Комплексная программа управления мочевым пузырем в сочетании со стимулятором биологической обратной связи в нейрогенной реабилитации мочевого пузыря

Summary

Здесь мы представляем протокол для оценки осуществимости и эффективности комплексной программы лечения мочевого пузыря в сочетании с терапией стимуляторами биологической обратной связи для нейрогенной реабилитации мочевого пузыря. Этот протокол включает в себя поэтапное внедрение, оценку исходов и подчеркивает его применение для улучшения емкости мочевого пузыря, уменьшения объема остаточной мочи и облегчения симптомов недержания мочи.

Abstract

Нейрогенный мочевой пузырь (НБ) относится к дисфункции мочевыводящих путей, вызванной повреждением центральной нервной системы или периферических нервов, которые контролируют мочеиспускание. Комбинация комплексного управления мочевым пузырем (CBM) и стимулятора биологической обратной связи является одним из реабилитационных методов для улучшения качества жизни и повышения качества мочеиспускания у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем. Оба направлены на увеличение емкости мочевого пузыря пациента, уменьшение объема остаточной мочи и снижение частоты недержания мочи. Тем не менее, нет единого мнения о терапевтическом эффекте комплексного лечения мочевого пузыря в сочетании со стимуляторами биологической обратной связи у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем.

Данное исследование направлено на изучение безопасности и эффективности комплексного лечения мочевого пузыря в сочетании со стимулятором биологической обратной связи для реабилитационного лечения у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем. В данном исследовании экспериментальной группе проводилось поэтапное внедрение комплексного лечения мочевого пузыря в сочетании с терапией стимуляторами биологической обратной связи. Лечение оценивалось на основе изменений емкости мочевого пузыря, частоты недержания мочи, объема остаточной мочи и ответов на Анкету Международной консультации по недержанию мочи - краткая форма (ICIQ-SF).

Результаты показали значительное улучшение по всем параметрам в обеих группах, при этом в группе лечения были достигнуты превосходные результаты. Емкость мочевого пузыря увеличилась (с 212,37 ± 45,56 мл до 350,98 ± 93,52 мл), частота недержания мочи снизилась (с 46,43% до 7,14%), объем остаточной мочи уменьшился (с 149,25 ± 12,25 мл до 49,63 ± 6,96 мл), а баллы по шкале ICIQ-SF улучшились (с 14,12 ± 3,55 до 5,95 ± 2,26). Эти результаты подчеркивают эффективность комбинированной терапии в улучшении функции мочевого пузыря и уменьшении недержания.

Introduction

Нейрогенный мочевой пузырь (НБ), как сложное урологическое заболевание, коренится в нарушении функции мочевого пузыря при патологии центральной или периферической нервной системы¹. Опасность нейрогенного мочевого пузыря выходит далеко за рамки физического уровня; Это больше похоже на тихую бурю, которая серьезно подрывает психическое здоровье и социальную жизнь пациентов, что в конечном итоге приводит к резкому снижению качества жизни^. Не следует упускать из виду, что глобальное старение населения и неуклонный рост заболеваемости инсультами и другими заболеваниями нервной системы способствовали ежегодному росту распространенности НБ, которая постепенно превратилась в проблему общественного здравоохранения, которую не следует недооценивать³.

С патофизиологической точки зрения, механизм НБ запутан и сложен, включает в себя аномалии дуги рефлекса мочеиспускания и пути нейромодуляции, включая нервную сигнализацию, координацию мышечных сокращений и ощущение давления в мочевом пузыре. Рефлекторная дуга мочеиспускания, которая включает в себя сенсорные рецепторы, нервные волокна и эффекторные мышцы, обеспечивает сокращение и опорожнение мочевого пузыря. Нарушение этой рефлекторной дуги, например, из-за травмы спинного мозга или диабетической нейропатии, может привести к задержке мочи или недержанию мочи. Поражения периферической нервной системы, такие как травма спинного мозга и диабетическая нейропатия, могут повреждать нервные волокна, иннервирующие мочевой пузырь, что приводит к отсутствию чувствительности мочевого пузыря и слабому сокращению мышц вынужденного мочеиспускания, что в конечном итоге приводит к затруднению мочеиспускания или недержанию мочи⁴.

