Поражения кожи являются распространенными и важными признаками при многих ревматических заболеваниях, и биопсия с патологическим анализом играет решающую роль в диагностике. В данной статье представлен подробный обзор стандартизированной процедуры биопсии кожи и, на примере дискоидной красной волчанки, подчеркивается существенная роль дерматопатологии в диагностике ревматических заболеваний.
Для просмотра этого контента требуется подписка на JoVE. Войдите или начните свой бесплатный пробный период.
Методическая статья
Биопсия кожи для диагностики дискоидной красной волчанки
В этой статье
Краткое содержание
Аннотация
Дискоидная красная волчанка (ДЛЭ) является наиболее распространенным вариантом кожной красной волчанки (КЛ). Обычно он поражает кожу головы, лицо, ушную раковину и губы. Когда поражения выходят за пределы этих областей и затрагивают туловище и конечности, это состояние называется диссеминированным DLE (DDLE). Патогномоничные поражения кожи проявляются в виде хорошо отграниченных дисковидных эритематозных бляшек с плотно прилегающими чешуйками или корочками, центральной атрофией, характерными рубцами и пигментными изменениями, потенциально приводящими к необратимой рубцовой алопеции. Гистопатологическое и иммунопатологическое исследование поражений кожи играет важную роль в диагностике ДЛЭ. Гистологически ДЛЭ характеризуется гиперкератозом, фолликулярной пробкой, очаговым истончением эпидермиса, вакуолярным изменением дермо-эпидермального интерфейса, утолщением эпидермальной базальной мембраны, а также поверхностным и глубоким периваскулярным и околоаднексальным лимфоцитарным инфильтратом, часто в сочетании с интерстициальным муцином. Прямая иммунофлюоресценция (DIF) может выявлять отложения иммуноглобулинов и комплемента в дермоэпидермальном переходе (DEJ). В следующей статье изложены протоколы оценки поражения ДЛЕ, процедур биопсии кожи, гистопатологического и иммунопатологического анализа, а также вариантов лечения с целью обеспечения всестороннего, стандартизированного и воспроизводимого диагностического и терапевтического процесса для оказания помощи клиническим врачам в практике.
Введение
Поражения кожи являются распространенными и критическими проявлениями, часто служащими ранними индикаторами многих ревматических заболеваний. Эти поражения играют важную роль в диагностике и мониторинге заболевания и часто включаются в критерии классификации таких состояний, как системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, болезнь Стилла у взрослых и болезнь Бехчета1. Тщательное обследование кожи может помочь в ранней диагностике, эффективном лечении и мониторинге этих состояний, помогая предотвратить серьезные осложнения.
Биопсия кожи является одной из наиболее часто выполняемых диагностических процедур при ревматических заболеваниях с кожными проявлениями. Являясь простым и экономически эффективным методом диагностики, биопсия кожи позволяет визуализировать морфологические особенности, которые не видны невооруженным глазом. Гистопатология предусматривает детальное обследование небольшого участка поражения, рассматриваемого перпендикулярно поверхности кожи. Этот процесс имеет решающее значение как для клиницистов, так и для патологоанатомов при диагностике заболеваний соединительной ткани (ДСТ).
Метод, зафиксированный формалином и залитый парафином, широко распространен и имеет ряд преимуществ, таких как возможность долгосрочного архивирования образцов и потенциал для иммуногистохимической обработки. Окрашивание гематоксилином и эозином (HE) является наиболее часто используемым окрашивателем для гистопатологии из-за его способности выделять как нормальные, так и аномальные клеточные и тканевые компоненты. Гематоксилиновый компонент связывается с кислотными структурами, такими как ДНК и РНК, окрашивая их в синий цвет. В коже это окрашивает ядра клеток, шероховатый эндоплазматический ретикулум и рибосомы2. Эозин окрашивает эозинофильные структуры, обычно состоящие из внутриклеточного или внеклеточного белка (например, цитоплазмы и большинства соединительнотканных волокон), в различные оттенки красного. В результате все соответствующие тканевые структуры в образце эффективно окрашиваются3.
