный порт (5 мм) и правый передний подмышечный порт (5 мм) под прямым зрением. Распределение этих четырех троакаров показано на рисунке 1.
  2. Расположите пациента в обратном положении по Тренделенбургу на 20° с левым боковым наклоном для лучшей визуализации. Поддерживайте пневмоперитонеум на уровне 12 мм рт.ст., чтобы создать рабочее пространство.
  3. Возьмитесь за горлышко желчного пузыря или мешочек Гартмана с помощью захватывающих щипцов и примените вытяжение в правильном верхнем направлении.
  4. Разрежьте серозу, расположенную над пузырным протоком, очистите лимфатическую ткань и скелетизируйте кистозную артерию.
  5. Перевязка кистозной артерии; Затем полностью рассекайте пузырный проток вплоть до цистобилиарного перехода.
  6. Используйте атравматичные захваты для задействования серомышечного слоя проксимального пузырного протока, избегая компрессии на всю толщину. Применяйте переднебоковое вытяжение для достижения оптимального угла КБД пузырного протока. Поддерживайте достаточное, но не чрезмерное напряжение, чтобы предотвратить авульсию протоков. Используйте фиксирующие зажимы в дистальном отделе пузырного протока, чтобы временно предотвратить отток желчи.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Чтобы перевязать кистозную артерию, хирурги обычно используют хирургические зажимы, швы или энергетические устройства. Мы предпочитаем шовные материалы и энергетические устройства хирургическим зажимам, потому что иногда зажимы в треугольнике Кало могут закрывать хирургу обзор и влиять на следующую процедуру. Оптимальный угол между пузырным протоком и КБД не имеет фиксированной степени и обычно под углом 45-60° холедохоскопу будет легче войти в КБД.
  7. Сделайте микропродольный разрез, протянутый вдоль цистобилиарного соединения в направлении КБД (Рисунок 2А) с помощью электрических крючков или ножниц. Убедитесь, что размер разреза находится в диапазоне от 5 мм до 10 мм в зависимости от размера камней.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Этот разрез отличается от традиционной передней стенки КБД (Рисунок 2B) или поперечного транскистозного разреза (Рисунок 2C).
  8. Проводят холедохоскопию с помощью холедохоскопа 3 мм или 5 мм в зависимости от диаметра пузырного протока. Удалите камни CBD из корзины; Если ударные камни на уровне сосочков препятствуют доступу к корзине, используйте электрогидравлическую литотрипсию для фрагментации камней и последующего сбора их с помощью корзины.
  9. Подтвердите расчистку от камней CBD. Убедитесь, что оросительная вода плавно течет через центральный деловой район, а сфинктер Одди работает хорошо.
  10. Закройте разрез в первую очередь от цистобилиарного соединения до передней стенки CBD с помощью полидиоксанона 5-0.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Мы предпочитаем непрерывные швы прерывистым из-за их эффективности по времени14. Процесс исследования желчных протоков и наложения первичного шва показан на рисунке 3.
  11. Закройте проксимальный пузырный проток с помощью зажимов и разрежьте дистальный пузырный проток. Удалите желчный пузырь полностью.
  12. Подтвердите отсутствие утечки желчи и стеноза, затем поместите дренажную трубку рядом с КБД и протяните ее через правый передний порт подмышечной линии.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

В период с марта 2022 года по июль 2024 года в нашем отделении было проведено LC + LCBDE 216 пациентам. Транскистозная БКБДЕ с микроразрезом с последующим наложением первичного шва выполнена 42 пациентам (19,4%); традиционное ЖКБДЭ + ЛК с последующим наложением первичного шва выполнено 90 пациентам (41,6%); 86 пациентам выполнено ЖКБЕД + ЛК с последующим дренированием через Т-образную трубку (40%).

Мы сравнили группу модифицированного транскистозного микроразреза (42 пациента) и традиционную г...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

В настоящее время транскистозное КББДЭ с последующим первичным закрытием считается наименее инвазивной процедурой и имеет преимущества сохранения целостности стенки основного протока и избегания рутинного дренирования КБД, что помогает снизить частоту осложнений, связанных с хирургическим вмешательством (утечка и стеноз)15. В некоторых случаях холедохоскоп малого калибра может быть единственным вариантом, когда пузырный проток узкий, что может увеличить частоту об...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

У авторов нет конфликта интересов, о котором можно было бы заявить.