Нейромодуляция включает в себя регуляцию сенсорных и моторных сигналов центральной нервной системой. Поражения центральной нервной системы, такие как инсульт, опухоль головного мозга и рассеянный склероз, могут привести к нарушению регуляции рефлекса мочеиспускания нервными центрами, вызывая такие проблемы, как гиперактивность мочевого пузыря или слабость детрузора^. В отличие от этого, воздействие НБ на пациентов является многомерным и далеко идущим. Физиологически риск осложнений, таких как рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, гидронефроз и даже нарушение функции почек, значительно возрастает, что серьезно угрожает физическому здоровью пациентов. С психологической точки зрения, длительное терпение негативных эмоций, таких как смущение, тревога и депрессия, вызванных болезнью, может легко привести к самоизоляции, социальной изоляции и даже психологическим проблемам, таким как низкая самооценка^{и отчаяние.} На социальном уровне деятельность пациентов, такая как учеба, работа и социализация, будет ограничена в разной степени, а качество их жизни и участие в общественной жизни резко снизятся, что станет тяжелым бременем для отдельных людей, семей^{и общества.}

В настоящее время методы лечения НБ в основном включают медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство и реабилитацию. Фармакологическое лечение основано на таких средствах, как антихолинергические препараты и α-адреноблокаторы, направленные на облегчение частоты и срочности энуреза и других симптомов^{у пациентов 9}. Тем не менее, прием лекарств часто сопровождается побочными эффектами, включая сухость во рту, изменение секреции и помутнение зрения, а длительное использование может привести к толерантности к препарату, снижая его терапевтическую^{эффективность.} Хирургическое лечение, включая увеличение мочевого пузыря и отведение мочи, подходит для пациентов с плохим ответом на лекарственные препараты или серьезными^{осложнениями.} Однако хирургическое лечение более травматично, время восстановления больше, и существуют определенные риски и осложнения¹².

В последние годы реабилитации уделяется все больше внимания как важному компоненту лечения НБ. Среди них комплексное управление мочевым пузырем (CBM) — это ориентированная на пациента комплексная модель лечения, направленная на улучшение функции мочевого пузыря и повышение качества жизни пациентов с помощью различных средств, таких как поведенческие вмешательства, физиотерапия^{и медикаментозная} помощь. Стимуляторы биологической обратной связи, как новый вид оборудования для восстановительной терапии, в последние годы показали хорошие перспективы применения в лечении НБ¹⁴. Принцип состоит в том, чтобы контролировать электромиографическую активность пациентов на тазовом дне в режиме реального времени с помощью датчиков и передавать сигналы пациентам, чтобы помочь им воспринимать и контролировать свои мышцы тазового дна, чтобы достичь цели увеличения силы мышц тазового дна и^{улучшения функции} мочевого пузыря.

По сравнению с традиционной тренировкой мышц тазового дна, стимулятор биологической обратной связи имеет преимущества в том, что он более интуитивный, количественный и легко повторяемый, что может лучше стимулировать активное участие пациентов и^{повысить эффективность тренировки}. В настоящее время исследования показали, что комплексные программы управления мочевым пузырем или стимуляторы биологической обратной связи имеют значительную эффективность в реабилитации НБ. Тем не менее, в исследованиях комплексной программы управления мочевым пузырем в сочетании со стимуляторами биологической обратной связи для лечения НБ до сих пор не хватает высококачественных клинических исследований. Таким образом, необходимы дальнейшие крупномасштабные, многоцентровые, рандомизированные контролируемые исследования, чтобы определить обоснованность и безопасность этого терапевтического подхода, обеспечить более надежную основу для практического применения в лечении рака и принести больше пользы пациентам.

Protocol

Этот протокол был одобрен больницей No 2 Нинбо Иньчжоу (номер проекта: 2023 Научное исследование 002). Все пациенты предоставили письменное информированное согласие на участие в данном исследовании, включая использование и публикацию их обезличенных данных в соответствии с этическими принципами, изложенными в утвержденном протоколе. С подробной информацией об инструментах для электростимуляции биологической обратной связи можно ознакомиться в Таблице материалов.

