Методическая статья

Артроскопическая синовэктомия, синовиальная биопсия и идентификация патотипов при рефрактерном ревматоидном артрите

DOI:

10.3791/67924

⸱

7 ноября 2025 г.

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Rheumatology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, 2Department of Orthopedics, School of Medicine, Renji Hospital, Shanghai Jiaotong University

В этой статье

Краткое содержание

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В этом исследовании представлена комплексная процедура синовэктомии и синовиальной биопсии с помощью артроскопии плечевого сустава у пациента с РА, а также патологические классификации и методы лечения.

Аннотация

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся гиперплазией синовиальной оболочки и разрушением суставов. Синовэктомия и синовиальная биопсия являются ценными процедурами в диагностических и исследовательских целях. Синовэктомия также может обеспечить облегчение симптомов в отдельных случаях, когда медикаментозная терапия недостаточна. Методы артроскопического контроля обеспечивают минимально инвазивный подход с повышенной точностью забора образцов тканей. Этот метод обеспечивает явное преимущество прямой визуализации, позволяя проводить целенаправленную биопсию определенных областей в суставе и собирать ткани, включая критически важный слой слизистой оболочки. Значительное понимание патобиологии РА было получено благодаря изучению синовиальной оболочки, полученной с помощью этого метода. Более того, новые данные свидетельствуют о том, что синовиальная ткань, полученная с помощью артроскопии, может способствовать идентификации патотипов, обеспечивая более точный, персонализированный подход к выбору лечения для отдельных пациентов. Таким образом, в данной статье представлено подробное описание артроскопической управляемой синовэктомии в биопсии плеча и синовиальной оболочки и идентификация патотипов у пациента с РА, опираясь на обширный опыт работы в больнице Ренджи.

Введение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким воспалением синовиальной оболочки, приводящим к разрушению суставов и значительной инвалидности1. В то время как достижения в области болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов (БМАРП) улучшили результаты, до 30-40% пациентов с РА не смогли ответить на отдельные препараты1. Учитывая гетерогенность ответа на лечение, существует растущая потребность в синовэктомии и синовиальной биопсии в клинической практике для облегчения ранней диагностики, руководства персонализированными терапевтическими стратегиями и улучшения результатов лечения пациентов2.

Синовэктомия, хирургическое удаление воспаленной синовиальной ткани, может облегчить симптомы, отсрочить разрушение суставов и обеспечить ткань для патологического анализа3. Синовиальная биопсия широко используется в диагностических целях, позволяя проводить гистопатологическую оценку ткани для подтверждения наличия ревматоидного синовита4. Это позволило детально охарактеризовать синовиальные патотипы, которые связаны с различными механизмами заболевания и ответами на терапию5. Кроме того, артроскопические методы обеспечивают минимально инвазивный подход с повышенной точностью забора образцов тканей, снижая заболеваемость пациентов по сравнению с открытыми хирургическими методами. Тем не менее, отчеты об интегральных процедурах синовэктомии и синовиальной биопсии при РА все еще отсутствовали, особенно в до- и послеоперационном ведении и оценке. Протокол для более эффективной клинической практики и минимизации послеоперационных осложнений оправдан.

В то время как синовиальная биопсия под контролем УЗИ является менее инвазивной альтернативой и показала свою полезность во многих суставах, артроскопия позволяет проводить прямую визуализацию, целенаправленный отбор проб из нескольких внутрисуставных областей и одновременное терапевтическое вмешательство при наличии показаний. Поэтому в данном протоколе сделан акцент на артроскопическом подходе.

Общей целью данного исследования является создание комплексного, стандартизированного протокола для артроскопической синовэктомии и синовиальной биопсии при РА с акцентом на поражение плечевого сустава. Обоснование этой работы проистекает из неудовлетворенной потребности в согласованности процедур, которая имеет важное значение для повышения точности диагностики, обеспечения воспроизводимых исследований в области синовиальной патобиологии и улучшения ухода за пациентами. По сравнению с альтернативными методами (например, слепой пункционной биопсией или открытой синовэктомией), артроскопия обеспечивает превосходную визуализацию, целенаправленный забор образцов тканей и меньшую частоту осложнений, о чем свидетельствуют предыдущие исследования 6,7. Кроме того, этот метод согласуется с растущими усилиями по интеграции анализа синовиальной ткани в лечение РА, как подчеркивается в недавних согласованных рекомендациях8.

