Малоинвазивная анатомическая резекция VIII сегмента печени на основе портальной территории для лечения гепатоцеллюлярной карциномы

Краткое содержание

В этом исследовании подробно описаны методы лапароскопической сегментэктомии S8, подчеркивающие переход от частичной к анатомической резекции под руководством навигации по портальной ножке. Улучшенное 3D-понимание анатомии, отточенные минимально инвазивные навыки и владение интраоперационным ультразвуком повысили точность и безопасность процедур, сократив осложнения и оптимизировав результаты хирургической хирургии печени с помощью систематизированных протоколов анатомической резекции.

Аннотация

Гепатэктомия является основным методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) и подразделяется на анатомическую гепатэктомию и неанатомическую гепатэктомию в зависимости от объема резекции. Анатомическая гепатэктомия использует сегмент или подсегмент печени портальной территории (ПТ) в качестве основной анатомической единицы, систематически резецируя опухолевую ПТ и полностью удаляя систему Глиссона, которая снабжает и разграничивает эту область для повышения онкологической эффективности. Неанатомическая гепатэктомия следует принципу радикальной онкологической резекции, акцентируя внимание на удалении ткани печени на расстоянии более 1 см от края опухоли. С популяризацией концепций прецизионной хирургии минимально инвазивная анатомическая гепатэктомия на основе ПТ получила широкое применение. Тем не менее, минимально инвазивная резекция сегмента S8 печени по-прежнему считается одной из самых сложных резекций печени. Мы успешно выполнили анатомическую резекцию сегмента портальной территории S8 печени с использованием интраоперационного ультразвука, флуоресцентной лапароскопии и методов мембранной диссекции Ланнека, достигнув хороших краткосрочных клинических результатов.

Введение

Гепатоцеллюлярная карцинома, широко известная как рак печени, является одной из самых распространенных злокачественных опухолей в Китае. В 2022 году в Китае было зарегистрировано 367 700 новых случаев рака печени, что делает его четвертым по величине по заболеваемости; Число смертей достигло 316 500, что делает его второй по значимости^{причиной смертности} от рака1. Гепатэктомия предоставляет одну из лучших возможностей для долгосрочной выживаемости у пациентов с ГЦК². Резекция печени может быть классифицирована на анатомическую резекцию печени (АР) и неанатомическую резекцию печени (НАР) в зависимости от объема резекции. АР включает в себя полную резекцию анатомически независимых сегментов печени или комбинированных сегментов вместе с паренхимой печени в пределах опухоленесущих ветвей воротной вены для достижения лучших онкологических результатов и предотвращения осложнений от остаточной ишемии или застойных участков. Преимущество АР выражается в тщательности иссечения опухоли и полном сохранении притока и оттока печеночных протоков оставшейся печени³. С другой стороны, НАР, также известная как нерегулярная резекция печени, относится к резекции ткани печени на расстоянии более 1 см от края опухоли на основе принципов онкологической радикальной резекции. Этот хирургический метод не строго придерживается анатомической сегментации печени, а подбирается в соответствии с расположением и размером опухоли, направленный на сохранение как можно большего количества нормальной ткани печени при обеспечении безопасного края для иссечения опухоли.

С развитием концепций точной хирургии и более глубоким пониманием анатомии печени, теория и практика анатомической резекции печени на основе портальной территории (PT-AR) получили признание и первоначальное продвижение в^{последние годы.} PT-AR включает в себя предоперационную трехмерную реконструкцию и анализ бассейна для определения опухолевой портальной территории (PT) и соответствующего планирования операции. Интраоперационно сегменты или подсегменты печени в бассейне используются в качестве основных анатомических единиц, при этом основным методом является навигация по флуоресцентному окрашиванию индоцианином зеленого (ICG), дополненная экспозицией репрезентативных межсегментарных печеночных вен (IHV). Затем печень рассекается по физиологическим трещинам для достижения полной резекции опухоленесущего портального бассейна при обеспечении целостности и функциональной сохранности будущего остатка печени (FLR). Наложенная интраоперационная пункция под ультразвуковым контролем для портального положительного окрашивания или ретроградного окрашивания после перевязки целевой ножки печени является фундаментальным техническим требованием для достижения PT-AR.

Лапароскопическая резекция печени известна своим минимально инвазивным подходом и превосходными результатами восстановления по сравнению с традиционной открытой хирургией. Однако сложность резекции разных сегментов печени варьируется. Расположение сегмента VIII печени глубоко в верхней части брюшной полости, рядом с печеночными венами и нижней полой веной, наряду с проблемой прямого доступа к глиссонной ножке сегмента VIII, делает лапароскопическую анатомическую резекцию печени особенно сложной для этого сегмента 5,6,7,8,9.