1. Дизайн исследования

1. Убедитесь, что исследование проводится вслепую: только исследователи будут знать о групповых заданиях.
2. Случайная группировка: стратификация пациентов в соответствии с их ключевыми характеристиками (возраст, пол и тяжесть дисфункции НБ). Пусть исследователи случайным образом распределят участников по двум группам в соотношении 1:1 с помощью таблицы случайных чисел. Убедитесь, что контрольная группа получает стандартную реабилитационную помощь с мочевым пузырем, в то время как экспериментальная группа получает комбинацию CBM и терапии стимуляторами биологической обратной связи.
3. Выполнение статистического анализа.
   1. Используйте среднее значение ± стандартное отклонение (x̄ ± с) для анализа данных, а для анализа двух отдельных групп примените t-критерий отдельных выборок и t-критерий парных выборок для анализа до/после двух отдельных групп. Проведите тесты хи-квадрат (χ²) для анализа категориальных данных, таких как частота недержания мочи.
   2. Укажите данные подсчета в процентах (%) и примените калибровочный тест для сравнения двух групп. Считаем P < 0,05 статистически значимым.
   3. Используйте ковариационный анализ для корректировки различий в исходной емкости мочевого пузыря, частоте недержания мочи и объеме остаточной мочи, учитывая при этом влияние подвижности, использования лекарств, сопутствующих заболеваний и истории урологической хирургии.
   4. Используйте многомерный регрессионный анализ для оценки вышеуказанных искажающих переменных, а также влияния этих переменных на изменения в оценках. Считайте , что P < 0,05 является статистически значимым.

2. Набор участников

ПРИМЕЧАНИЕ: В этом исследовании был принят проспективный дизайн исследования, в котором были отобраны 56 пациентов с НБ, которые обратились в нашу больницу на лечение с января 2022 года по июнь 2023 года, в качестве субъектов исследования были случайным образом разделены на две группы.

1. Используя следующую формулировку, выполните анализ мощности, чтобы убедиться в достаточном размере выборки.
   
   Где α — уровень значимости, β — мощность теста, а N — количество пациентов, необходимое в каждой группе.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Количество пациентов с недержанием мочи: 4,15 ± 0,83 в контрольной группе и 5,57 ± 0,92 в группе лечения; уровень значимости α=0,05, тестовая мощность β=0,80. Наши расчеты показали, что в каждой группе необходимо не менее 20 пациентов. Для повышения робастности и надежности исследования в него было включено 28 пациентов.
2. Установите следующие критерии включения: возраст от 18 до 70 лет; диагноз НБ подтвержден клиническими симптомами, физикальным осмотром и уродинамическим обследованием (легкая, умеренная, тяжелая), а также различными основными причинами (например, травма спинного мозга, сахарный диабет, рассеянный склероз), с длительностью заболевания ≥3 месяца; отсутствие других серьезных системных заболеваний или противопоказаний к лечению; способность понимать и сотрудничать с завершением процесса лечения и оценки; а также подписание формы информированного согласия и добровольное участие в данном исследовании.
3. Установите следующие критерии исключения: недавняя операция на мочевом пузыре; коморбидная активная инфекция мочевыводящих путей или другие серьезные инфекционные заболевания; наличие серьезных когнитивных нарушений или психических заболеваний; противопоказания или наличие в анамнезе аллергии на стимуляторы биологической обратной связи; и сопутствующая серьезная органная дисфункция сердца, печени и почек.