Этот протокол вносит свой вклад в развитие системы точной медицины в РА, где характеристика синовиальной ткани все чаще используется для стратификации пациентов для таргетной терапии9. Подробно описывая процедурные этапы, периоперационный уход и патологическую классификацию, эта работа направлена на то, чтобы помочь клиницистам определить применимость метода для их практики, особенно в случаях рефрактерного РА или диагностической неопределенности. В конечном счете, этот протокол может служить справочным материалом для стандартизации забора синовиальной ткани, улучшения результатов хирургического вмешательства и продвижения исследований гетерогенности РА.

Таким образом, целью данной работы было описать комплексную процедуру синовэктомии и синовиальной биопсии с помощью артроскопии плечевого сустава у пациента с РА, а также патологические классификации и методы лечения.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Протокол

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Все процедуры, выполненные в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим нормам институционального и/или национального исследовательского комитета, а также Хельсинкской декларации 1964 года и более поздним поправкам к ней или сопоставимым этическим стандартам. Критерии включения и исключения см. в Дополнительном файле 1.

1. Подготовка пациента

  1. Оцените состояние пациента для подтверждения готовности к процедуре артроскопической синовэктомии и синовиальной биопсии.
  2. Получите информированное согласие и проинформируйте пациента о процедуре, включая потенциальные риски и ожидаемые результаты.
  3. Проводите клинические и биохимические оценки, включая общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ), ревматоидный фактор (РФ), антитела к цитруллинированным пептидам (ACPA), функциональные пробы печени и почек, профиль свертываемости крови и серологическое исследование10,11.
  4. Проконсультируйте пациента по вопросам предоперационного голодания и скорректируйте прием лекарственных препаратов, отмените антикоагулянты и противоревматические препараты в соответствии с клиническими рекомендациями12.

2. Краткое изложение истории болезни

  1. Просмотрите историю болезни пациента, уделяя особое внимание началу, продолжительности и тяжести симптомов РА.
  2. Задокументируйте в анамнезе отек, скованность и боль в суставах, особенно в мелких суставах рук и ног.
  3. Запишите соответствующие сопутствующие заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз и любые предыдущие операции на суставах.
  4. Оцените анамнез приема пациентом лекарственных препаратов, включая болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (БМАРП), биологические препараты и кортикостероиды, на предмет их потенциального влияния на синовиальную патологию и исходы процедуры.

3. Физикальное обследование

  1. Проведите целенаправленное обследование опорно-двигательного аппарата, чтобы оценить болезненность суставов, отек, диапазон движений и деформации.
  2. Подсчитайте количество болезненных и опухших суставов и оцените наличие внесуставных проявлений.
  3. Рассчитайте показатель активности заболевания 28 (DAS28), используя количество болезненных и опухших суставов, общую оценку пациента и СОЭ или СРБ.
  4. Исследуйте целостность нервов и сосудов, а также осмотрите любые хирургические рубцы в операционной области, чтобы выявить возможные анатомические изменения.

4. Оценка визуализации

  1. Перед операцией проведите цифровую рентгенографию для оценки сужения суставного пространства или структурного повреждения. У пациентов с рефрактерным ревматоидным артритом проводят предоперационную магнитно-резонансную томографию (МРТ), чтобы исключить нераспознанные сопутствующие состояния и четко очертить гипертрофию синовиальной оболочки, выпот, эрозивные изменения и степень патологии суставов, тем самым снижая риск ятрогенного повреждения во время операции.
  2. Оцените анатомическое соотношение пораженных участков с соседними нервами и кровеносными сосудами.
  3. Используйте результаты визуализации для проведения артроскопии и выбора подходящих участков биопсии, уделяя особое внимание наиболее пораженным участкам для синовиальной биопсии.

5. Подготовка к операции

  1. Проводите общую анестезию или регионарную блокаду нерва в зависимости от пораженного сустава, состояния пациента и сложности операции.
  2. Соберите все необходимые инструменты и материалы, включая стандартный хирургический набор для артроскопических или открытых процедур, артроскоп под углом 30° или 70°, моторизованную бритвенную систему с полнорадиусными ресекторами различного диаметра, систему радиочастотной абляции, синовиальные щипцы для биопсии разных размеров и углов, а также стерильные водонепроницаемые простыни и халаты для поддержания стерильного поля.
  3. Соберите необходимые обезболивающие средства (в том числе те, которые требуются анестезиологической бригаде), швы и повязки для закрытия раны, убедившись, что все предметы стерильны и готовы к использованию.