Иммунофлюоресценция (ИФ) является важнейшим диагностическим инструментом при оценке пациентов с подозрением на аутоиммунные, васкулопатические и кожные везикобуллезные заболевания, поскольку она помогает идентифицировать антиген-связанные антитела в тканях или жидкостях организма. Существует два основных типа анализов IF: прямой IF (DIF) и непрямой IF (IIF). В более часто используемом анализе DIF используются антитела, меченные флуорохромом, для обнаружения отложения иммунореагентов в коже пациента. Была использована панель антител, нацеленных на иммуноглобулин (Ig) G, IgA, IgM и комплемент C34.
Дискоидная красная волчанка (ДЛЭ) является наиболее распространенной формой кожной красной волчанки (КЛС), обычно поражающей такие области, как кожа головы, лицо, ушная раковина и губы. Когда поражение выходит за пределы этих областей и затрагивает туловище и конечности, это состояние называется диссеминированным DLE (DDLE)5. Характерные поражения кожи проявляются в виде хорошо отграниченных дисковидных эритематозных бляшек, часто сопровождающихся прочно прилегающими чешуйками или корками, центральной атрофией, характерными рубцами и пигментными изменениями, которые могут привести к необратимой рубцовой алопеции, если она возникает на волосистой части головы. Хотя у многих пациентов симптомы отсутствуют, некоторые могут испытывать легкий зуд 6,7. Поражения DLE обычно характеризуются эпидермальной атрофией, фолликулярной пробкой, утолщением базальной мембраны и лимфоцитарной инфильтрацией. DIF демонстрирует отложение иммуноглобулина и комплементов вдоль дермо-эпидермального соединения, присутствующих как в пораженной, так и в непораженной коже, известное как тест волчаночного пояса 8,9. Диагноз ДЛЭ в первую очередь основывается на клинической картине, а также на гистопатологических и иммунопатологических данных. Когда необходима гистопатологическая и иммунопатологическая информация, биопсия кожи становится необходимой.
Выбор типа и места проведения биопсии существенно влияет на гистологическую оценку. Понимание подходящего времени, места и техники биопсии имеет решающее значение для получения точных патологических результатов. Для постановки точного диагноза необходимо учитывать несколько факторов, что подчеркивает важность решения потенциальных проблем в процессе биопсии для повышения как качества биопсии, так и точности диагноза. В этой статье представлен подробный обзор стандартизированной процедуры биопсии кожи на примере DLE и выделены ключевые соображения для обеспечения точной и эффективной диагностики.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Протокол
Этот протокол был одобрен Этическим комитетом Шанхайской дерматологической больницы, и было получено письменное информированное согласие участников на публикацию клинических изображений и данных. Биопсия кожи обычно относится к традиционному иссечению поражений кожи с помощью веретенообразной техники с хирургическим скальпелем. Используя в качестве примера эксцизионную биопсию, следующий протокол содержит подробное описание хирургической процедуры выполнения биопсии кожи (Рисунок 1).
Участники имели право на включение в исследование при наличии отчетливых поражений кожи, требующих биопсии для постановки окончательного диагноза, демонстрирующих нормальную функцию свертывания крови и не имеющих признаков острой инфекции или гнойных поражений в предполагаемом месте биопсии. Критерии исключения включали известную склонность к образованию келоидных или гипертрофических рубцов, длительное применение иммунодепрессантов или другие состояния, которые могут нарушить заживление ран. Беременные или кормящие женщины были исключены из-за потенциальных рисков. Пациенты, неспособные сотрудничать из-за психических заболеваний или других факторов, также были исключены из исследования. Все участники дали письменное информированное согласие и добровольно согласились пройти процедуру биопсии кожи. Подробная информация об используемых реагентах и оборудовании приведена в Таблице материалов.
1. Подготовка пациента
- Подтвердите личность пациента, включая имя, номер медицинской карты и место проведения биопсии.
- Проведите тщательный анализ истории болезни пациента, включая любые тенденции к кровотечениям, гипертонию, диабет, болезни сердца и текущее использование антикоагулянтов или антитромбоцитарных препаратов.
- Проведение предоперационных обследований, включая рутинные анализы крови, оценку функции свертывания крови и скрининг показателей инфекционных заболеваний10,11.