3. План восстановительного лечения

1. Тренинг по реабилитации мочевого пузыря.
   1. Тренировка мочевого пузыря
      1. Запланированное мочеиспускание
         1. Запишите начальный интервал мочеиспускания пациента и разработайте план запланированного мочеиспускания на основе ситуации пациента, с начальным интервалом, установленным на уровне 2-3 часов.
         2. Проинструктируйте пациента строго следовать плану регулярного мочеиспускания и пытаться мочиться, даже если он не чувствует желания мочиться.
         3. Постепенно увеличивайте интервал мочеиспускания каждую неделю в зависимости от состояния пациента до тех пор, пока он не достигнет 3-4 часов, и выработайте регулярную привычку мочеиспускания.
      2. Задержка мочеиспускания
         1. Когда пациент чувствует желание помочиться, предложите ему попытаться задержать мочеиспускание и посоветуйте пациенту использовать такие методы, как отвлечение, глубокое дыхание и сокращение мышц тазового дна, чтобы продлить продолжительность задержки мочи.
         2. Записывайте время каждой задержки мочеиспускания, и постепенно увеличивайте время удержания мочи для увеличения емкости мочевого пузыря.
         3. Понаблюдайте, облегчаются ли у пациента симптомы частого мочеиспускания и позывов к мочеиспусканию во время тренировки задержки мочеиспускания.
      3. Двойное мочеиспускание
         1. Проинструктируйте пациента о необходимости повторной попытки мочеиспускания через 1-2 минуты после каждого мочеиспускания.
         2. Наблюдайте за вторым объемом мочи пациента и записывайте общий объем мочи при каждом двойном мочеиспускании.
         3. Опорожните мочевой пузырь как можно больше с помощью метода двойного мочеиспускания, чтобы уменьшить объем остаточной мочи.
         4. Тренировка мышц тазового дна
            1. Помогите пациенту определить мышцы тазового дна, например, попробуйте прервать поток мочи во время мочеиспускания и испытайте ощущение сокращения мышц тазового дна.
            2. Помогите пациенту выполнить активную тренировку на сокращение мышц тазового дна и релаксацию, например, сократите мышцы вокруг ануса, как бы удерживая стул, задержитесь на 5-10 с, а затем расслабьтесь на 5-10 с.
            3. Записывайте время и количество тренировок мышц тазового дна каждый раз, 3-4 раза в день, 10-15 циклов за сеанс.
   2. Прерывистая чистая катетеризация
      1. Оцените, стабильно ли состояние пациента, требуется ли большое количество инфузий, регулярно ли пациент пьет воду, нет ли инфекции мочевыводящих путей.
      2. Установите интервал катетеризации в зависимости от объема остаточной мочи пациента.
         ПРИМЕЧАНИЕ: Как правило, интервал составляет ~4-6 часов. Его можно выполнять перед подъемом утром, перед едой, а также перед сном.
      3. Записывайте объем мочи при каждой катетеризации, наблюдайте за изменениями остаточного объема мочи пациента и корректируйте интервал катетеризации в зависимости от ситуации.
      4. Прекратите прерывистую чистую катетеризацию, когда объем остаточной мочи пациента составит <100 мл.
   3. Корректировка рациона питания
      1. Научите пациента разрабатывать строгий питьевой план и записывать ежедневное потребление воды.
      2. Требовать от пациента пить воду каждые 2-3 часа с утра до 20:00 часов, избегать питья воды после 18:00 часов и строго воздержаться от питья воды после 20:00 часов.
      3. Понаблюдайте, облегчаются ли у пациента такие симптомы, как частое мочеиспускание и позывы к мочеиспусканию, при строгом плане питья.
      4. Избегайте приема мочегонных напитков или продуктов, таких как чай, газировка и арбуз.
   4. Медикаментозное лечение
      1. Выбирайте подходящие препараты для симптоматического лечения в соответствии с состоянием пациента. Используйте антихолинергические препараты (например, оксибутинин, толтеродин) для подавления гиперактивного мочевого пузыря и облегчения таких симптомов, как частое мочеиспускание и императивные позывы. Используйте блокаторы α-рецепторов (например, тамсулозин, доксазозин) для расслабления гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и простаты, а также для облегчения трудностей с мочеиспусканием.
      2. Наблюдайте за изменениями симптомов пациента на фоне медикаментозного лечения и записывайте применение и действие препарата.
      3. Корректируйте дозировку препарата или меняйте препарат в соответствии с эффектом медикаментозного лечения.
2. Стимулятор биологической обратной связи
   1. Подготовка перед лечением
      1. Оцените состояние пациента и определите, подходит ли пациент для лечения стимулятором биологической обратной связи.
      2. Объясните пациенту принцип применения и применение стимулятора биологической обратной связи, а также возможные реакции во время лечения, а также получите информированное согласие пациента.
      3. Подготовьте лечебное оборудование и материалы, такие как устройства для терапии биологической обратной связью, электроды для поверхностной электромиографии и чистящие средства.