6. Подготовка пациента

  1. Вводите общую анестезию с нервной блокадой или без нее в соответствии с планом анестезии, установленным анестезиологической бригадой.
  2. Используйте гипотензивную анестезию, чтобы свести к минимуму кровотечение и улучшить визуализацию во время процедуры.
  3. Расположите пациента либо в боковом пролежне, либо в позе шезлонга для синовэктомии плеча, в зависимости от предпочтений хирурга.
  4. Подготовьте и накиньте плечевую область с помощью стерильных техник, чтобы сохранить стерильное поле.

7. Ход проведения операции (на примере синовэктомии плечевого сустава)

  1. Порталы
    1. Установите задний срединно-гленоидный портал (PMGP), передний срединно-гленоидный портал (AMGP) и латеральный портал, которые, как правило, достаточны для проведения процедуры.
    2. При необходимости используйте передне-верхний портал (ASP) для облегчения доступа к субкоракоидному пространству.
  2. Осмотр
    1. Проведите артроскопический осмотр передней части сустава и субкоракоидного пространства с помощью эндоскопа в PMGP.
    2. Переключите артроскоп на AMGP, чтобы исследовать заднюю часть плечевого сустава.
    3. После процедуры в плечевом суставе с помощью PMGP и боковых порталов проводят субакромиальную бурсоскопию, выявляя гипертрофию синовиальной оболочки и другие патологии.
  3. Биопсия
    1. Получить не менее шести образцов из разных областей плечевого сустава13.
    2. Убедитесь, что образцы собраны для последующего гистологического анализа.
  4. Синовэктомия
    1. Выполните глобальную синовэктомию с помощью бритвы.
    2. Очистите переднюю часть плечевого сустава с помощью бритвы, расположенной в AMGP, сохраняя эндоскоп в PMGP.
    3. Поменяйте местами эндоскоп и бритву для завершения синовэктомии в плечевом суставе.
    4. Резекция воспалительной и утолщенной бурсальной ткани в субакромиальном и субдельтовидном пространстве с помощью бритвы в боковом портале.
    5. Используя AMGP и PMGP, заполните субакромиальное и субдельтовидное пространство бритвой, сохраняя эндоскоп в боковом портале.
    6. Обеспечьте тщательный гемостаз в каждой области с помощью системы радиочастотной абляции.
  5. Капсульное высвобождение
    1. Выполняйте капсулярное освобождение с помощью радиочастотного устройства или корзинчатых щипцов для пациентов со значительной скованностью под анестезией, такой как угол сгибания вперед менее 120°, внешний угол поворота менее 30°, когда рука расположена сбоку от тела, или внутренний угол поворота ниже пятого поясничного позвонка.
    2. Тщательно оцените амплитуду движений до и после процедуры, чтобы оценить эффективность высвобождения.
  6. Замыкание
    1. Закройте рану нерассасывающимися нитями.
    2. Наложите на рану стерильную повязку, чтобы обеспечить правильное заживление и предотвратить инфицирование.
  7. Советы и подводные камни
    1. Позаботьтесь о сохранении сухожилий вращательной манжеты плеча и длинной головки бицепса.
    2. Держите инструменты латерально по отношению к коракоиду, чтобы избежать ятрогенного повреждения подмышечных сосудов и плечевого сплетения.
    3. Обеспечить тщательный гемостаз для снижения риска развития гематомы суставов; Рассматривайте местное введение транексамовой кислоты как полезное вспомогательное средство.

8. Процедура после биопсии

  1. Проводите немедленный послеоперационный уход, включая обезболивание, и начните структурированную физиотерапию с контролируемыми активными и пассивными упражнениями на амплитуду движений как можно раньше после капсульного расслабления для сохранения подвижности суставов и предотвращения послеоперационной скованности.
  2. Назначать антибиотики в соответствии с протоколом для профилактики инфекции14.
  3. Запланируйте снятие швов через 14 дней после операции.
  4. Возобновите биологическую терапию после того, как в ране появятся признаки заживления, все швы будут удалены, и не будет значительного отека, эритемы, дренажа или признаков инфекций в областинехирургического вмешательства.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Синовэктомия и капсулярный релиз обычно не показаны и должны выполняться на основании интраоперационных данных и клинической необходимости.

