Новая методика тромбэктомии при тотальном тромбозе воротной вены при трансплантации печени

Краткое содержание

Тромбоз воротной вены (ПВТ) является частым осложнением у пациентов с портальной гипертензией, возникающей в терминальной стадии заболевания печени. В некоторых случаях ТГВ может быть противопоказанием для трансплантации печени. Мы разработали новый подход к лечению случаев ПВТ, связанных с полной окклюзией основного ствола воротной вены.

Аннотация

Тромбоз воротной вены присутствует примерно у 5-16% пациентов с терминальной стадией заболевания печени, которым проводится трансплантация печени. В этом отчете мы описываем новый хирургический подход, который был внедрен в нашем центре. В настоящее время пролечены два пациента с тотальным тромбозом основного ствола воротной вены. Вкратце, воротная вена была рассечена настолько каудально, насколько это было необходимо, чтобы достичь области без тромба и окклюзировать ее черепную часть рядом с печенью. Затем разрез воротной вены выполнялся без разрезания тромба и путем выворачивания стенки воротной вены, осторожно освобождая ее от тромба до тех пор, пока она не была полностью удалена и не осталась прикрепленной к родной печени. С помощью этой новой техники тромбэктомии мы добились отличного портального кровотока в обоих случаях, поскольку тромб не был сломан и был полностью удален, что привело к оптимальной реперфузии печеночной трансплантата. Через несколько дней после трансплантации печени обоим пациентам была проведена контрольная компьютерная томография брюшной полости, при которой не наблюдалось остаточных тромбов и отличного портального кровотока в трансплантате. Этот новый метод тромбэктомии кажется безопасным и осуществимым, хотя для оценки его долгосрочных результатов необходим дальнейший опыт.

Введение

Воротная вена является важнейшей структурой в организме, транспортирующей примерно 75% крови в печень из желудочно-кишечного тракта и селезенки¹. У пациентов с прогрессирующими заболеваниями печени может развиться тромбоз воротной вены, заключающийся в образовании сгустков внутри вены, препятствующих^{кровотоку2}. Тромбоз воротной вены (ПВТ) является сложным осложнением, которое представляет собой значительную проблему при трансплантации печени³. Для обеспечения оптимальной выживаемости трансплантата и пациента важно поддерживать хороший портальный приток ^1,3.

Тромбоз воротной вены можно классифицировать как острый или хронический и классифицировать в зависимости от степени поражения вен⁴. Среди многочисленных классификаций ПВТ классификация Йерделя часто используется для руководства хирургическими подходами при трансплантации печени (Таблица 1)⁴. Он состоит из четырех категорий: ограничен стволом главной воротной вены и затрагивает менее 50% его просвета; 1 степень с более чем 50% окклюзированного просвета, включая полную обструкцию ствола главной воротной вены; полная обструкция воротной вены и проксимального отдела верхней брыжеечной вены; тромбоз всей венозной спланхнической системы с развитием больших или малых коллатералей ^3,4.

Интраоперационно синдром Ерделя I/II степени или ранняя ПВТ можно лечить с помощью простой тромбэктомии (разрезание вены и тромба вместе с выворотом стенки вены и удалением тромба с помощью иглодержателя) или даже тромбоэндовенэктомии (резекция пораженной части вены с тромбом)^{1, 5}. Тем не менее, осложнения при использовании этих двух методов (традиционной тромбэктомии и тромбоэндовенэктомии) включают фрагментацию тромба, неполное удаление или повреждение вены в анатомически сложных позициях, таких как ретро-панкреатическая часть воротной вены⁵.

Для ПВТ Йерделя III степени могут потребоваться другие методы, такие как прыгающий трансплантат из верхней брыжеечной вены или селезеночной вены². Важно помнить, что варикозно расширенные вены часто имеют тонкие стенки, что затрудняет работу с ними во время анастомоза ^2,6. Для прыжкового трансплантата из верхней брыжеечной вены сначала мы должны пропустить венозный трансплантат, полученный от трупного донора, через поперечный мезоколон и разместить его анатомически прямо в направлении воротной вены, чтобы избежать компрессии или перегиба ⁶. После этого верхняя брыжеечная вена изолируется для лучшего контроля над сосудами. После пережатия вены проводится анастомоз конца в бок верхней брыжеечной вены и венозного трансплантата⁵. Затем операция завершается анастомозом конца в конец венозного трансплантата и воротной вены печеночного трансплантата⁶.