   2. Этапы использования стимулятора биологической обратной связи
      1. Положение пациента
         1. Позвольте пациенту принять удобное сидячее или лежачее положение, обнажите перианальную кожу и убедитесь, что область обработки чистая и сухая.
         2. Поместите поверхностный электромиограф на кожу вокруг анального отверстия пациента, выберите подходящее положение прилипания в соответствии с типом и характеристикой электрода и убедитесь, что электрод находится в тесном контакте с кожей.
         3. Подсоедините электродный провод, чтобы убедиться, что соединение надежное и не упадет.
      2. Подключите терапевтическое устройство.
         1. Подключите электродный провод к аппарату биологической обратной связи и установите его в соответствии с инструкцией по эксплуатации терапевтического аппарата.
         2. Выберите подходящий режим лечения, например, режим обратной связи электромиографии или режим биологической обратной связи, и отрегулируйте параметры лечения в соответствии с конкретной ситуацией пациента, такой как чувствительность, порог и тип сигнала.
      3. Первичная оценка
         1. Перед началом лечения проведите тщательную оценку силы мышц тазового дна пациента и его контроля, чтобы помочь установить первоначальные параметры.
         2. На основе первоначальной оценки отрегулируйте чувствительность электродов, чтобы они могли точно определять мышечную активность. Установите пороговые уровни, чтобы обеспечить обратную связь, когда пациент достигнет желаемого уровня активации мышц.
         3. Определите, предпочитает ли пациент визуальную или слуховую обратную связь. Настройте тип сигнала соответствующим образом, чтобы повысить вовлеченность пациента и его понимание обратной связи.
         4. Установите продолжительность упражнений и интервалы отдыха в зависимости от текущей мышечной выносливости пациента. Постепенно увеличивайте продолжительность и уменьшайте интервалы отдыха по мере прогрессирования пациента.
         5. Во время сеансов лечения постоянно следите за прогрессом пациента и корректируйте параметры по мере необходимости, чтобы гарантировать, что лечение остается эффективным и адаптированным к меняющимся потребностям пациента.
            ПРИМЕЧАНИЕ: Предоставляя подробное описание режимов лечения и корректировки параметров, этот раздел гарантирует, что процесс лечения является ясным, конкретным и точным, способствуя эффективному внедрению и документированию терапии стимуляторами биологической обратной связи.
      4. Запуск лечебного устройства
         1. Включите лечебное устройство и действуйте в соответствии с инструкциями на экране дисплея лечебного устройства, такими как выбор лечебных элементов и установка времени лечения.
         2. Убедившись, что параметры лечения установлены правильно, запустите лечебное устройство и приступайте к лечению.
      5. Внедрите лечение
         1. Во время лечения оператор должен внимательно наблюдать за изменениями в электромиографических сигналах пациента и направлять пациента на активное сокращение и расслабление мышц тазового дна в соответствии с изменениями сигналов.
         2. Когда электромиографический сигнал пациента усиливается, побудите пациента сократить мышцы тазового дна и побудите их поддерживать состояние сокращения в течение определенного периода.
         3. Когда электромиографический сигнал пациента снижается, предложите пациенту полностью расслабить мышцы тазового дна.
         4. Попросите оператора вовремя скорректировать параметры лечения и методы тренировки в соответствии с отзывами пациента, например, увеличить или уменьшить время сокращения и время расслабления.
      6. Завершите лечение.
         1. После процедуры выключите лечебное устройство и отсоедините электродный провод.
         2. Очистите кожу пациента и запишите ситуацию с лечением, такую как время лечения, параметры лечения и отзывы пациентов.
   3. План лечения
      1. Чтобы следовать этому протоколу, проводите тренировку мышц тазового дна с биологической обратной связью 3 раза в неделю по 30 минут каждый раз в течение 8 недель.
   4. Меры предосторожности во время лечения
      ПРИМЕЧАНИЕ: Клиницисты должны уделять пристальное внимание изменениям состояния пациента и ответу на лечение, а также своевременно корректировать план лечения.
      1. В процессе лечения укрепляйте все коммуникации с пациентами и своевременно понимайте потребности и чувства пациентов. Оказывать психологическую поддержку и поощрение для улучшения приверженности пациентов лечению.
      2. Перед началом лечения проинформируйте пациентов о возможных побочных эффектах, таких как покраснение кожи и болезненность мышц, и проинструктируйте их о том, как с ними бороться.
      3. Во время обработки держите металлические предметы подальше от устройства для обработки, чтобы избежать электромагнитных помех.