9. Патологоанатомическая классификация

  1. Оцените гематоксилин и эозин (ХЭ), окрашенные и окрашенные иммуногистохимическими (ИГХ) предметные стекла, чтобы оценить уровень синовита с использованием синовита по шкале Кренна16.
  2. Определите синовиальную биопсию по гистологическим паттернам, также известным как патотипы, на основе следующих критериев17:
    Лимфо-миелоид: наличие 2-3 CD20+ агрегатов, CD20 ≥ 2 и/или CD138 ≥ 2;
    Диффузно-миелоидные: CD68SL ≥ 2, CD20 ≤ 1 и/или CD3 ≥ 1 и CD138 ≤ 2;
    Паучи-иммунная миома: CD68SL < 2 и CD3, CD20 и CD138 < 1.

10. Лечение и мониторинг

  1. Внимательно следите за прогрессом пациента с помощью последующих визитов, визуализирующих исследований и клинической оценки функции суставов и активности заболевания.
  2. Реализуйте долгосрочные стратегии лечения, которые включают оптимизацию фармакологического лечения для предотвращения повреждения суставов в будущем и поддержания функциональной способности.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Этот протокол сосредоточен на технике артроскопической биопсии и классификации синовиальной ткани. Терапевтические стратегии не включены в протокол, поскольку лечение, основанное на патотипах, остается исследуемым и не является частью текущих клинических рекомендаций. Тем не менее, краткое изложение предлагаемых терапевтических подходов, основанных на синовиальных патотипах, представлено в таблице 1 для справки.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Результаты

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Артроскопическая синовиальная биопсия была выполнена у пациента с активным синовитом плеча и системным воспалительным артритом. При клиническом осмотре плечо показало ограниченный диапазон движений и локализованную болезненность, особенно в передней области. Маркеры воспаления были повышены (СРБ: 24,23 мг/л; СОЭ: 59 мм/ч), в то время как аутоантитела, связанные с РА, были отрицательными. Оценка DAS28 для этого пациента составила 5,81, что указывает на высокий уровень активности заболеван...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Обсуждение

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

В этой статье подробно описана процедура синовэктомии и синовиальной биопсии при лечении РА, особенно при выполнении в крупных суставах, таких как плечо. Синовэктомия может обеспечить облегчение симптомов за счет удаления воспаленной синовиальной ткани, особенно в случаях специфического для суставов, рефрактерного к лечению синовита. Обычно это считается дополнением к фармакологической терапии, а не первичным вмешательством. Синовэктомия является важной процедурой для пациентов с РА, осо...

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Раскрытие информации

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Мы благодарим участника, который сделал возможным проведение этого исследования, и выражаем признательность персоналу отделения ревматологии и ортопедии больницы Жэньцзи Медицинской школы Шанхайского университета Цзяотун.

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Материалы

Список материалов, использованных в этой статье
ИмяКомпанияКаталожный номерКомментарии
0,9% инъекция хлорида натрия (1000 мл)БакстерA-WN-014-1
10% формалин Разные Не применимо
Хирургическая система визуализации 560Смит-Племянник93300001
Α Дезивная стерильная марляРазные Не применимо
Артроскоп (1,9 мм, 30 градусов;)Смит-Племянник4184
Артроскоп (2,7 мм, 30°;)Смит-Племянник7205682
Артроскоп (4 мм, 30°;)Смит-Племянник7220287
Биопсийные щипцыРазные Не применимо
Положение конечности (Spider 2)Смит-Племянник72203299
Комарные щипцыРазные Не применимо
Пневматический торуникетЦиммер-Биомет60-2200-301-01
Повидон-йод  Разные Не применимо
Радиочастотный абляционный зондСмит-ПлемянникASC4250-01
Радиочастотный абляционный зонд (2,3 мм)Смит-ПлемянникAC2823-01
Система радиочастотной абляцииСмит-ПлемянникH4500-00
Скальпель No 11 Разные Не применимо
Ножницы прямые 11 см Разные Не применимо
Лезвие для бритвы (2,0 мм)Смит-Племянник72201507
Лезвие для бритвы (2,9 мм)Смит-Племянник72201509
Лезвие для бритвы (3,5 мм)Смит-Племянник7205306
Лезвие для бритвы (3,5 мм)Смит-Племянник7205345
Нанадней панель ShaverСмит-Племянник72201500
Система бритвыСмит-Племянник72200873
Стерильные хирургические перчатки Разные Не применимо
Шов 4.0 Vicryl Johnsons W4993
Водонепроницаемая драпировкаРазные Не применимо

