Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.

Методическая статья

Эндоскопическая инъекционная склеротерапия с использованием цианоакрилата и клипс для лечения варикозно расширенных вен желудка и пищевода

2.3K просмотров

⸱

DOI:

10.3791/67638

⸱

13 июня 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1The Second Affiliated Hospital of Soochow University, 2The Fourth Affiliated Hospital of Soochow University

* These authors contributed equally

В этой статье

Краткое содержание

В этом протоколе представлено лечение варикозно расширенных вен желудочно-пищеводного тракта (GEV) с помощью эндоскопической инъекционной склеротерапии с использованием цианоакрилата и клипс (CISC), что может повысить эффективность склеротерапии и уменьшить осложнения.

Аннотация

Гастроэзофагеальное кровотечение из варикозно расширенных вен (GEVB) является наиболее распространенным осложнением цирроза печени и ведущей причиной смерти у пациентов с циррозом печени. Традиционная эндоскопическая склеротерапия широко используется для лечения кровотечений из варикозно расширенных вен. Тем не менее, он по-прежнему имеет высокую частоту повторных кровотечений и может вызвать изъязвление пищевода, стриктуру или перфорацию. Здесь мы представляем метод склеротерапии, эндоскопическую инъекционную склеротерапию с помощью цианоакрилата и клипс (CISC), как возможную и безопасную процедуру при варикозно расширенных венах желудочно-пищеводного тракта (GEV). В методе используются клипсы для блокировки оральной стороны (выходной вены) ГЭВ, лауромакрогол для склерозирования основного тела ГЭВ, а цианоакрилат для окклюзии места прокола на анальной стороне (входной вены) ГЭВ. В качестве иллюстрации процедуры CISC представлен случай с участием 47-летнего мужчины с GEVB. В этом случае ЦИСК был эффективен для лечения гастроэзофагеального кровотечения из варикозно расширенных вен. Мы предполагаем, что CISC может быть рассмотрен в качестве первого варианта для клинического эндоскопического гемостаза.

Введение

Варикозно расширенные вены желудочно-пищеводного тракта (ГЭП) являются распространенным, но значимым осложнением цирроза печени с портальной гипертензией. Разрыв ГЭВ может привести к острому кровотечению, которое является наиболее распространенным смертельным осложнением циррозапечени 1. Наиболее распространенным методом лечения кровотечения из варикозно расширенных вен желудка и пищевода (GEVB) является эндоскопический гемостаз2, включающий эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен (EVL), эндоскопическую инъекционную склеротерапию (EIS) и эндоскопическую инъекцию n-бутил-2-цианоакрилата.

Эндоскопическая инъекционная склеротерапия (ЭИС) используется для лечения ГЭС с середины 1970-х годов. Он может вызвать стерильное воспаление сосудов, что эффективно при местной облитерации и склерозе ГЭВ3. По сравнению с ЭВЛ, ЭИС имеет более высокий риск повторного кровотечения и осложнений. Мета-анализ4, включающий 1236 пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, ранее показал, что частота повторных кровотечений в группе ЭВЛ ниже, чем в группе ЭИС (ОР = 0,68, 95% ДИ: 0,57 ~ 0,81). Общая частота повторных кровотечений в группе ЭВЛ составила 21,7%, в то время как в группе ЭИС составила 33,1% (средний период наблюдения варьировал от 6 до 34 месяцев). Частота осложнений (изъязвление, стриктура и перфорация) в группе ЭВЛ также была ниже, чем в группе ЭИС (ОР = 0,28; 95% ДИ: 0,13-0,58).

В 1986 году Soehendra et al. впервые использовали эндоскопическую инъекцию n-2-бутилцианоакрилата для лечения варикозно расширенных вен желудка5. Инъекции цианоакрилата в настоящее время рекомендуются в качестве стандартного лечения изолированного варикозно расширенного вен желудка 1-го типа (IGV1) и гастроэзофагеального варикозного расширения вен 2-го типа (GOV2)6. Цианоакрилат может быстро полимеризоваться при контакте с кровью и немедленно останавливать кровотечение, но может увеличивать риск эктопической эмболии (6 из 140 пациентов (4,3%))3,7,8.

Титановые зажимы полезны для лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта без варикозного расширения вен9, которые могут обструкции сосуда механическим методом без дополнительного повреждения тканей10. Клипсы также были изучены и недавно использовались при кровотечениях из варикозно расширенных вен, но их можно использовать только в качестве временного метода гемостаза11,12.

В течение последних двух лет, чтобы повысить эффективность EIS, мы работали над разработкой метода CISC для лечения GEV. В этом методе используются зажимы для блокировки оральной стороны (оттока вены) ГЭВ, лауромакрогол для склерозирования анастомотических ветвей ГЭВ и цианоакрилат для окклюзии места прокола на анальной стороне (входной вены) ГЭВ, что показано на рисунке 1. Эта процедура применяется к пациентам с GEVB (активное кровотечение или высокий риск кровотечения), включая варикозно расширенные вены пищевода (EV), варикозно расширенные вены желудка пищевода 1 типа (GOV 1) или варикозно расширенные вены гастроэзофагеального типа 2 типа (GOV 2), диагностированные с помощью компьютерной томографии и гастроскопии. Пациентам с противопоказаниями к эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, некорректируемым диффузным внутрисосудистым свертыванием (ДВС-синдромом) или синдромом полиорганной дисфункции (MODS), или аллергией на цианоакрилат или лауромакрогол не подходит для этой процедуры.

