Методическая статья

Применение микроволновой абляции при лапароскопической частичной спленэктомии

985 просмотров

⸱

DOI:

10.3791/67563

⸱

15 ноября 2024 г.

 , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University

В этой статье

Краткое содержание

Применение лапароскопической частичной спленэктомии было ограничено из-за высокого риска кровотечения во время операции. Поэтому мы внедряем лапароскопический метод в сочетании с микроволновой абляцией для решения проблемы интраоперационного кровотечения.

Аннотация

Гемангиома селезенки является наиболее распространенной патологической классификацией опухолей селезенки, и ее хирургическое показание и лечение вызывают споры. Раньше для лечения гемангиомы селезенки обычно применяли открытую спленэктомию. Вслед за быстрым развитием лапароскопических методик требования людей к минимально инвазивному лечению постепенно возрастали, и лапароскопическая спленэктомия постепенно стала основным методом лечения. Тем не менее, благодаря более глубокому изучению функции селезенки, было обнаружено, что частичная спленэктомия может снизить частоту послеоперационной тромбоцитемии и уменьшить побочные эффекты на физиологическую функцию организма, поэтому появилась лапароскопическая частичная спленэктомия. Однако, благодаря особому анатомическому строению, частота кровотечений при частичной спленэктомии больше. Поэтому в ходе операции мы удалили часть кровеносных сосудов селезенки в сочетании с микроволновой абляцией, что отлично решило проблему интраоперационного кровотечения. Лапароскопическая частичная спленэктомия в сочетании с микроволновой абляцией не только удовлетворяет требованиям минимально инвазивного лечения, но и снижает риск интраоперационного кровотечения, что заслуживает клинического применения и продвижения.

Введение

Доброкачественные поражения селезенки, как правило, не требуют хирургического вмешательства, и основным является регулярное наблюдение. Хирургическое вмешательство показано, когда они становятся больше 40 мм в диаметре или вызывают клинические симптомы1. При доброкачественных поражениях селезеночного образования тотальная спленэктомия является основой хирургии, а лапароскопическая тотальная спленэктомия (ЛТС) долгое время считалась стандартной хирургической процедурой. Преимущества этой методики перед открытой хирургией неоспоримы2. Тем не менее, тотальная спленэктомия может привести к таким осложнениям, как снижение иммунитета, венозный тромбоз и инфекция после подавляющей спленэктомии 3,4,5, что серьезно влияет на прогноз пациентов. При углубленном изучении функции селезенки и анатомии в клинической практике широко применяется лапароскопическая частичная спленэктомия (ЛПС), сохраняющая часть функции селезенки 6,7, но до сих пор нет единого мнения о том, превосходит ли ЛТС ЛТС при доброкачественных опухолях селезенки. Из-за хрупкости ткани селезенки, что значительно затрудняет наложение швов, ЛПС имеет более высокий риск кровотечения, чем ЛТС8. Поэтому вопрос о том, как уменьшить интраоперационное кровотечение, является ключевым вопросом при внедрении ЛПС.

Микроволновая абляция (МВА) может быть использована для контроля угрожающего жизни кровотечения путем быстрого повышения локальной температуры целевой ткани выше 60 °C. Он использовался в качестве средства гемостаза при различных биопсиях солидных опухолей игольчатой и лапароскопической гепатэктомии 9,10,11,12,13. В настоящее время сообщения о ЛПС при содействии МВА по-прежнему поступают редко.

В этом исследовании мы выполнили ЛПС, блокируя кровоток в области, где расположена опухоль, а затем использовали МВА для коагуляции ткани селезенки в плоскости ишемической линии, и, наконец, успешно завершили операцию. Такой подход позволяет сохранить некоторую функцию селезенки и уменьшить интраоперационную кровопотерю, что снижает частоту послеоперационных осложнений после спленэктомии.

ПРЕЗЕНТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ:Пациентка, 48-летняя женщина, жаловалась на боль в левом верхнем квадранте в течение более 7 лет, имела в анамнезе гипертонию и отрицала операции на брюшной полости. Компьютерная томография (КТ) и контрастное сканирование верхней части брюшной полости в наружной больнице показали, что в селезенке имеется узел немного низкой плотности, и это с большей вероятностью можно считать гемангиомой.

Диагностика, оценка и планирование:
После госпитализации были проведены УЗИ и МРТ верхней части брюшной полости для предварительной диагностики гемангиомы селезенки. Учитывая, что диаметр опухоли у пациента был больше 5 см и сопровождался болями в животе, была запланирована частичная спленэктомия

Протокол

Данный протокол соответствует нормам и требованиям Комитета по медицинской этике Первой аффилированной больницы Цзинаньского университета, и получено информированное согласие пациента.

1. Предоперационное обследование

  1. Определить расположение и размер опухоли и кровеносных сосудов (артериовенозных ветвей селезенки), снабжающих опухоль, по данным предоперационной КТ или МРТ, а затем спланировать диапазон резекции и плоскость микроволновой абляции. Здесь перед операцией была проведена только МРТ (рис. 1), и было определено, что опухоль расположена на нижнем полюсе селезенки и снабжается ветвью нижнего полюса селезеночной артерии.
  2. Используйте следующие критерии включения: возраст 18-75 лет; предоперационное визуализирующее обследование показывает доброкачественную оккупацию селезенки, а диаметр массы занятости селезенки составляет ≥ 5 см, либо она сочетается с такими клиническими симптомами, как боль в животе и вздутие живота; Опухоль приурочена к верхнему или нижнему полюсу селезенки и не затрагивает артериовенозные сосуды селезенки.
  3. Используйте следующие критерии исключения: Наличие в анамнезе заболеваний, связанных с системой крови; поражения селезенки, вызванные другими причинами (такими как портальная гипертензия, заболевание поджелудочной железы, малярия, разрыв селезенки, злокачественное новообразование селезенки и т.д.).

2. Анестезия и предоперационная подготовка

  1. Используйте эндотрахеальную интубацию для общей анестезии. Одновременно проводят внутреннюю яремную венепункцию для установки внутривенного катетера 7 Fr под ультразвуковым контролем и пункцию лучевой артерии артериальной интекерной иглой 21 G для определения артериального давления.
  2. Установите желудочный зонд 16Fr и мочевой зонд 16Fr. Введите антибиотики (Latoxef 1 г) за 30 минут до операции для предотвращения инфекции.
  3. Дайте пациенту лечь, наклонив его вправо, голова должна быть выше ступней, а нижние конечности раздвинуты на 50°-60°.  Вовремя корректируйте положение в соответствии с интраоперационной ситуацией.