IV степень представляет собой значительную проблему, в зависимости от наличия портосистемных шунтов, расширенной левой желудочной вены или варикозно расширенного вен перихоледоха ^3,6. К оптимальным вариантам относятся ренопортальный анастомоз при наличии большого селезеночного шунта или прямой анастомоз между трансплантатом и расширенной коллатеральной веной⁴. В тех случаях, когда с помощью этих мер невозможно получить адекватный портальный приток, мультивисцеральная трансплантация может быть лучшим вариантом⁶.

Этот новый метод обеспечивает меньший риск фрагментации тромба, неполного удаления или повреждения вены⁵. Деликатное выполнение этой техники может гарантировать полное удаление тромба в отдельных случаях, поэтому мы разработали этот новый тип тромбэктомии⁶.

Представлены два случая тромбоза воротной вены II степени, в которых была использована новая техника тромбэктомии.

Случай 1: 64-летнему мужчине поставили диагноз цирроз печени с гепатоцеллюлярной карциномой. В качестве осложнения заболевания печени у него проявились печеночная энцефалопатия и асцит. У пациента в анамнезе было злоупотребление алкоголем, что привело к циррозу печени. Лабораторные исследования показали оценку по шкале MELD-Na (модель терминальной стадии заболевания печени - натрия) 17 баллов и класс C11 по шкале CHILD-PUGH. Трехфазная динамическая компьютерная томография (КТ) брюшной полости с контрастным усилением показала гематический тромбоз главного ствола, а также правой и левой ветвей воротной вены (Рисунок 1).

Случай 2: 37-летний мужчина обратился с первичным склерозирующим холангитом, который привел к циррозу печени. В качестве осложнения заболевания печени у него проявилась острая или хроническая печеночная недостаточность, вызванная спонтанным бактериальным перитонитом, приводящим к печеночной энцефалопатии, асциту и гепаторенальному синдрому. Лабораторные исследования показали оценку MELD-Na 36 баллов и класс C11 по шкале CHILD-PUGH. Трехфазная динамическая компьютерная томография брюшной полости с контрастным усилением выявила хронический гематический тромбоз в главном стволе воротной вены, распространяющийся на ее внутрипеченочные ветви, которые были частично реканализированы (рис. 2).

Протокол

Пациенты предоставили письменное информированное согласие на проведение операции и использование медицинских данных в научных целях. Это исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и было одобрено Комитетом по этике исследований человека местного учреждения и Институциональным наблюдательным советом. Для представления протокола и пояснения мы представляем два клинических случая ТЖВ II степени, которые лечились с помощью новой техники тромбэктомии.

1. Предоперационная процедура

1. Запретите пациенту принимать пищу и питье за 8 часов до операции.
2. Используют интубацию трахеи под общим наркозом. Установите центральный венозный катетер, катетер Свана-Ганца и катетер внутриартериального давления.
3. Простерилизуйте кожу с помощью скраба на основе 2% клорексидина. Положите стерильные полотенца на межсосковое соединение, лобковый симфиз, правую среднюю подмышечную и левую среднеключичную линии.