Описание клинического случая:

47-летний мужчина с 20-летним анамнезом цирроза печени гепатита В был переведен во Вторую аффилированную больницу Университета Сучжоу, у которого 1 января 2023 года развились кровавая рвота и мелена. КТ и гастроскопия подтвердили цирроз печени, спленомегалию, асцит и варикозное расширение вен желудочно-пищеводного тракта (Рисунок 2). При проведении компьютерной томографии признаков портосистемного сосудистого шунта не наблюдалось. В 2002 году ему была проведена эмболизация селезенки из-за спленомегалии и гиперспленизма. С тех пор в течение 20 лет он лечился противовирусной терапией и пропранололом. После поступления его балл по шкале Чайлд-Пью составил 7, а по шкале MELD — 12.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

Процедура была этически одобрена Второй аффилированной больницей Университета Сучжоу, и от этого пациента было получено письменное информированное согласие. Номер одобрения: JD-LJ-2023-005-01.

1. Предоперационная подготовка

  1. Расположите пациента в положении лежа на спине или на боку. Убедитесь, что пациент находится под общей анестезией с интубацией трахеи.

2. Эндоскопические процедуры

  1. Блокировка варикозного расширения вен с помощью зажимов
    1. Используйте титановые зажимы для блокировки ротовой стороны (оттока вены) варикозно расширенных вен желудочно-пищеводного тракта, чтобы замедлить или сократить кровоток. Для этого конкретного случая всегда использовались 3-4 обоймы.
  2. Склеротерапия и инъекции цианоакрилатов
    1. Введите иглу 23 G в варикозно расширенные вены перед склеротерапией. Место пункции следует выбирать с анальной стороны (входной вены) варикозно расширенных вен (кардии, дна желудка или нижнего отдела пищевода).
    2. Введите в вену смесь лауромакрогола и метиленового синего. Количество лауромакрогола зависит от диаметра и длины вены.
    3. Введите цианоакрилат через ту же иглу, чтобы окклюзировать место прокола после склеротерапии лауромакроголом.
  3. Осмотр
    1. Еще раз проверьте пищевод и желудок эндоскопически, чтобы убедиться, что все варикозно расширенные вены стали синими, что означает, что CISC был успешно завершен.
    2. Для тех случаев, когда варикозное расширение вен не полностью склеротическое, выполняйте дополнительные инъекции, следуя тем же шагам, описанным выше, до тех пор, пока все варикозно расширенные вены не станут синими.

3. Послеоперационный уход

  1. После процедуры CISC лечите пациента цефтизоксимом, орнидазолом и эзомепразолом в течение трех дней, чтобы предотвратить инфекцию и повторное кровотечение.
  2. Предложите пациенту перейти на жидкую диету на 2-й день после операции.
  3. Выписывают пациента на 4 день.
  4. Последующее наблюдение за пациентами путем повторной гастроскопии через 3 месяца и 12 месяцев после выписки, чтобы убедиться, что все варикозно расширенные вены были успешно устранены. Не полностью склерозированное варикозное расширение вен и рецидивирующее варикозное расширение вен лечились так же, как и раньше.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

В процедуре использовались три клипсы, 40 мл лауромакрогола и 3,5 мл цианоакрилата. Эндоскопические исследования были проведены через 3 месяца и 1 год после выписки, которые показали гладкую и плоскую слизистую оболочку пищевода без извилистых венозных выпячиваний. Можно с уверенностью заключить, что скорость элиминации варикозно расширенных вен достигла почти 100% (рисунок 3). Рецидивов кровотечений не было, и серьезных осложнений во время наблюдения не возникло.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

Как EIS, так и эндоскопические инъекции цианоакрилата являются безопасными и эффективными методами лечения GEVB. Тем не менее, существуют осложнения, такие как изъязвление, стриктура и дистальная эмболия для каждой техники 6,13. Для уменьшения этих осложнений и повышения успешности гемостаза были представлены различные новые процедуры. В последнее время сообщалось, что клипсы используются для помощи при эндоскопических инъекциях ...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

У авторов нет конфликта интересов, который можно было бы раскрыть.