3. Хирургическое вмешательство

  1. Позиция оператора: первый хирург стоит с правой стороны от пациента, в то время как второй расположен с противоположной стороны, а оператор камеры стоит между ног (рисунок 2).
  2. Схема отверстия в троакаре: Установите и поддерживайте давление пневмоперитонеума на уровне 12 мм рт.ст. Установите смотровое отверстие 10 мм на нижнем крае пупка методом 5 отверстий и имплантируйте в него лапароскоп под углом 30°. Установите первичное операционное отверстие диаметром 12 мм на уровне правой pararectalis umbilicus и вспомогательные операционные отверстия 5 мм на правой среднеключичной линии ниже реберного края, левую переднюю подмышечную линию ниже реберного края и левую pararectalis пупочную линию. Регулируйте положение троакара или увеличивайте его количество при необходимости, в процессе эксплуатации.
    ПРИМЕЧАНИЕ: В случае метода с четырьмя отверстиями наблюдательное отверстие по-прежнему находится на нижнем крае пупка. Установите два первичных операционных отверстия диаметром 10 мм в средней точке линии, соединяющей мечевидный отросток с уровнем пупка и левой передней подмышечной линии пупка соответственно. Установите пять вспомогательных рабочих отверстий 5 мм на левом уровне средней ключицы пупка.
  3. Хирургические процедуры
    1. Вскройте левую желудочно-кишечную связку с помощью ультразвукового ножа и отделите желудочно-кишечную связку, чтобы открыть селезеночный портал (рисунок 3A). Обратите внимание на перевязку коротких желудочных артерий во время рассечения желудочно-селезеночной связки.
    2. Изолируйте нижнюю полюсную ветвь ножки селезенки, а затем перевязайте их зажимами Hem-o-Lok (рисунок 3B-C). Рассеките селезеночную артерию, чтобы найти ветви кровеносных сосудов, снабжающих опухоль, если это необходимо.
    3. Обнажите гемангиому селезенки (Рисунок 3D). Отделите спленоколические связки (на нижней наружной стороне селезенки, рисунок 3E) и спленоренальные связки (за селезенкой, рисунок 3F), чтобы целевая область была полностью свободной.
    4. Определите ишемическую линию между нормальной тканью селезенки и фракцией, испытывающей недостаток кровоснабжения (рисунок 3G).
    5. Введите чрескожную иглу для микроволновой абляции и коагулируйте ткань селезенки методом микроволновой абляции по линии ишемии поэтапно и постепенно, с мощностью 60-80 Вт. Отрегулируйте время в соответствии с конкретным положением и глубиной инъекции (рисунок 3H-I). Время одной абляции составляет около 3 минут. Следите за тем, чтобы кончик иглы не проникал в паренхиму селезенки, и чтобы область абляции находилась в той же плоскости.
    6. Разделите селезенку вдоль зоны свертывания (рисунок 3J). Проверьте наличие кровотечения в селезеночном отделе и понаблюдайте за кровоснабжением остаточной селезенки (Рисунок 3К).
    7. Установите дренажную трубку для селезеночной ямки (рис. 3L) и удалите образцы опухоли селезенки из расширенного пупочного разреза. Используйте слоистые швы, чтобы зашить хирургический разрез, и операция будет завершена.

4. Послеоперационные процедуры

  1. Для подтверждения диагноза выполните окрашивание H&E и иммуногистохимическое (ИГХ) окрашивание образцов из селезеночного масса.
  2. Повторно проверьте образец крови на1-й,3-й и7-й день после операции, после чего следует еженедельный осмотр крови. Используйте аспирин при обнаружении стойко повышенных тромбоцитов. Продолжайте прием антибиотиков в течение 3 дней после операции, чтобы предотвратить инфекцию. Пациенты обычно госпитализируются на 1-2 недели после операции, а повторное обследование проводится с помощью КТ брюшной полости через 1 месяц после операции.

Результаты

Нижний полюс селезенки, включая опухоль, был резецирован примерно через 3 ч со 100 мл кровоизлияния. Пациент выздоровел без осложнений, таких как подтекание поджелудочной железы, негерметичность кишечника, выпот селезенки и тромбоз воротной вены.

С помощью окрашивания H&E и CD34 IHC определяли послеоперационную патологию как гемангиому селезенки с очаговым инфарктом (рис. 4A-C).

После выписки пациентка возвращалась в больницу для еженедельного повторного исследования общего анализа крови, и пик тромбоцитов составил 7,24 х 1011 клеток/л через 2 недели после операции. Для профилактики венозного тромбоза начали принимать аспирин перорально, а затем количество тромбоцитов постепенно снижалось (табл. 1). Прием аспирина был прекращен через 1 месяц после операции, когда уровень тромбоцитов нормализовался. Абдоминальная компьютерная томография (КТ) через 1 месяц после операции показала хорошее остаточное кровообращение селезенки (рисунок 4D-4F). МРТ не проводилось повторно после операции из-за финансовых проблем.