- Четко объясните пациенту и его семье цель, метод, возможные осложнения и меры предосторожности, связанные с биопсией кожи.
- Убедитесь, что пациент подписал форму информированного согласия.
2. Подготовка оборудования и материалов
- Подготовьте стерильный набор для биопсии, содержащий все необходимые инструменты, включая скальпель, щипцы, ножницы и другие необходимые инструменты. Убедитесь, что все инструменты правильно стерилизованы.
- Приготовьте раствор антисептика (например, спирта, йодофора или хлоргексидина), местный анестетик (например, лидокаин), стерильный инъекционный шприц, стерильные иглы, стерильные швы, стерильные перчатки, стерильную марлю и перевязочные материалы. Расположите все необходимые инструменты и лекарства в пределах легкой досягаемости для максимальной эффективности.
3. Подготовка места биопсии
- Тщательно выбирайте место для биопсии, особенно при наличии множественных поражений. Выберите нелеченное, нетравмированное, полностью развившееся поражение с ярко выраженными характерными признаками. Убедитесь, что биопсия достаточно глубокая, чтобы захватить всю толщину поражения, включая эпидермис, дерму (особенно глубокую дерму) и небольшую часть прилегающих нормальных тканей, чтобы они служили контролем.
- Отметьте запланированную траекторию иссечения перед процедурой, чтобы обеспечить точность. При необходимости сбрейте волосы вокруг места операции.
- Сделайте фотографии поражений и места биопсии для дальнейшего использования при принятии медицинских решений и планировании лечения.
- Расположите пациента правильно, убедившись, что место биопсии хорошо обнажено и выровнено параллельно полу.
4. Процедура биопсии
- Продезинфицируйте область биопсии
- Тщательно продезинфицируйте место биопсии соответствующим антисептическим раствором. Покрытие диаметром не менее 15 см. Очищайте круговыми движениями, начиная от места хирургического разреза и двигаясь к краям. Дайте антисептику полностью высохнуть.
ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте антисептик, не содержащий йода, для пациентов с известной аллергией.
- Тщательно продезинфицируйте место биопсии соответствующим антисептическим раствором. Покрытие диаметром не менее 15 см. Очищайте круговыми движениями, начиная от места хирургического разреза и двигаясь к краям. Дайте антисептику полностью высохнуть.
- Наложите стерильную хирургическую простыню
- После дезинфекции наложите стерильную хирургическую простыню, чтобы изолировать операционное поле.
- Введение местной анестезии
- Используйте 1%-2% раствор лидокаина для местной анестезии. Введите подкожно в место биопсии тонкой иглой (в соответствии с утвержденными в учреждении протоколами). Подождите 2-3 минуты для полного эффекта. Аккуратно пальпируйте участок, чтобы подтвердить отсутствие болевых ощущений.
ПРИМЕЧАНИЕ: Для детей или тревожных пациентов рассмотрите возможность введения местного анестетика в дополнение к инъекционному анестетику или вместо него.
- Используйте 1%-2% раствор лидокаина для местной анестезии. Введите подкожно в место биопсии тонкой иглой (в соответствии с утвержденными в учреждении протоколами). Подождите 2-3 минуты для полного эффекта. Аккуратно пальпируйте участок, чтобы подтвердить отсутствие болевых ощущений.
- Выполните разрез и иссечение тканей
- С помощью стерильного скальпеля сделайте вертикальный разрез в форме челнока, идущий до глубокой дермы или подкожно-жировой клетчатки. Используйте биопсийные щипцы для мягкой стабилизации или подтяжки ткани.
- Иссекайте репрезентативную часть поражения, включая небольшой край окружающих нормальных тканей, для всесторонней гистопатологической оценки. Стремитесь к размеру ткани 3-5 мм.
- Надавите стерильной марлей на 2-3 минуты или до полной остановки кровотечения.
- При необходимости используйте рассасывающиеся шовные материалы или электрокоагуляцию для больших сосудов12.
ПРИМЕЧАНИЕ: Заранее подготовьте гемостатические инструменты для пациентов с высоким риском.