Благодарности

Это исследование было поддержано Муниципальной комиссией по здравоохранению и планированию семьи Сучжоу No. GSWS2022033.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
EVIS LUCERA ELITEQLYMPUSCF-HQ290L/I
Титановые клипсыMicro-Tech (Nanjing) Co. Ltd.ROCC-D-26-195
Инъекции лауромакроголаTianyu Pharmaceutical Co. Ltd.
Инъекции хлорида метилтионинияJUMPCAN PHARMACEUTICAL GROUP CO. LTDH32024827
Тканевый клейB. Braun Surgical S.A1050060
Игольчатый катетер для инъекционной терапииБостонская научная корпорация
H20080445

Ссылки

  1. Garcia-Tsao, G., Sanyal, A. J., Grace, N. D., Carey, W. Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology. 46 (3), 922-938 (2007).
  2. Krige, J. E. J., Shaw, J. M., Bornman, P. C. The evolving role of endoscopic treatment for bleeding esophageal varices. World J Surg. 29 (8), 966-973 (2005).
  3. Wu, K., Song, Q., Gou, Y., He, S. Sandwich method with or without lauromacrogol in the treatment of gastric variceal bleeding with liver cirrhosis: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 98 (26), e16201(2019).
  4. Dai, C., Liu, W. X., Jiang, M., Sun, M. J. Endoscopic variceal ligation compared with endoscopic injection sclerotherapy for treatment of esophageal variceal hemorrhage: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 21 (8), 2534-2541 (2015).
  5. Soehendra, N., Grimm, H., Nam, V. C., Berger, B. N-butyl-2-cyanoacrylate: a supplement to endoscopic sclerotherapy. Endoscopy. 19 (6), 221-224 (1987).
  6. Gralnek, I. M., et al. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 54 (11), 1094-1120 (2022).
  7. Alexander, S., Korman, M. G., Sievert, W. Cyanoacrylate in the treatment of gastric varices complicated by multiple pulmonary emboli. Intern Med J. 36 (7), 462-465 (2006).
  8. Hwang, S. S., et al. N-butyl-2-cyanoacrylate pulmonary embolism after endoscopic injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding. J Comput Assist Tomogr. 25 (1), 16-22 (2001).
  9. Galloro, G., et al. Endoscopic clipping in non-variceal upper gastrointestinal bleeding treatment. Clin Endosc. 55 (3), 339-346 (2022).
  10. Guo, S. B., Gong, A. X., Leng, J., Ma, J., Ge, L. M. Application of endoscopic hemoclips for nonvariceal bleeding in the upper gastrointestinal tract. World J Gastroenterol. 15 (34), 4322-4326 (2009).
  11. Arantes, V., Albuquerque, W. Fundal variceal hemorrhage treated by endoscopic clip. Gastrointest Endosc. 61 (6), 732(2005).
  12. Morimoto, T., et al. Endoscopic hemostasis with hemoclips for active gastric variceal bleeding. Endoscopy. 42 Suppl 2, E333-E334 (2010).
  13. Yuki, M., Kazumori, H., Yamamoto, S., Shizuku, T., Kinoshita, Y. Prognosis following endoscopic injection sclerotherapy for esophageal varices in adults: 20-year follow-up study. Scand J Gastroenterol. 43 (10), (2008).
  14. Wu, B., Xie, X., Zhou, Z., Huang, C., Wang, H. Endoscopic clipping-assisted endoscopic injection sclerotherapy in the treatment of esophageal varices. Endoscopy. 55 (S 01), E1170-E1171 (2023).
  15. Zhang, M., et al. Clip-assisted endoscopic cyanoacrylate injection for gastric varices with a gastrorenal shunt: a multicenter study. Endoscopy. 51 (10), 936-940 (2019).
  16. Mou, H., et al. Nylon ring with titanium clip assists endoscopic cyanoacrylate injection for the treatment of GOV1-type gastric varices. Endoscopy. 55 (S 01), E578-E580 (2023).
  17. Li, H., Ye, D., Kong, D. Endoscopic clipping prior to N-butyl-2-cyanoacrylate injection for gastric varices with a large gastrorenal shunt. Endoscopy. 50 (4), E102-E103 (2018).
  18. Yu, S. Y., Wang, W. H., Xu, L. Clip-assisted endoscopic cyanoacrylate injection: a novel technique for acute gastroesophageal variceal bleeding. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. , (2021).
  19. Tang, B., Li, Y. P., Jiang, B., Zhang, S. Clinical effect of endoscopic titanium clips combined with tissue adhesive in the treatment of GOV2 gastric fundal varices. J Mech Med Biol. 22 (09), 2240054(2022).
  20. Obara, K. Hemodynamic mechanism of esophageal varices. Dig Endosc. 18 (1), 6-9 (2006).
  21. Tangcheewinsirikul, N., Suankratay, C. Acute pulmonary embolism following endoscopic sclerotherapy for gastroesophageal variceal hemorrhage: a case report and literature review. SAGE Open Med Case Rep. 7, (2019).
  22. Marion-Audibert, A. M., et al. Acute fatal pulmonary embolism during cyanoacrylate injection in gastric varices. Gastroenterol Clin Biol. 32 (11), 926-930 (2008).
  23. Ali, S. M., et al. A prospective study of endoscopic injection sclerotherapy and endoscopic variceal ligation in the treatment of esophageal varices. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 27 (4), 333-341 (2017).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Теги

Эндоскопическая инъекционная склеротерапия с использованием цианоакрилата и клипс для лечения варикозно расширенных вен желудка и пищевода
Связаться с нами
Порекомендовать библиотеке

Конфиденциальность

Условия использования

Политики

© 2026 MyJoVE Corporation. Все права защищены.