figure-results-1
Рисунок 1: Изображение МРТ. (A-D) На подселезеночном полюсе было обнаружено образование с богатым кровоснабжением, которое считалось сосудистой опухолью.

figure-results-2
Рисунок 2: Размещение троакара. Примите метод с пятью отверстиями и используйте конкретное положение пробивки, показанное на рисунке. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-3
Рисунок 3: Этапы операции. (А) Откройте левую желудочно-кишечную и желудочно-селезеночную связки. (В, В) Диссоциировать и перевязать сосуды нижнего полюса селезенки. (D) Выявить гемангиому нижнего полюса селезенки. (E) Отделите спленоколические связки. (F) Разделите связки между селезенкой и почкой. (G) Наблюдайте за ишемической линией. (Х, И) Начать абляцию. (J) Отрежьте селезенку. (K) Осмотрите поперечный срез селезенки и оцените кровоснабжение остаточной селезенки. (L) Дренажная трубка Indwell. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

figure-results-4
Рисунок 4: Патологический образец. (A) Изображение появления опухоли, масштабные линейки = 1 см. (B) Изображение окрашивания H&E, масштабные линейки = 10 мкм. (C) Изображение окрашивания CD34 IHC, масштабные линейки = 10 мкм. (D-F) КТ-изображения после операции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

ПредоперационнойЧерез 1 день после операцииЧерез 3 дня после операции7 дней после операциичерез 2 недели после операцииЧерез 3 недели после операциичерез 1 месяц после операции
Количество тромбоцитов (PLT)2,61 x 1011 элементов/л2,74 x 1011 ячеек/л3,51 x 1011 элементов/л5,02 x 1011 ячеек/л7,24 x 1011 ячеек/л6,13 x 1011 ячеек/л3,35 x 1011 ячеек/л

Таблица 1: Количество тромбоцитов у пациента.

Обсуждение

Выбор подходящих кейсов – это первый шаг на пути к успешному развитию ЛПС. Основываясь на личном опыте и литературных отчетах, мы резюмируем следующие показания14,15: (1) Опухоль расположена в верхнем или нижнем полюсе селезенки и вдали от селезеночной оболочки. (2) Отсутствует серьезная адгезия между опухолью и окружающими тканями. (3) Объем удерживаемой селезенки должен составлять не менее 25% от первоначального объема. (4) Отсутствие нарушения свертываемости крови.

Из-за обильного притока крови к селезенке во время резекции необходимо иметь дело с большим количеством сосудов селезеночной ножки и паренхиматозных внутренних сосудов, что требует большого опыта в лапароскопической хирургии. Риск ЛПС очень высок, что ограничивает популярность данной методики. Традиционная ЛПС обычно включает в себя обнажение селезеночной оболочки с последующим перевязкой артериовенозных сосудов верхнего или нижнего полюса, где расположена опухоль селезенки, и разрывом ткани селезенки по линии ишемии16,17. Контроль кровотечения при разрыве селезенки стал ключевой проблемой в развитии ЛПС. Исследование показало, что расслоение селезенки вдоль плоскости на 1 см внутри ишемической линии может эффективно уменьшить интраоперационноекровотечение18. Временная окклюзия селезеночного ствола была признана безопасным, осуществимым и повторяемым методом в ЛПС19. Wang et al. выполнили бескровную паренхиматозную спленэктомию с использованием лапароскопического биполярного радиочастотного устройства20. Радиочастотная абляция считается безопасным, простым и эффективным методом уменьшения интраоперационного кровотечения при частичной спленэктомии21,22. При частичной спленэктомии термическая абляция для помощи гемостазу может свести к минимуму кровопотерю во время операции23. Несмотря на то, что существует множество способов контроля интраоперационного кровотечения, эффективность этих методов нуждается в дальнейшей проверке в клинической практике.