- Зашивайте место иссечения, чтобы ускорить заживление и снизить риск инфекции. При ранах на лице или шее используйте нерассасывающиеся шовные материалы из мононити 6-0. При ранах туловища или конечностей используйте 5-0 нерассасывающихся швов. Вводите иглу вертикально, сохраняя расстояние между точкой входа и краем раны, равное глубине раны.
- Наложите стерильную повязку на место биопсии и закрепите ее лейкопластырной лентой.
- Посоветуйте пациенту держать рану сухой в течение 24-48 часов. Предоставьте подробные инструкции по уходу после процедуры, включая рекомендации по смене повязки и ограничению активности.
ПРИМЕЧАНИЕ: Запланируйте последующие визиты для пациентов с высоким риском для мониторинга заживления ран.
5. Работа с образцами
- Разделите иссеченную ткань на две части с помощью стерильного скальпеля или ножниц перед помещением образца в соответствующую транспортную среду. На каждом контейнере должна быть четко указана идентификационная информация пациента и место проведения биопсии. Заполните форму запроса на патологоанатомическое исследование в полном объеме.
- Поместите одну половину ткани в контейнер, содержащий фиксатор (например, 10% раствор формалина), и отправьте его в лабораторию патологии для окрашивания гематоксилином и эозином (HE).
- Транспортируйте вторую половину либо на марле, смоченной в ледяном физиологическом растворе для немедленной обработки, либо поместите ее в среду Мишеля для отсроченной обработки. Как можно скорее подготовьте образец для прямого иммунофлюоресцентного анализа (DIF)13 .
ПРИМЕЧАНИЕ: Среди этих вариантов наиболее часто используемым методом является быстрая заморозка. Не храните образцы биопсии кожи более 24 часов в марле, пропитанной солевым раствором, или более одного месяца в среде Мишеля при температуре 4-8 °C14.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Результаты
Гистологически ДЛЭ характеризуется гиперкератозом, фолликулярной пробкой, уплощением эпидермальных гребней, очаговым истончением эпидермиса, вакуолярным изменением дермо-эпидермального интерфейса, утолщением базальной мембраны эпидермиса, а также поверхностным и глубоким периваскулярным и периаднексальным лимфоцитарным инфильтратом, часто в сочетании с интерстициальным муцином 5,15 (рис. 2). DIF может выявлять отложение иммуноглобули...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Обсуждение
Биопсия кожи имеет важное значение для подтверждения диагнозов и различения различных состояний, поскольку она позволяет изучить гистологические особенности, которые обеспечивают важные диагностические данные для раннего выявления и лечения различных состояний. Точный диагноз позволяет врачам формулировать эффективные планы лечения, тем самым предотвращая неподходящие методы лечения, которые могут возникнуть из-за неправильного диагноза. Из-за его важности в протоколе биопсии есть много ...
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Раскрытие информации
Нет никаких конфликтов интересов, которые можно было бы раскрыть.
Благодарности
Мы сердечно благодарим следующих людей за их помощь и вклад в процесс производства видео: Лили Ма, Ке Сюэ, Цзяпин Ци и Жуйлянь Линь из отделения ревматологии Шанхайской больницы кожных заболеваний Медицинской школы Университета Тунцзи.