2. Хирургия

1. Сделайте перевернутый разрез Макуучи и освободите печень от всех связок. Начните диссекцию ворот печени и перевязку печеночной артерии и общего желчного протока, изолируйте воротную вену в ножке печени и индивидуализируйте правую и левую печеночные вены.
2. Продолжайте изолировать воротную вену, перевязывая все коллатерали каудально, насколько это возможно, до тех пор, пока не будет достигнута левая желудочная вена или даже ретро-панкреатическая часть вены.
3. После того, как воротная вена изолирована, наложите немецкий зажим или переложите правую и левую воротные вены, стабилизируя тромб внутри вены, чтобы обеспечить более контролируемую и легкую тромбэктомию (Рисунок 3A).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Традиционная техника включает в себя разрезание вены рядом с тромбом.
4. Дважды проведите петлю сосуда в виде жгута как можно более каудально для лучшего контроля гемостаза и предотвращения чрезмерного кровотечения во время тромбэктомии.
5. Установив сосудистый контроль над веной, выполните разрез круговым способом в воротной вене без разрыва тромба (Рисунок 3В). Важно выполнять этот шаг мягкими движениями.
6. После того, как тромб будет полностью отделен от вены в месте разреза, приступайте к тромбэктомии, каудально выворачивая стенку воротной вены с помощью анатомических щипцов (рис. 3C).
7. В областях, где тромб прочно прикреплен к вене, сделайте небольшие надрезы в спайках или используйте небольшой надкостничный диссектор, чтобы отделить тромб от стенки вены.
8. После полного освобождения тромба от воротной вены осторожно удалите его, аккуратно закрепив петлю сосуда, чтобы предотвратить кровотечение из портального потока (рисунок 3D).
   ПРИМЕЧАНИЕ: При использовании этой техники тромб остается прикрепленным к родной печени (Рисунок 4).
9. Провести тромбэктомию
   1. Над петлей сосуда наложите портальный зажим, который впоследствии удаляется. Портальный поток проверяется, и процедура трансплантации продолжается тотальной гепатэктомией с использованием техники piggyback.
   2. Проводят имплантацию новой печени с анастомозом воротной вены, печеночной артерии и общего желчного протока.
   3. Поместите дренаж Джексона-Пратта в печеночный воротник. Закройте разрезы полипропиленовым швом 0 для апоневроза, полиглактиновым швом 2-0 для глубоких клеточных тканей и нейлоновым швом 3-0 для кожи.

3. Послеоперационная процедура

1. Удалите назогастральный зонд на следующий день после операции. Начните жидкую кишечную диету и перейдите на обычную диету через 3 дня.
2. В 1-й день после операции начните с такролимуса и высокой дозы преднизолона. Также проводят ультразвуковую допплерографию пересаженной печени для выявления ворот и артериального кровотока. Извлеките оротрахеальную трубку, если это разрешено.
3. На 3-й день после операции удалите все катетеры и перейдите на периферический доступ.
4. На 4-е сутки после операции выписывают пациента из отделения интенсивной терапии.
5. Ежедневно проводите рутинное обследование крови, дозировку такролимуса и биохимическое исследование крови, чтобы оценить послеоперационный контроль пересаженной печени.
6. На 10 день после операции выписывают пациента из стационара.

Результаты

Эта новая техника тромбэктомии позволила полностью удалить тромб в обоих случаях, что привело к отличному портальному потоку. Можно выполнить сквозной портально-портальный анастомоз, достигнув быстрой и однородной реперфузии трансплантата (рис. 5 и рис. 6). Общее время операции составило 600 мин в Случае 1 и 365 мин в Случае 2, при этом в каждом случае было перелито 3 единицы упакованных эритроцитов. В соответствии с протоколом нашей больницы, м...

Обсуждение

Тромбоз воротной вены является значительным и важным осложнением у пациентов, нуждающихся в трансплантации печени⁷. В случаях с тромбом, который закупоривает полный просвет вены, часто бывает сложно выполнить тромбэктомию, особенно в случаях хронического тромбоза с фиброзными изменениями сосуда и тромбом, частично или полностью приросшим к стенке сосуда ^6,8. Кроме того, осложнения традиционных методов тром...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
ШЕЛК 2-0 ПРЕКАТ	ШАЛОН МЕДИКАЛ,	W3410013	Синтетический нерассасывающийся шовный материал
PROLENE 5-0	ETHICON, США.	W8556	Синтетический нерассасывающийся шовный материал
СОСУДИСТАЯ ПЕТЛЯ	ASPEN SURGICAL PRODUCTS,		Стерильный силикон

США. США.