Поэтому мы рекомендуем специальный метод гемостаза, который заключается в нанесении МВА на ЛПС. По сравнению с радиочастотной абляцией, МВА обладает более высоким тепловым эффектом и часто используется при лечении солидных опухолей. Применение микроволновой абляции для помощи в лапароскопической гепатэктомии широко освещалось, но применение МВА для помощи в ЛПС до сих пор редко упоминается.

При МВА можно избежать предварительной блокады сосудов селезеночной ножки интраоперационно, что снижает ишемическое реперфузионное повреждение остаточной селезенки. Интраоперационно используется многоточечная проникающая абляция в той же плоскости для формирования зоны свертывания между нормальной тканью селезенки и ишемизированной частью. Практически нулевое кровотечение достигается при разрыве селезенки.

Конечно, есть и определенные недостатки у этой технологии. В литературе сообщалось, что для остановки кровотечения используется чрезмерная энергия, что может привести к образованию больших участков некротических краев паренхиматозной ткани24. Неправильное использование абляционных игл может привести к термическому повреждению окружающих тканей и органов. Поэтому хирург должен накопить большой опыт работы с методиками МВА, чтобы успешно выполнить эту процедуру.

При использовании микроволновой абляции в качестве дополнения к ЛПС следует отметить следующие моменты: Во-первых, предварительно спланировать маршрут абляции на основе КТ или МРТ до операции; во-вторых, контролируйте глубину инъекции в соответствии с размером и толщиной селезенки и рассчитывайте время каждой абляции для достижения точной абляции; в-третьих, будьте бдительны при использовании абляционной иглы для проникновения в селезенку и обращайте внимание на положение кончика иглы, чтобы избежать повреждения окружающих тканей во время операции; Наконец, абляция по траектории иглы выполняется при вытаскивании абляционной иглы, чтобы избежать кровотечения из иглы.

В заключение следует отметить, что ЛПС с помощью MVA безопасна и осуществима, но для снижения послеоперационных осложнений и улучшения результатов лечения пациентов по-прежнему необходим дальнейший пересмотр критериев включения пациентов и совершенствование методов абляции.

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
10-мм троакарXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-10Стерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовый
12-мм троакарXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-12Стерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовый
5-мм троакарXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-5Стерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовый
Hem-o-lokAmerica Teleflex Medical Technology Co., LTD544240Стерильная, этиленоксид стерилизованный, одноразовая
игла для пневмоперитонеумаXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1Стерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовая
аспираторная и ирригационная трубкаTonglu Hengfeng Medical Device Co., LTDHF6518.035Стерильный, сухой, стерилизованный сухим жаром, многоразовый
Ультразвуково-гармонический скальпельChongqing Maikewei Medical Technology Co., LTDQUHS36S Стерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовый
Микроволновый зонд для абляции с водяным охлаждением (одноразовый)Nanjing Viking Jiuzhou Medical Device R& D CenterMTC-3CA-II19Стерильный, этиленоксид стерилизованный, одноразовый