Ссылки

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Smolen, J. S., Aletaha, D., McInnes, I. B. Rheumatoid arthritis. Lancet. 388 (10055), 2023-2038 (2016).
  2. Johnsson, H., Najm, A. Synovial biopsies in clinical practice and research: current developments and perspectives. Clin Rheumatol. 40 (7), 2593-2600 (2021).
  3. Mackenzie, C. R., Su, E. P. Goldman's Cecil Medicine. Goldman, L., Schafer, A. I. , 24th ed, W.B. Saunders. Philadelphia. 1753-1758 (2012).
  4. Buchanan, W. W., Hogan, M. G., Kean, C. A., Kean, W. F., Rainsford, K. D. Surgery of joints. Inflammopharmacology. 32 (1), 45-50 (2024).
  5. Iaquinta, F. S., Rivellese, F., Pitzalis, C. Synovial biopsies for molecular definition of rheumatoid arthritis and treatment response phenotyping: where can we improve. Expert Rev Mol Diagn. 23 (12), 1071-1076 (2023).
  6. Just, S. A., et al. Patient-reported outcomes and safety in patients undergoing synovial biopsy: comparison of ultrasound-guided needle biopsy, ultrasound-guided portal and forceps and arthroscopic-guided synovial biopsy techniques in five centres across Europe. RMD Open. 4 (2), e000799(2018).
  7. Orr, C., et al. Synovial tissue research: a state-of-the-art review. Nat Rev Rheumatol. 13 (8), 463-475 (2017).
  8. Smolen, J. S., et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis. 79 (6), 685-699 (2020).
  9. Kurowska-Stolarska, M., Alivernini, S. Synovial tissue macrophages in joint homeostasis, rheumatoid arthritis and disease remission. Nat Rev Rheumatol. 18 (7), 384-397 (2022).
  10. Mun, S., et al. Serum biomarker panel for the diagnosis of rheumatoid arthritis. J Clin Med. 23, 1-10 (2021).
  11. Cush, J. J. Rheumatoid arthritis: early diagnosis and treatment. J Clin Outcomes Manag. 105 (2), 355-365 (2021).
  12. Goodman, S. M., et al. American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons guideline for the perioperative management of antirheumatic medication in patients with rheumatic diseases undergoing elective total hip or total knee arthroplasty. Arthritis Care Res. 74 (9), 1399-1408 (2022).
  13. Rivellese, F., et al. cell synovitis and clinical phenotypes in rheumatoid arthritis: relationship to disease stages and drug exposure. Arthritis Rheumatol. 72 (5), 714-725 (2020).
  14. Kurzweil, P. R. Antibiotic prophylaxis for arthroscopic surgery. Arthroscopy. 22 (4), 452-454 (2006).
  15. Goodman, S. M., et al. American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons guideline for the perioperative management of antirheumatic medication in patients with rheumatic diseases undergoing elective total hip or total knee arthroplasty. Arthritis Rheumatol. 69 (8), 1538-1551 (2017).
  16. Krenn, V., et al. Synovitis score: discrimination between chronic low-grade and high-grade synovitis. Histopathology. 49 (4), 358-364 (2006).
  17. Rivellese, F., et al. Rituximab versus tocilizumab in rheumatoid arthritis: synovial biopsy-based biomarker analysis of the phase 4 R4RA randomized trial. Nat Med. 28 (6), 1256-1268 (2022).
  18. Radu, A. -F., Bungau, S. G. Management of rheumatoid arthritis: an overview. Int J Mol Sci. 10 (11), 2857(2021).
  19. Shim, J. W., Park, M. J. Arthroscopic synovectomy of wrist in rheumatoid arthritis. Hand Clin. 33 (4), 779-785 (2017).
  20. Kadota, Y., et al. Risk factors for surgical site infection and delayed wound healing after orthopedic surgery in rheumatoid arthritis patients. Mod Rheumatol. 26 (1), 68-74 (2016).
  21. Triolo, P., et al. Arthroscopic synovectomy of the knee in rheumatoid arthritis defined by the 2010 ACR/EULAR criteria. Knee. 23 (5), 862-866 (2016).
  22. Bykerk, V. P. Clinical implications of synovial tissue phenotypes in rheumatoid arthritis. Rheumatol Ther. 10, 1093348(2024).

Доступ ограничен. Войдите в систему или начните пробный период, чтобы просмотреть этот контент.

Перепечатки и разрешения

Запросить разрешение на повторное использование текста или иллюстраций этой статьи JoVE

Запросить разрешение

Теги

Похожие статьи