В данном исследовании показана портальная венозная регионарная анатомическая резекция сегмента печени S8 по поводу гепатоцеллюлярной карциномы. Наша цель состоит в том, чтобы подробно описать технику и ключевые этапы этой операции, включая технику лапароскопической пункции под ультразвуковым контролем и технику диссекции ножки печени на основе мембраны Lannaec. Делясь этим протоколом, мы надеемся предоставить доказательства, подтверждающие целесообразность и безопасность лапароскопической портальной венозной анатомической анатомической резекции печени при лечении гепатоцеллюлярной карциномы S8, что в конечном итоге улучшит результаты лечения пациентов.

Протокол

Исследование, включающее лапароскопическую анатомическую резекцию печени для сегмента 8 (LALR-S8), придерживалось стандартных этических норм. Он получил одобрение Комитета по этике Шэньчжэньской народной больницы (LL-KY-2020462). Кроме того, от каждого пациента было получено информированное письменное согласие, гарантирующее, что исследование соответствует нормам и требованиям медицинской этики.

1. Отбор пациентов

1. Используйте следующие критерии включения:
   1. Проводите LALR-S8 у пациентов с доброкачественными или злокачественными опухолями печени и убедитесь, что они проходят стандартные сердечно-легочные обследования, анализы крови и биохимические оценки; Убедитесь, что у них нет противопоказаний для хирургического вмешательства или анестезии.
   2. Выполнение предоперационной визуализации, включая КТ-ангиографию брюшной полости, трехмерную реконструкцию печени и сосудистой системы, усиленную МРТ, а также расчет остаточных и стандартных объемов печени.
2. Используйте следующие критерии исключения: пациенты с функцией печени классифицируются как класс С по шкале Пью-Чайлда; тем, кто плохо переносит общий наркоз; пациенты с внутрипеченочными или внепеченочными метастазами; те, кто перенес открытую операцию; и пациенты, перенесшие сегментарную резекцию или другие комбинированные хирургические методы лечения.

2. Предоперационная подготовка, хирургическая позиция и анестезия

1. Предоперационная подготовка
   1. Анамнез и физикальное обследование: Оцените функцию печени, профиль свертываемости крови, тест на клиренс ICG и общее состояние здоровья.
   2. Визуализация: Получите подробную предоперационную визуализацию (например, усиленная КТ брюшной полости, МРТ и трехмерная реконструкция печени и сосудистой системы) для определения анатомии сегмента 8 печени и ее сосудистой сети (Рисунок 1)
   3. Натощак: Убедитесь, что пациент придерживается инструкций натощак, как правило, начиная с полуночи за день до операции.
   4. Лекарства: При необходимости назначайте профилактические антибиотики и анализируйте любые лекарства, которые могут повлиять на кровотечение или функцию печени.
   5. Информированное согласие и обучение: Объясните лапароскопическую процедуру, включая ее методы, риски и преимущества, и получите информированное согласие.
2. Хирургическое положение
   1. Положение лежа на спине: Расположите пациента на операционном столе в положении лежа на спине.
   2. Обратное положение по Тренделенбургу: слегка наклоните операционный стол, чтобы облегчить контакт и доступ к печени.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Такое положение помогает перемещать печень вверх и подальше от верхней части живота.
   3. Стабилизация: Закрепите пациента на операционном столе, чтобы предотвратить движение во время процедуры.
3. Анестезия
   1. Общая анестезия: Введите общую анестезию, чтобы пациент оставался без сознания и чувствовал себя комфортно на протяжении всей операции.
   2. Индукция и поддержание: Используйте для интубации внутривенные индукционные агенты (например, пропофол) и миорелаксанты (например, сукцинилхолин). Поддерживайте анестезию ингаляционными препаратами (например, севофлураном) и дополнительными анальгетиками (например, фентанилом). Отрегулируйте глубину анестезии, чтобы обеспечить адекватную анестезию и безопасность пациента.
   3. Мониторинг: Непрерывно контролируйте частоту сердечных сокращений, артериальное давление, насыщение крови кислородом и уровень углекислого газа в конце выдоха.