4. Оценка исходов

ПРИМЕЧАНИЕ: Обследование должно быть завершено реабилитологами на^2-й, 7-й и^14-й день после операции.

1. Первичные критерии оценки (исходы
   1. До и после лечения проводят уродинамическое исследование (емкости мочевого пузыря) у двух групп пациентов и регистрируют максимальную цистометрическую емкость (МКЦ). Это ключевой результат, так как он напрямую отражает улучшение функции мочевого пузыря.
   2. Запишите количество ежедневных случаев недержания мочи в течение недели до и после лечения двух групп пациентов и рассчитайте частоту недержания мочи.
   3. Проведите ультразвуковое исследование обеих групп, чтобы определить объем остаточного объема мочевого пузыря до и после лечения.
2. Вторичные критерии оценки (исходы
   1. Определите показатели качества жизни с помощью ICIQ-SF — простого, валидного и надежного метода оценки качества жизни пациентов с недержанием мочи. Шкала была разработана Международным консультативным комитетом по недержанию мочи (ICI) и содержит три вопроса о симптомах недержания и один вопрос о качестве жизни с общим баллом от 0 до 21, при этом более высокие баллы представляют большее влияние недержания на качество жизни¹⁷.
   2. Оценивайте навыки самоконтроля до и после лечения с помощью меры активации пациента (PAM) — инструмента, который оценивает знания, навыки и уверенность пациента в участии в управлении своим здоровьем. Шкала была разработана Hibbard et ^al.18 и содержит 13 пунктов, охватывающих знания пациентов о своем здоровье, желании и действиях участвовать в лечении, а также понимание общения врача с пациентом, с общим баллом от 0 до 52 баллов.

Results

В это исследование было включено 56 пациентов, по 28 случаев в каждой группе. Контрольную группу (получавших стандартную реабилитационную помощь по лечению мочевого пузыря) составили 15 мужчин и 13 женщин, средний возраст которых составил 56,32 ± 13,52 года, а продолжительность заболевания – 42,62 ± 18,54 месяцев. В группе лечения (получавшей комбинацию CBM и терапии стимуляторами биологической обратной связи) было 28 случаев, в том числе 16 мужчин и 12 женщин, со средним возрастом 57,36 ...

Discussion

Нейрогенный мочевой пузырь (НБ) и комплексное лечение: Программа МПК в сочетании со стимулятором биологической обратной связи предлагает многогранный терапевтический механизм реабилитации НБ.

Множественные подходы к лечению мочевого пузыря

Программа CBM улучшает функцию мочевого пузыря с помощью лекарств, тренировки мочевого пузыря и периодической катетеризации. Такие лекарства, как антихолинергические препараты и а...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Стимулятор биологической обратной связи	Suji Inject Standard 20030029	Механизм лечения стимулятором биологической обратной связи: Использование изменяющихся во времени магнитных полей для генерации индуцированных токов в тканях с целью деполяризации клеток для производства потенциалов действия, которые могут вызывать сокращение мышц, способствовать восстановлению нервной функции и вызывать ряд физиологических и биохимических реакций с целью улучшения физиологической функции><. ><При многократной активации терминальных двигательных нервных волокон и двигательной концевой пластины, мышцы тазового дна сокращаются и в то же время способствуют кровообращению тазового дна и увеличивают количество пополнения волокон. Более эффективная стимуляция глубоких мышц тазового дна, тем самым улучшая мышцы тазового дна. Стимулятор биологической обратной связи может быть применен для послеродовой реабилитации тазового дна, пролапса тазовых органов, стрессового недержания мочи, дисфункции дефекации, смешанного недержания мочи, сексуальной дисфункции, хронической тазовой боли и т.д.
Statistical Package For the Sciences (SPSS)26.0	IBM Corporation	Используется для статистического анализа, включая t-критерий, многомерную регрессию и анализ ковариации