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Материалы
| Имя | Компания | Каталожный номер | Комментарии |
|---|---|---|---|
| Шприц для инъекций 1 мл | Шанхай Мишава Медикал Индастри Ко., Лтд | www.misawa-medical.co.jp/products.html | 1 мл |
| Фиксатор нейтрального формалина 10% | Пекин Солайбао Технолоджи Ко., Лтд | Г2163 | 10% |
| Физиологический раствор 10 мл | Чайна Оцука Фармасьютикал Ко., Лтд | www.chinaotsuka.com.cn/class/1 | 10 мл |
| Примакаин адреналин (Primacaine) | Французская компания Bi Lan | CIP: 3400956469710 | 1,7 мл: 68 мг гидрохлорида артикаина с 17 г адреналина тартрата (в виде адреналина) |
| Стерильные перчатки | Yingke Medical Technology Co., Ltd | www.made-in-china.com/showroom/b7976b8c634a372c/ | |
| Хирургическое лезвие | Шанхай Пудун Цзиньхуань Медикал Спейс Ко., Лтд | www.sh-jinhuan.com | |
| Хирургические простыни и гаузы | Дженеком Медикал Технолоджи Ко., Лтд | www.made-in-china.com/manufacturers/surgical-drapes.html | |
| Хирургические инструменты (рукоятка скальпеля, щипцы, ножницы) | Завод по производству хирургических инструментов Shanghai Medical Devices (Group) Co., Ltd. | www.smicc.com/en/index.aspx | |
| Хирургические игольчатые шовные нити | Шанхай Пудун Цзиньхуань Медикал Спейс Ко., Лтд | www.sh-jinhuan.com | 1/2радиан, 5&раз; 12, 19 мм, 4-0 Шовный материал, |
| Йодофор для местного применения 1% | Циндао Хайнуо Биологическая Инженерия Лтд | www.shopshipshake.com/product-detail/haishi-hainuo-iodophor-disinfection-solution-656601234155 | 1% |
Ссылки
- Ashrafzadeh, S., Fedeles, F. What the rheumatologist needs to know about skin biopsy. Best Pract Res Clin Rheumatol. 37 (1), 101838(2023).
- Chan, J. K. C. The wonderful colors of the hematoxylin-eosin stain in diagnostic surgical pathology. Int J Surg Pathol. 22 (1), 12-32 (2014).
- Kleczek, P., et al. A novel method for tissue segmentation in high-resolution H&E-stained histopathological whole-slide images. Comput Med Imaging Graph. 79, 101686(2020).
- Reimann, J. D. R., et al. Assessment of clinical and laboratory use of the cutaneous direct immunofluorescence assay. JAMA Dermatol. 157 (11), 1343-1348 (2021).
- Worm, M., et al. S2k guideline: Diagnosis and management of cutaneous lupus erythematosus-Part 1: Classification, diagnosis, prevention, activity scores. J Dtsch Dermatol Ges. 19 (8), 1236-1247 (2021).
- Walling, H. W., Sontheimer, R. D. Cutaneous lupus erythematosus: Issues in diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol. 10 (6), 365-381 (2009).
- Eastham, A. B., Vleugels, R. A. Cutaneous lupus erythematosus. JAMA Dermatol. 150 (3), 344(2014).
- Ali, T., et al. Prevalence and clinical assessment of skin lesions in systemic lupus erythematosus. Cureus. 16 (12), e76404(2024).
- Monroe, E. W. Lupus band test. Arch Dermatol. 113 (6), 830-834 (1977).
- Ah-Weng, A., et al. Preoperative monitoring of warfarin in cutaneous surgery. Br J Dermatol. 149 (2), 386-389 (2003).
- Grayson, W. The HIV-positive skin biopsy. J Clin Pathol. 61 (7), 802-817 (2008).
- Dicker, T. Skin procedures in general practice. Aust J Gen Pract. 53 (8), 529-532 (2024).
- Greenwood, J. D., et al. Skin biopsy techniques. Prim Care. 49 (1), 1-22 (2022).
- Chhabra, S., et al. Immunofluorescence in dermatology. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 78 (6), 677-691 (2012).
- Kuhn, A., et al. Lupus erythematosus revisited. Semin Immunopathol. 38 (1), 97-112 (2016).
- Weigand, D. A. Lupus band test: Anatomic regional variations in discoid lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol. 14 (3), 426-428 (1986).
- al-Suwaid, A. R., et al. Cutaneous lupus erythematosus: Comparison of direct immunofluorescence findings with histopathology. Int J Dermatol. 34 (7), 480-482 (1995).
- Wark, K. J., et al. How to perform a skin biopsy. Med J Aust. 212 (4), 156-158.e1 (2020).
- Lallas, A., et al. Dermoscopy of discoid lupus erythematosus. Br J Dermatol. 168 (2), 284-288 (2013).
- Yu, H., et al. Clinical and immunological biomarkers for systemic lupus erythematosus. Biomolecules. 11 (7), 928(2021).
- Fasano, S., et al. Precision medicine in systemic lupus erythematosus. Nat Rev Rheumatol. 19 (6), 331-342 (2023).
Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.
Перепечатки и разрешения