Ссылки

  1. Reyes-Jaimes, L., Camacho-Aguilera, J. F. Spontaneous splenic rupture. Case report and literature review. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 61 (4), 523-531 (2023).
  2. Nyilas, Á, et al. Laparoscopic splenectomy in our practice at the University of Szeged Department of Surgery. Magy Seb. 75 (2), 200-207 (2022).
  3. Liu, G., Fan, Y. Feasibility and safety of laparoscopic partial splenectomy: A systematic review. World J Surg. 43 (6), 1505-1518 (2019).
  4. Theilacker, C., et al. Overwhelming postsplenectomy infection: A prospective multicenter cohort study. Clin Infect Dis. 62 (7), 871-878 (2016).
  5. Nardo-Marino, A., Brousse, V. Splenectomy in sickle cell disease: do benefits outweigh risks. Haematologica. 108 (4), 954-955 (2023).
  6. Romboli, A., et al. Laparoscopic partial splenectomy: A critical appraisal of an emerging technique. A review of the first 457 published cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 31 (10), 1130-1142 (2021).
  7. Di Buono, G., et al. Laparoscopic near-total splenectomy. Report of a case. Int J Surg Case Rep. 77s (Suppl), S44-S47 (2020).
  8. Liao, K. X., et al. Laparoscopic partial splenectomy in the treatment of splenic ectopic pregnancy. Hepatobiliary Surg Nutr. 13 (3), 569-572 (2024).
  9. Langford, J., Schammel, C. M. G., Bolton, W., Devane, A. M. Microwave ablation to cauterize a bleed after CT-guided lung biopsy. J Vasc Interv Radiol. 33 (11), 1456-1457 (2022).
  10. Guo, J., Tian, G., Zhao, Q., Jiang, T. Fast hemostasis: a win-win strategy for ultrasound and microwave ablation. Onco Targets Ther. 11, 1395-1402 (2018).
  11. Rao, Z., et al. Precoagulation with microwave ablation for hepatic parenchymal transection during liver partial resection. Int J Hyperthermia. 36 (1), 146-150 (2019).
  12. Abdelraouf, A., et al. Initial experience of surgical microwave tissue precoagulation in liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver. J Egypt Soc Parasitol. 44 (2), 343-350 (2014).
  13. Sasaki, K., Matsuda, M., Hashimoto, M., Watanabe, G. Liver resection for hepatocellular carcinoma using a microwave tissue coagulator: Experience of 1118 cases. World J Gastroenterol. 21 (36), 10400-10408 (2015).
  14. Bader-Meunier, B., et al. Long-term evaluation of the beneficial effect of subtotal splenectomy for management of hereditary spherocytosis. Blood. 97 (2), 399-403 (2001).
  15. de Buys Roessingh, A. S., de Lagausie, P., Rohrlich, P., Berrebi, D., Aigrain, Y. Follow-up of partial splenectomy in children with hereditary spherocytosis. J Pediatr Surg. 37 (10), 1459-1463 (2002).
  16. Borie, F. Laparoscopic partial splenectomy: Surgical technique. J Visc Surg. 153 (5), 371-376 (2016).
  17. Di Mauro, D., Fasano, A., Gelsomino, M., Manzelli, A. Laparoscopic partial splenectomy using the harmonic scalpel for parenchymal transection: two case reports and review of the literature. Acta Biomed. 92 (S1), e2021137(2021).
  18. de la Villeon, B., et al. Laparoscopic partial splenectomy: a technical tip. Surg Endosc. 29 (1), 94-99 (2015).
  19. Ouyang, G., et al. Laparoscopic partial splenectomy with temporary occlusion of the trunk of the splenic artery in fifty-one cases: experience at a single center. Surg Endosc. 35 (1), 367-373 (2021).
  20. Wang, W. D., et al. Partial splenectomy using a laparoscopic bipolar radiofrequency device: a case report. World J Gastroenterol. 21 (11), 3420-3424 (2015).
  21. Karadayi, K., Turan, M., Sen, M. A new technique for partial splenectomy with radiofrequency technology. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 21 (5), 358-361 (2011).
  22. Itamoto, T., Fukuda, S., Tashiro, H., Ohdan, H., Asahara, T. Radiofrequency-assisted partial splenectomy with a new and simple device. Am J Surg. 192 (2), 252-254 (2006).
  23. Duan, Y. Q., Liang, P. Thermal ablation for partial splenectomy hemostasis, spleen trauma, splenic metastasis and hypersplenism. Hepatogastroenterology. 60 (123), 501-506 (2013).
  24. Zacharoulis, D., Katsogridakis, E., Hatzitheofilou, C. A case of splenic abscess after radiofrequency ablation. World J Gastroenterol. 12 (26), 4256-4258 (2006).

Перепечатки и разрешения

Теги

Hem o lok
Применение микроволновой абляции при лапароскопической частичной спленэктомии
Свяжитесь с нами
Рекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия эксплуатации

Политика

Авторские права © 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.