3. Хирургические техники

1. После внутривенной ингаляционной анестезии пациента расположить в левом боковом положении на 30° с поднятием головы и разведением ног. Для резекции печени используйте пятипортовый доступ, при этом инсуффляционное давление поддерживается на уровне 11-13 мм рт.ст., центральное венозное давление на уровне 3-5 смH₂O, а также применяется маневр Прингла для 10-15 минут окклюзии с последующим 5-минутным расслаблением.
2. Сделайте вертикальный разрез на 2 см ниже правого края пупка, и последовательно раскройте слои брюшной стенки, чтобы получить доступ к животу. Ввести троакар 12 мм для установления пневмоперитонеума, затем ввести лапароскоп в брюшную полость.
3. Разместите пять троакаров следующим образом: один 12-миллиметровый троакар в надбарабанной области для наблюдения; один троакар 5 мм у правой передней подмышечной линии; один троакар 12 мм ниже правой медиальной ключицы; один троакар 5 мм горизонтально на 2 см ниже мечевидного отростка; и один троакар диаметром 12 мм на 2 см выше пупка (рис. 2).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Общие хирургические инструменты, используемые при резекции печени, включают интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование, гармонический скальпель и биполярные устройства для свертывания.
4. Используйте интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование (LUS) для контроля пункции, с ICG для положительного окрашивания анатомической резекции сегмента печени S8:
   1. Рассечение окружающих связок и идентификация P8: Рассеките окружающие связки правой доли печени и используйте зонд LUS для определения ветви воротной вены сегмента 8 (P8), при необходимости регулируя положение прокола и угол иглы.
   2. Введение ультразвукового датчика и положительное окрашивание с помощью ICG: Введите лапароскопический ультразвуковой датчик BK через порт троакара 12 мм. Проколите P8 иглой для чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧТХ) с массой 21 G под контролем LUS. Введите 5-10 мл 1,25% ICG через иглу для окрашивания сегмента VIII, обеспечивая отсутствие ретроградного потока в соседние сегменты (Рисунок 3)
5. Отрицательное окрашивание анатомической резекции сегмента печени S8 прикорневым доступом:
   1. Диссекция ножки печени S8: Обнажить правую переднюю часть ворот печени на основе мембраны Ланнека между воротами VI и воротами V¹⁰. Затем рассеките вдоль вентральной стороны правой передней ножки печени и по направлению к стороне головы слева, чтобы обнажить ножку печени S8; Мобилизуйте и поднимите эту ножку.
   2. Гемостаз и негативное окрашивание: После рассечения ворот пальцев наложите сосудистый зажим для гемостаза ножки печени S8 (Рисунок 4) и подтвердите, что ишемическая линия сегмента S8 включает опухоль. Введите 5-10 мл 1,25% ИКГ через периферическую вену. Ищите сегмент VIII, который будет очерчен флуоресценцией через 5 минут (рис. 5).
6. Резекция печени под контролем флуоресцентного интерфейса: контролируйте флуоресценцию, чтобы подтвердить, что окрашенный участок покрывает опухоль. Сделайте разрезы вдоль границы раздела между флуоресцентными и нефлуоресцентными участками с помощью ультразвукового скальпеля или CUSA, сохраняя при этом межсегментарные печеночные вены (рис. 6).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Таким образом, как опухоль, так и сегмент или подсегмент печени PT могут быть полностью резецированы.
7. Гемостаз и осмотр: Достижение гемостаза с помощью электрокаутеризации или наложения швов после резекции поражения. Осмотрите место резекции, чтобы убедиться в отсутствии остаточного кровотечения или утечки желчи. На поперечном разрезе обратите внимание на межсегментарные жилки и конец сегмента P8 (рис. 7).

Результаты

В период с января 2022 года по декабрь 2023 года гепатэктомия сегмента S8 была выполнена в общей сложности 17 пациентам. Из них семь случаев включали неанатомические резекции, шесть случаев были анатомическими резекциями через печеночный паренхиматозный доступ, и четыре случая были анатомическими резекциями портальной территории. Не было существенных различий в предоперационных показателях по шкале Чайлд-Пью, размере опухоли и функции печеночного резерва среди групп. Время хирургического вмешательства в группе анатомичес...

Обсуждение

Резекция сегмента S8 печени, особенно анатомическая резекция, остается серьезной проблемой¹¹. Теоретическая основа анатомической гепатэктомии на основе портальной ножки еще не получила широкого признания в хирургическом сообществе печени. Следовательно, гепатобилиарные хирурги продолжают собирать надежные клинические данные для объективной оценки терапевтической ценности анатомической резекции печени. Последние достижения в области анатомической реконцептуализации...

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье

Имя	Компания	Каталожный номер	Комментарии
Биполярные электрические коагуляционные щипцы	Mindray	Seal 7	Для коагуляции и деления кровеносных сосудов
Флуоресцентная эндоскопическая система камер	Mindray	R1	Эндоскопическая система камер с флуоресцентной визуализацией 4K
Интраоперационная ультразвуковая система визуализации	ALOKA	UST-5418	С помощью четырехнаправленного гибкого ультразвукового лапароскопического преобразователя с линейной решеткой, интраоперационный ультразвук поддерживает ультразвуковую эластографию, контрастное ультразвук и магнитную навигационную пункцию под контролем.
Интраоперационная система ультразвуковой визуализации	Mindray	LAP13-4Cs	Четырехнаправленный гибкий линейный ультразвуковой лапароскопический преобразователь, поддерживающий ультразвуковую эластографию и контрастное ультразвуковое исследование.
SPSS 20.0			программное обеспечение для статистического анализа
Ультразвуковой скальпель	Джонсон & Johnson	ETHICON GEN11	Для коагуляции и деления кровеносных сосудов