Благодарности

Мы благодарны нашим коллегам в операционной.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
Дренажная трубка (5 мм x 1100 мм)Цзянсу Река Янцзыдля отвода скоплений жидкости и крови
Электронный холедохоскопOLYMPUSдля исследования желчных протоков
Электрохирургический аппаратШанхай Хутундля разрезания и коагуляции тканей
Hem-o-lokTeleflexдля перевязки и анастомоза кровеносных сосудов и салфетки
‌ Инсуфтор для лапароскопии‌ОЛИМПдля  инсуффляционный углекислый газ
ЛапароскопSTORZдля лапароскопической хирургии
Лапароскопические рассекающие щипцыRichard Wolfдля рассечения и захвата тканей
Лапароскопические захватывающие щипцыRichard Wolfдля зажима ткани 
Лапароскопический иглодержательKangerдля захвата и манипулирования шовными иглами
Лапароскопические ножницыRichard Wolfдля разрезания различных тканей 
Полидиоксаноновый шовный материалJohnson & для разрезов, наложения швов
PropofolFRESENIUS KABIдля анестезии
ScreenSONYдля показа изображений 
СевофлуранJiangsu Hengruiдля анестезии
SPSS ver22.0 (Statistical Package for the Social Sciences)IBMдля управления данными, статистического анализа, графического представления и предиктивной аналитики
SufentanilEurocept BVдля анестезии
Trocar (10 мм x 100 мм и 5 мм x 100 мм)Unimicroдля пункции брюшной стенки
VecuroniumZhejiang Xianjuдля обезболивания
Johnson , , ,

Ссылки

  1. Cianci, P., Restini, E. Management of cholelithiasis with choledocholithiasis: Endoscopic and surgical approaches. World J Gastroenterol. 27 (28), 4536-4554 (2021).
  2. Fan, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration with primary closure could be safely performed among elderly patients with choledocholithiasis. BMC Geriatr. 23 (1), 486(2023).
  3. Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surg Endosc. 36 (7), 4869-4877 (2022).
  4. Zhang, W. J., et al. Treatment of gallbladder stone with common bile duct stones in the laparoscopic era. BMC Surg. 15, 7(2015).
  5. Tinoco, R., Tinoco, A., El-Kadre, L., Peres, L., Sueth, D. Laparoscopic common bile duct exploration. Ann Surg. 247 (4), 674-679 (2008).
  6. Gurusamy, K. S., Koti, R., Davidson, B. R. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev. (6), Cd005641(2013).
  7. Zhang, W. J., et al. Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus t-tube drainage: A randomized clinical trial. J Surg Res. 157 (1), e1-e5 (2009).
  8. Rendell, V. R., Pauli, E. M. Laparoscopic common bile duct exploration. JAMA Surg. 158 (7), 766-767 (2023).
  9. Fang, L., et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration: Surgical indications and procedure strategies. Surg Endosc. 32 (12), 4742-4748 (2018).
  10. Memon, M. A., Hassaballa, H., Memon, M. I. Laparoscopic common bile duct exploration: The past, the present, and the future. Am J Surg. 179 (4), 309-315 (2000).
  11. Pang, L., Zhang, Y., Wang, Y., Kong, J. Transcystic versus traditional laparoscopic common bile duct exploration: Its advantages and a meta-analysis. Surg Endosc. 32 (11), 4363-4376 (2018).
  12. Hajibandeh, S., et al. Laparoscopic transcystic versus transductal common bile duct exploration: A systematic review and meta-analysis. World J Surg. 43 (8), 1935-1948 (2019).
  13. Huang, J., et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration: 8-year experience at a single institution. J Gastrointest Surg. 27 (3), 555-564 (2023).
  14. Wu, D., et al. Primary suture of the common bile duct: Continuous or interrupted. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 32 (4), 390-394 (2022).
  15. Navaratne, L., Martinez Isla, A. Transductal versus transcystic laparoscopic common bile duct exploration: An institutional review of over four hundred cases. Surg Endosc. 35 (1), 437-448 (2021).
  16. Kim, E. Y., Lee, S. H., Lee, J. S., Hong, T. H. Laparoscopic cbd exploration using a v-shaped choledochotomy. BMC Surg. 15, 62(2015).
  17. Chen, D., Zhu, A., Zhang, Z. Laparoscopic transcystic choledochotomy with primary suture for choledocholith. Jsls. 19 (1), e2014.00057(2015).
  18. Zhu, H., et al. Learning curve for performing choledochotomy bile duct exploration with primary closure after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 32 (10), 4263-4270 (2018).
  19. Chuang, S. H., Hung, M. C., Huang, S. W., Chou, D. A., Wu, H. S. Single-incision laparoscopic common bile duct exploration in 101 consecutive patients: Choledochotomy, transcystic, and transfistulous approaches. Surg Endosc. 32 (1), 485-497 (2018).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи